Resumen

Objetivo:

Evaluar la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva para adecuar el uso de recursos sanitarios en pacientes crónicos complejos con riesgo de alto consumo según un modelo predictivo basado en morbilidad y utilización previa.

Métodos:

Ensayo clínico controlado aleatorizado con grupo control enmascarado, grupo de intervención parcial informado en la historia clínica y grupo de intervención total informado además a atención primaria, en una organización sanitaria integrada con 128.281 residentes en 2011. Variables dependientes: visitas de atención primaria, urgencias hospitalarias, hospitalización, coste farmacéutico y muerte. Variables independientes: grupo de intervención, edad, sexo, área básica, morbilidad (según grupo de riesgo clínico) y recurrencia como paciente crónico complejo. Análisis bivariado con ANOVA y t de Student, y multivariado mediante regresión logística y regresión lineal múltiple, con un nivel de confianza del 95%.

Resultados:

Se incluyeron 4.236 y 4.223 pacientes crónicos complejos en el primer y el segundo año de intervención, respectivamente. El 72% eran recurrentes. Edad media: 73,2 años. El 54,2% eran mujeres. Más del 70% tenían al menos dos enfermedades crónicas. El número de visitas a atención primaria fue significativamente mayor en el grupo de intervención total respecto al grupo de intervención parcial y el grupo control. La intervención solo tuvo un efecto significativo independiente en las estancias hospitalarias, que fueron menos en el grupo de intervención parcial. Este efecto diferencial se dio en el primer año y en los pacientes crónicos complejos nuevos del segundo año. Los indicadores asistenciales generales de la organización sanitaria integrada eran buenos, antes y durante la intervención.

Conclusiones:

Una buena situación general previa y mantenida, y una inevitable contaminación entre grupos, dificultaron la demostración de efectividad marginal del programa.

Palabras clave
Evaluación de programas; Recursos en salud; Enfermedad crónica; Anciano frágil; Morbilidad; Prestación integrada de atención de salud; Gestión de casos; Efectividad

Abstract

Objective:

To assess the effectiveness of a proactive and integrated care programme to adjust the use of health resources by chronic complex patients (CCP) identified as potential high consumers according to a predictive model based on prior use and morbidity.

Methods:

Randomized controlled clinical trial with three parallel groups of CCP: a blinded control group (GC), usual care; a partial intervention group (GIP) reported in the EMR; a total intervention group (GIT), also reported to primary care (PC). Conducted in an integrated health care organization (IHCO), N = 128,281 individuals in 2011. Dependent variables: PC visits, emergency attention, hospitalizations, pharmaceutical cost and death. Independent variables: intervention group, age, sex, area of residence, morbidity (by clinical risk group) and recurrence as CCP. Statistical analysis: ANOVA, student's t test; logistic and multiple linear regressions at the 95% confidence level.

Results:

4,236 CCP included for the first intervention year and 4,223 for the second; recurrence as CCP 72%. Mean age 73.2 years, 54.2% women and over 70% with 2 or more chronic diseases. The number of PC visits was significantly higher for GIT than for GIP and GC. The hospital stays were significantly lower in GIP. This effect was observed in the first year and in the second year only in the new CCP. The general indicators of the IHCO were good, before and during the intervention.

Conclusions:

A high standard of quality, previous and during the study, and the inevitable contamination between groups, hindered the assessment of the marginal effectiveness of the program.

Keywords
Program evaluation; Health resources; Chronic disease; Frail elderly; Morbidity; Integrated delivery of health care; Case management; Effectiveness

Introducción

La transición demográfica y epidemiológica, el incremento de la utilización de recursos sanitarios y la innovación tecnológica conllevan nuevas formas de gestión sanitaria¹1. Drummond M. The use of economic evidence by healthcare decision makers. Eur J Heal Econ. 2001;2:2-3.^,22. Johns B, Baltussen R, Hutubessy R. Programme costs in the economic evaluation of health interventions. Cost Eff Resour Alloc. 2003;1:1.. La multimorbilidad es relevante en cuanto a uso de recursos y coste, aunque la cuantificación del impacto es heterogénea debido a la diversidad metodológica³3. Sambamoorthi U, Tan X, Deb A. Multiple chronic conditions and healthcare costs among adults. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2015;15: 823-32..

