ORIGINAL BREVE

 

Estimación de la exposición al humo ambiental de tabaco: revisión de cuestionarios utilizados en España

Estimation of environmental tobacco smoke exposure: review of questionnaires used in Spain

 

 

Manel Nebota,b,c,d, Sandra Manzanaresa, María José Lópeza,b,d, Carles Arizaa,b,d, Iñaki Galáne, Albert Moncadaf, Agustín Montesb,g, Mónica Pérez-Ríosh, Anna Schiaffinof y Esteve Fernándezi,j,k

aAgencia de Salud Pública de Barcelona, España
bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
cDepartament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
dInstitut d'Investigacions Biomèdiques Sant Pau, Barcelona, España
eCentro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
fServei de Salut Comunitària, Àrea d'Acció Social i Drets Civils, Ajuntament de Terrassa, Barcelona, España
gUniversidad de Santiago de Compostela, La Coruña, España
hServicio de Epidemiología, Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación, Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela, La Coruña, España
iUnidad de Control del Tabaquismo, Institut Català d'Oncologia, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
jGrupo de Prevención y Control del Cáncer, Institut d'Investigació Biomèdica de Bellvitge-IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
kDepartamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Campus de Bellvitge, Universitat de Barcelona, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: En los últimos años, las encuestas de salud y los estudios epidemiológicos sobre el tabaquismo han incorporado preguntas sobre la exposición al humo ambiental de tabaco, aunque no existe un cuestionario estandarizado.
Métodos: Entre enero y mayo de 2008 se revisaron las encuestas que contenían preguntas sobre exposición a tabaquismo pasivo realizadas en España desde las administraciones públicas, las sociedades científicas y organismos de investigación. Se han revisado los literales, que se han clasificado según tipo de estudio, población diana, ámbito geográfico y lugar de exposición.
Resultados: Se identificaron 27 encuestas que incluían tabaquismo pasivo. La mayoría correspondían a encuestas de salud (81,5%) e iban dirigidas a población general (70,4%). El ámbito geográfico más común era el autonómico (48,1%) y el lugar de exposición más común el hogar (88,9%).
Discusión: Los resultados muestran una enorme variabilidad en las preguntas utilizadas. Es necesario homogeneizar las preguntas sobre exposición al tabaquismo pasivo si queremos comparar los resultados.

Palabras clave: Humo ambiental de tabaco. Encuesta. Cuestionario. Revisión.


ABSTRACT

Introduccion: In the last few years, health surveys and epidemiological studies on smoking have introduced questions on environmental tobacco smoke (ETS) exposure. However, a standardized questionnaire is lacking.
Methods: Between January and May 2008, we reviewed surveys containing items on ETS exposure carried out in Spain by public administrations, scientific societies and research institutes. The wording of the questions was reviewed and classified according to the study type, target population, geographical setting and place of exposure.
Results: We identified 27 surveys that included questions on passive smoking. Most were health surveys (81.5%) and were aimed at the general population (70.4%). The most frequent geographical setting consisted of autonomous regions (48.1%) and the most common place of exposure was the home (88.9%)
Discussion: The results show wide variability in the questions used. Questionnaire items on ETS exposure should be homogenized to allow comparison of the results of surveys.

Key words: Environmental tobacco smoke. Survey. Questionnaire. Review.


 

Introducción

En los últimos años, numerosos estudios han puesto de manifiesto los riesgos para la salud de la exposición continuada al humo ambiental de tabaco (HAT), incluyendo la enfermedad coronaria y el cáncer de pulmón, además de la muerte súbita del lactante y afecciones respiratorias en la infancia1. La exposición al HAT forma parte actualmente de las encuestas generales de salud en la mayoría de los países. Sin embargo, la medición de esta exposición mediante cuestionarios es compleja, y la comparabilidad de las encuestas realizadas en distintos ámbitos es limitada2. En general, los cuestionarios son razonablemente válidos para estimar la prevalencia poblacional de la exposición, aunque tienden a subestimarla3, ya que suelen registrar la exposición sólo en el lugar de trabajo y en el hogar. Por otro lado, los cuestionarios permiten recoger información individual detallada de otros factores que pueden relacionarse con la exposición o con sus efectos4, y son más baratos y menos intrusivos que cualquier biomarcador de exposición al HAT5, por lo que pueden utilizarse en estudios poblacionales.

