Resumos

Introdução

O financiamento insuficiente do Sistema Único de Saúde (SUS) é apontado como um dos maiores obstáculos à garantia do direito à saúde no Brasil nos termos da Constituição Federal de 1988 ¹1. Pinto EG. Estado de coisas inconstitucional na política pública de saúde brasileira. Rio de Janeiro: Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz, Fundação Oswaldo Cruz; 2016. (Futuros do Brasil: Textos para Debate, 10).^,22. Santos NR. SUS 30 anos: o início, a caminhada e o rumo. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1729-36.. Os esforços das entidades e dos movimentos sociais em defesa do financiamento adequado da saúde, junto ao Congresso Nacional, conquistaram a vinculação de recursos, determinando que a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios realizem gastos mínimos em saúde ³3. Piola SF, Benevides RPS, Vieira FS. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de 2003 a 2017. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2018.. Durante os anos 2000, a vigência da vinculação orçamentária contribuiu para a estabilização da participação do gasto federal no produto interno bruto (PIB) e para o crescimento do aporte de recursos dos estados e, especialmente, dos municípios no financiamento do SUS ⁴4. França JRM, Costa NR. A dinâmica da vinculação de recursos para a saúde no Brasil: 1995 a 2004. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:241-57.^,55. Servo LMS, Piola SF, Paiva ABD, Ribeiro JA. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In: Melamed C, Piola SF, organizadores. Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2011. p. 85-108.^,66. Machado CV, Lima LD, Andrade CLT. Federal funding of health policy in Brazil: trends and challenges. Cad Saúde Pública 2014; 30:187-200.. Contudo, a vinculação não foi suficiente para assegurar o financiamento do acesso aos bens e serviços de saúde de forma universal, igualitária e integral em todo o país ⁷7. Vieira FS, Piola SF, Benevides RPS. Vinculação orçamentária do gasto em saúde no Brasil: resultados e argumentos a seu favor. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019..

Nos últimos anos, as limitações para o financiamento do SUS se intensificaram em decorrência das crises econômica e política do período de 2014 a 2016, com o fortalecimento da agenda neoliberal no Governo Federal, resultando na implementação de políticas drásticas de austeridade fiscal a partir de 2016 ⁸8. Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2303-14.^,99. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Saúde. Políticas Sociais: Acompanhamento e Análise 2019; 26:85-127.. Nesse contexto, a insatisfação do Congresso Nacional quanto à execução orçamentária e financeira de emendas parlamentares pela União culminou na aprovação do orçamento impositivo. Inicialmente por força da Lei de Diretrizes Orçamentárias de 2014 e, nos anos subsequentes, por determinação da Emenda Constitucional nº 86/2015 (EC 86), a execução das emendas individuais passou a ser obrigatória pelo Executivo Federal, salvo os casos com impedimentos de ordem técnica ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019.. Posteriormente, a Emenda Constitucional nº 100/2019 (EC 100) estendeu essa compulsoriedade para as emendas de bancada estaduais ¹¹11. Brasil. Emenda Constitucional nº 100, de 26 de junho de 2019. Altera os arts. 165 e 166 da Constituição Federal para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária proveniente de emendas de bancada de parlamentares de Estado ou do Distrito Federal. Diário Oficial da União 2019; 27 jun..

A EC 86 estabeleceu que metade do limite das emendas individuais deve ser alocado ao financiamento de ações e serviços públicos de saúde, o que corresponde a 0,6% da receita corrente líquida da União. Com isso, o Ministério da Saúde passou a autorizar a execução de emendas parlamentares para o custeio da atenção primária e de média e alta complexidade, por meio do incremento do Piso da Atenção Básica (PAB) e do incremento do teto de média e alta complexidade, respectivamente ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019.. Além disso, no ano de 2022, com a aprovação da Emenda Constitucional nº 126/2022 (EC 126), uma nova alteração do limite para a execução de emendas individuais ampliou a alocação desses recursos para a saúde, passando a ser de 1% sobre a receita corrente líquida ¹²12. Brasil. Emenda Constitucional nº 126, de 21 de dezembro de 2022. Altera a Constituição Federal, para dispor sobre as emendas individuais ao projeto de lei orçamentária, e o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias para excluir despesas dos limites previstos no art. 107. Diário Oficial da União 2022; 22 dez..

Tais medidas aumentaram ainda mais a complexidade do financiamento do SUS, tendo em vista que a atuação parlamentar passou a ter uma relevância maior na destinação dos recursos federais, em meio à severa restrição orçamentária imposta ao Ministério da Saúde com o congelamento de sua aplicação mínima em ações e serviços públicos de saúde pela Emenda Constitucional nº 95/2016 (EC 95) (teto de gastos) ¹³13. Paiva ABD, Gonzalez RHS, Leandro JG. Coordenação federativa e financiamento da política de saúde: mecanismos vigentes, mudanças sinalizadas e perspectivas para o futuro. Novos Estudos CEBRAP 2017; 36:55-81.. Ademais, além do crescimento da execução de despesas por emendas parlamentares impositivas, o Ministério da Saúde expandiu a execução de despesas por emendas parlamentares de relator, que não são obrigatórias, ampliando significativamente o espaço das emendas nos recursos federais alocados para a saúde pública ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019..