El coste sanitario se concentra y persiste en pocos pacientes⁴4. Banthin JS, Miller E. Persistence in medicare prescription drug expenditures by treatment class. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services; 2006. Working Paper No.: 06006. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/publications/workingpapers/wp_06006.pdf
http://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/... ^,55. Cohen SB, Ezzati-Rice T, Yu W. The utility of extended longitudinal profiles in predicting future health care expenditures. Med Care. 2006;44(Suppl 5): I45-53.. En la comarca del Baix Empordà (Girona), las personas con determinadas enfermedades crónicas, que suponen el 14% de las población, generan un 43% del coste sanitario total; asimismo, el 20% del coste se concentra en el 1% de la población, cuyo coste individual es 20 veces superior a la media comarcal⁶6. Inoriza JM, Carreras M, Lisbona JM, et al. La despesa sanitària poblacional segons la morbiditat atesa. En: Estudis Economia de la Salut II. 1 a ed. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; 2008. p. 79-130. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/recursos/altres_recursos_interes/estudis/08_planificacio_sanitaria/documents/estecosalutiii.pdf
http://canalsalut.gencat.cat/web/.conten... .

La atención al paciente crónico complejo es un reto del sistema sanitario de los países desarrollados, por su vulnerabilidad, uso inadecuado y potencialmente iatrogénico de recursos, y alto coste evitable. Al requerir diferentes niveles de atención, se beneficiaría de un modelo de atención integrada centrado en atención primaria, con acciones proactivas y de coordinación entre niveles⁷7. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. San Francisco: Robert Wood Johnson Foundation; 2009. The Synthesis Project. Research Synthesis Report No. 19.^,88. Koff PB, Jones RH, Cashman JM, et al. Proactive integrated care improves quality of life in patients with COPD. Eur Respir J. 2009;33:1031-8..

La organización Kaiser Permanente ha diseñado una completa estrategia organizativa, segmentando la población por complejidad y necesidades de atención; entre un 3% y un 5% de la población tendría complejidad clínica, definida por la concurrencia de enfermedades crónicas, hospitalizaciones urgentes frecuentes, polimedicación y dependencia⁹9. Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Rev Innovación Sanit y Atención Integr. 2007;1:1-8. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/... ^,1010. Nuño-Solinís R. Kaiser Permanente: ¿qué se puede aprender de su experiencia en integración asistencial? Rev Innovación Sanit y Atención Integr. 2015;7:1-7..

El Guided Care, desarrollado por la Universidad Johns Hopkins, a partir del Chronic Care Model de Wagner y Bodenheimer, propuso una estrategia de gestión de casos en atención primaria que diversas organizaciones sanitarias aplican en programas de atención a los pacientes crónicos complejos¹¹11. Boult C, Karm L, Groves C. Improving chronic care: the "guided care" model. Perm J. 2008;12:50-4.^,1212. Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Econ Policy Law. 2010;5:71-90.. Se basan en estrategias de prevención de complicaciones y exacerbaciones para mejorar resultados de salud y calidad de vida, y para disminuir el uso de recursos de alto coste, como la hospitalización urgente¹³13. Leff B, Reider L, Frick KD, et al. Guided care and the cost of complex healthcare: a preliminary report. Am J Manag Care. 2009;15:555-9.. A menudo, el impacto asistencial y económico final es limitado y no significativo¹⁴14. Steuten L, Vrijhoef B, Merode F Van, et al. Evaluation of a regional disease management programme for patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Int J Qual Heal Care. 2006;18:429-36.^,1515. Comín-Colet J, Verdú-Rotellar JM, Vela E, et al. Eficacia de un programa integrado hospital-atención primaria para la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional sobre 56.742 pacientes. Rev Esp Cardiol. 2014;67:283-93..

