Resumen

Objetivo:

Calcular y analizar las contribuciones de los cambios de la mortalidad por grupos de edad y causas de muerte seleccionadas a la diferencia por sexo en la esperanza de vida al nacimiento en España, de 1980 a 2012.

Métodos:

Estudio transversal con tres momentos temporales (1980, 1995 y 2012). Datos deHuman Cause-of-Death Databasey de Human Mortality Database. Se utiliza la técnica de descomposición de las diferencias en la esperanza de vida a partir de los cambios en la mortalidad por edad quinquenal y las causas de muerte entre mujeres y hombres.

Resultados:

De 1980 a 1995, el incremento se sustentó en las contribuciones generadas por la menor mortalidad de las mujeres desde los 25 años de edad y en la diferencia en mortalidad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, cáncer de pulmón y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. De 1995 a 2012, el recorte se generó por la mayor mejora en la mortalidad de los hombres hasta los 74 años de edad, y por la mejora en la mortalidad masculina por VIH/sida, infarto agudo de miocardio y accidentes de tráfico.

Conclusiones:

La diferencia en la esperanza de vida entre hombres y mujeres ha disminuido desde 1995, debido a la mejora en la mortalidad por causas de muerte asociadas a conductas y hábitos de riesgo de la población masculina en edad activa.

Palabras clave:
Esperanza de vida; Género y salud; Causas de muerte; Descomposición; España

Abstract

Objective:

To calculate and analyse the contributions of changes in mortality by age groups and selected causes of death to sex differences in life expectancy at birth in Spain from 1980 to 2012.

Methods:

Cross-sectional study with three time points (1980, 1995, and 2012). We used data from Human Cause-of-Death Database and Human Mortality Database. We use a decomposition method of the differences in life expectancy and gender differences in life expectancy from changes in mortality by 5-year age groups and causes of death between women and men.

Results:

From 1980 to 1995, the lower mortality of women from 25 years old, and the differences in mortality by HIV/AIDS, lung cancer, and chronic obstructive pulmonary diseases contributed to the gap increase. From 1995 to 2012, greatest improvement in mortality of males under 74 years of age, and in improving male mortality from HIV/AIDS, acute myocardial infarction and traffic accidents contributed to the narrowing.

Conclusions:

The difference in life expectancy at birth between men and women has decreased since 1995 due to a greater improvement in mortality from causes of death associated with risky behaviours and habits of the working age male population.

Keywords:
Life expectancy; Gender and health; Causes of death; Decomposition; Spain

