Resumen

Objetivo:

Se describe la herramienta desarrollada en Andalucía para llevar a cabo el análisis y la valoración prospectiva de los impactos en la salud de instrumentos de planificación urbana y el proceso seguido para su diseño.

Método:

Se identificaron los impactos en la salud derivados de la configuración urbana según la evidencia científica existente, y los posibles métodos para su evaluación. Una vez obtenido el proyecto de la nueva herramienta, esta se pilotó mediante distintos procesos de validación interna y externa (reuniones, talleres y entrevistas con informantes clave).

Resultados:

Se obtuvo una herramienta que consta de siete fases estructuradas en dos grandes etapas. La primera etapa, descriptiva, nos guía en cómo recabar la información necesaria para describir el proyecto y caracterizar a la población afectada. La segunda, de análisis, nos permite, a través de distintas fases y el uso de diversos instrumentos de ayuda, descartar o identificar los posibles impactos significativos derivados.

Conclusiones:

Tanto en la fase de pilotaje como durante su aplicación sistemática, dado que la entrada en vigor del Decreto 169/2014 (16 de junio de 2015) materializó la obligación de someter determinados instrumentos de planificación urbana a evaluación del impacto en la salud, la herramienta que se describe ha mostrado sensibilidad en la identificación de potenciales impactos significativos en la salud relacionados con las medidas propuestas en dichos proyectos. No obstante, se configura como una herramienta viva y con espíritu de cambio conforme la experiencia derivada de su uso lo vaya aconsejando.

Palabras clave:
Evaluación del impacto en la salud; Salud pública; Planificación de ciudades; Métodos; Equidad en salud

Abstract

Objective:

To describe the tool developed in Andalusia (Spain) to conduct an analysis and prospective assessment of health impacts from urban planning projects as well as the process followed to design it.

Method:

On the one hand, direct and indirect relationships between urban setting and health were identified in light of the best scientific evidence available; and, on the other hand, methods and tools in impact assessment were reviewed. After the design of the tool, it was tested via both internal and external validation processes (meetings, workshops and interviews with key informants).

Results:

The tool consists of seven phases, structured in two stages. A first descriptive stage shows how to obtain information about goals, objectives and general points pertaining the project and also to characterise the potentially affected population. The second one indicates, in several phases, how to identify and sort out potential impacts from the project using different supporting tools.

Conclusions:

Both in the testing phase and through its implementation since the entry into force of Andalusian Decree 169/2014 (16 June 2015) and forced all urban planning projects to be subjected to an Health Impact Assessment, this methodology has proved responsive, identifying major potential health impacts from the measures included in those projects. However, the tool has been shaped as a living tool and will be adapted in line with the experience acquired in its use.

Keywords:
Health impact assessment; Public health; City planning; Methods; Health equity

Introducción

La configuración urbana es considerada hoy por muchos autores un campo especialmente propicio de intervención para incorporar mejoras en la salud y el bienestar de la población¹1. Burns J, Bond A. The consideration of health in land use planning: barriers and opportunities. Environ Impact Assess Rev. 2008;28:184-97.^,22. Rydin Y, Bleahu A, Davies M, et al. Shaping cities for health: complexity and the planning of urban environments in the 21st century. Lancet. 2012;397:2079-108.. La abundante producción de estudios en este ámbito nos permite afirmar que existe evidencia suficiente para describir las relaciones directas e indirectas entre el entorno construido y la salud individual y colectiva²2. Rydin Y, Bleahu A, Davies M, et al. Shaping cities for health: complexity and the planning of urban environments in the 21st century. Lancet. 2012;397:2079-108.^,33. DFH Design for Health: Building public understanding: the link between health and planning. University of Minnesota; 2007. (Consultado el 4/10/2016.) Disponible en: http://designforhealth.net/wp-content/uploads/2012/12/BCBS_PublicPart_091007.pdf
http://designforhealth.net/wp-content/up... . Un buen ejemplo del conjunto de estas relaciones es la revisión publicada por Braubach y Grant⁴4. Evidence review on the spatial determinants of health in urban settings.Braubach M, Grant M, editores. Urban planning, environment and health. From evidence to policy action. Meeting report. Copenhague: World Health Organization; 2010. p. 22-97., que presenta un nuevo modelo de los determinantes de la salud aplicado al hábitat humano.