En España, las encuestas de salud, sean nacionales, autonómicas o locales, así como los estudios realizados por diversas sociedades científicas e instituciones, han incorporado en los últimos años un creciente número de preguntas sobre la exposición al HAT. El objetivo de este estudio fue describir las preguntas sobre exposición al HAT que se emplean en las encuestas de salud y estudios epidemiológicos realizados en España.

 

Métodos

Entre enero y mayo de 2008 se contactó con los responsables de tabaquismo y con los departamentos de epidemiología, sistemas de información y drogodependencias de todas las comunidades autónomas, para identificar las encuestas y los estudios poblacionales sobre salud o tabaquismo realizados en España en el ámbito autonómico o local, que pudieran incluir cuestiones sobre tabaquismo pasivo. En la búsqueda se incluyeron todas las encuestas de salud realizadas desde 1983, año en que se realizó la primera encuesta de salud poblacional en España6. Además, se identificaron y localizaron las encuestas de ámbito estatal realizadas por la Administración (como la Encuesta Nacional de Salud o la Encuesta ESTUDES del Plan Nacional sobre Drogas) o por sociedades profesionales (como SEPAR o SEMFyC). A esta búsqueda se añadieron otras encuestas realizadas en España que fueron identificadas por otros medios (congresos, noticias de prensa, etc.), hasta mayo de 2010. Se solicitaron y obtuvieron los cuestionarios originales directamente de los responsables o de sus instituciones. Los cuestionarios fueron revisados por cinco de los autores del estudio individualmente y en grupo, con el fin de consensuar posibles desacuerdos relativos a la clasificación de las preguntas. Se recogió información sobre el tipo de estudio (encuesta de salud o estudio epidemiológico específico), el tipo de población a la cual estaban dirigidos (población general, escolares y otros) y el ámbito geográfico de éstos (local, autonómico, nacional y europeo). En cada cuestionario se identificaron las preguntas sobre exposición al HAT y se clasificaron según el entorno donde se medía la exposición (hogar, trabajo o centro de estudios, tiempo libre, transportes y otros). Para cada entorno se cuantificó el número de cuestionarios que preguntaban explícitamente por la duración de la exposición (número de horas al día o a la semana) o por la frecuencia (definida en días por semana o en categorías de frecuencia como «nunca», «a veces» y «siempre»), y por la intensidad de la exposición (número de fumadores, número de cigarrillos o cantidad de humo).

 

Resultados

Se revisaron 27 cuestionarios, cuyas características principales se describen en la Tabla 1. El primer cuestionario que recoge la exposición al HAT es la Encuesta de Salud de Barcelona del año 20007, mientras que la Encuesta Nacional de Salud no incorporó estas preguntas hasta 2006. La mayoría de los cuestionarios correspondían a encuestas de salud (81,5%) dirigidas a población general (70,4%). El ámbito geográfico más habitual era la comunidad autónoma (48,1%) y el lugar de exposición más estudiado era el hogar (88,9%), seguido del tiempo libre (70,4%) y del centro de trabajo (63,0%). Los literales de las preguntas, según el lugar y las características de la exposición, se detallan exhaustivamente en el Anexo 1. En los dos ámbitos más estudiados (hogar y lugar de trabajo), las preguntas generales de exposición se refieren típicamente a la existencia de personas fumadoras («¿algún miembro de su familia fuma habitualmente en casa?», «¿tiene algún compañero que fume habitualmente en su lugar de trabajo, de manera que le llega el humo del tabaco?»). Las preguntas sobre frecuencia suelen recoger el número de días a la semana («¿con qué frecuencia está expuesto al humo de tabaco dentro de casa?»), con agrupaciones diversas de las categorías de respuesta. La intensidad habitualmente se valora a partir del número de personas fumadoras («¿cuántas personas fuman habitualmente dentro de su casa?») o de la percepción respecto de la concentración de humo de tabaco, en especial en los ambientes de ocio («en general, ¿cómo describiría el ambiente respecto del humo del tabaco?»). En el ámbito de ocio y en el apartado de transporte y otros entornos hay una mayor diversidad, sin un patrón claro de formulación de las preguntas.

