Resumo:

A autoavaliação de saúde é um indicador de simples captação em inquéritos de saúde, amplamente utilizado em pesquisas para medir aspectos físicos, sociais, mentais e de saúde da população, além de predizer a mortalidade precoce. No caso venezuelano, apenas recentemente começou a se coletar essa informação por meio da Pesquisa Nacional de Condições de Vida (ENCOVI). Nesse contexto, o estudo tem por objetivo analisar os fatores demográficos e socioeconômicos associados à autoavaliação não positiva da saúde entre adultos venezuelanos. Utiliza-se como fonte de dados a ENCOVI 2021 (n = 16.803), cuja amostra é probabilística e estratificada, apresentando perguntas sobre saúde, educação, migração e outros aspectos sociais e econômicos. Foram realizadas análises brutas e ajustadas de razão de prevalência, estimadas por meio de modelos de regressão de Poisson com variância robusta. A prevalência de autoavaliação da saúde regular/ruim entre venezuelanos foi de 17,8%. Os resultados indicaram uma forte associação entre a prevalência do desfecho e a faixa etária, sendo 3,81 vezes maior (IC95%: 3,29-4,41) entre os indivíduos com 60 anos ou mais, em comparação àqueles com idade de 18 a 29 anos. Além disso, os participantes em situação de insegurança alimentar severa apresentaram uma prevalência 2 vezes maior (IC95%: 1,61-2,47) do que aqueles que não enfrentaram nenhum nível de insegurança alimentar. Fatores como pobreza, escolaridade, emigração recente de familiares e sexo também demonstraram influência significativa, mesmo quando analisados independentemente. Os resultados destacam a necessidade de atenção especial à saúde daqueles que enfrentam fome e dos idosos.

Palavras-chave:
Autoavaliação; Condição de Saúde; Inquéritos de Saúde

Introdução

A autoavaliação de saúde é um indicador de simples captação em inquéritos que expressa uma avaliação subjetiva do estado de saúde, mas que também serve de proxy das características objetivas da saúde dos indivíduos ¹1. Garbarski D. Research in and prospects for the measurement of health using self-rated health. Public Opin Q 2016; 80:977-97.. Engloba tanto dimensões físicas quanto sociais, mentais e de saúde. Além disso, o indicador é utilizado como preditor da mortalidade prematura, o que despertou um considerável interesse na comunidade científica desde o final do século XX ²2. Kaplan GA, Camacho T. Perceived health and mortality: a nine-year follow-up of the human population laboratory cohort. Am J Epidemiol 1983; 117:292-304.^,33. Idler EL. Age differences in self-assessments of health: age changes, cohort differences, or survivorship? J Gerontol 1993; 48:S289-300..

As circunstâncias sociais e econômicas têm impacto na nossa saúde física e mental, motivo pelo qual a relação da autoavaliação de saúde com fatores demográficos e socioeconômicos tem sido documentada ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61.^,55. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,66. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65.. Embora essa relação varie em força entre os países ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61., no geral, é bem estabelecida na literatura a associação de uma pior autoavaliação da saúde entre pessoas do gênero feminino ⁵5. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65., de idades avançadas ⁵5. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65., mais pobres ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61.^,66. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65., com baixa escolaridade ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61.^,55. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65. e em situação de insegurança alimentar ⁶6. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7..

Por outra parte, a influência da emigração familiar na autoavaliação de saúde em situações de crises migratórias tem sido subestimada. A maioria dos estudos sobre autoavaliação de saúde e migração foca na avaliação da condição dos emigrantes, negligenciando o impacto da migração nos membros da família que permanecem no país de origem ⁸8. Guzmán MGR, Blanco TN. La diáspora venezolana: análisis de la salud de la familia que quedó y de las metas cumplidas por los emigrantes. Med Interna (Caracas) 2020; 36:124-37.. Estudos realizados nesses contextos de crise devem considerar que a migração fragmenta o núcleo familiar e gera uma maior responsabilidade dos cuidados familiares para um grupo menor de pessoas, o que pode afetar a saúde dos que permanecem.

No caso venezuelano, a coleta de informação sobre a autoavaliação de saúde começou apenas recentemente, com o inquérito nacional chamado Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI; Pesquisa Nacional de Condições de Vida) ⁹9. Universidad Católica Andrés Bello. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida: documento técnico. Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2021., realizado durante a pandemia. Um estudo internacional sobre autoavaliação de saúde e que incluiu a Venezuela foi conduzido entre 2003 e 2007, mas se concentrou apenas na população idosa (n = 2.026) ¹⁰10. Falk H, Skoog I, Johansson L, Guerchet M, Mayston R, Hörder H, et al. Self-rated health and its association with mortality in older adults in China, India and Latin America: a 10/66 Dementia Research Group study. Age Ageing 2017; 46:932-9.. A partir dele, os autores demonstraram que as pessoas idosas na Venezuela apresentavam uma autoavaliação de saúde favorável em comparação com oito outros países analisados ⁷7. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65..