El Plan de Salud de Cataluña 2011-2015 planteó desplegar programas territoriales de atención a pacientes crónicos complejos, incluyendo identificar la población diana y actuaciones proactivas¹⁶16. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de Catalunya, 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2012. p. 1-182. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/pla_de_salut_documents/
http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departa... . Se creó el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad, que promovió el desarrollo de instrumentos y procedimientos, aunque cada entidad proveedora concretó los detalles de su implementación¹⁷17. Contel JC, Ledesma A, Blay C, et al. Chronic and integrated care in Catalonia. Int J Integr Care. 2015;15:e025.. Propuso la utilización de modelos predictivos, como el de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña, que calcula el riesgo de ingreso y reingreso hospitalario urgente¹⁸18. López-Aguilà S, Contel JC, Farré J, et al. Predictive model for emergency hospital admission and 6-month readmission. Am J Manag Care. 2011;17:e348-57..

Basándose en análisis previos de la morbilidad y su relación con el coste sanitario, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE) desarrolló un modelo predictivo para identificar los pacientes crónicos complejos, definidos como el 5% de personas con mayor riesgo de alto coste sanitario (>p95), calculado mediante edad y datos del año previo de morbilidad según grupo de riesgo clínico (CRG, Clinical Risk Group), nivel ACRG3¹⁹19. Hughes JS, Averill RF, Eisenhandler J, et al. Clinical Risk Groups (CRGs): a classification system for risk-adjusted capitation-based payment and health care management. Med Care. 2004;42:81-90., alto coste en recetas de farmacia (>p95), uso de medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria y hospitalización²⁰20. Inoriza JM, Coderch J, Carreras M, et al. La medida de la morbilidad atendida en una organización sanitaria integrada. Gac Sanit. 2009;23:29-37.

21. Carreras M, Ibern P, Coderch J, et al. Anàlisi de costos per pacient en una organització sanitària integrada. Fulls econòmics del sistema sanitari. 2010;39:28-37. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio_economica/fulls_economics/efulls_39.pdf
http://catsalut.gencat.cat/web/.content/... ^-2222. Coderch J, Sánchez-Pérez I, Ibern P, et al. Predicción del riesgo individual de alto coste sanitario para la identificación de pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 2014;28:292-300..

Dadas las escasas evidencias disponibles sobre la efectividad de los programas de atención a pacientes crónicos complejos, en SSIBE se planteó implementarlo progresivamente: al inicio, una parte de la población diana seguiría recibiendo la atención convencional, y se podrían contrastar distintas estrategias. Ello permitió efectuar este estudio, cuyo objetivo principal fue evaluar si un programa integrado de atención proactiva era más efectivo que la práctica asistencial habitual para reducir, o al menos estabilizar, la utilización de recursos sanitarios en los pacientes crónicos complejos con alto riesgo de consumo según un modelo predictivo basado en la morbilidad y la utilización previa. Como objetivo secundario se planteó evaluar si una estrategia proactiva poblacional, sobre pacientes crónicos complejos preinformados a los equipos de atención primaria, tenía mayor impacto que una estrategia oportunista sobre otros identificados al utilizar los servicios sanitarios.

Métodos

Diseño

Ensayo clínico pragmático, controlado y aleatorizado, con tres grupos paralelos: grupo control enmascarado y dos grupos de intervención abiertos.

Ámbito

Comarca del Baix Empordà (Girona), con 128.281 residentes en 2011, sus cinco áreas básicas de salud (ABS), Hospital de Palamós y centro sociosanitario Palamós Gent Gran.

Población

La población diana fueron los individuos identificados como pacientes crónicos complejos, que eran el 5% con mayor riesgo de alto coste sanitario cada año, según un modelo predictivo basado en información del año previo²²22. Coderch J, Sánchez-Pérez I, Ibern P, et al. Predicción del riesgo individual de alto coste sanitario para la identificación de pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 2014;28:292-300.. El cálculo se actualizó el primer trimestre de cada año, reajustando el grado de riesgo individual. El segundo año, algunos perdían la marca de pacientes crónicos complejos y otros la ganaban, ya que el punto de corte siempre se fijó en el p95 (véase el Apéndice 1 en el material adicional online). Por razón de la información disponible, la población de estudio incluyó residentes en las cuatro ABS gestionadas por SSIBE, de 15 o más años de edad, identificados como pacientes crónicos complejos en 2012 y 2013, recurrentes o no, vivos en abril de cada año (fig. 1).