No Brasil, a participação das emendas parlamentares no orçamento federal é tratada, na literatura científica, com abordagens e enfoques distintos. Parte dos trabalhos concentram-se nos anos 2000 e estão direcionados para a compreensão da dinâmica das relações entre Executivo e Legislativo e suas repercussões para as políticas públicas. Com esse propósito, alguns autores enfatizam as emendas parlamentares como instrumento clientelista utilizado pelos parlamentares com fins eleitorais, o que contribui para a iniquidade na alocação de recursos públicos ¹⁴14. Pereira C, Mueller B. Comportamento estratégico em presidencialismo de coalizão: as relações entre Executivo e Legislativo na elaboração do orçamento brasileiro. Dados Rev Ciências Sociais 2002; 45:265-301.^,1515. Ames B. Os entraves da democracia no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FGV; 2003.. Entretanto, outros estudos procuram refutar esse argumento. Por um lado, destacam a força do Executivo no direcionamento das emendas parlamentares e a atuação disciplinada dos legisladores para apoiar e fortalecer iniciativas coletivas e programas implementados pelo governo ¹⁶16. Arretche M, Rodden J. Política distributiva na Federação: estratégias eleitorais, barganhas legislativas e coalizões de governo. Dados Rev Ciências Sociais 2004; 47:549-76.^,1717. Limongi F, Figueiredo A. Processo orçamentário e comportamento legislativo: emendas individuais, apoio ao Executivo e programas de governo. Dados Rev Ciências Sociais 2005; 48:737-76.^,1818. Limongi F, Figueiredo AC. A crise atual e o debate institucional. Novos Estudos CEBRAP 2017; 36:79-97.. Por outro, tem importância como meio para conciliar interesses nacionais e locais, possibilitando diminuir a iniquidade decorrente das regras da partilha fiscal entre os diferentes entes da Federação ¹⁹19. Souza C. Federalismo e conflitos distributivos: disputa dos estados por recursos orçamentários federais. Dados Rev Ciências Sociais 2003; 46:345-84..

Embora pesquisas voltadas especificamente para a análise da atuação do Legislativo no financiamento da saúde tenham sido desenvolvidas ainda no início de 2010 ²⁰20. Baptista TWF, Machado CV, Lima LD, Garcia M, Andrade CLT, Gerassi CD. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cad Saúde Pública 2012; 28:2267-79., elas se ampliaram a partir de 2015, no contexto do orçamento impositivo. Isso porque a obrigatoriedade da execução de emendas parlamentares pelo Executivo Federal tende a interferir no processo de coordenação da implantação do SUS, fortemente ancorado nos mecanismos de transferência de recursos programáticos do Ministério da Saúde para os municípios ²¹21. Viana ALd'A, Machado CV. Descentralização e coordenação federativa: a experiência brasileira na saúde. Ciênc Saúde Colet 2009; 14:807-17.. Essa forma de repasse, instituída e ampliada a partir da segunda metade dos anos 1990, favoreceu a adoção de parâmetros nacionais de políticas específicas e contribuiu, embora com limitações, para a redução das desigualdades regionais no país ¹³13. Paiva ABD, Gonzalez RHS, Leandro JG. Coordenação federativa e financiamento da política de saúde: mecanismos vigentes, mudanças sinalizadas e perspectivas para o futuro. Novos Estudos CEBRAP 2017; 36:55-81..

O aumento da participação das emendas parlamentares no financiamento da saúde suscitou preocupações com o desinvestimento em políticas estruturantes do SUS ²²22. Padilha A, Oliveira DC, Alves TA, Campos GWS. Crise no Brasil e impactos na frágil governança regional e federativa da política de saúde. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4509-18.^,2323. Carnut L, Andre ECG, Mendes Á, Meira ALP. Emendas parlamentares em saúde no contexto do orçamento federal: entre o 'é' e o 'dever ser' da alocação de recursos. Saúde Debate 2021; 45:467-80., com a baixa qualidade, a adequação do gasto público às necessidades locais ²⁴24. Baião AL, Couto CG, Oliveira VE. Quem ganha o quê, quando e como? Emendas orçamentárias em Saúde no Brasil. Revista de Sociologia e Política 2020; 27:e004.^,2525. Medina SA, Ferreira MAM, Pinto TRGS, Santos IA. Alocação das emendas parlamentares individuais: correção de assimetria em saúde ou ganho político? REAd Revista Eletrônica de Administração 2023; 29:98-125. e as distorções da alocação de recursos federais sob a ótica da equidade ²⁶26. Vieira FS, Lima LD. Distorções das emendas parlamentares à alocação equitativa de recursos federais ao PAB. Rev Saúde Pública 2023; 56:123..