Tan importantes como los impactos globales sobre la salud son las desigualdades que se generan entre los diferentes grupos de población⁵5. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report: executive summary. Geneva: World Health Organization; 2008.. Cada vez un mayor número de estudios sugieren una estrecha relación entre barrios de bajos ingresos y algunos problemas específicos en salud⁶6. O'Neill MS, Jerrett M, Kawachi I, et al. Health, wealth, and air pollution: advancing theory and methods. Environ Health Perspect. 2003;111:1861-70.

7. Ewing R, Kreutzer R. Understanding the relationship between public health and the built environment: a report prepared for the LEED-ND Core Committee. Washington: U.S. Green Building Council; 2006. 136 p. (Consultado el 14/10/2016.) Disponible en: http://www.usgbc.org/resources/understanding-relationship-between-public-health-and-built-environment-report-prepared-lee
http://www.usgbc.org/resources/understan...

8. Næss Ø, Piro FN, Nafstad P, et al. Air pollution, social deprivation, and mortality. A multilevel cohort study. Epidemiology. 2007;18:686-94.

9. Díez AV, Mair C. Neighborhoods and health. Ann N Y Acad Sci. 2010;1186:125-45.^-1010. Borrell C, Díez E, Morrison J, et al. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyectos Medea e IneqCities; 2012. p. 29. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
http://www.proyectomedea.org/privado/doc... , y cada vez en mayor medida las personas expertas en la materia proponen la integración de la perspectiva de género en la planificación del espacio urbano¹¹11. Fainstein SS, Servon LJ, editores. Gender and planning: a reader. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press; 2005. p. 320.^,1212. Sánchez de Madariaga I, Roberts M, editores. Fair shared cities: the impact of gender planning in Europe. London, Nueva York: Routledge Taylor & Francis Group; 2016. p. 360.. Esto ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a considerar prioritaria la intervención en estos ámbitos, sobre todo por parte de las autoridades locales¹³13. World Health Organization. Regional Office for Europe. Addressing the social determinants of health: the urban dimension and the role of local government. London: WHO, Regional Office for Europe; 2012. p. 46..

Asimismo, también se apuesta progresivamente por la adopción de enfoques preventivos que sitúen las consideraciones sanitarias en el núcleo de los proyectos de planificación urbana⁴4. Evidence review on the spatial determinants of health in urban settings.Braubach M, Grant M, editores. Urban planning, environment and health. From evidence to policy action. Meeting report. Copenhague: World Health Organization; 2010. p. 22-97.^,1414. Morris M. Integrating planning and public health: tools and strategies to create healthy places. Report 539/540. Chicago: American Planning Association, Planning Advisory Service; 2006. p. 144. Ill.^,1515. Corburn J. Reconnecting with our roots. American urban planning and public health in the twenty-first century. Urban Aff Rev. 2007;42:688-713.. En este sentido, es importante apuntar la experiencia acumulada en los años de aplicación de la evaluación del impacto ambiental: la implicación de las personas promotoras en su realización ha demostrado ser la mejor opción para conseguir resultados positivos en la planificación de sus actuaciones¹⁶16. Schivelli Slotterback C, Forsyth A, Krizek KJ, et al. Testing three health impact assessment tools in planning: a process evaluation. Environ Impact Assess Rev. 2010;31:144-53..

En la Ley 16/2011, de 23 de diciembre, de Salud Pública de Andalucía, se tuvieron en cuenta todas estas consideraciones, incluyendo entre sus principios rectores la estrategia de «Salud en todas las políticas». Se establecen también la equidad en salud y el fomento de entornos y modos de vida saludables como objetivos específicos, incorporando la evaluación de impacto en la salud (EIS) como una de las principales herramientas para conseguirlos.