Intervención

Se implementó un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos, validado mediante una prueba piloto en 2011²³23. Pérez Berruezo X, Pérez Oliveras M, Inoriza JM, et al. Strategy for proactive integrated care for high-risk, high-cost patients/Estrategia de atención proactiva integrada a pacientes en riesgo de alto consumo de recursos. Int J Integr Care. 2012;12(Suppl 2):e28. y basado en cuatro estrategias (fig. 1; Apéndice 1online):

Asignación

Los pacientes crónicos complejos se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos del mismo tamaño, estratificados por edad y médico asignado, incluyendo todos los profesionales de las cuatro ABS (fig. 1): en el grupo control, correspondiente a la práctica habitual, se mantuvieron ocultos, sin marcas visibles en la HCI y no expuestos explícitamente a las estrategias 2 ni 3; en el grupo de intervención parcial solo se etiquetaron en la HCI y fueron expuestos explícitamente a la estrategia 3, pero no a la 2; y en el grupo de intervención total se etiquetaron en la HCI y se distribuyó a cada profesional de atención primaria el listado de los que tenía asignados, que fueron expuestos explícitamente a las estrategias 2 y 3.

En la actualización anual del modelo predictivo, los pacientes crónicos complejos recurrentes se mantuvieron en el mismo grupo, y los nuevos se asignaron aleatoriamente en los huecos dejados por los fallecidos y los que habían perdido la marca. Así, cada individuo estudiado estuvo marcado como paciente crónico complejo 1 o 2 años del periodo, pero siempre en el mismo grupo.

Variables y fuentes

El factor de estudio fue el grupo asignado. Las variables dependientes fueron: visitas a atención primaria (ordinarias y de atención continuada); urgencias hospitalarias y readmisiones <72 h; hospitalización (episodios y estancias) y reingresos <30 días; coste en recetas de farmacia; y muerte. Otras variables independientes con potencial efecto modificador fueron: edad, sexo, ABS y morbilidad según el CRG al nivel de «Estado de salud». Se incluyó también la recurrencia como paciente crónico complejo, ya que podía indicar un mayor grado de complejidad y la exposición a intervención de un año podría modificar su situación de partida el siguiente. Los datos se obtuvieron de la base de datos de actividad asistencial de SSIBE.

Estrategia de análisis

El análisis fue por intención de tratar, en relación a la identificación de pacientes crónicos complejos y asignación a grupos, manteniendo para cada análisis anual a cada individuo en el grupo asignado. Se analizó la comparabilidad entre grupos respecto a las variables independientes, basándose en la relevancia clínica. Para el análisis de resultados se realizaron ANOVA y t de Student para contrastes bivariados y un análisis multivariado explicativo mediante regresión logística o regresión lineal múltiple según las características de la variable dependiente. Se utilizó IBM SPSS Statistics v22®, con un nivel de confianza del 95%.

Aspectos éticos y legales

La información sobre la identificación de los pacientes se incorporó a la HCI, respetando la confidencialidad en el marco del estudio. El proyecto fue aprobado por el comité de investigación de SSIBE, que atendiendo a las características del estudio, desarrollado en condiciones de práctica real y que no se hacía un proceso de reclutamiento de los sujetos ni ningún registro específico, consideró pertinente eximir del requisito de solicitar consentimiento firmado.

Resultados

Se clasificaron como pacientes crónicos complejos los 4634 residentes en 2011 en las cuatro ABS de SSIBE que, según el modelo predictivo, tenían un riesgo de alto coste sanitario para 2012 (superior a p95). Se tipificaron así el 30% de las personas con dos enfermedades crónicas dominantes, el 66% de las que tenían tres y el 89% de las personas con condiciones catastróficas, según la clasificación CRG¹⁹19. Hughes JS, Averill RF, Eisenhandler J, et al. Clinical Risk Groups (CRGs): a classification system for risk-adjusted capitation-based payment and health care management. Med Care. 2004;42:81-90..