Visando contribuir com esse debate, este artigo busca analisar os efeitos da ampliação do repasse federal de emendas parlamentares no financiamento municipal da atenção primária do SUS, no período de 2015 a 2020. A justificativa para esse recorte está ancorada na relevância da participação do gasto municipal para o financiamento de ações e serviços públicos de saúde e da atenção primária à saúde (APS).

De 2004 a 2017, o percentual médio de aplicação do conjunto de municípios em todos os estados da Federação superou os 15% de recursos próprios (somatório do gasto financiado por receitas de impostos diretamente arrecadadas e por transferências constitucionais e legais), que devem ser alocados ao SUS ³3. Piola SF, Benevides RPS, Vieira FS. Consolidação do gasto com ações e serviços públicos de saúde: trajetória e percalços no período de 2003 a 2017. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2018.. Destaca-se que a APS é uma das principais áreas de gasto municipal em saúde ²⁷27. Servo LMS, Santos MAB, Vieira FS, Benevides RPS. Financiamento do SUS e COVID-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde Debate 2020; 44:114-29.. A regulação e a destinação programática de recursos federais para a APS ²⁸28. Castro ALB, Machado CV. A política de atenção primária à saúde no Brasil: notas sobre a regulação e o financiamento federal. Cad Saúde Pública 2010; 26:693-705., associadas à pressão da demanda por ampliação da cobertura de serviços ²⁹29. Santos Neto JA, Mendes AN, Pereira AC, Paranhos LR. Análise do financiamento e gasto do Sistema Único de Saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1269-80., contribuíram para a descentralização e para o maior esforço de alocação de receitas pelos municípios, para além do mínimo obrigatório para a saúde.

Neste estudo, procuramos investigar se a ampliação dos repasses federais por emendas parlamentares favoreceu a redução da alocação de recursos próprios pelos municípios para o financiamento de ações e serviços públicos de saúde e APS, além de discutir o significado e as consequências das mudanças orçamentárias observadas para o SUS.

Método

Trata-se de um estudo longitudinal e quantitativo, desenvolvido no âmbito de um projeto multicêntrico, aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) (CAAE: 30675420.6.0000.5240).

Dados secundários de execução de despesas em saúde do Ministério da Saúde e dos municípios foram utilizados na investigação da associação entre as transferências de recursos federais por emendas parlamentares e a despesa municipal em ações e serviços públicos de saúde e APS.

O trabalho se baseia na teoria moderna do orçamento público, que o define como instrumento de gestão de natureza diversa: expressa escolha de agentes políticos; envolve alocação de recursos financeiros; constitui um plano de aplicação; e traduz uma lei ³⁰30. Oliveira FA. Economia e política das finanças públicas no Brasil: um guia de leitura. São Paulo: Hucitec Editora; 2009. (Obras Didáticas, 11).^,3131. Giacomoni J. Orçamento governamental: teoria, sistema, processo. São Paulo: Atlas; 2019. . Por meio da análise do orçamento, é possível verificar prioridades governamentais e políticas e suas consequências para o financiamento e a gestão de políticas públicas.

Características do estudo e variáveis

Foram analisados dados de transferência federal por emendas parlamentares e de despesa com ações e serviços públicos de saúde e APS dos 5.568 municípios brasileiros no período de 2015 a 2020, incluídos na base de dados construída para o projeto. Fernando de Noronha e Brasília não foram incluídos porque, embora constem da base de dados de repasses do Ministério da Saúde, não são municípios e, portanto, não estão obrigados à realização de gasto mínimo em saúde nos termos da Constituição Federal de 1988 para a esfera municipal ³²32. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Áreas territoriais. https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/estrutura-territorial/15761-areas-dos-municipios.html?=&t=o-que-e (acessado em 05/Mai/2023).
https://www.ibge.gov.br/geociencias/orga... .

Os métodos para estimação dos valores transferidos pelo Ministério da Saúde por emendas parlamentares foram descritos por Vieira ³³33. Vieira FS. Emendas parlamentares ao orçamento federal do SUS: método para estimação dos repasses a cada município favorecido, segundo áreas de alocação dos recursos (2015-2020). Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2022. (Texto para Discussão, 2732). e, para a despesa total dos municípios em APS, por Vieira et al. ³⁴34. Vieira FS, Almeida ATC, Servo LMS, Benevides RPS. Gasto total dos municípios em atenção primária à saúde no Brasil: um método para ajuste da despesa declarada de 2015 a 2020. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00280221.. Do gasto total em APS de cada município, deduziu-se o valor transferido pelo Ministério da Saúde para essa área, obtido dos arquivos de repasse do Fundo Nacional de Saúde (FNS), a fim de estimar a despesa própria do ente.

Os municípios foram agrupados em sete grupos, segundo o número de habitantes em 2015: 1 (até 5.000, 2 (de 5.001 a 10.000), 3 (de 10.001 a 20.000), 4 (de 20.001 a 50.000), 5 (de 50.001 a 100.000), 6 (de 100.001 a 500.000) e 7 (mais de 500.000) ³²32. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Áreas territoriais. https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/estrutura-territorial/15761-areas-dos-municipios.html?=&t=o-que-e (acessado em 05/Mai/2023).
https://www.ibge.gov.br/geociencias/orga... .