Introducción

Desde mediados del siglo xix, la esperanza de vida máxima ha crecido a un ritmo constante debido a las mejoras en la mortalidad en las edades más jóvenes, hasta 1950, y de manera progresiva desde entonces en las edades más avanzadas¹1. Oeppen J., Vaupel J.W.. Broken limits to life expectancy. Science., 296 (2002), pp. 1029-1031 http://dx.doi.org/10.1126/science.1069675.
https://doi.org/10.1126/science.1069675... . Aunque la esperanza de vida es muy variable territorialmente, hay dos hechos casi globales: la esperanza de vida ha crecido en ambos sexos y las mujeres viven más²2. Barford A., Dorling D., Davey Smith G.. Life expectancy: women now on top everywhere. BMJ., 332 (2006), pp. 808 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7545.808.
https://doi.org/10.1136/bmj.332.7545.808... . Ahora bien, desde la década de 1980 la diferencia en la esperanza de vida al nacimiento entre mujeres y hombres, conocida como brecha de género en esperanza de vida al nacimiento (BGEV), ha ido disminuyendo en la mayoría de los países desarrollados³3. Thorslund M., Wastesson J.W., Agahi.N. The rise and fall of women's advantage: a comparison of national trends in life expectancy at age 65 years. Eur J Ageing., 10 (2013), pp. 271-277 http://dx.doi.org/10.1007/s10433-013-0274-8.
https://doi.org/10.1007/s10433-013-0274-... ⁴4. Clark R., Peck B.M.. Examining the gender gap in life expectancy: a cross national analysis, 1980-2005. Soc Sci Q., 93 (2012), pp. 820-837 ⁵5. Glei D.A., Horiuchi S.. The narrowing sex differential in life expectancy in high-income populations: effects of differences in the age pattern of mortality. Popul Stud (Camb)., 61 (2007), pp. 141-159 http://dx.doi.org/10.1080/00324720701331433.
https://doi.org/10.1080/0032472070133143... ⁶6. Trovato F., Heyen N.B.. A varied pattern of change of the sex differential in survival in the G7 countries. J Biosoc Sci., 38 (2006), pp. 391-401 http://dx.doi.org/10.1017/S0021932005007212.
https://doi.org/10.1017/S002193200500721... y con mayor intensidad en los países occidentales⁶6. Trovato F., Heyen N.B.. A varied pattern of change of the sex differential in survival in the G7 countries. J Biosoc Sci., 38 (2006), pp. 391-401 http://dx.doi.org/10.1017/S0021932005007212.
https://doi.org/10.1017/S002193200500721... ⁷7. Meslé F. Écart d'espérance de vie entre les sexes: les raisons du recul de l'avantage féminin. Rev Epidemiol Sante Publique., 52 (2004), pp. 333-352.. Para explicar este estrechamiento, los estudios se han centrado principalmente en tres áreas. Por un lado, dos campos clásicos: el cambio de la mortalidad por distintas causas de muerte⁸8. Meslé F.. Recent improvements in life expectancy in France: men are starting to catch up. Population., 61 (2006), pp. 437-462 y el incremento de algunos comportamientos de riesgo en las mujeres que históricamente han sido más frecuentes en los hombres, en especial el consumo de tabaco⁹9. Preston S.H., Wang H.. Sex mortality differences in the United States: the role of cohort smoking patterns. Demography., 43 (2006), pp. 631-646. ¹⁰10. Staetsky L.. The role of smoking in the explanation of the Israeli Jewish pattern of sex differentials in mortality. Popul Stud (Camb)., 65 (2011), pp. 231-244 http://dx.doi.org/10.1080/00324728.2011.571280.
https://doi.org/10.1080/00324728.2011.57... ¹¹11. Luy M., Wegner-Siegmundt C.. The impact of smoking on gender differences in life expectancy: more heterogeneous than often stated. Eur J Public Health., 25 (2015), pp. 706-710 http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/cku211.
https://doi.org/10.1093/eurpub/cku211... y alcohol³3. Thorslund M., Wastesson J.W., Agahi.N. The rise and fall of women's advantage: a comparison of national trends in life expectancy at age 65 years. Eur J Ageing., 10 (2013), pp. 271-277 http://dx.doi.org/10.1007/s10433-013-0274-8.
https://doi.org/10.1007/s10433-013-0274-... ¹²12. Rochelle T.L., Yeung D.K., Bond M.H.. Predictors of the gender gap in life expectancy across 54 nations. Psychol Health Med., 20 (2015), pp. 129-138 http://dx.doi.org/10.1080/13548506.2014.936884.
https://doi.org/10.1080/13548506.2014.93... . Por otro lado, un área menos estudiada: los avances médicos que han podido beneficiar más a los hombres que a las mujeres¹³13. Vitale C., Fini M., Spoletini I.. Under-representation of elderly and women in clinical trials. Int J Cardiol., 232 (2017), pp. 216-221 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.018.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01... ¹⁴14. Rosano G.M., Lewis B., Agewall S.. Gender differences in the effect of cardiovascular drugs: a position document of the Working Group on Pharmacology and Drug Therapy of the ESC. Eur Heart J., 36 (2015), pp. 2677-2680 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv161.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv161... ¹⁵15. Valls C., Banqué M., Fuentes M.. Morbilidad diferencial entre mujeres y hombres. Anuario de Psicología., 39 (2008), pp. 9-22. No obstante, las mujeres alcanzan las edades avanzadas con peor salud autopercibida, mayor prevalencia de enfermedades crónicas y mayor nivel de dependencia, a pesar del tradicional déficit masculino en prevención y cuidados.