La población de estudio entre abril de 2012 y marzo de 2013 (año 1), excluidos los fallecidos previos, fue de 4236 pacientes crónicos complejos, con una edad media de 73,2 años, unos dos tercios de 75 o más años de edad, el 54,2% mujeres y más del 70% con dos o más enfermedades crónicas dominantes. De abril de 2013 a marzo de 2014 (año 2), efectuado el recálculo del riesgo y excluidos los fallecidos, se identificaron 4233 pacientes crónicos complejos, el 28% nuevos. Los tres grupos de intervención fueron comparables por edad, sexo, morbilidad y nivel de riesgo, que tampoco variaron entre los dos periodos estudiados (tabla 1).

En el primer año se observaron diferencias estadísticamente significativas en las visitas a atención primaria, más numerosas en el grupo de intervención total que en los otros grupos. Las hospitalizaciones y sus estancias fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de intervención parcial; también fueron menores en el grupo de intervención total que en el grupo control, pero sin diferencias significativas. En el resto de los parámetros analizados no se observaron diferencias destacables (tabla 2).

En el segundo año, para el conjunto de los pacientes crónicos complejos se observaron también diferencias significativas en las visitas a atención primaria, más numerosas en el grupo de intervención total. En los pacientes nuevos se observó un patrón similar al del primer año para todos los pacientes crónicos complejos, en cuanto a diferencias entre grupos en visitas de atención primaria, hospitalizaciones y estancias. En los recurrentes solo hubo diferencias significativas en el número de visitas de atención primaria, que fue mayor en el grupo de intervención total. Se observaron algunas diferencias esporádicas: en reingresos hospitalarios solo el segundo año en el conjunto de los pacientes, no significativas cuando se estratifican según recurrencia; en gasto en recetas, solo el segundo año en el grupo de intervención parcial, inferior al grupo control. No se observaron diferencias significativas en los otros parámetros (tabla 2).

El análisis de variaciones interanuales en el grupo control mostró diferencias significativas en las visitas a atención primaria, las hospitalizaciones, los reingresos y las recetas de medicamentos. El resto de los parámetros no mostraron cambios significativos (fig. 2).

El subanálisis de visitas a atención primaria mostró diferencias significativas en las visitas no presenciales y en las presenciales de enfermería, más frecuentes en los grupos de intervención parcial y total, y en las visitas presenciales médicas, más frecuentes en el grupo de intervención total que en el grupo control (véase el Apéndice 2 en el material adicional online).

En el análisis multivariado, una mayor carga de morbilidad se asoció a un mayor consumo de farmacia, y tanto esta como la edad más avanzada incrementaron el riesgo de hospitalización y de muerte. El sexo femenino se asoció significativamente a un menor riesgo de hospitalización y un menor coste de farmacia. El ABS prácticamente no tuvo impacto en ningún modelo. La recurrencia como paciente crónico complejo solo tuvo efecto significativo en el coste farmacéutico, incrementándolo. La intervención mostró un efecto protector en las hospitalizaciones, medidas como estancias, significativo en el grupo de intervención parcial. Todos los modelos ajustaban, pero su poder explicativo fue moderado (tabla 3).

Discusión

Este estudio analiza el impacto en la utilización de recursos sanitarios de un programa multifactorial de atención a pacientes crónicos complejos identificados mediante un modelo predictivo²²22. Coderch J, Sánchez-Pérez I, Ibern P, et al. Predicción del riesgo individual de alto coste sanitario para la identificación de pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 2014;28:292-300., desarrollado en una organización integrada²⁰20. Inoriza JM, Coderch J, Carreras M, et al. La medida de la morbilidad atendida en una organización sanitaria integrada. Gac Sanit. 2009;23:29-37., durante un periodo en que el marco sanitario general promovía acciones globales sobre los pacientes crónicos complejos¹⁶16. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de Catalunya, 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2012. p. 1-182. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/pla_de_salut_documents/
http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departa... ^,1717. Contel JC, Ledesma A, Blay C, et al. Chronic and integrated care in Catalonia. Int J Integr Care. 2015;15:e025..

El principal efecto observado en los pacientes expuestos a intervención, respecto a los no expuestos, fue un menor número de estancias hospitalarias durante el primer año del programa. Sin embargo, este efecto diferencial fue modesto y el segundo año solo se produjo en los nuevos pacientes crónicos complejos (cerca de un tercio), no en los recurrentes. Este moderado efecto sobre las estancias hospitalarias, pero no en las hospitalizaciones, puede atribuirse a que el control más continuado desde atención primaria facilitase la hospitalización en fases menos avanzadas de la descompensación, y a que el circuito de soporte al alta permitiese un alta más precoz.