Como variáveis independentes, utilizaram-se os valores per capita alocados aos municípios brasileiros por meio de emendas parlamentares para a APS e de emendas parlamentares para incremento do PAB. Já as variáveis dependentes foram a despesa per capita em ações e serviços públicos de saúde com recursos próprios e a despesa municipal per capita com recursos próprios para APS (Quadro 1).

Análise dos dados

Os recursos financeiros (emendas e gastos) foram padronizados por meio da divisão pela população dos municípios, gerando valores per capita que foram corrigidos pela inflação oficial do período (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA) para preços médios de 2020. As variáveis dependentes e independentes foram analisadas de forma descritiva, por meio da média e desvio padrão (DP), segundo o porte populacional dos municípios e o ano. Posteriormente, realizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para a análise da normalidade e, para dados não normais, o teste de Kruskal-Wallis para identificar possíveis diferenças entre os grupos.

A análise da associação entre as variáveis independentes e dependentes se deu por meio de modelos de equações de estimativa generalizada (GEE) para medidas repetidas relacionadas, com estimativa do coeficiente beta (β) e intervalo de 95% de confiança (IC95%). Foram utilizados os seguintes parâmetros: distribuição normal da variável dependente, linear, matriz não estruturada e variância robusta ³⁵35. Hardin JW, Hilbe JM. Generalized estimating equations. Nova York: Chapman and Hall/CRC; 2002.^,3636. Pekár S, Brabec M. Generalized estimating equations: a pragmatic and flexible approach to the marginal GLM modelling of correlated data in the behavioural sciences. Ethology 2018; 124:86-93.^,3737. Khuu A, Lewis CL. Position of the non-stance leg during the single leg squat affects females and males differently. Hum Mov Sci 2019; 67:102506.^,3838. Rodrigues R, Birolim MM, de Andrade SM, González AD, Mesas CE, Fernández-Rodríguez R, et al. Job strain is prospectively associated with a lower frequency of fruit consumption in schoolteachers. Public Health Nutr 2021; 24:1678-86.. As análises foram realizadas de forma estratificada por porte do município e ajustadas, em modelo multivariado, para a obtenção do beta ajustado (β_aj) ³⁵35. Hardin JW, Hilbe JM. Generalized estimating equations. Nova York: Chapman and Hall/CRC; 2002.^,3636. Pekár S, Brabec M. Generalized estimating equations: a pragmatic and flexible approach to the marginal GLM modelling of correlated data in the behavioural sciences. Ethology 2018; 124:86-93.^,3737. Khuu A, Lewis CL. Position of the non-stance leg during the single leg squat affects females and males differently. Hum Mov Sci 2019; 67:102506., pelas variáveis: Unidade Federativa (UF); emendas; despesa liquidada per capita em APS; incremento do PAB; e um termo de interação entre as emendas (atenção básica liquidada e incremento do PAB). Além do cálculo empregado em todo o período de análise (2015 a 2020), foi realizado teste de sensibilidade com os dados referentes ao período de 2015 a 2019, ou seja, desconsiderando os dados do primeiro ano da pandemia de COVID-19. As análises foram realizadas com o suporte do programa SPSS, versão 25 (https://www.ibm.com/).

Resultados

De acordo com a população estimada para 2015, os municípios estavam distribuídos conforme os portes: 1 (n = 1.236, 22,3%), 2 (n = 1.214, 21,8%), 3 (n = 1.374, 24,7%), 4 (n = 1.090, 19,6%), 5 (n = 351, 6,3%), 6 (n = 263, 4,7%) e 7 (n = 40, 0,7%). Do total de 5.568 municípios, 68,3% se enquadram nos grupos 1 a 3, com população inferior a 20 mil habitantes.

A Tabela 1 detalha os gastos com recursos próprios em ações e serviços públicos de saúde e APS, além dos repasses por emendas parlamentares (para APS e incremento do PAB per capita) recebidos pelos municípios brasileiros do período de 2015 a 2020, estratificados por porte populacional e ano.

No período avaliado, as despesas com recursos próprios em ações e serviços públicos de saúde não sofreram grandes variações, independentemente do porte municipal, tanto em percentual como em valores per capita, exceto o gasto em APS per capita, que apresentou tendência de queda no período (2015 a 2019), voltando a crescer em 2020.

Ao analisar as despesas com saúde, com foco no porte populacional (Tabela 1), observa-se que quanto maior o porte dos municípios, maior o percentual de recursos próprios alocados às ações e serviços públicos de saúde durante todo o período. No entanto, as despesas com recursos próprios em APS apresentaram um comportamento invertido, no qual municípios menores foram os que mais gastaram. Tiveram destaque aqueles com até 5 mil habitantes (porte 1), com gasto per capita médio em APS até 4,4 vezes superior ao dos municípios com mais de 500 mil habitantes (porte 7). Nos municípios do porte 1, o gasto per capita em APS, correspondeu a um valor bem próximo ao gasto per capita em ações e serviços públicos de saúde, diferentemente do que aconteceu para o grupo dos maiores municípios, cujo gasto per capita em APS correspondeu a menos da metade dos gastos com ações e serviços públicos de saúde.