Na Venezuela, a pobreza extrema tem se acentuado, passando de 9,3% a 76,6% entre 2013 e 2021 ¹¹11. Universidad Católica Andrés Bello. Condiciones de vida del venezolano, entre emergencia humanitaria y pandemia. https://www.proyectoencovi.com/ (accessed on 31/Jul/2023).
https://www.proyectoencovi.com/... . A migração também tem sido intensa, entre 2,3 milhões e 4 milhões de emigrados venezuelanos desde 2015 ¹²12. Méndez CGT. Venezuela: contexto, análisis y escenarios. Revista Mexicana de Sociología 2019; 81:443-55.. Nesse contexto de crise humanitária aguda, que também tem influenciado na deterioração do sistema de saúde ¹³13. Roa AC. Sistema de salud en Venezuela: ¿un paciente sin remedio? Cad Saúde Pública 2018; 34:e00058517., evidências sobre surtos de doenças infecciosas evitáveis ¹⁴14. Page KR, Doocy S, Reyna Ganteaume F, Castro JS, Spiegel P, Beyrer C. Venezuela's public health crisis: a regional emergency. Lancet 2019; 393:1254-60., falta de vacinas e medicamentos ¹³13. Roa AC. Sistema de salud en Venezuela: ¿un paciente sin remedio? Cad Saúde Pública 2018; 34:e00058517. e internações e mortes por desnutrição ¹⁵15. Doocy S, Ververs MT, Spiegel P, Beyrer C. The food security and nutrition crisis in Venezuela. Soc Sci Med 2019; 226:63-8. têm sido documentados. Tais achados indicam que as condições de saúde da população venezuelana têm piorado.

Há anos a Venezuela restringe a produção e divulgação da informação, inclusive epidemiológica ¹²12. Méndez CGT. Venezuela: contexto, análisis y escenarios. Revista Mexicana de Sociología 2019; 81:443-55.. Para enfrentar o cerco das fontes de informação oficial, desde 2014 instituições de pesquisa venezuelanas passaram a realizar a ENCOVI ⁹9. Universidad Católica Andrés Bello. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida: documento técnico. Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2021.. O estudo, de delineamento transversal, multitemático, cobertura nacional e periodicidade anual, tornou-se uma das fontes de informação mais utilizadas em artigos voltados às condições de vida e saúde da população venezuelana ¹⁶16. Freitez A. Crisis humanitaria y migración forzada desde Venezuela. In: Gandini L, Lozano Ascencio F, Prieto Rosas V, editors. Crisis y migración de población venezolana: entre la desprotección y la seguridad jurídica en Latinoamérica. Mexico City: Universidad Nacional Autónoma de México; 2019. p. 33-58..

Conhecer a percepção subjetiva da saúde da população é fundamental em um país com sérios problemas econômicos, migratórios e de indisponibilidade de informação sobre saúde pública. Informação disponível, de qualidade, com regularidade e que dê respostas aos principais problemas da população é condição necessária para a obtenção de evidências científicas, para implantar ações efetivas na área da saúde e para monitorar as políticas públicas ¹⁷17. Jannuzzi PM. A importância da informação estatística para as políticas sociais no Brasil: breve reflexão sobre a experiência do passado para considerar no presente. Rev Bras Estud Popul 2018; 35:e0055.. Nesse sentido, este artigo tem por objetivo analisar os fatores demográficos e socioeconômicos associados à autoavaliação da saúde não positiva entre adultos venezuelanos.

Métodos

Fontes de dados e amostra

A Venezuela é um país localizado na região norte da América do Sul. As projeções do Escritório de População da Organização das Nações Unidas (ONU) apontam que, em 2021, a Venezuela contabilizava 28.436.000 habitantes. O país enfrentou desafios econômicos e políticos significativos nos últimos anos, o que impactou sua situação socioeconômica e demográfica ¹⁶16. Freitez A. Crisis humanitaria y migración forzada desde Venezuela. In: Gandini L, Lozano Ascencio F, Prieto Rosas V, editors. Crisis y migración de población venezolana: entre la desprotección y la seguridad jurídica en Latinoamérica. Mexico City: Universidad Nacional Autónoma de México; 2019. p. 33-58..