Según dicha ley, la EIS tiene por finalidad valorar de manera prospectiva los posibles efectos directos o indirectos sobre la salud de la población de determinadas políticas, proyectos y actividades, al objeto de señalar las medidas necesarias para eliminar o reducir hasta límites razonables los efectos negativos, reforzar los positivos y distribuirlos equitativamente en la ciudadanía.

Asimismo, la ley establece un marco regulatorio, definiendo su ámbito de aplicación y una metodología que ha sido desarrollada reglamentariamente mediante el Decreto 169/2014¹⁷17. Decreto por el que se establece el procedimiento de la Evaluación del Impacto en la Salud de la Comunidad Autónoma de Andalucía. D. Nº 169/2014 (9 diciembre 2014). Boletín Oficial de la Junta de Andalucía nº 243, de 15 de diciembre de 2014..

En Andalucía están sometidos a EIS, además de otras políticas, proyectos o actividades, todos los instrumentos de planeamiento urbanístico general, así como algunos ámbitos de los planes de desarrollo de los regulados en la Ley de Ordenación Urbanística de Andalucía¹⁸18. Ley de Ordenación Urbanística de Andalucía. L. Nº 7/2002 (17 diciembre 2002). Boletín Oficial de la Junta de Andalucía nº 154, de 31 de diciembre de 2002. Boletín Oficial del Estado nº 12, de 14 de enero de 2003..

El diseño de la EIS requiere la participación activa de las personas promotoras, integrando en el procedimiento de aprobación de los instrumentos de planeamiento urbanístico dos informes en el ámbito de la salud: el documento de valoración del impacto en la salud, realizado por la persona promotora, y el informe de EIS que emite la Administración sanitaria con carácter jurídico preceptivo y vinculante. Es decir, la petición del informe es obligatoria y el sentido negativo del mismo implicaría la no aprobación del instrumento de planeamiento urbanístico. Además, sus condicionantes deberán incluirse de manera expresa en la propuesta final del proyecto¹⁹19. Vela-Ríos J, Rodríguez-Rasero FJ, Moya-Ruano LA, et al. Institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en Andalucía. Gac Sanit. 2016;30:81-4..

Se otorga así a las personas promotoras la responsabilidad de situar la salud y el bienestar de la población como objetivo último de sus proyectos. Este planteamiento puso de manifiesto importantes carencias formativas entre profesionales con escasa tradición en el análisis del impacto en la salud.

En respuesta a esta situación se publicó el Manual para la evaluación de impacto en salud de los instrumentos de planeamiento urbanísticos en Andalucía²⁰20. Moya L, Candau AM, Vela J, et al. Manual para la evaluación de impacto en salud de los instrumentos de planeamiento urbanístico en Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud;. 2015:106. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_11_evaluacion_impacto_salud/manual_urbanismo.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/salud/exp... . Este manual incluye una herramienta flexible que permite valorar el impacto en la salud de manera intuitiva y rápida, de forma que incluso los/las urbanistas, que no suelen tener formación específica en este campo, están siendo capaces de identificar y valorar impactos en la salud.

El objetivo del presente artículo es describir esta herramienta y su proceso de diseño, en la búsqueda de un equilibrio entre la simplicidad y la exhaustividad en la detección de impactos significativos de acuerdo con el mejor conocimiento científico. Se detalla también el procedimiento seguido para la validación de las herramientas creadas para el análisis de impactos y se comentan las principales bondades y limitaciones en su aplicación.

Método

Los trabajos de desarrollo de la herramienta comenzaron en enero de 2012 y terminaron en junio de 2015. Para ello se constituyeron un grupo de trabajo técnico multidisciplinario, con el objetivo de generar información y discutir el proyecto de diseño, y un equipo de dirección formado por las personas titulares de los distintos servicios y subdirecciones de la Secretaría General de Salud Pública y Consumo, que aprobaba los avances y las propuestas, una vez analizadas estas.