As emendas para APS apresentaram tendência de aumento entre 2016 e 2018, com certa estabilidade em 2019 e redução em 2020, em todos os grupos de municípios. As emendas para incremento do PAB aumentaram aproximadamente 460% se comparado aos valores transferidos nos anos 2016 e 2018, período em que mantiveram uma expressiva tendência de alta, reduzindo abruptamente em 2019. Em 2020, os valores voltaram a aumentar, mas não atingiram o mesmo patamar de 2018.

Os valores per capita de emendas parlamentares, tanto para a APS quanto para incremento do PAB, aumentaram significativamente no período do estudo em todos os grupos, com maiores valores entre os anos de 2017 e 2019 (Tabela 1), e mostraram grande discrepância de valores entre os municípios de diferentes portes. Nas emendas para a APS, os municípios de porte 7 receberam, em média, um valor per capita até 16 vezes menor quando comparados aos de porte 1.

O recebimento de recursos federais por emendas parlamentares para a APS, que considera as emendas de investimento e custeio, associou-se à redução das despesas com recursos próprios municipais em APS (Tabelas 2 e 3), exceto para os municípios de porte 7 na análise de sensibilidade (dados de 2015-2019) (Tabela 3). Não se observou associação entre as emendas de incremento do PAB com a despesa com recursos próprios per capita em ações e serviços públicos de saúde e APS no período de 2015 a 2020.

O recebimento de emendas para APS associou-se ao aumento da despesa per capita com recursos próprios para municípios do porte 1 e 2 (Tabela 2) independentemente da pandemia de COVID-19 (Tabela 3). Para os demais grupos de municípios, essa associação não foi observada.

Discussão

São três os principais achados deste estudo para a análise do significado e das consequências da ampliação da participação do repasse federal de emendas parlamentares para o financiamento municipal do SUS e, particularmente, da APS.

O primeiro é a existência de um grande desequilíbrio na alocação de recursos do Ministério da Saúde por emendas parlamentares, segundo o porte populacional dos municípios, em favor dos que têm menor população. Foram identificadas diferenças de até 16 vezes no valor per capita em emendas parlamentares para APS entre os municípios com até 5 mil habitantes e aqueles com mais de 500 mil, evidenciando as distorções causadas por essa forma de transferência de recursos no período avaliado. O fato é que as desigualdades encontradas na alocação de recursos para o financiamento de ações e serviços públicos de saúde por emendas parlamentares precisam ser investigadas em detalhes, pois, em vez de corrigir as iniquidades na distribuição dos recursos, essa modalidade de alocação pode aumentá-las.

Essa situação já havia sido apontada em estudo que considerou a alocação federal para incremento do PAB no período de 2015 a 2018 ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019.. Outros dois trabalhos indicam distorções causadas pelas emendas parlamentares, perante os mecanismos de transferência federal para a atenção básica previamente instituídos no SUS ²⁶26. Vieira FS, Lima LD. Distorções das emendas parlamentares à alocação equitativa de recursos federais ao PAB. Rev Saúde Pública 2023; 56:123. e a concentração de recursos em municípios que precisavam menos do repasse ²⁴24. Baião AL, Couto CG, Oliveira VE. Quem ganha o quê, quando e como? Emendas orçamentárias em Saúde no Brasil. Revista de Sociologia e Política 2020; 27:e004..

Nesse sentido, em relação à grande vulnerabilidade dos municípios de menor porte populacional na Federação ³⁹39. Pinafo E, Nunes EFPA, Carvalho BG, Mendonça FF, Domingos CM, Silva CR. Problemas e estratégias de gestão do SUS: a vulnerabilidade dos municípios de pequeno porte. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:1619-28. e à sua alta dependência fiscal das transferências federais ⁴⁰40. Cruz WGN, Barros RD, Souza LEPF. Financiamento da saúde e dependência fiscal dos municípios brasileiros entre 2004 e 2019. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:2459-69., sabe-se que o repasse de emendas parlamentares não beneficia a todos de forma equitativa, dada a discricionariedade do parlamentar na indicação desses recursos ²⁶26. Vieira FS, Lima LD. Distorções das emendas parlamentares à alocação equitativa de recursos federais ao PAB. Rev Saúde Pública 2023; 56:123.. Mesmo considerando a insuficiência dos valores praticados, o PAB fixo que vigorou até 2019 favoreceu o fortalecimento da APS desde a sua implantação nos anos 1990, na medida em que respeitou critérios como perfil demográfico e socioeconômico de cada ente municipal para a distribuição de recursos financeiros ⁴¹41. Castro ALB, Machado CV, Lima LD. Financiamento da atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 73-93..