Este estudo tem desenho transversal de base populacional, realizado com dados da pesquisa ENCOVI, conduzido na Venezuela entre os meses de fevereiro e abril de 2021, e coordenado pelo Instituto de Investigações Econômicas e Sociais (IIES) da Universidade Católica Andrés Bello (UCAB). A ENCOVI 2021 contempla perguntas relativas à educação, saúde, nutrição e acesso à alimentos, pobreza, desemprego e migração da população residente na Venezuela.

A amostragem do inquérito foi probabilística por conglomerado e em três estágios, estimada com base na renda familiar per capita, obtida por meio da ENCOVI 2019-2020, a nível estadual. Seu questionário contava com 21 seções e 36 subseções e, no total, tinha 788 perguntas. As perguntas foram feitas por lares e para todos os membros do domicílio. Mais informações sobre a ENCOVI 2021 podem ser acessadas por meio do documento técnico da pesquisa ⁹9. Universidad Católica Andrés Bello. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida: documento técnico. Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2021..

A amostra final, composta por 42.444 pessoas, foi calibrada com pesos que consideraram os dados do censo de 2011 e as projeções populacionais de 2021, realizadas pela revisão do World Population Prospects (Perspectivas da População Mundial), da ONU.

Este estudo considerou os registros de indivíduos adultos com idade ≥ 18 anos e que responderam à pergunta: “Nos últimos 12 meses, como você acha que está o estado de saúde do entrevistado?” (n = 16.803).

Variáveis

O desfecho de interesse neste estudo foi a autoavaliação não positiva da saúde. Para sua obtenção, foi utilizada a pergunta “Nos últimos 12 meses, como você acha que está o estado de saúde do entrevistado?”, que tinha como categorias de resposta: “muito bom”, “bom”, “regular” ou “ruim”. As duas últimas categorias foram agrupadas para a definição do desfecho. Essa categorização é comumente utilizada em estudos semelhantes, o que possibilita a comparação entre eles ⁶6. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7.^,1818. Camelo LV, Coelho CG, Chor D, Griep RH, Almeida MCC, Giatti L, et al. Racismo e iniquidade racial na autoavaliação de saúde ruim: o papel da mobilidade social intergeracional no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Cad Saúde Pública 2022; 38:e00341920.^,1919. Sousa JL, Alencar GP, Antunes JLF, Silva ZP. Marcadores de desigualdade na autoavaliação da saúde de adultos no Brasil, segundo o sexo. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00230318.^,2020. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality prediction with a single general self-rated health question. J Gen Intern Med 2006; 21:267-75.^,2121. Vincens N, Emmelin M, Stafström M. Social capital, income inequality and the social gradient in self-rated health in Latin America: a fixed effects analysis. Soc Sci Med 2018; 196:115-22..

As características demográficas associadas ao desfecho foram o sexo (homem ou mulher) e as faixas etárias relativas aos adultos jovens (18 a 29 anos), adultos (30 a 59 anos) e idosos (60 anos e mais).

Os fatores socioeconômicos considerados neste estudo foram:

Escolaridade, cuja pergunta “Qual foi o último nível educacional em que o entrevistado obteve aprovação de série, ano, semestre ou trimestre? foi categorizada em: ensino primário completo ou menos; ensino médio incompleto; ensino médio completo; e ensino superior incompleto ou completo;

Nível de pobreza monetária estimada pela ENCOVI 2021 a partir da renda per capita domiciliar relacionada ao valor normativo da cesta básica normativa (Canasta Alimentaria Normativa - CAN), cujo valor cobre as necessidades calóricas mínimas ²²22. Correa G. Medición de la pobreza y estratificación social a través de las ENCOVI. In: Venezuela: vivir a medias. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2015 (ENCOVI). Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2016. p. 15-32.. Nos casos em que a renda per capita é maior ou igual a duas vezes o valor da CAN per capita, o entrevistado é considerado “não pobre”. Se a renda per capita for maior ou igual ao valor do CAN, mas menor que o dobro do seu valor, considera-se “pobre não extremo”. Se a renda per capita do entrevistado é menor que o valor da CAN, considera-se “extremamente pobre”;

