Resumen

Objetivo:

Analizar según variables sociodemográficas el control mamográfico que realizan las mujeres españolas de 45 a 69 años de edad y describir el papel que desempeñan los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama en cuanto a la variabilidad de los controles mamográficos.

Métodos:

Estudio transversal a partir de la Encuesta Nacional de Salud de 2011. La población de estudio son las mujeres residentes en España entre finales de 2011 y principios de 2012. La muestra ponderada analizada corresponde a 3.086 mujeres de 45 a 69 años de edad. Las variables dependientes fueron la realización de mamografías, la última mamografía y el motivo de su realización. Las variables independientes fueron la edad, la clase social, la situación laboral, el país de origen, el ámbito de procedencia, la cobertura sanitaria y los años de implantación del programa. Se realizaron modelos de regresión logística, obteniendo odds ratio (OR) ajustadas por edad y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Resultados:

Un 91,9% indicó que se había realizado una mamografía alguna vez. Las mujeres que se habían realizado el último control mamográfico entre 1 y 2 años antes se asociaron a la clase social más alta (OR: 1,69; IC95%: 1,03-2,75). El motivo de realizar la última mamografía periódica por un programa poblacional se asoció a las mujeres cuya edad era de 60-69 años (OR: 1,51; IC95%: 1,04-2,19).

Conclusión:

Los resultados indican que existen desigualdades sociales en la realización de prácticas preventivas. Debemos identificar posibles grupos de riesgo con el fin de impulsar la implementación de acciones específicas.

Palabras clave
Factores socioeconómicos; Cribado; Mamografía; España

Abstract

Objective:

To analyse mammography screening in Spanish women aged 45 to 69 according sociodemographic variables and to describe the role of population-based breast cancer screening programmes in terms of variability of said screening.

Methods:

Cross-sectional study of the 2011 National Health Survey. The study population includes women living in Spain between late 2011 and early 2012. The weighted sample analysed corresponds to 3,086 women aged 45 to 69. The dependent variables were mammograms and when the last mammogram was performed and why. Independent variables were age, social class, occupational status, country of origin, area of origin (rural/urban), health cover and years the programme had been in place. Logistic regression models were performed, with odds ratio (OR) adjusted according to age and 95% confidence intervals (95% CI).

Results:

Approximately 91.9% indicated that they had had a mammogram before. The women who had had their last mammography screening in the previous 1 to 2 years were associated with the highest social class (OR: 1.69; 95% CI: 1.03-2.75). The reason for performing the last periodic mammogram via a population-based programme was associated with women aged between 60 and 69 years (OR: 1.51; 95% CI: 1.04-2.19).

Conclusions:

The results show that there are still inequalities in preventive practices. Possible risk groups need to be identified in order to promote the implementation of specific actions.

Keywords
Socioeconomic factors; Screening; Mammography; Spain

Introducción

La evidencia científica muestra que los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama son efectivos en la reducción de la mortalidad en las mujeres de 50 a 69 años de edad¹1. World Health Organization. WHO position paper on mammography screening. Geneva: World Health Organization; 2014.. En la última década han surgido controversias alrededor de los programas de cribado del cáncer de mama, cuestionando el balance entre los beneficios (disminución de la mortalidad, aumento de la supervivencia, terapias menos agresivas) y los riesgos (radiación, falsos positivos, falsos negativos, sobrediagnóstico)²2. Arie S. Switzerland debates dismantling its breast cancer screening programme. BMJ. 2014;348:g1625.^,33. Paci E, EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19:5-13.. Actualmente hay un creciente interés por mejorar la efectividad de los programas poblacionales⁴4. Paci E, Broeders M, Hofvind S, et al. European breast cancer service screening outcomes: a first balance sheet of the benefits and harms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23:1159-63. y se han abierto distintas líneas de investigación vinculadas al cribado mamográfico, como la personalización del cribado⁵5. Sala M, Domingo L, Rué M, et al. Investigación en cribado de cáncer de mama: camino hacia estrategias personalizadas y decisiones compartidas. Rev Senol Patol Mamar. 2014;27:176-82., la información dirigida a la población diana⁶6. Sala M, Salas D, Zubizarreta R, et al. Situación de la investigación en el cribado de cáncer de mama en España: implicaciones para la prevención. Gac Sanit. 2012;26:574-81. o las mejoras tecnológicas y terapéuticas⁷7. Babar M, Madani R, Jackson P, et al. One Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) positive micrometastases and additional histopathological NSLN metastases: results from a single institution over 53 months. Surgeon. 2016;14:76-81..