En primer lugar, con el fin de identificar los posibles impactos en la salud derivados de la configuración urbana según la evidencia científica existente, se buscó en la base de datos bibliográfica PubMed información relativa a las relaciones entre salud y urbanismo. Para ello se utilizaron el término MeSH “city planning” y los términos libres “built environment”, “urban design” y “neighborhood environment”, combinados cada uno con los términos MeSH “Social determinants of health”, “Obesity”, “Exercise”, “Respiratory tract diseases”, “Cardiovascular diseases”, “Mental health” y “Cancer”.

Finalizado este primer paso en el año 2013, se examinaron trabajos realizados por personas expertas y organismos internacionales reconocidos en sus respectivos ámbitos de actuación, relativos a los siguientes temas específicos:

Se usaron las páginas web de la Organización Mundial de la Salud (OMS; http://www.who.int/en/), del National Institute for Health and Care Excellence (NICE; https://www.nice.org.uk/) y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC; http://www.cdc.gov/), y la base de datos especializada en EIS, denominada CREIS, impulsada por la Escuela Andaluza de Salud Pública (www.creis.es).

Las revisiones sistemáticas, los artículos y las guías de evidencias publicadas por organismos internacionales de reconocido prestigio que se seleccionaron sirvieron como documentos de referencia para obtener los factores determinantes de la salud relacionados con la planificación urbana que debían ser analizados de forma prioritaria en los proyectos, y como punto de partida para diseñar el conjunto de instrumentos de análisis y valoración de impactos que podían adoptarse para la evaluación de los instrumentos de planeamiento urbanístico.

Posteriormente se llevó a cabo una validación interna de la herramienta obtenida, tanto en la jornada organizada por el Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN) en colaboración con el Observatorio de Medio Ambiente Urbano de Málaga (OMAU), en Málaga, en enero de 2013, como en el taller de EIS que tuvo lugar en la sede de la Consejería de Salud, en Sevilla, en noviembre de 2013. En ambos eventos, personas expertas en salud pública, urbanismo y medio ambiente debatieron, entre otras, las siguientes cuestiones:

Por último, siguiendo las recomendaciones habituales²³23. Baer W. General plan evaluation criteria: an approach to making better plans. J Am Plann Assoc. 1997;63:329-44. se procedió a la validación externa de la herramienta, concertando entrevistas con seis informantes clave a fin de incorporar su visión y sus aportaciones sobre la materia. Estas personas informantes, con una dilatada experiencia en evaluación de planes urbanísticos, proyectos medioambientales o programas de salud, pertenecían profesionalmente a diversas instituciones, como las consejerías con competencias en materias de urbanismo, medio ambiente, fomento y salud, el OMAU y el OSMAN.

Resultados

El resultado obtenido es una herramienta de valoración del impacto en la salud que consta de siete fases, las cuales a su vez pueden agruparse en dos grandes etapas: una primera, descriptiva, que expone cómo la persona promotora debe recabar información relativa a la finalidad, los objetivos y las características generales de la actuación y de la población afectada por el instrumento de planeamiento urbanístico, y una segunda, valorativa, que propone cómo realizar el análisis de impacto en la salud propiamente dicho. La figura 1muestra un resumen de las etapas y fases del proceso propuesto, en el que se incorporan los distintos instrumentos de apoyo que se recomiendan en cada una de ellas y que a continuación se describen brevemente.

Primera etapa

La etapa descriptiva se plantea en dos fases:

Segunda etapa

En la segunda etapa, valorativa, se establecen cuatro fases que permiten ir identificando paso a paso aquellos impactos cuya presencia puede descartarse por no ser suficientemente relevantes respecto a las modificaciones que introducen en la salud de la población, o en cuanto a su distribución.