Escala de Insegurança Alimentar estimada na ENCOVI 2021 com base na Escala Latino-americana e Caribenha de Segurança Alimentar (Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria - ELCSA) ²³23. Comité Científico de la ELCSA. Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA): manual de uso y aplicaciones. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2012.. A ELCSA é constituída a partir de 15 questões que se referem a situações que os entrevistados enfrentaram durante os três meses anteriores à data da entrevista, relacionadas com a quantidade e a qualidade dos alimentos disponíveis e com as estratégias que utilizam em busca de aliviar as carências alimentares. As categorias contemplam: insegurança alimentar severa; insegurança alimentar moderada; insegurança alimentar leve e sem insegurança alimentar. Aqueles com insegurança alimentar severa foram considerados em situação de fome;

Migração parental definida como a emigração recente de um familiar corresidente, identificada a partir da pergunta “Durante os últimos 5 anos, desde janeiro de 2016, alguma pessoa que vive ou viveu com você em sua residência foi morar em outro país?”, a qual tinha como possibilidades de respostas sim ou não.

Análise

Inicialmente, realizou-se a caracterização da população estudada segundo as variáveis consideradas no estudo por meio da distribuição percentual e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Em seguida, estimaram-se as prevalências de autoavaliação de saúde regular/ruim segundo características demográficas e socioeconômicas e a associação entre as variáveis foi verificada pelo teste qui-quadrado de Pearson com correção de Rao-Scott, considerando-se um nível de significância de 5%.

Na análise dos fatores independentemente associados à autoavaliação não positiva da saúde, foram consideradas as variáveis que apresentaram associação significativa com o desfecho na análise bivariada, sendo elas: sexo, faixa etária, escolaridade, nível de pobreza monetária, insegurança alimentar e migração parental. Foram estimadas as razões de prevalências (RP) e IC95% por meio de modelos de regressão de Poisson com variância robusta. As análises foram realizadas no pacote estatístico SPSS 21 (https://www.ibm.com/), considerando o peso amostral obtido para calibração da amostra.

Aspectos éticos

Por ser uma pesquisa que utiliza exclusivamente dados secundários de domínio público está dispensada de submissão e aprovação por Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

A população do estudo foi predominantemente feminina (64,8%; IC95%: 64,0-65,5) e de pessoas com 30 a 59 anos de idade (60,3%; IC95%: 59,5-61,1) (Tabela 1).

A precária condição socioeconômica de grande parte da população venezuelana é evidenciada pelos resultados da Tabela 1. Mais de 90% estavam em algum nível de pobreza monetária ou de insegurança alimentar. Destacam-se os casos extremos: quase 7 em cada 10 venezuelanos se encontravam em extrema pobreza (68,9%; IC95%: 68,2-69,6), enquanto 25,7% (IC95%: 25,0-26,4) enfrentavam a insegurança alimentar severa, ou seja, estavam passando fome.

Cerca de 80% dos adultos venezuelanos avaliaram sua saúde positivamente, com 38,7% (IC95%: 38,0-39,4) classificando-a como muito boa e 43,5% (IC95%: 42,9-44,2) como boa (Tabela 1).

A prevalência da autoavaliação de saúde regular/ruim de acordo com as características demográficas e socioeconômicas analisadas são apresentadas na Tabela 2. Do total de venezuelanos adultos, 17,8% (IC95%: 17,2-18,4) relataram autoavaliação de saúde regular/ruim. Os grupos que mais frequentemente avaliaram sua saúde negativamente foram: pessoas idosas (32,9%; IC95%: 31,3-34,5); pessoas que, no máximo, completaram o ensino primário (24,6%; IC95%: 23,2-25,9); pessoas com insegurança alimentar severa (23,8%; IC95%: 22,5-25,1); e pessoas com familiares emigrados recentemente (22,7%; IC95%: 20,5-24,9). Por outro lado, jovens adultos e pessoas sem insegurança alimentar apresentaram prevalência de autoavaliação de saúde regular/ruim abaixo de 10% (Tabela 2).

Na análise dos fatores independentemente associados à autoavaliação não positiva da saúde (Tabela 3), observou-se que ser mulher, ter mais idade, menor escolaridade, maior nível de pobreza e insegurança alimentar e ter um familiar que emigrou em período recente foram fatores associados a esse desfecho. Na análise ajustada, dois fatores se destacaram como os mais associados à autoavaliação de saúde regular/ruim: idade e insegurança alimentar; entre os idosos, a percepção negativa da saúde foi cerca de quatro vezes maior em relação aos mais jovens (RP = 3,81; IC95%: 3,29-4,41) e, naqueles indivíduos em situação de insegurança alimentar severa, essa percepção foi duas vezes maior em comparação aos que não enfrentavam nenhum nível de insegurança alimentar (RP = 2,00; IC95%: 1,61-2,47).

