Resumen

Se presenta el protocolo de los dos subestudios sobre el efecto de la crisis económica en la mortalidad, la salud reproductiva y las desigualdades en salud en España. Subestudio 1: describir la evolución de la mortalidad y la salud reproductiva entre 1990 y 2013 mediante un estudio longitudinal ecológico en las comunidades autónomas. Se analizarán los cambios producidos por la crisis económica en la tendencia de los indicadores de mortalidad y salud reproductiva utilizando datos panel (17 comunidades autónomas por años de estudio) y ajustando modelos de Poisson de efectos aleatorios. Subestudio 2: analizar las desigualdades según la privación socioeconómica en la mortalidad y en la salud reproductiva en varias zonas de España. Se realizará un estudio ecológico de tendencias en el cual se analizará la precrisis (1999-2003 y 2004-2008) y la crisis (2009-2013). Se ajustarán modelos de efectos aleatorios según Besag York y Mollié para estimar los indicadores de mortalidad y de salud reproductiva suavizados en secciones censales.

Palabras clave
Crisis económica; Desigualdades; Mortalidad; Salud reproductiva

Abstract

The aim is to present the protocol of the two sub-studies on the effect of the economic crisis on mortality and reproductive health and health inequalities in Spain. Substudy 1: describe the evolution of mortality and reproductive health between 1990 and 2013 through a longitudinal ecological study in the Autonomous Communities. This study will identify changes caused by the economic crisis in trends or reproductive health and mortality indicators using panel data (17 Autonomous Communities per study year) and adjusting Poisson models with random effects variance. Substudy 2: analyse inequalities by socioeconomic deprivation in mortality and reproductive health in several areas of Spain. An ecological study analysing trends in the pre-crisis (1999-2003 and 2004-2008) and crisis (2009-2013) periods will be performed. Random effects models Besag York and Mollié will be adjusted to estimate mortality indicators softened in reproductive health and census tracts.

Keywords
Economic recession; Inequalities; Mortality; Reproductive health

Introducción

La actual gran recesión se origina en los años 1980 con la desregulación de los mercados y las actividades especulativas del sistema financiero¹1. Bacigalupe A, Shahidi FV, Muntaner C, et al. Why is there so much controversy regarding the population health impact of the Great Recession? Int J Health Serv. 2016;46:5-35., sobre todo en el sector inmobiliario. Entre 2007 y 2008 aumentaron los tipos de interés y, con ello, el impago de las hipotecas. En 2009, el producto interior bruto descendió en términos reales en todos los países de la Unión Europea (UE) y el desempleo aumentó con rapidez²2. Karanikolos M, Mladovsky F, Cylus J, et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet. 2013;381:1323-31..

España es uno de los países de la UE donde más está afectando esta crisis. Así mismo, se han adoptado políticas de austeridad con grandes recortes y reformas en el sector público que pudieran afectar de manera adversa a la recuperación económica³3. International Monetary Fund. World economic outlook, October 2012. Coping with high debt and sluggish growth. Washington, DC: International Monetary Fund, 2012. (Consultado el 09/02/2016.) Disponible en: https://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2012/02/pdf/text.pdf
https://www.imf.org/external/pubs/ft/weo... . Además, el efecto de la crisis económica está siendo heterogéneo en las comunidades autónomas (CC.AA.) porque, debido al sistema de competencias descentralizadas, estas han tenido cierta soberanía en la implementación de recortes en las políticas de protección social⁴4. Bacigalupe A, Martín U, Font R, et al. Austeridad y privatización sanitaria en época de crisis: ¿existen diferencias entre las comunidades autónomas? Gac Sanit. 2016;30:47-51..

El objetivo es presentar el protocolo del estudio sobre el efecto de la crisis económica en la mortalidad, la salud reproductiva y las desigualdades en salud en España. Este protocolo es común a dos estudios subvencionados por el FIS en el año 2013 (PI13/00897 y PI13/02292), ambos integrados en el Programa de Determinantes Sociales de la Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).