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres. Según datos de la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC), en España, en el año 2012, las mayores incidencia y mortalidad en mujeres son para el cáncer de mama, con unas tasas ajustadas a la población mundial de 67,3 casos nuevos y 11,9 muertes por 100.000 habitantes, respectivamente⁸8. Internacional Agency for Research on Cancer (IARC). GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. (Consultado el 15/12/2016.) Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheet... . La prueba de cribado es la mamografía (radiografía de la mama), una prueba rápida, sencilla y no invasiva. Con la detección precoz podría favorecerse la probabilidad de detectar la enfermedad en sus etapas iniciales⁹9. Jørgensen KJ. Mammography screening. Benefits, harms, and informed choice. Dan Med J. 2013;60:B4614..

En España, durante la década de 1990 se pusieron en marcha los programas de cribado del cáncer de mama en las distintas comunidades autónomas, invitando a las mujeres de entre 50 y 69 años a realizar un control mamográfico con una periodicidad bianual¹⁰10. Castells X, Sala M, Ascunce N, et al. Descripción del cribado del cáncer en España. Proyecto DESCRIC. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2007.; en la actualidad, estas recomendaciones son nacionales para la detección precoz del cáncer de mama¹¹11. Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización 2016. Aten Primaria. 2016;48:39-59..

Una de las características de los programas de cribado poblacionales es su contribución a la reducción de las desigualdades en salud. Los programas de cribado garantizan un acceso igualitario al diagnóstico y al tratamiento del cáncer de mama. Así mismo, es recomendable que los programas de cribado poblacionales tengan un tiempo óptimo de implantación en un territorio para poder medir el impacto de las desigualdades en salud¹²12. Palencia L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, et al. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 2010;39:757-65.

13. Pérez G, Rodríguez-Sanz M, Domínguez-Berjón F, et al. Indicadores para monitorizar la evolución de la crisis económica y sus efectos en la salud y en las desigualdades en salud. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28(Supl 1):124-31.^-1414. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Gangnon RE, et al. Socioeconomic status and survival after an invasive breast cancer diagnosis. Cancer. 2011;154:2-51..

El objetivo de este estudio es analizar, según variables sociodemográficas, el control mamográfico que realizan las mujeres españolas de 45 a 69 años de edad, y describir el papel que desempeñan los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama en cuanto a la variabilidad de los controles mamográficos.

Material y métodos

Diseño

Se trata de un diseño transversal mediante encuesta. Los datos fueron obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud del año 2011 (ENS-2011). La ENS-2011 consta de tres cuestionarios (hogar, adulto y menor) que abordan cuatro grandes áreas: sociodemográfica, estado de salud, utilización de los servicios sanitarios y determinantes de la salud. Para el presente estudio se utilizaron los cuestionarios de hogar y adulto. El periodo de recopilación de datos fue de julio de 2011 a junio de 2012. Los detalles de la metodología, así como las encuestas, se encuentran en la página oficial del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad¹⁵15. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud de España 2011/12. (Consultado el 15/12/2016.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... .

Población de estudio

Se seleccionó la población de mujeres en edad de cribado, es decir, de 45 a 69 años, en cinco comunidades autónomas (Castilla-La Mancha, Castilla-León, Comunidad Valenciana, Navarra y La Rioja), y de 50 a 69 años en las comunidades restantes. El total de la muestra estudiada fue de 3.086 mujeres (se exceptúan del estudio Ceuta y Melilla) (véase el Anexo).

Variables de estudio

Las variables independientes de este estudio son las más utilizadas en los estudios sociodemográficos y de salud pública, siendo identificadas como factores asociados a las desigualdades sociales en salud¹⁹19. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015..