Discussão

Este estudo verificou que, na população adulta venezuelana, a pior autoavaliação de saúde está associada a fatores sociais e econômicos comumente descritos na literatura ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61.^,55. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,66. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65., tais como ser idoso, mulher, estar em situação de pobreza, ter baixo nível de escolaridade e estar em situação de insegurança alimentar, sendo o primeiro e o último fatores aqueles com maior força de associação. Destaca-se, ainda, a associação da autoavaliação não positiva da saúde com a emigração de um familiar nos últimos cinco anos, mesmo quando considerados os fatores de forma independente.

A Venezuela apresenta um baixo percentual de adultos que avaliam a própria saúde de forma não positiva (17,8%), se comparado a estimativas de países vizinhos (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru e Uruguai) ²¹21. Vincens N, Emmelin M, Stafström M. Social capital, income inequality and the social gradient in self-rated health in Latin America: a fixed effects analysis. Soc Sci Med 2018; 196:115-22.. Segundo dados de inquéritos coletados entre 2010 e 2014, esse indicador varia, nesses países, entre 20 e 30%, à exceção do Peru, que apresentou prevalência de 46%. A situação relativamente positiva da autoavaliação de saúde na Venezuela foi documentada em pesquisas anteriores. Estudo de coorte de base populacional realizado entre 2003 e 2007 ¹⁰10. Falk H, Skoog I, Johansson L, Guerchet M, Mayston R, Hörder H, et al. Self-rated health and its association with mortality in older adults in China, India and Latin America: a 10/66 Dementia Research Group study. Age Ageing 2017; 46:932-9., que incluiu 16.940 pessoas com idade de 65 anos ou mais na China, Índia, Cuba, República Dominicana, Peru, México, Porto Rico e Venezuela, mostrou que este último tinha alta prevalência de autoavaliação de saúde positiva, atrás apenas da China rural e da Índia urbana. Nos países europeus, observaram-se variações nas prevalências não positivas para a saúde autoavaliada semelhantes à dos países latino-americanos, conforme verificado em estudo que a estimou para 11 países da União Europeia e para a Turquia ⁷7. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65., variando de 49,2% em Portugal a 19,7% na Suécia. Ressalta-se que a comparação direta deve ser cuidadosa, considerando que esses países apresentam maior proporção de pessoas idosas do que a Venezuela.

Tendo em vista que a situação socioeconômica é um reconhecido determinante para a autoavaliação de saúde ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61., esperava-se que um país em profunda crise econômica, com altos níveis de pobreza e insegurança alimentar, tivesse uma população que avaliasse negativamente seu estado de saúde. Nesse sentido, os resultados supracitados levantam dúvidas sobre o atual paradigma teórico da autoavaliação de saúde e indicam que outros fatores, como a cultura, talvez tenham influência subestimada na literatura.

No que se refere ao período de realização da ENCOVI 2021 - durante a pandemia de COVID-19 -, estudos têm mostrado um impacto da crise sanitária na autoavaliação de saúde dos indivíduos. No Brasil, estudo apontou que o sedentarismo e as medidas de distanciamento social adotadas durante a pandemia foram fatores que contribuíram para uma piora na autoavaliação de saúde ²⁴24. Szwarcwald CL, Damacena GN, Barros MBA, Malta DC, Souza Júnior PRB, Azevedo LO, et al. Factors affecting Brazilians' self-rated health during the COVID-19 pandemic. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00182720.. Já na Venezuela, uma pesquisa realizada com 150 participantes no Estado de Mérida constatou que aproximadamente 35% deles apresentaram sintomas de estresse, ansiedade ou depressão durante a pandemia ²⁵25. Martínez F, Azkoul M, Rangel C, Sandia I, Pinto S. Efectos de la pandemia por COVID-19 en la salud mental de trabajadores sanitarios del estado Mérida, Venezuela. Gicos 2020; 5:77-88.. Destaca-se que a pesquisa ENCOVI 2021 não usou perguntas específicas para avaliar o impacto da pandemia, impossibilitando uma avaliação relacionada à autoavaliação de saúde no período.