El análisis multivariado mostró que las diferencias observadas en otros parámetros de atención hospitalaria no eran atribuibles a la intervención, pero que la edad, el sexo y sobre todo la morbilidad tenían un efecto significativo. El coste de farmacia y el riesgo de muerte no fueron distintos entre los grupos de intervención.

Las actividades proactivas desarrolladas en atención primaria y los circuitos de coordinación al alta hospitalaria y de urgencias explicarían el mayor número de visitas de atención primaria en los grupos de intervención, en particular en el grupo de intervención total; única diferencia significativa relevante entre ambos grupos de intervención. Otras diferencias entre los tres grupos, en reingresos y gasto de farmacia, observadas puntualmente algún año o en algún subgrupo, pueden considerarse fruto del azar.

Son destacables las variaciones interanuales en el grupo control, teóricamente no expuesto a intervención, significativas en visitas de atención primaria, hospitalización (ingresos, estancias y reingresos) y recetas de farmacia. No son atribuibles exclusivamente a un efecto de regresión a la media, ya que los pacientes crónicos complejos no eran siempre los mismos, puesto que un tercio variaron al año. Este fenómeno, junto con la transitoriedad antes mencionada del impacto diferencial de la intervención, podría indicar un efecto de contaminación general.

La experiencia se produjo en un entorno de práctica real en el cual, además del programa específico implantado en SSIBE, incidían estrategias sanitarias generales trasladadas a los servicios y a los profesionales¹⁶16. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de Catalunya, 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2012. p. 1-182. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/pla_de_salut_documents/
http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departa... ^,1717. Contel JC, Ledesma A, Blay C, et al. Chronic and integrated care in Catalonia. Int J Integr Care. 2015;15:e025.. Los nuevos recursos desplegados podían ser aplicados, según criterio clínico, a cualquier paciente con independencia de su identificación formal como paciente crónico complejo y del grupo asignado. Así se explicaría la falta de diferencias observadas entre los dos niveles de intervención teóricos y que en el grupo control se retardarían las actuaciones, pero se acabarían produciendo (fig. 2).

El efecto observado parece modesto en relación a la envergadura del programa, pero debe considerarse que la organización donde se implantó partía de unos indicadores generales de utilización de servicios muy favorables. Así, el año previo al periodo analizado, la frecuentación de atención primaria, urgencias y hospitalización, el índice de reingresos relacionados clínicamente, las hospitalizaciones evitables y el coste farmacéutico fueron sustancialmente inferiores a la media de Cataluña²⁴24. Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. Informes de la Central de Resultados. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2016. (Consultado el 5/4/16). Disponible en: http://observatorisalut.gencat.cat/es/central_de_resultats/informes_cdr/dades_actuals/index.html
http://observatorisalut.gencat.cat/es/ce... (tabla 4).

Este buen posicionamiento se mantuvo o mejoró, según los indicadores, durante el periodo estudiado. Tanto la situación previa como el efecto de arrastre general de la organización dejaban un estrecho margen de mejora que dificultó la visibilidad del potencial efecto de un programa concreto sobre una población determinada. Precisamente, algunas propuestas de evaluación de programas de cronicidad, promovidas por organismos públicos, se basan en indicadores generales de este orden, más que en medidas concretas solo en determinados pacientes crónicos²⁵25. Serra-Sutton V, Espallargues M, Escarrabill J. Propuesta de indicadores para evaluar la atención a la cronicidad en el marco de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya; 2016.. En Cataluña, en el periodo 2011-2015, se han producido avances en la implantación del modelo general de atención a la cronicidad y una mejora en algunos de estos indicadores relacionados, como una disminución de las hospitalizaciones y de los reingresos por condiciones crónicas¹⁷17. Contel JC, Ledesma A, Blay C, et al. Chronic and integrated care in Catalonia. Int J Integr Care. 2015;15:e025.^,2626. Quesada Sabaté M, Canet Ponsa M, Avellana Revuelta E, et al. Assessment of a chronic care program in Gerona (CRONIGICAT). Aten Primaria. 2014; 46(Suppl 3):24-32..