 

Discusión

Los resultados del estudio muestran una enorme diversidad en cuanto al tipo y el número de preguntas sobre exposición al HAT en los cuestionarios revisados. Hay que señalar también que la inclusión de estas preguntas es relativamente reciente y que la mayoría son posteriores a la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo (Ley 28/2005). En líneas generales, se trata de encuestas de tabaquismo o de salud realizadas en población general desde los distintos niveles de la administración sanitaria.

El entorno de exposición más estudiado es el hogar, que se aborda en 24 de los 27 cuestionarios, seguido por el centro de trabajo, o de estudio, y por los lugares de ocio. La exposición en otros espacios, como los medios de transporte y los edificios y centros públicos, aparece de forma aislada en algunos cuestionarios. Este patrón es coherente con la premisa de que los principales lugares de exposición continuada son el hogar y los centros de trabajo, y con la necesidad de priorizar qué preguntas incluir en este tipo de encuestas, por lo general ya saturadas con cuestiones sobre otros determinantes de la salud8. Llama la atención que la Encuesta Nacional de Salud de 2006 no incluyera información sobre exposición al HAT en el lugar de trabajo. Las encuestas que recogen otros ámbitos de exposición, como el tiempo libre o los transportes públicos o privados, se han utilizado en estudios evaluativos específicos sobre la exposición al HAT9 y en estudios de evaluación de la Ley 28/200510-13.

La falta de consistencia en la medida de la exposición al HAT ha sido señalada por autores como Gaffney et al.14, que revisaron 60 estudios sobre exposición al tabaquismo pasivo en niños y observaron que todos los cuestionarios eran distintos. Aunque hasta la fecha no hay estudios publicados que hayan comparado los cuestionarios para la población general en diferentes países, es de esperar una gran variedad tanto en los ámbitos estudiados como en la formulación de las preguntas. Se trata de una limitación importante para la comparabilidad de los cuestionarios, que hace necesarios estudios específicos de validez y comparabilidad transcultural, así como la utilización de biomarcadores cuando sea posible.

Del análisis de los literales se deduce que con frecuencia las preguntas han sido adaptadas de uno a otro cuestionario. Sin embargo, incluso en estos casos se observan diferencias debidas a la adaptación para cada estudio. Las preguntas más frecuentes, sobre exposición en el entorno laboral y en el hogar, derivan muchas veces de las utilizadas en la encuesta de salud norteamericana, que las incorporó a inicios de la década de 198015. La redacción concreta de las preguntas varía de forma importante de unas encuestas a otras, con lo cual es difícil valorar la comparabilidad, incluso a partir de ítems similares. El patrón más frecuente de preguntas sobre exposición en el hogar refleja el consumo de tabaco por parte de alguno de los convivientes. Las preguntas destinadas a valorar la exposición en los menores también utilizan a menudo este patrón, destacando la proximidad o presencia del menor. En referencia a la exposición en el trabajo, el patrón de pregunta más frecuente refleja la existencia de algún compañero de trabajo que fume cerca de forma habitual. Por otro lado, la exposición al HAT en los menores en el centro de estudios suele obtenerse preguntando acerca de la percepción del consumo (oler a tabaco o ver personas fumando). En cuanto a la exposición en los lugares de ocio, la mayoría de los cuestionarios estudiados preguntaban por el tiempo pasado en ambientes con presencia de HAT, tanto los adultos como los menores.