El efecto de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud

El efecto de las crisis económicas sobre la salud de la población depende de factores tales como las políticas económicas y sociales existentes⁵5. WHO Regional Office for Europe. Social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen, Denmark: World Health Organization; 2013. (Consultado el 09/02/2016.) Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/251878/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-FINAL-REPORT.pdf
http://www.euro.who.int/__data/assets/pd... , los valores socioculturales dominantes, el estado de bienestar formal e informal, y los cambios en el mercado laboral. Durante una crisis empeoran estos determinantes⁶6. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gac Sanit. 2012;26:182-9. y puede producirse un aumento de las desigualdades en salud. A pesar de la escasez de estudios sobre el efecto de la crisis económica en las desigualdades en salud, existen algunas evidencias de que estas podrían aumentar⁷7. Bacigalupe A, Escolar-Pujolar A. The impact of economic crises on social inequalities in health: what do we know so far? Int J Equity Health. 2014;13:52., ya que las personas de las clases sociales desfavorecidas son la población vulnerable⁸8. Rajmil L, Fernández de Sanmamed MJ, Choonara I, et al. Impact of the 2008 economic and financial crisis on child health: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2014;11:6528-46. y las minorías étnicas⁹9. WHO. Impact of the economic crises on mental health. Copenhagen: World Health Organisation, 2011. p. 1-34 (Consultado el 13/02/2016.) Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/134999/e94837.pdf
http://www.euro.who.int/__data/assets/pd... las más afectadas.

El efecto de la crisis económica en la mortalidad y la salud reproductiva

Existe alguna evidencia de que con la crisis económica la mortalidad general no ha aumentado¹⁰10. Toffolutti V, Suhrcke M. Assessing the short term health impact of the great recession in the European Union: a cross-country panel analysis. Prev Med. 2014;64:54-62., probablemente por el efecto compensatorio del aumento de algunas de las causas de muerte, como los suicidios¹¹11. Oyesanya M, Lopez-Morinigo J, Dutta R. Systematic review of suicide in economic recession. World J Psychiatry. 2015;5:243-54., y la disminución de otras, como las muertes debidas a lesiones de tráfico y causas laborales¹²12. Baumbach A, Gulis G. Impact of financial crisis on selected health outcomes in Europe. Eur J Public Health. 2014;24:399-403.. Los estudios realizados sobre los efectos de la crisis económica en la mortalidad varían según el tipo de país: los de renta alta muestran resultados contradictorios, que pueden deberse a aspectos metodológicos y de comparabilidad entre poblaciones, mientras que en los países de renta media o baja sí se ha observado un aumento de la mortalidad global y por causas¹³13. Falagas ME, Vouloumanou EK, Mavros MN, et al. Economic crises and mortality: a review of the literature. Int J Clin Pract. 2009;63:1128-35..

En anteriores crisis económicas la fecundidad disminuyó debido principalmente a la incertidumbre laboral de las mujeres¹⁴14. Sobotka T, Skirbekk V, Philipov D. Economic recession and fertility in the developed world. Pop Dev Rev. 2011;37:267-306.. La crisis económica también puede afectar a los resultados adversos del embarazo, pues debido al estrés psicoemocional materno o a la malnutrición durante el embarazo puede producirse retraso del crecimiento e incluso pérdida fetal¹⁵15. Zilko CE. Economic contraction and birth outcomes: an integrative review. Hum Reprod Update. 2010;16:445-58.. La crisis puede afectar de manera más clara a los colectivos más vulnerables, como son las mujeres de los países de rentas bajas. Estas mujeres tienen peores resultados del embarazo.

Objetivos del proyecto

Los objetivos específicos de los proyectos son:

Métodos

Subestudio 1: efecto de la crisis económica en la mortalidad y la salud reproductiva en las comunidades autónomas de España

Responde a los objetivos 1, 2 y 5 de mortalidad y 1, 2 y 3 de salud reproductiva.

Estudio longitudinal ecológico, siendo las unidades de análisis las CC.AA. en el periodo 1990-2013 en mortalidad y 1995-2013 en salud reproductiva (tabla 1). Las fuentes de información, las variables y los indicadores utilizados para el análisis de la mortalidad y de la salud reproductiva se muestran en las tablas 1 y 2 ¹⁶16. Cabrera-León A, Daponte Codina A, Mateo I, et al. Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española. Gac Sanit (submitted)..