Outro importante ponto que repercute sobre os valores per capita de distribuição das emendas parlamentares diz respeito à divisão dos recursos no Congresso Nacional, tendo em vista que os valores são determinados pelo número de parlamentares de cada UF e não pela população em si. Ao considerar os estados de população pequena em relação ao número de cadeiras no Congresso Nacional, pode-se dizer que esses locais estavam sobrerrepresentados e favorecidos com maior proporção de recursos federais ⁴²42. Carvalho M. Efeitos das emendas parlamentares ao orçamento na redução das desigualdades regionais. https://bd.camara.leg.br/bd/bitstream/handle/bdcamara/2103/efeito_emendas_carvalho.pdf?sequence=1 (acessado em 15/Mai/2023).
https://bd.camara.leg.br/bd/bitstream/ha... . Esse assunto é tema de impasses entre os parlamentares pelo expressivo montante de recursos financeiros envolvidos. As distorções das emendas individuais e de relator são tantas que os municípios poderiam ser contemplados com receitas que extrapolam seu próprio orçamento anual ⁴³43. Brandão F. Estados grandes e pequenos disputam divisão de emendas de bancada ao Orçamento. https://www.camara.leg.br/noticias/816834-estados-grandes-e-pequenos-disputam-divisao-de-emendas-de-bancada-ao-orcamento/ (acessado em 15/Mai/2023).
https://www.camara.leg.br/noticias/81683... .

Preocupações sobre os efeitos da distribuição de recursos federais por emendas parlamentares datam de um período em que a execução das despesas por esse mecanismo se mantinha em patamar baixo ²⁰20. Baptista TWF, Machado CV, Lima LD, Garcia M, Andrade CLT, Gerassi CD. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cad Saúde Pública 2012; 28:2267-79.. Com a ampliação dos recursos destinados por emendas de relator, com baixa transparência sobre a finalidade da alocação pelo parlamentar que destina recursos e sobre os entes beneficiados, essas preocupações aumentaram consideravelmente ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019.^,3434. Vieira FS, Almeida ATC, Servo LMS, Benevides RPS. Gasto total dos municípios em atenção primária à saúde no Brasil: um método para ajuste da despesa declarada de 2015 a 2020. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00280221.^,4444. Supremo Tribunal Federal. Supremo Tribunal Federal STF - Referendo no Referendo na Medida Cautelar na Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental: ADPF 850 - inteiro teor. https://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/stf/1406271188/inteiro-teor-1406271193 (acessado em 20/Mai/2023).
https://www.jusbrasil.com.br/jurispruden... . Isso porque os recursos de emendas parlamentares alocados pelo Ministério da Saúde são contabilizados para efeito da vinculação constitucional das despesas do ente federal em ações e serviços públicos de saúde. Na vigência do teto de gastos, a relevância de critérios políticos na alocação de recursos sugere maior fragmentação e dificuldades para suprir as necessidades de financiamento do SUS, de forma coerente e articulada ¹³13. Paiva ABD, Gonzalez RHS, Leandro JG. Coordenação federativa e financiamento da política de saúde: mecanismos vigentes, mudanças sinalizadas e perspectivas para o futuro. Novos Estudos CEBRAP 2017; 36:55-81..

O segundo achado do estudo é a inexistência de correlação entre a alocação de recursos federais por emendas parlamentares aos municípios para financiamento da APS e a despesa com recursos próprios em ações e serviços públicos de saúde, exceto para aqueles com população inferior ou igual a 10 mil habitantes, para os quais a associação foi positiva. Esses achados apresentam evidências que refutam a hipótese da substituição de fontes pelos municípios no financiamento de despesas em ações e serviços públicos de saúde, ou seja, de que eles substituiriam recursos próprios por emendas na aplicação em ações e serviços públicos de saúde.

Como a aplicação municipal efetiva em ações e serviços públicos de saúde, em média, foi de 22% no período analisado, sendo muito superior ao limite mínimo de 15% estabelecido na Constituição Federal, os municípios teriam margem para realizar essa substituição sem descumprir a determinação constitucional. Contudo, isso não aconteceu. A pressão sobre os municípios, decorrente do subfinanciamento do SUS, é um dos fatores que explicam esse resultado ⁴⁵45. Pereira BLS, Faleiros DR. Financiamento do SUS na perspectiva municipal: contribuições do CONASEMS para o debate. Brasília: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde; 2022..