Entre las limitaciones del estudio hay que señalar la posible falta de exhaustividad, ya que sólo se han analizado los cuestionarios que se han podido obtener a través de los expertos y responsables de tabaquismo de las comunidades autónomas y de los departamentos relacionados con la realización de estudios epidemiológicos, y la consulta de documentos públicos de las administraciones sanitarias. Es posible, por lo tanto, que se hayan omitido algunos estudios, aunque dada la gran variedad observada entre cuestionarios es poco probable que las conclusiones fueran muy distintas. En cualquier caso, la revisión exhaustiva de los literales permite obtener algunas conclusiones que pueden ser de gran utilidad para valorar de manera adecuada los resultados puramente descriptivos de los cuestionarios. En conjunto, los resultados muestran que la medición de la exposición al HAT en España mediante cuestionarios es muy heterogénea, y señalan la necesidad de estandarizar los instrumentos de medida para recoger información suficientemente válida y comparable en estudios epidemiológicos.

 

Declaraciones de autoría

M. Nebot, S. Manzanares, M.J. López, M. Pérez-Ríos y A. Schiaffino revisaron y analizaron los cuestionarios. S. Manzanares redactó la primera versión del manuscrito y M. Nebot realizó la edición final. Todos los autores contribuyeron en la búsqueda de cuestionarios y, en la redacción y revisión del manuscrito, y en la aprobación de la versión final. Los autores pertenecen al Grupo de Trabajo en Tabaquismo de la Sociedad Española de Epidemiología.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Financiación

Ninguna.

 

Agradecimientos

A la Xarxa Temàtica de Prevenció del Tabaquisme y a la Sociedad Española de Epidemiología por su apoyo al grupo de trabajo.

 

Bibliografía

1. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans 83. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Lyon: IARC; 2004.         

2. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Vol. 12. Methods for Evaluating Tobacco Control Policies. Lyon: IARC; 2008.         

3. Haley NJ, Colosimo SG, Axelrad CM, et al. Biochemical validation of self-reported exposure to environmental tobacco smoke. Environ Res. 1989; 49:127-35.         

4. Jaakkola MS, Jaakkola JJ. Assessment of exposure to environmental tobacco smoke. Eur Respir J. 1997; 10:2384-97.         

5. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the surgeon general. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2006.         

6. Antó JM, Alonso J. A health profile for use in Spain. Am J Public Health. 1986; 76:711.         

7. Ajuntament de Barcelona. Institut Municipal de Salut Pública. Enquesta de Salut de Barcelona 2000. Barcelona: Ajuntament de Barcelona; 2001.         

8. Aday LA. Designing and conducting health surveys. 2.a ed. San Francisco: Joseph Baas; 1996.         

9. Lushchenkova O, Fernández E, López MJ, et al. Exposición al humo ambiental de tabaco en población adulta no fumadora en España tras la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:687-94.         

10. Galán I, Mata N, Estrada C, et al. Impact of the "Tobacco control law" on exposure to environmental tobacco smoke in Spain. BMC Public Health. 2007; 7:224.         

11. Jiménez-Ruiz CA, Miranda JA, Hurt RD, et al. Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health. 2008; 18:622-5.         

12. Fernández E, Fu M, Pascual JA, et al. Impact of the Spanish smoking law on exposure to second-hand smoke and respiratory health in hospitality workers: a cohort study. PLoS One. 2009; 4:e4244.         

13. Nebot M, López MJ, Ariza C, et al. Impact of the Spanish smoking law on exposure to second hand smoke in offices and hospitality venues: before-and-after study. Environ Health Perspect. 2009; 117:344-7.         

14. Gaffney KF, Molloy SB, Maradiegue AH. Questionnaires for the measurement of infant environmental tobacco smoke exposure: a systematic review. J Nurs Meas. 2003; 11:225-39.         

15. National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey. (Consultado el 14/09/2009). Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.         

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mnebot@aspb.cat
(M. Nebot)

Recibido el 17 de Noviembre de 2010
Aceptado el 8 de Febrero de 2011

Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
E-mail: gs@elsevier.com