Dado este contexto global, la esperanza de vida al nacimiento en España de 1980 a 2012ha aumentado 3,24 años en las mujeres (promedio anual de 0,22 años, R²=0,98, hasta los 85,1 años) y 4,79 años en los hombres (promedio anual de 0,24 años, R²=0,98, hasta los 79,3 años) (Fig. 1). De 1980 a 1995, las mujeres ganaron 1,12 años más que los hombres, alcanzando una diferencia de 7,28 años en 1995; sin embargo, de 1995 a 2012 los hombres ganaron 1,55 años más que las mujeres, reduciéndose la distancia a 5,73 años, cifra equiparable a la de los años 1970.

Con este punto de partida, el presente artículo tiene como objetivo explicar las contribuciones de los cambios en la mortalidad por edad y causa de muerte a la BGEV, en España, entre 1980 y 2012.

Métodos

Se utiliza un diseño transversal con tres momentos: 1980, 1995 y 2012. Se escoge el año 1995 por ser cuando la BGEV alcanza el máximo en el periodo considerado. Las tablas de mortalidad españolas están tomadas de Human Mortality Database¹⁶16. Human Mortality Database. Spain Life Tables 1980-2012. 2016. (Consultado el 28/12/2015.) Disponible en: http://mortality.org/.
http://mortality.org/... y los datos de defunciones por edad, sexo y causa de muerte de personas residentes en España de 1980 a 2012 provienen de The Human Cause-of-Death Database¹⁷17. Human Causes-of-Death Database. Spain. Deaths counts by age 1980-2012. Intermediate & Short lists. 2016. (Consultado el 28/12/2015.) Disponible en: http://causesofdeath.org/
http://causesofdeath.org/... ¹⁸18. Meslé F., Vallin J.. Reconstructing long-term series of causes of death. Historical Methods., 29 (1996), pp. 72-87 ¹⁹19. Faus A, Poniakina S, Cámara N, et al. Evolución de las causas de muerte en España (1980-2012). Reconstrucción y descomposición de la CIE-9 a la CIE-10. En: XXI Congreso Español de Sociología. Gijón, 30 de junio a 2 de julio de 2016. (Consultado el 28/12/2015.) Disponible en: http://fes-sociologia.com/files/congress/12/papers/3406.pdf
http://fes-sociologia.com/files/congress... . Ambas fuentes se basan en los datos públicos y agregados del Instituto Nacional de Estadística correspondientes al Movimiento Natural de la Población.

Para calcular las contribuciones que el cambio en la mortalidad por edad y causa de muerte genera en la BGEV se ha utilizado la técnica de descomposición de las diferencias en esperanza de vida entre dos poblaciones²⁰20. Arriaga E.E.. Measuring and explaining the change in life expectancies. Demography., 21 (1984), pp. 83-96. ²¹21. Nusselder W.J., Looman C.W.N.. Decomposition of differences in health expectancy by cause. Demography, 41 (2004), pp. 315-334., en este caso hombres y mujeres. Al descomponer conjuntamente por causa de muerte y grupo de edad, este método asume que la contribución de cada causa al cambio en la esperanza de vida en un intervalo de edad es proporcional a la contribución de cada causa al cambio en la tasa de mortalidad total en ese grupo²²22. Arriaga E.E. Changing trends in mortality decline during the last decades. In: Ruzicka L, Wunsch G, Kane P. (eds.). Differential mortality: methodological issues and biosocial factors. Oxford University Press, 1995, pp. 105-129. Esto implica que incluso cuando la mortalidad por una causa específica está decreciendo en ambos sexos, las diferentes tasas de decremento cambian la BGEV.

Resultados

Contribuciones por edad al cambio en la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento

La Figura 2 muestra las contribuciones de cada grupo de edad quinquenal a la BGEV en 1980, 1995 y 2012. En 1980 y 1995, las mayores aportaciones provinieron de las personas menores de 65 años (57% y 53% del total, respectivamente), mientras que en 2012 llegaron de las personas mayores de 65 años (58%). Como consecuencia del aumento de la esperanza de vida al nacimiento en ambos sexos, se produce asimismo una traslación a las edades más avanzadas: las personas mayores de 65 años incrementan su contribución un 38% y las menores de 15 años la disminuyen un 90%.