Análisis estadístico

Se describió la distribución y la prevalencia del control mamográfico, tanto en la realización, como en el periodo de la última mamografía, como en el motivo de realización según las variables independientes del estudio, observándose la relación mediante la prueba de ji al cuadrado. Para evaluar la asociación en la realización, la periodicidad de la última mamografía y el motivo de realización en las mujeres españolas según las variables sociodemográficas, se realizaron modelos de regresión logística y se presentaron los resultados como odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). En el caso de la realización de mamografía y el motivo de realización, al ser variables dicotómicas se realizaron un modelo de regresión logística bivariado ajustado por edad y otro multivariado (ajustado por todas las variables independientes). En los modelos se tuvieron en cuenta las posibles interacciones de las variables y no se halló significación entre ellas. Para la periodicidad de la mamografía, al tener tres categorías de respuesta se realizó un modelo de regresión ordinal. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS v.18. Finalmente, se elaboraron mapas por comunidades autónomas (excepto Ceuta y Melilla) con la distribución de las variables dependientes del estudio. Estos mapas se realizaron con el software libre R v.3.1.3. La muestra fue ponderada y el nivel de significación estadística se fijó en α = 0,05.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión y participaron en el estudio 3.086 mujeres. En la tabla 1 se muestran la prevalencia y la asociación entre la realización de mamografía y las variables sociodemográficas. Del total de la muestra, un 91,9% indicó que se había realizado una mamografía alguna vez en la vida. La prevalencia de mamografía fue mayor en las mujeres de 60-69 años, de clase social I (clase más alta), con convivencia en pareja, cuyo país de nacimiento tiene un IDH ≥0,8, con doble cobertura sanitaria y cuya comunidad autónoma tiene implantado el programa poblacional de cribado del cáncer de mama desde hace 10 o más años. En el análisis multivariado, tras ajustar por el resto de las variables, se obtuvo una OR de 3,66 en las mujeres que se realizaron mamografía en el grupo de edad de 60-69 años respecto a las mujeres de 45-49 años. La OR de que una mujer indique que se ha realizado alguna mamografía alguna vez en su vida fue 2,26 veces mayor en la clase social I respecto a la clase social VI (OR: 2,26; IC95%: 1,18-4,33).

En la tabla 2 se muestran la prevalencia y la asociación entre el tiempo desde la última mamografía y las variables sociodemográficas. Se observa que el 50,6% de las mujeres se realizaron la última mamografía en un periodo inferior al año, el 33,1% entre 1 y 2 años, y el 16,3% más de 2 años antes. Las mujeres que indicaron haberse realizado la última mamografía en el año anterior fueron mayoritariamente del grupo de 45-49 años de edad, de CS I y de un país con IDH ≥0,8. En el análisis multivariado, las que se realizaron el último control mamográfico en un periodo inferior al año se asociaron a las CS I (OR: 2,04; IC95%: 1,28-3,26) y CS V (OR: 1,58; IC95%: 1,12-2,22) y a ser de un país con IDH ≥0,8 (OR: 2,43; IC95%: 1,55-3,82). Finalmente, las mujeres que se realizaron el último control mamográfico entre 1 y 2 años antes se asociaron a la CS I (OR: 1,69; IC95%: 1,03-2,75) y a ser de un país con IDH ≥0,8 (OR: 1,95; IC95%: 1,21-3,15). En ambos análisis multivariados se tomó como categoría de referencia haberse realizado la última mamografía hacía más de 2 años.

En la tabla 3 se muestran la prevalencia y la asociación entre el motivo de realización de la mamografía periódica (es decir, se observa el motivo de realización de la mamografía en las mujeres que se han realizado la última mamografía en un periodo inferior a 1 año o entre 1 y 2 años) y las variables sociodemográficas. De las 1.429 mujeres que indicaron haberse hecho la última mamografía en un periodo inferior al año, más las 936 mujeres que lo hicieron entre 1 y 2 años antes, el 62,4% (N = 1.475) indicó que el motivo fue por una invitación recibida de un programa poblacional. El hecho de haberse realizado la última mamografía en un periodo inferior al año o entre 1 y 2 años antes, y por invitación de un programa poblacional de cribado del cáncer de mama, se observó mayoritariamente en las mujeres de 60-69 años, de clase social más baja, no trabajadoras, cuyo país de nacimiento tiene un IDH ≥0,8, en el ámbito rural y con cobertura sanitaria exclusivamente pública. En el análisis multivariado, tras ajustar por el resto de las variables, el hecho de hacerse la última mamografía periódica por invitación de un programa poblacional se asoció a tener 60-69 años de edad (OR: 1,51; IC95%: 1,04-2,19), ser de un país con IDH ≥0,8 (OR: 1,56; IC95%: 1,02-2,39), residir en un ámbito rural (OR: 0,66; IC95%: 0,53-0,82) y tener cobertura sanitaria exclusivamente pública (OR: 0,30; IC95%: 0,23-0,38).

En la figura 1 se representa la realización de la mamografía, la realización de la última mamografía anual o bianual, y el motivo de realización, por comunidades autónomas. Se observa que en Aragón, Castilla-León, Comunidad Valenciana y Navarra más del 90% de las mujeres se han realizado una mamografía alguna vez en su vida. En las comunidades autónomas de Castilla-La Mancha, Galicia, Navarra y País Vasco se halló que el 88% de las mujeres se había realizado el último control mamográfico en los últimos 2 años. Finalmente, los programas poblacionales con mayor participación fueron los de la Comunidad Valenciana, Navarra, País Vasco y La Rioja, superando el 75%.