Las evidencias sobre intervenciones específicas en pacientes crónicos complejos son escasas y difícilmente comparables, ya que los criterios y el procedimiento para su identificación son diversos, y su alcance es variable, en general muy inferior al 5% de la población establecido en el modelo de SSIBE²²22. Coderch J, Sánchez-Pérez I, Ibern P, et al. Predicción del riesgo individual de alto coste sanitario para la identificación de pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 2014;28:292-300.. Allepuz et al.²⁷27. Allepuz Palau A, Piñeiro Méndez P, Molina Hinojosa JC, et al. Economic evaluation of a program of coordination between levels for complex chronic patients' management. Aten Primaria. 2015;47:134-40., en una población de tamaño similar, identificaron 149 pacientes crónicos complejos y observaron una reducción de los ingresos hospitalarios; aunque se produjo un aumento del coste de la atención primaria, el programa en conjunto fue coste-efectivo. La situación era distinta, pero sus resultados son coherentes con los observados en SSIBE.

En el contexto internacional la posibilidad de comparación es aún más limitada, pero cabe destacar, como cercana a la experiencia aquí analizada, la revisión sistemática de Smith et al.²⁸28. Smith SM, Soubhi H, Fortin M, et al. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings. BMJ. 2012;345:e5205. en la que seleccionaron 10 estudios de intervenciones multifactoriales con un total de 3407 pacientes con multimorbilidad. Observaron resultados muy diversos, en general bastante limitados, aunque algunos de los estudios incluidos mostraron mejoras en indicadores de hospitalización, pero no en urgencias ni en visitas médicas. Así pues, los resultados también son similares a los de nuestro estudio.

La principal limitación del estudio es la mencionada contaminación entre grupos, que mermó la fortaleza del diseño experimental. Ello impidió evaluar estrictamente la eficacia de cada tipo de intervención, pero como se trataba de un estudio de enfoque pragmático, en el que interesaba sobre todo la efectividad real, no resta validez interna a los resultados. La validez externa está limitada a los ámbitos donde pueda disponerse de la información para construir el mismo modelo predictivo (que habría que ajustar a cada lugar) y sea aplicable el mismo tipo de intervención.

La ausencia de ajuste por factores sociales o medidas de autonomía personal podría considerarse otra limitación. El diseño del estudio solo permitía incluir variables que estuvieran disponibles sistemáticamente en los registros clínicos y administrativos de forma individual. Sin embargo, dado el número de individuos y que los grupos eran comparables por otras variables relacionadas con estas (tabla 1), parece plausible considerar que, gracias a la aleatorización, tampoco diferirían en estos factores.

En conclusión, una situación general de alta calidad asistencial previa y mantenida en el ámbito de la intervención, y una inevitable contaminación entre grupos, dificultaron la demostración de una efectividad marginal del programa. Si bien la implantación del programa se asoció a una reducción de las hospitalizaciones y sus estancias en todos los pacientes crónicos complejos, más precoz en los etiquetados que no constaban en las listas distribuidas a atención primaria, la diferencia fue moderada y transitoria. En contraposición, los pacientes crónicos complejos identificados hicieron más visitas de atención primaria que los no identificados, y más aún si constaban en dichas listas, incluso cuando el riesgo de hospitalización ya se igualaba. Puede inferirse que los circuitos de coordinación en las transiciones asistenciales y los recursos específicos para pacientes crónicos complejos alternativos a la hospitalización son útiles para adecuar su utilización de recursos sanitarios. La estratificación de la población con una identificación explícita de los pacientes crónicos complejos puede ayudar a avanzar los resultados, y el criterio clínico los hace extensivos a todos los pacientes de características similares.

Para tener una visión global de la utilidad del programa, la evaluación se completará con un análisis de la percepción de la atención por parte de los pacientes crónicos complejos y una evaluación económica que incluya el impacto en el consumo global de recursos.

Agradecimientos

Este trabajo no habría sido posible sin la implicación de los profesionales asistenciales de los diversos centros y unidades de los Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE), que efectuaron todas las actividades y registros aquí analizados.

Bibliografía

Anexo A   Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2016.07.014.

Fechas de Publicación

Histórico