La Figura 3 muestra las contribuciones netas al total del cambio en la BGEV por grupos quinquenales de edad en los periodos 1980-1995 (aumenta 1,12 años) y 1995-2012 (disminuye 1,55 años). Entre 1980 y 1995, el descenso de la mortalidad femenina fue mayor que el de la masculina desde los 25 años de edad, lo que aumentó 1,39 años la BGEV; la mayor mejora en la mortalidad masculina de 0 a 24 años de edad la disminuyó 0,27 años, suponiendo la mortalidad infantil un 69%. La mayor contribución positiva vino de la mortalidad de los mayores de 65 años, que explica un 65% del cambio (0,73 años); por su parte, el grupo de 25 a 39 años de edad incrementó la diferencia un 45% (0,50 años). Entre 1995 y 2012, la tendencia se invierte parcialmente. La mayor mejora en la mortalidad masculina hasta los 74 años de edad acortó la diferencia 1,90 años, mientras que la mayor mejora en la mortalidad femenina a partir de los 75 años de edad la incrementó 0,35 años. En este caso, el grupo de 25 a 39 años de edad aporta un 49% al recorte (−0,76 años). Es notorio, por tanto, el desplazamiento cronológico de las contribuciones al descenso de la BGEV: los hombres han ido mejorando su mortalidad hasta las edades más avanzadas, donde las mujeres presentan tasas más bajas.

Contribuciones por causa de muerte al cambio en la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento

La Tabla 1 muestra las contribuciones de una selección de causas de muerte a la BGEV en 1980, 1995 y 2012. En conjunto, aumentan las aportaciones de tumores y disminuyen las de enfermedades cardiovasculares, causas externas y enfermedades digestivas.

En 1980, cuando la BGEV crecía, el infarto agudo de miocardio (15%), el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (10%), y los accidentes de tráfico (8%) fueron las causas que más la agrandaron. En 1995, año previo al descenso, las causas que más aportaron fueron el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (15%), el infarto agudo de miocardio (10%), las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) (8%) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida (7%). En 2012, cuando la BGEV disminuye, el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón, la EPOC y el infarto agudo de miocardio continuaron como máximos contribuyentes positivos (17%, 9% y 7%, respectivamente), a los que se unieron el cáncer de próstata y los cánceres colorrectales, que explicaron un 11%.

Entre 1980 y 1995, las mayores contribuciones netas positivas provinieron de los cambios en la mortalidad por VIH/sida (0,51 años), cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (0,49), y EPOC (0,33); al contrario, las causas que más aportaron negativamente fueron el infarto agudo de miocardio (−0,17), el cáncer de mama (−0,13) y la cirrosis (−0,13). Por su parte, de 1995 a 2012, el VIH/sida (−0,47), el infarto agudo de miocardio (−0,33) y los accidentes de tráfico (−0,32) lideraron el cambio en la disminución de la BGEV, mientras que los tumores colorrectales (0,14), el cáncer de mama (0,09) y la diabetes mellitus (0,06) fueron las únicas causas que la agrandaron (Fig. 4).

Discusión

La BGEV de la población española ha disminuido en los últimos años debido a una combinación de cambios de la mortalidad específica por edad y por causa de muerte. Esta brecha aumentó de 6,16 años en 1980 a 7,28 en 1995, y descendió hasta los 5,73 años en 2012. En la etapa de incremento, el exceso de mortalidad masculina aparece a los 25 años, mientras que en la de decrecimiento lo hace a los 75 años.

Destacan dos grupos de edad: por un lado, las personas mayores de 65 años, que han incrementado su peso hasta liderar las contribuciones, y por otro, las personas jóvenes de 25 a 39 años de edad, que pasan de contribuir un 29% al aumento a un 49% al descenso. Este último dato se contrapone a algunos estudios que han afirmado que la mortalidad de los menores de 35 años es desdeñable en la BGEV⁶6. Trovato F., Heyen N.B.. A varied pattern of change of the sex differential in survival in the G7 countries. J Biosoc Sci., 38 (2006), pp. 391-401 http://dx.doi.org/10.1017/S0021932005007212.
https://doi.org/10.1017/S002193200500721... .