Discusión

Se constata un alto porcentaje de control mamográfico en las mujeres españolas de 45-69 años de edad en algún momento de su vida (9 de cada 10 mujeres se realizan un control mamográfico). De las mujeres que se hacen control mamográfico, alrededor del 83% indica haber realizado la última mamografía en un periodo ≤2 años, y el 62,4% de estas lo hizo en el programa de cribado poblacional que se ofrece en su comunidad autónoma. En un estudio de ámbito nacional en el que se evaluó el control mamográfico se hallaron valores similares en cuanto a cobertura de control mamográfico, siendo del 84,1% para el grupo de edad de 50-69 años²⁰20. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andrés AL, et al. Breast and cervical cancer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45.. En cuanto al tiempo de implantación de un programa de cribado poblacional, creemos en la necesidad de seguir indagando en ello, ya que parece influir sobre la sensibilización y la concienciación de las mujeres españolas para someterse a un control mamográfico alguna vez en su vida, pero no se observan diferencias en la periodicidad ni en el motivo de realización del control mamográfico.

La edad es uno de los indicadores de salud más universal; se observa que la población de mayor edad tiene peores indicadores de salud²¹21. Abellán García A, Vilches Fuentes J, Pujol Rodríguez R. Un perfil de las personas mayores en España, 2014. Indicadores estadísticos básicos. Madrid: Informes Envejecimiento en Red n° 6; 2014.. En el presente estudio, las mujeres de mayor edad (60-69 años) son las que muestran una mayor proporción de controles mamográficos alguna vez en su vida, con la última mamografía más de 2 años antes y cuyo motivo fue por un programa poblacional. En cuanto a la periodicidad observada, puede que la formulación de la pregunta en la ENS haya hecho que algunas mujeres, aun cumpliendo con las recomendaciones establecidas (periodicidad bianual), hayan indicado una frecuencia algo superior a la real. Las evaluaciones periódicas de los indicadores que se obtienen en los programas de cribado poblacionales de España²²22. Red de Programas de Cribado de Cáncer. Indicadores de proceso y resultado 2012. España. (Consultado el 15/12/16.) Disponible en: http://www.programascancerdemama.org/images/archivos/Indicadores_proceso_resultados%202012.pdf
http://www.programascancerdemama.org/ima... , así como el informe realizado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el monográfico sobre detección precoz del cáncer en España²³23. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España 2011/12. Detección precoz de cáncer. Serie Informes monográficos n° 5. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015., apuntan a resultados similares a los obtenidos.

En cuanto a la clase social y en relación a la práctica preventiva del control mamográfico, si bien las diferencias por clase han ido disminuyendo a lo largo del tiempo, tal como se constata en un estudio llevado a cabo en Barcelona²⁴24. Puigpinós-Riera R, Serral G, Pons-Vigués M, et al. Evolution of inequalities in breast and cervical cancer screening in Barcelona: population surveys 1992, 2001 and 2006. J Womens Health. 2011;20:1721-7., estas siguen persistiendo, y son las mujeres de las clases sociales más bajas las que realizan un menor control mamográfico. En nuestro estudio, este resultado se constata al observar que las mujeres de las clases sociales más bajas son las que indican realizar en menor proporción un control mamográfico alguna vez en su vida. Asimismo, son las mujeres de las clases sociales más bajas las que se han realizado el último control mamográfico hace entre 1 y 2 años o hace más de 2 años; también son las que acceden mayoritariamente por un programa de cribado poblacional para realizar el control mamográfico. En consecuencia, los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama contribuyen tanto al aumento del control periódico con mamografía como a la disminución de las desigualdades sociales en salud¹²12. Palencia L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, et al. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 2010;39:757-65.. Por el contrario, al igual que en las mujeres de clase social alta, tener doble cobertura sanitaria (pública y privada) incide en mayor proporción en realizar un control mamográfico alguna vez en la vida, de forma anual y por otras vías distintas al programa de cribado. Un estudio reciente en el que se ha analizado la práctica preventiva del control mamográfico según el perfil social en mujeres españolas, con datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2011²⁵25. Ricardo-Rodrigues I, Jiménez-García R, Hernández-Barrera V, et al. Social disparities in access to breast and cervical cancer screening by women living in Spain. Public Health. 2015;129:881-8., halla valores muy similares en cuanto a la cobertura sanitaria, obteniendo una proporción de 4 a 1, a favor de las mujeres que tienen doble cobertura (pública y privada), en cuanto a realizar una mayor proporción de controles mamográficos.