A disparidade entre os entes da Federação no financiamento do SUS reflete a omissão estrutural da União quanto ao seu papel coordenador e organizativo dentro do arranjo federativo ¹1. Pinto EG. Estado de coisas inconstitucional na política pública de saúde brasileira. Rio de Janeiro: Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz, Fundação Oswaldo Cruz; 2016. (Futuros do Brasil: Textos para Debate, 10).. A participação da União, que nos anos 1990 correspondia a aproximadamente 73% do financiamento da saúde, reduziu para 42% em 2019. Em contrapartida, a alocação de recursos da esfera municipal, nessa mesma área, passou de 12% para cerca de 31% no mesmo período ²⁷27. Servo LMS, Santos MAB, Vieira FS, Benevides RPS. Financiamento do SUS e COVID-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde Debate 2020; 44:114-29.^,4646. Piola SF, Barros MED. O financiamento dos serviços de saúde no Brasil. In: Marques RM, Piola SF, Roa AC, organizadores. Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Economia da Saúde/Ministério da Saúde; 2016. p. 101-38.. Tal fato indica um paradoxo nesse cenário de inversão de responsabilidades, uma vez que a União tem a maior concentração tributária e, por consequência, a maior arrecadação de receitas ¹1. Pinto EG. Estado de coisas inconstitucional na política pública de saúde brasileira. Rio de Janeiro: Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz, Fundação Oswaldo Cruz; 2016. (Futuros do Brasil: Textos para Debate, 10)..

Essa situação também evidencia que a descentralização da gestão das ações e serviços públicos de saúde aos municípios não teve como prioridade a garantia do acesso universal aos serviços de saúde, mas sim um caráter estratégico de intervenção na economia, com o projeto de enxugamento do Estado e de estabilidade econômica ⁴⁷47. Lima LD, Viana ALd'A, Machado CV. Regionalização da saúde no Brasil: condicionantes de desafios. In: Scatena JHG, Kehrig RT, Spinelli MAS, organizadores. Regiões de saúde, diversidade e processo de regionalização em Mato Grosso. São Paulo: Hucitec Editora; 2014. p. 21-46.. Ou seja, representou mais uma estratégia de deslocamento da responsabilidade sobre o gasto social para as esferas subnacionais, servindo mais ao propósito de retração da União e de contenção de despesas do que de sua expansão, como almejavam seus idealizadores ⁴⁸48. Lima LD. Federalismo fiscal e financiamento descentralizado do SUS: balanço de uma década expandida. Trab Educ Saúde 2008; 6:573-98..

Entre as despesas que recaem e têm grande impacto no orçamento municipal da saúde, estão as de natureza remuneratória, sejam elas decorrentes dos cargos em exercício, como servidores e empregados públicos ou funções de confiança, ou dos diversos tipos de obrigações trabalhistas de responsabilidade do empregador ⁴⁹49. Araújo CEL, Gonçalves GQ, Machado JA. Os municípios brasileiros e os gastos próprios com saúde: algumas associações. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:953-63.. Esse é um dos maiores desafios encontrados pelos gestores municipais: garantir o provimento da força de trabalho de maneira suficiente dentro da limitação imposta pela Lei de Responsabilidade Fiscal⁵⁰50. Paim JS, Teixeira CF. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Ciênc Saúde Colet 2007; 12:1819-29..

Por outro lado, as emendas parlamentares individuais de custeio, que têm representado relevância no financiamento da APS para muitos municípios e na maior parte são repassadas como incremento ao PAB, têm sua destinação vedada para o pagamento de pessoal ou encargos sociais ⁵¹51. Brasil. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015. Altera os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária que especifica. Diário Oficial da União 2015; 18 mar.. Com isso, é possível que parte desses recursos tenham se destinado às contratações por meio de pessoa jurídica, direcionando essas receitas para as despesas com serviços de terceiros. Estudo realizado no Estado do Paraná corrobora essa hipótese ao revelar que, entre os anos de 2015 e 2020, houve aumento expressivo (superior a 500%) do número de trabalhadores vinculados ao SUS na modalidade de pessoa jurídica, fenômeno que ficou conhecido como “pejotização” ⁵²52. Marques da Silva JF, Carvalho BG, Santini SML. A pejotização em saúde na macrorregião norte do Paraná e suas implicações com a COVID-19. Rev Gest Saúde (Brasília) 2020; 11:326-39.. No entanto, são necessárias pesquisas que aprofundem a análise da destinação dos recursos recebidos por emendas parlamentares pelos municípios, para afirmar que, em alguma medida, as emendas parlamentares tenham contribuído para a precarização das relações de trabalho.

O terceiro achado está relacionado à identificação de associação entre a alocação de recursos federais por emendas parlamentares para a APS e a redução da despesa com recursos próprios em APS, o que sugere um efeito de substituição nessa destinação específica. Ou seja, os municípios diminuíram a parcela de recursos próprios no financiamento da APS. Mas, como não houve redução da despesa própria em ações e serviços públicos de saúde, o montante de recurso próprio que deixou de ser aplicado em APS foi deslocado para o financiamento de outras despesas, mesmo em municípios de pequeno porte, nos quais a oferta de serviços se concentra nesse nível de atenção à saúde. Para esses entes, e mesmo em municípios maiores, os recursos podem ter sido destinados ao financiamento de ações de vigilância em saúde, para a aquisição de medicamentos, ou mesmo ao financiamento de serviços de saúde de média e alta complexidade ³⁴34. Vieira FS, Almeida ATC, Servo LMS, Benevides RPS. Gasto total dos municípios em atenção primária à saúde no Brasil: um método para ajuste da despesa declarada de 2015 a 2020. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00280221., uma vez que esses itens de gasto não estão incluídos na despesa em APS considerada nesta análise.