A pior autoavaliação de saúde de mulheres, em comparação aos homens, é verificada em estudos de diversos países ⁵5. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65.^,2626. Murendo C, Murenje G. Decomposing gender inequalities in self-assessed health status in Liberia. Glob Health Action 2018; 11 Suppl 3:1603515.^,2727. Lee SY, Kim SJ, Yoo KB, Lee SG, Park EC. Gender gap in self-rated health in South Korea compared with the United States. Int J Clin Health Psychol 2016; 16:11-20.^,2828. Bora JK, Saikia N. Gender differentials in self-rated health and self-reported disability among adults in India. PLoS One 2015; 10:e0141953., evidências que vão ao encontro dos achados deste estudo. Conforme demonstrado na análise ajustada, venezuelanas apresentam prevalência de autoavaliação de saúde regular/ruim 35% maior do que venezuelanos. Diferenciais maiores foram encontrados em estudos voltados à Coreia do Sul ²⁷27. Lee SY, Kim SJ, Yoo KB, Lee SG, Park EC. Gender gap in self-rated health in South Korea compared with the United States. Int J Clin Health Psychol 2016; 16:11-20. (66%), à Turquia ⁷7. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65. (55%) e à Índia ²⁸28. Bora JK, Saikia N. Gender differentials in self-rated health and self-reported disability among adults in India. PLoS One 2015; 10:e0141953. (70%), embora os dois últimos tenham categorizado a autoavaliação de saúde de forma diferente, excluindo a categoria regular do desfecho. Estudo brasileiro que categorizou a autoavaliação de saúde de forma semelhante a esses demonstrou que a desvantagem feminina no país é menor, porém significativa (23% maior para mulheres) ⁵5. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44..

A explicação para a desigualdade de gênero na autoavaliação de saúde varia na literatura. Alguns sugerem que a associação, criada socialmente, do ser homem/ser forte e ser mulher/ser frágil, os sujeitam a se apresentarem como mais saudáveis do que as mulheres ²⁹29. Moura EC, Gomes R, Pereira GMC. Percepções sobre a saúde dos homens numa perspectiva relacional de gênero, Brasil, 2014. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:291-300.. Outros destacam o papel e a posição da mulher na sociedade, que a condiciona a uma dupla jornada de trabalho e a desvantagens no mercado de trabalho remunerado ³⁰30. Pavão ALB, Werneck GL, Campos MR. Autoavaliação do estado de saúde e a associação com fatores sociodemográficos, hábitos de vida e morbidade na população: um inquérito nacional. Cad Saúde Pública 2013; 29:723-34.. A maior prevalência de doenças crônicas incapacitantes e com baixa letalidade entre mulheres, como a artrite e a depressão, também é apontada como possível explicação ²⁹29. Moura EC, Gomes R, Pereira GMC. Percepções sobre a saúde dos homens numa perspectiva relacional de gênero, Brasil, 2014. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:291-300.^,3131. Mendoza-Sassi RA, Béria JU. Gender differences in self-reported morbidity: evidence from a population-based study in southern Brazil. Cad Saúde Pública 2007; 23:341-6..

Os resultados deste estudo corroboram com achados de pesquisas anteriores ao evidenciar a influência da idade na autopercepção de saúde. Estudos apontam que o envelhecimento está associado a uma maior probabilidade de autoavaliação de saúde negativa ⁵5. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65.^,3030. Pavão ALB, Werneck GL, Campos MR. Autoavaliação do estado de saúde e a associação com fatores sociodemográficos, hábitos de vida e morbidade na população: um inquérito nacional. Cad Saúde Pública 2013; 29:723-34.. Dados da Pesquisa Mundial da Saúde, no Brasil, destacaram que o aumento da idade diminui a chance de autoavaliação de saúde positiva em homens e mulheres, mesmo após o ajuste por variáveis socioeconômicas ³⁰30. Pavão ALB, Werneck GL, Campos MR. Autoavaliação do estado de saúde e a associação com fatores sociodemográficos, hábitos de vida e morbidade na população: um inquérito nacional. Cad Saúde Pública 2013; 29:723-34.. Essa tendência pode ser explicada por diversos fatores. Pessoas mais jovens geralmente têm menos problemas de saúde crônicos ³²32. Veras R, Parahyba MI. O anacronismo dos modelos assistenciais para os idosos na área da saúde: desafios para o setor privado. Cad Saúde Pública 2007; 23:2479-89., o que pode contribuir para uma melhor autoavaliação de saúde. Não obstante, Paskulin & Vianna ³³33. Paskulin LMG, Vianna LAC. Perfil sociodemográfico e condições de saúde auto-referidas de idosos de Porto Alegre. Rev Saúde Pública 2007; 41:757-68. pontuam que a percepção de saúde está mais relacionada às capacidades funcionais dos indivíduos do que à presença de doenças crônicas.