En relación al país de origen, las mujeres de los países con IDH <0,8 son las que acceden en mayor proporción para realizarse controles mamográficos por otras vías distintas al programa poblacional. En parte, esto puede deberse a la no obtención de la tarjeta sanitaria universal, ya que para ser citada por un programa poblacional hay que estar en posesión de ella¹⁰10. Castells X, Sala M, Ascunce N, et al. Descripción del cribado del cáncer en España. Proyecto DESCRIC. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2007.. Estos datos concuerdan con los de un estudio realizado en Barcelona, en el cual las mujeres inmigrantes tenían menos conocimientos sobre el cribado, se percibían más vulnerables e identificaban más barreras y menos beneficios del cribado del cáncer de mama²⁶26. Pons-Vigués M, Puigpinós-Riera R, Serral G, et al. Knowledge, attitude and perceptions of breast cancer screening among native and immigrant women in Barcelona, Spain. Psychooncology. 2012;21:618-29.. No obstante, en una revisión bibliográfica cuyo objetivo era conocer la prevención del cáncer en los inmigrantes residentes en España²⁷27. Rodríguez-Salés V, Ortiz-Barreda G, De Sanjosé S. Scoping review on cancer prevention in immigrants living in Spain. Rev Esp Salud Publica. 2014;88: 735-43., sus autoras hallan escasa bibliografía referente a la prevención del cáncer mediante programas de cribado en población inmigrante y la carencia de fuentes de información relativas a la nacionalidad, así como una limitación para relacionar distintos registros entre sí.

Las limitaciones del estudio fueron las intrínsecas de las encuestas de salud (sesgo de memoria). Aun así, estas son una herramienta fundamental para obtener información de distintas características de la población, en un determinado tiempo y a un coste relativamente bajo²⁸28. Picavet HS. National health surveys by mail or home interview: effects on response. J Epidemiol Community Health. 2001;55:408-13.. Otra limitación se deriva de las preguntas en la ENS, en concreto de la pregunta sobre la periodicidad de la última mamografía, que no da cuenta de si la práctica preventiva se realiza de forma bianual, o del hecho de poder establecer la temporalidad en el control periódico de la mamografía.

Como fortalezas del estudio cabe destacar la aportación de información sobre las prácticas preventivas en el control mamográfico. Actualmente, cuando los organismos mundiales se plantean revisar los procedimientos vigentes en materia de cribado poblacional, hay que incidir en los aspectos sociales para poder garantizar a la población un acceso equitativo a los servicios sanitarios²⁹29. Apesteguía Ciriza L, Pina Insausti LJ. Cribado poblacional de cáncer de mama. Certezas, controversias y perspectivas de futuro. Radiología. 2014;56: 479-84..

Nuestro estudio pone de manifiesto que el cribado poblacional del cáncer de mama favorece la reducción de las desigualdades sociales (las mujeres de mayor edad y las de clases sociales menos favorecidas acceden mayoritariamente al programa de cribado), pero aun así sigue habiendo diferencias sociales, sobre todo vinculadas al país de origen. Finalmente, debemos informar a la población tanto de los beneficios como de los riesgos que comporta el participar en un programa de detección precoz del cáncer de mama, y así las mujeres podrán tomar una decisión debidamente informada, focalizando en los grupos más vulnerables³⁰30. Agència de Salut Pública de Barcelona. Butlletí Informatiu de l'Oficina Tècnica del Programa de Detecció Precoç de Càncer de Mama de Barcelona, n° 7. Barcelona: Agència de Salut Pública de Barcelona; 2011.^,3131. Hackshaw A. The benefits and harms of mammographic screening for breast cancer: building the evidence base using service screening programmes. J Med Screen. 2012;19:1-2..

Agradecimientos

Las autoras agradecen todo el apoyo de los/las compañeros/as del Servicio de Evaluación y Métodos de Intervención de la Agència de Salut Pública de Barcelona.

Bibliografía

Anexo

En la tabla adjunta, tomada del libro Descripción del cribado del cáncer en España. Proyecto DESCRIC, publicado en 2007, se indica el año en que se alcanzó la implantación total en cada comunidad autónoma y el grupo de edad de la población diana (http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/AATRM200601.pdf; p. 39).

Fechas de Publicación

Histórico