Ressalta-se que, mesmo antes da vigência do orçamento impositivo, a APS já constava entre as áreas prioritárias de financiamento do Ministério da Saúde. Mas foi a partir de 2016 que passou a figurar como a principal linha de alocação de recursos por emendas parlamentares aos municípios. Tal situação pode estar relacionada à maior facilidade de transferência de recursos para essa ação específica. Enquanto a totalidade de municípios brasileiros pode receber emendas parlamentares no componente da APS, tanto na modalidade manutenção como na modalidade estruturação ¹⁰10. Piola SF, Vieira FS. As emendas parlamentares e a alocação de recursos federais no Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019., os recursos para média e alta complexidade estão limitados aos entes e instituições filantrópicas que executam esses serviços ⁵³53. Piola SF. Transferências de recursos federais do Sistema Único de Saúde para estados, Distrito Federal e municípios: os desafios para a implementação dos critérios da Lei Complementar nº 141/2012. https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/7777/1/td_2298.pdf (acessado em 20/Mai/2023).
https://repositorio.ipea.gov.br/bitstrea... . Essa é uma realidade diferente dos municípios de pequeno porte populacional, principais beneficiários das transferências por emendas parlamentares ²⁶26. Vieira FS, Lima LD. Distorções das emendas parlamentares à alocação equitativa de recursos federais ao PAB. Rev Saúde Pública 2023; 56:123..

Dessa forma, além da necessidade de se investigar para quais finalidades os recursos municipais para a APS foram realocados, importa saber se esses recursos foram utilizados de maneira mais efetiva pelos governos locais. Diversos estudos indicam as dificuldades e os desafios para que os serviços de atenção básica se constituam como porta de entrada e centro de comunicação das complexas redes de cuidado no SUS ⁵⁴54. Cecilio LCO, Reis AAC. Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00056917.. A estabilidade e a suficiência de recursos para seu financiamento são condições essenciais para melhorar o acesso, a equidade e a qualidade da APS no SUS.

Quanto às limitações do estudo, uma está relacionada aos dados disponibilizados no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS), pelo fato de as informações lá contidas serem autoinformadas. Outra está na estimação do gasto próprio dos municípios em APS, utilizada como variável dependente, em que não foi possível deduzir a parcela de transferência do estado para esses entes, por dificuldades metodológicas envolvendo a disponibilidade de dados no SIOPS. Contudo, é provável que o impacto dessa situação sobre os resultados seja pequeno, na medida em que a participação dos estados no financiamento da APS é baixa. Na média do período de 2015 a 2019, a participação dos estados foi de 7,4% da atenção curativa ambulatorial básica ⁵⁵55. Ministério da Saúde. Contas de saúde na perspectiva da contabilidade internacional: conta SHA para o Brasil, 2015 a 2019. Brasília: Ministério da Saúde/Fundação Oswaldo Cruz/Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2022. e parte dos recursos alocados é executada diretamente pelos estados e não na modalidade de transferência aos municípios. Em relação ao modelo estatístico adotado, consideram-se como limitações, ainda, a falta de uma variável de ajuste invariante ao longo do tempo (UF), a ausência de um modelo teórico que pudesse direcionar a inclusão de mais variáveis de ajustes às análises, e a eventual indisponibilidade desses dados.

Tais limitações não comprometem a relevância deste trabalho, cujos resultados confirmam que, após a aprovação das regras de impositividade para a execução orçamentária, houve um aumento expressivo dos repasses por emendas parlamentares sobre o montante de recursos financeiros transferidos da União para os municípios ²⁷27. Servo LMS, Santos MAB, Vieira FS, Benevides RPS. Financiamento do SUS e COVID-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde Debate 2020; 44:114-29.^,3333. Vieira FS. Emendas parlamentares ao orçamento federal do SUS: método para estimação dos repasses a cada município favorecido, segundo áreas de alocação dos recursos (2015-2020). Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2022. (Texto para Discussão, 2732).^,3434. Vieira FS, Almeida ATC, Servo LMS, Benevides RPS. Gasto total dos municípios em atenção primária à saúde no Brasil: um método para ajuste da despesa declarada de 2015 a 2020. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00280221.. A alocação desses recursos reflete: desequilíbrios e efeitos diferenciados sobre os gastos municipais em ações e serviços públicos de saúde e APS, considerando os portes populacionais dos municípios, a substituição de fontes para o financiamento da APS, e o redirecionamento de recursos próprios para outras prioridades de gasto definidas pela gestão local.

Agradecimentos

L. D. Lima é bolsista de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Cientista do Nosso Estado da Fundação Carlos Chagas de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ) e agradece o apoio recebido para o desenvolvimento de estudos sobre o tema. A pesquisa teve o apoio financeiro do Programa de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão do Sistema e dos Serviços de Saúde (PMA) (Fiocruz/VPPCB; nº 25380.101539/2019-05).

Referências

Datas de Publicação

Histórico