Se realizará un análisis ecológico de tendencias utilizando datos panel, ajustando modelos Poisson de efectos aleatorios. La parte fija del modelo corresponderá a la recta de regresión que ajusta la evolución anual de las tasas de mortalidad o prevalencias en el conjunto de España, y los efectos aleatorios representarán las desviaciones de los coeficientes de la recta en las CC.AA. Se analizará la interacción con el periodo y se estratificará por edad, nacionalidad y CC.AA.

Subestudio 2-a: efecto de la crisis económica en las desigualdades socioeconómicas en mortalidad y salud reproductiva en las comunidades autónomas y ciudades de España

Responde a los objetivos 3 y 5 de mortalidad y 4 de salud reproductiva. Estudio de tendencias de diseño ecológico que analiza tres cortes transversales: dos precrisis y uno de crisis (2009-2013). Las unidades de análisis son las secciones censales y los códigos postales. La población de estudio es la residente en las CC.AA. de Madrid, País Vasco y Andalucía, y la ciudad de Barcelona, para salud reproductiva, y las CC.AA. de Madrid, País Vasco y las ciudades de Barcelona, Málaga, Sevilla y Granada para la mortalidad. Las fuentes de información, las variables y los indicadores se muestran en la tabla 1. Se utilizará el índice de privación del proyecto MEDEA. Se ajustarán modelos jerárquicos de efectos aleatorios, siguiendo la propuesta de Besag, York y Mollié (BYM), para estimar los indicadores de mortalidad según la distribución de Poisson de las tasas y la distribución binomial de las prevalencias. Se analizará la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad en las áreas mediante el ajuste de modelos BYM introduciendo el índice de privación como efecto fijo, obteniendo los riesgos relativos y sus correspondientes intervalos de credibilidad. Se introducirá un término de interacción entre el índice de privación y el periodo.

Subestudio 2-b: efecto de la crisis económica en las desigualdades en mortalidad por nivel de estudios

Responde a los objetivos 4 y 5 de mortalidad. Estudio de tendencias individuales en los periodos ya descritos. La población de estudio son las personas mayores de 25 años residentes en el País Vasco y en la ciudad de Barcelona. La fuente de información, las variables y los indicadores se muestran en la tabla 1.

Se calculará la tasa de mortalidad estandarizada por edad (tabla 1) y estratificada por nivel de estudios. Se estimará la evolución de las desigualdades en la mortalidad según el nivel de estudios, ajustadas por la edad mediante el ajuste de modelos de Poisson introduciendo la interacción entre el periodo y el nivel de estudios. El resto de variables e indicadores se muestran en la tabla 1.

Consideraciones éticas

Este proyecto se basará en el análisis de datos secundarios. El proyecto de mortalidad fue evaluado por el Comité de Ética del Parc de Salut Mar, y el proyecto de salud reproductiva lo fue por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto de Investigación Biomédica de Sant Pau.

Posibles impactos y limitaciones

Los resultados de este proyecto ayudarán a conocer mejor los efectos de la crisis económica en la salud de la población. Además, permitirá describir en qué CC.AA., áreas pequeñas y grupos sociales la crisis ha repercutido con mayor intensidad, y en qué causas de mortalidad o en qué indicadores de salud reproductiva han aumentado las desigualdades.

La existencia de cierta infradeclaración de algunas causas de muerte, del peso al nacer y de las semanas de gestación en algunas CC.AA. es una posible limitación; otra es el escaso número de efectivos en el estudio de áreas pequeñas, que puede ser solventada en gran medida por los métodos bayesianos utilizados en el análisis. Por último, no puede obviarse la falacia ecológica en este tipo de estudios.

Agradecimientos

Agradecemos la contribución de Josep Ferrando y de Andrés Cabrera León en la mejora de la tabla de indicadores contextuales.

Bibliografía

Fechas de Publicación

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