Como indicado neste estudo, há uma relação inversa entre o nível de escolaridade e a percepção não positiva da saúde. Indivíduos com níveis educacionais mais elevados frequentemente descrevem sua saúde de forma positiva ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61.^,55. Szwarcwald CL, Damacena GN, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Lima LTM, Malta DC, et al. Determinantes da autoavaliação de saúde no Brasil e a influência dos comportamentos saudáveis: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 Suppl 2:33-44.^,77. Aydin K. Self-rated health and chronic morbidity in the EU-28 and Turkey. J Public Health 2022; 30:553-65.^,3434. Alves LC, Rodrigues RN. Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do Município de São Paulo, Brasil. Rev Panam Salud Pública 2005; 17:333-41.. Estudo baseado nos dados da pesquisa Saúde, Bem-estar e Envelhecimento na América Latina e Caribe (SABE) ³⁴34. Alves LC, Rodrigues RN. Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do Município de São Paulo, Brasil. Rev Panam Salud Pública 2005; 17:333-41. revela uma relação complexa entre a escolaridade e a autoavaliação de saúde. Embora haja uma tendência de melhora na autoavaliação de saúde à medida que a escolaridade aumenta, essa relação não é linear. Ela é influenciada pelas oportunidades sociais, como informação, serviços de saúde e melhores condições de vida. Alvarez-Galvez et al. ⁴4. Alvarez-Galvez J, Rodero-Cosano ML, Motrico E, Salinas-Perez JA, Garcia-Alonso C, Salvador-Carulla L. The impact of socio-economic status on self-rated health: study of 29 countries using European social surveys (2002-2008). Int J Environ Res Public Health 2013; 10:747-61., por outra parte, sinalizam que a escolaridade determina em maior grau a autoavaliação de saúde do que outros indicadores socioeconômicos, como a renda.

A pobreza monetária, embora tenha se mostrado associada à autoavaliação não positiva da saúde no modelo bivariado, apresentou uma associação fraca quando considerados os demais fatores socioeconômicos. A captação e identificação da renda, sem um adequado tratamento, ou seja, utilizada em termos absolutos, é um indicador socioeconômico frágil ³⁵35. Moura Júnior JF, Cidade EC, Ximenes VM, Sarriera JC. Concepções de pobreza: um convite à discussão psicossocial. Trends Psychol 2014; 22:341-52.. O fundamental não é o que uma pessoa tem, mas sim o que ela pode fazer com isso. Essa ideia, incorporada ao conceito de “capabilities” de Amartya Sen ³⁶36. Sen A. The political economy of targeting. Washington DC: World Bank; 1992., é esclarecedora para a interpretação dos achados deste estudo. Embora a captação da pobreza na ENCOVI 2021 tenha sido feita com base em uma estimativa das necessidades do povo venezuelano ²²22. Correa G. Medición de la pobreza y estratificación social a través de las ENCOVI. In: Venezuela: vivir a medias. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2015 (ENCOVI). Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2016. p. 15-32., ela, ainda assim, é baseada em termos de renda, não sendo suficiente para identificar a situação de carência das famílias. Isso explica, em grande medida, o porquê da situação de insegurança alimentar apresentar associação mais forte com o estado de saúde.

A insegurança alimentar, diferentemente dos indicadores socioeconômicos tradicionais (renda, escolaridade e ocupação), é capaz de captar as disparidades nas demandas e dificuldades entre famílias ⁶6. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7.^,3737. Whelan CT, Layte R, Maître B, Nolan B. Income, deprivation, and economic strain: an analysis of the European Community Household Panel. Eur Sociol Rev 2001; 17:357-72.. Marshall & Tucker-Seeley ⁶6. Marshall GL, Tucker-Seeley R. The association between hardship and self-rated health: does the choice of indicator matter? Ann Epidemiol 2018; 28:462-7., com o objetivo de investigar a associação de indicadores relacionados a formas específicas de dificuldades (dificuldade para pagar contas, estresse financeiro contínuo, dificuldade na obtenção de medicamentos e insegurança alimentar) com a autoavaliação de saúde, observaram que todos os indicadores estavam fortemente associados, sendo a insegurança alimentar a que apresentou maior força de associação. A maior parte da literatura voltada à insegurança alimentar concentra-se nas crianças, haja vista que a saúde delas é impactada de forma mais severa pela escassez de alimentos ³⁸38. Gundersen C, Ziliak JP. Food insecurity and health outcomes. Health Aff 2015; 34:1830-9.. No entanto, a insegurança alimentar também está associada a diversos problemas de saúde na população adulta, tais como: desnutrição, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, problemas de saúde bucal, depressão e outros problemas de saúde mental ³⁸38. Gundersen C, Ziliak JP. Food insecurity and health outcomes. Health Aff 2015; 34:1830-9..