Discusión

La herramienta se ha elaborado con la intención de que sirva de asesoramiento para la realización del análisis y la valoración de impactos, y su distribución en la población, de los instrumentos de planeamiento urbanístico por parte de profesionales que no están instruidos/as en la materia. Por ello, además de estar basada en el mejor conocimiento científico disponible y tener que ser sensible a la detección de impactos, debe ser intuitiva y fácil de manejar. Esto, unido a las repercusiones jurídicas que tiene la EIS en Andalucía¹⁹19. Vela-Ríos J, Rodríguez-Rasero FJ, Moya-Ruano LA, et al. Institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en Andalucía. Gac Sanit. 2016;30:81-4., plantea una serie de dificultades que han venido a condicionar su diseño.

El primer aspecto a tener en cuenta es la evidencia científica que soporta la selección de las dimensiones y de las áreas relacionadas con los instrumentos de planeamiento urbanístico a analizar y valorar. Existen abundante bibliografía y estudios internacionales que describen las complejas relaciones entre las disciplinas del urbanismo y la salud. Sin embargo, una amplia mayoría se han llevado a cabo sobre entornos ya construidos, y por tanto referidos a unos determinados modelos de ciudades con condiciones geográficas, climáticas y culturales específicas, y por ende con hábitos y estilos de vida particulares de sus poblaciones²⁴24. Healthy Urban Development Checklist. A guide for health services when commenting on development policies plans and proposals. North Sidney: NSW Department of Health; 2009. p. 164. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.health.nsw.gov.au/urbanhealth/Publications/healthy-urban-dev-check.pdf
http://www.health.nsw.gov.au/urbanhealth... ^,2525. Planning information sheet: integrating health into comprehensive planning. Version 2.0. Design for health. University of Minnesota; 2007. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://designforhealth.net/wp-content/uploads/2012/12/BCBS_ISHealthCompPlanning_082307.pdf
http://designforhealth.net/wp-content/up... .

En este sentido, extrapolar las conclusiones de estos estudios a una región como la andaluza podría haber supuesto una importante limitación. Para contribuir a disminuir esta incertidumbre se recurrió también a otras fuentes de información, como la identificación de distintos escenarios relacionados con la configuración urbana que han tenido que ser gestionados por la Administración andaluza²⁶26. Sáez C. Los terrenos del Plan Parcial 12 siguen contaminados después de dos años. Huelva Información. 10 de agosto de 2009. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.huelvainformacion.es/article/provincia/489345/los/terrenos/plan/parcial/siguen/contaminados/despues/dos/anos.html
http://www.huelvainformacion.es/article/... ^,2727. Cabrera M. Vecinos exigen la paralización de un crematorio en Almería. El Mundo. 1 de noviembre de 2011. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundo/2011/11/01/andalucia/1320171460.html
http://www.elmundo.es/elmundo/2011/11/01... y la financiación de un proyecto de investigación encaminado a generar evidencias en este campo (El impacto de los entornos urbanos en la salud en Andalucía).

En segundo lugar, cabe mencionar que un tema tan novedoso como la EIS, independientemente del ámbito donde se aplique, presenta grandes dificultades incluso para profesionales de la sanidad²⁸28. Artazcoz L, Oliva J, Escribá-Agüir V, et al. La salud en todas las políticas, un reto para la salud pública en España. Informe SESPAS 2010. Gac Sanit. 2010;24 (Supl 1):1-6.. Por ello, además del gran esfuerzo realizado en la redacción de la guía para traducir el lenguaje urbanístico y las medidas comprendidas en los instrumentos de planeamiento urbanístico en impactos en salud y bienestar de la población, identificando cuáles deben ser analizadas y por qué, se ha optado por incluir otros mecanismos de colaboración y apoyo al sector. Destaca el procedimiento de consultas previas regulado en el Decreto 169/2014¹⁷17. Decreto por el que se establece el procedimiento de la Evaluación del Impacto en la Salud de la Comunidad Autónoma de Andalucía. D. Nº 169/2014 (9 diciembre 2014). Boletín Oficial de la Junta de Andalucía nº 243, de 15 de diciembre de 2014.^,1919. Vela-Ríos J, Rodríguez-Rasero FJ, Moya-Ruano LA, et al. Institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en Andalucía. Gac Sanit. 2016;30:81-4., mediante el cual la persona promotora podrá consultar a la Administración sanitaria, incluso en los estadios iniciales del proceso de planificación, el alcance de los impactos en salud que puede presentar su proyecto. Es un momento óptimo y de mayor capacidad para incorporar, en la toma de decisión, las consideraciones oportunas respecto a dichos impactos.