Embora o país tenha sido reconhecido por suas políticas governamentais eficazes em segurança alimentar, a atual crise econômica e política tem impactado negativamente o acesso à alimentação adequada no país ³⁹39. Hernández P, Carmona A, Tapia MS, Rivas S. Dismantling of institutionalization and state policies as guarantors of food security in Venezuela: food safety implications. Front Sustain Food Syst 2021; 5:623603.. Como evidenciado neste estudo, atualmente a insegurança alimentar tem altos níveis no país, atingindo 90% da população. De acordo com o relatório sobre o estado da segurança alimentar e nutricional no mundo (The State of Food Security and Nutrition in the World) ⁴⁰40. Food and Agriculture Organization of the United Nations; International Fund for Agricultural Development; United Nations Children's Fund; World Food Programme; World Health Organization. The state of food security and nutrition in the world 2022: repurposing food and agricultural policies to make healthy diets more affordable. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2022., a prevalência de desnutrição no país aumentou significativamente - de 8%, entre 2004 e 2006, para 23%, entre 2019 e 2021 -, enquanto a média dos países da América do Sul foi de 7% nesse último período. Isso indica uma preocupante deterioração da segurança alimentar na Venezuela nas últimas décadas.

A emigração de um familiar corresidente nos últimos cinco anos esteve associada à autoavaliação não positiva da saúde, mesmo quando levado em consideração os demais fatores socioeconômicos. Estudo recente ⁸8. Guzmán MGR, Blanco TN. La diáspora venezolana: análisis de la salud de la familia que quedó y de las metas cumplidas por los emigrantes. Med Interna (Caracas) 2020; 36:124-37. analisou o estado de saúde das famílias venezuelanas que sofreram a emigração de alguns de seus membros e aponta que, em muitos casos, os familiares “abandonados” no país passam a se responsabilizar pela educação e sustento de menores dependentes, sejam próprios ou de terceiros, e pelos cuidados de pessoas idosas dependentes, situação que costuma gerar problemas familiares e pessoais. De acordo com o estudo, a prevalência de depressão entre esses indivíduos foi acentuada. O aumento de comportamentos prejudiciais à saúde, como o consumo de álcool e tabaco, também foi relatado ⁸8. Guzmán MGR, Blanco TN. La diáspora venezolana: análisis de la salud de la familia que quedó y de las metas cumplidas por los emigrantes. Med Interna (Caracas) 2020; 36:124-37..

A grave crise econômica da Venezuela tem afetado a infraestrutura sanitária e as condições de vida e de saúde de sua população ¹⁴14. Page KR, Doocy S, Reyna Ganteaume F, Castro JS, Spiegel P, Beyrer C. Venezuela's public health crisis: a regional emergency. Lancet 2019; 393:1254-60.. O sistema de saúde venezuelano vem perdendo a sua capacidade operacional devido a fatores como: a escassez de medicamentos, vacinas e produtos básicos de saúde; a perda de profissionais de saúde emigrados; e a indisponibilidade de informações (especialmente a partir de 2017) ¹³13. Roa AC. Sistema de salud en Venezuela: ¿un paciente sin remedio? Cad Saúde Pública 2018; 34:e00058517.. Na perspectiva das condições de saúde da população, observa-se um aumento vertiginoso em diversos indicadores de saúde, entre os quais se destacam: a mortalidade materna e infantil; e a incidência de doenças evitáveis, como HIV, tuberculose, malária, sarampo e difteria ¹⁴14. Page KR, Doocy S, Reyna Ganteaume F, Castro JS, Spiegel P, Beyrer C. Venezuela's public health crisis: a regional emergency. Lancet 2019; 393:1254-60.. Nesse contexto, este estudo se destaca por fornecer informações confiáveis acerca daqueles que sofreram maior impacto em sua saúde no período recente.

Por outro lado, algumas limitações devem ser consideradas. A ENCOVI 2021 enfrentou dificuldades para coletar dados presencialmente na pandemia de COVID-19, o que gerou falta de respostas em algumas áreas. Porém, a pesquisa aplicou ajustes para minimizar esse problema, conforme explicado no relatório técnico ⁹9. Universidad Católica Andrés Bello. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida: documento técnico. Caracas: Universidad Católica Andrés Bello; 2021.. Além disso, o estudo é transversal e não pode inferir causalidade nas associações encontradas, o que requer uma interpretação cuidadosa dos achados.

Referências bibliográficas

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