Por último, se ha intentado introducir todos los elementos posibles para reducir la subjetividad de la persona evaluadora, aspecto que ha condicionado la incorporación de criterios de valoración e indicadores en las tres primeras fases de la etapa valorativa (tabla 2 y tabla 3). Esto ha permitido obtener una metodología flexible para evitar análisis innecesarios y de mayor complejidad, o centrarse en aquellos otros para los que pueda lograrse una mejora importante respecto a la propuesta inicial, simplificando la valoración del impacto en la salud a las personas promotoras.

El proceso de validación y pilotaje de la herramienta sugiere dicha flexibilidad. Por una parte, la aplicación de la herramienta propuesta ha identificado todos y cada uno de los determinantes afectados en las dos experiencias realizadas en Andalucía en este ámbito²¹21. González Pérez R, Martín-Olmedo P, Gijón Sánchez MT, et al. Estudio prospectivo de la evaluación de impacto en salud de la implantación del metro en la ciudad de Granada. Gac Sanit. 2007;21:57.^,2222. Venegas-Sánchez J, Rivadeneyra-Sicilia A, Bolívar-Muñoz J, et al. Evaluación de impacto en salud del proyecto de reurbanización de la calle San Fernando en Alcalá de Guadaira (Sevilla). Gac Sanit. 2013;27:233-40.; por otra, su aplicación en escenarios que han tenido que ser gestionados por las autoridades sanitarias dentro del ámbito de la planificación urbana²⁶26. Sáez C. Los terrenos del Plan Parcial 12 siguen contaminados después de dos años. Huelva Información. 10 de agosto de 2009. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.huelvainformacion.es/article/provincia/489345/los/terrenos/plan/parcial/siguen/contaminados/despues/dos/anos.html
http://www.huelvainformacion.es/article/... ^,2727. Cabrera M. Vecinos exigen la paralización de un crematorio en Almería. El Mundo. 1 de noviembre de 2011. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundo/2011/11/01/andalucia/1320171460.html
http://www.elmundo.es/elmundo/2011/11/01... ha puesto de manifiesto que habría identificado los impactos y, por tanto, los habría evitado.

Sin embargo, aun considerando lo anterior, somos conscientes de que es necesario continuar aplicándola sistemáticamente para verificar tal extremo. Por ello se ha configurado como una herramienta «viva» y con espíritu de cambio cuando la experiencia en su aplicación o los avances en el conocimiento científico en este campo lo vayan aconsejando.

Agradecimientos

A Sandra Marín Herbert, Pedro Marín Cots, Paola Jiménez Melgar y Rafael Báez Muñoz, del Observatorio de Medio Ambiente Urbano (OMAU), Ayuntamiento de Málaga, y a Esteban Castelví Martínez, de la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio, Junta de Andalucía, por aportar una visión constructiva del Manual para la evaluación de impacto en salud de los instrumentos de planeamiento urbanísticos en Andalucía, participando en la validación de las herramientas incorporadas en el mismo. A Dolores Bayo Núñez, de la Secretaría General de Salud Pública y Consumo, Junta de Andalucía, por su apoyo y participación activa en el desarrollo del proyecto, y a Pilar Toro-Sánchez-Blanco y Dolores Rodríguez-Ruz, de la Secretaría General de Salud Pública y Consumo, Junta de Andalucía, por la revisión crítica del manuscrito.

Bibliografía

Fechas de Publicación

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