Los datos evidencian el paso a una nueva fase de la transición de la mortalidad, con dos rasgos principales: la mortalidad de los hombres -especialmente en edades productivas- mejora más que la de las mujeres, y crece la importancia de las edades avanzadas.

El estudio transversal de las contribuciones a la BGEV de la mortalidad por causa en todas las edades en 1980, 1995 y 2012 muestra que ha cambiado la importancia relativa de algunas causas de muerte (Tabla 1). Esta transformación se sustenta en tres ejes: 1) la continua reducción de la mortalidad de causa cardiovascular, 2) el aumento de la mortalidad por tumores malignos, cirrosis y EPOC, y su relación con factores de riesgo como el tabaco, el alcohol, el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios, y 3) la disminución de la mortalidad prematura por accidentes de tráfico y VIH/sida asociada a conductas de riesgo de los hombres jóvenes en las décadas de 1980 y 1990.

En primer lugar, en 1980, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares contribuyó un 28% al total de BGEV, bajando al 21% en 1995 y 2012 -en especial el infarto agudo de miocardio-, probablemente debido a una combinación exitosa de políticas públicas sanitarias, las mejoras en el manejo de los factores de riesgo en la práctica clínica y una variación en los cambios de comportamiento que han beneficiado en mayor parte a los hombres²³23. Flores-Mateo G., Grau M., O'Flaherty M.. Análisis de la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en una población mediterránea: España 1988-2005. Rev Esp Cardiol., 64 (2011), pp. 988-996 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2011.05.033.
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2011.05... .

En segundo lugar, el conjunto de tumores aumentó su aportación relativa a la BGEV, de un 22% en 1980 a un 41% en 2012, si bien de 1995 a 2012 la aportación neta disminuyó un 4%. Los cánceres de próstata y mama siguen una tendencia similar: en la primera etapa suben su contribución neta al aumento y al descenso de la BGEV, respectivamente, y en la segunda fase la disminuyen levemente como consecuencia de un notable descenso de su mortalidad desde mediados de la década de 1990 (especialmente en los mayores de 65 años) por la modificación de algunos grupos de factores de riesgo²⁴24. Izquierdo A., Gispertb R., Saladiec F.. Análisis de la incidencia, la supervivencia y la mortalidad según las principales localizaciones tumorales, 1985-2019: cáncer de mama. Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 50-52., los cambios en la percepción del beneficio del diagnóstico precoz²⁴24. Izquierdo A., Gispertb R., Saladiec F.. Análisis de la incidencia, la supervivencia y la mortalidad según las principales localizaciones tumorales, 1985-2019: cáncer de mama. Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 50-52., una mejor capacidad diagnóstica²⁵25. Masuet C., Séculi E., Brugulat P.. La práctica de la mamografía preventiva en Cataluña: un paso adelante. Gac Sanit., 18 (2004), pp. 321-325. ²⁶26. Borrás J.M., Gispert R., Domènech J.. Análisis de la incidencia, la supervivencia y la mortalidad según las principales localizaciones tumorales, 1985-2019: cáncer de estómago. Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 78-82. y los tratamientos más eficaces²⁶26. Borrás J.M., Gispert R., Domènech J.. Análisis de la incidencia, la supervivencia y la mortalidad según las principales localizaciones tumorales, 1985-2019: cáncer de estómago. Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 78-82..

El cáncer colorrectal, muy ligado al desarrollo económico, ha multiplicado por seis su aporte a la BGEV, situándose como quinto contribuyente en 2012. Por un lado, ha aumentado su incidencia, en especial en los hombres, debido a unos peores hábitos alimentarios y a una menor actividad física de la población española²⁷27. López-Abente G., Ardanaz E., Torrella-Ramos A.. Changes in colorectal cancer incidence and mortality trends in Spain. Ann Oncol., 21 (2010), pp. iii76-iii82 http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdq091.; por otro, su mortalidad ha descendido desde mediados de los años 1990 gracias a los avances médicos²⁷27. López-Abente G., Ardanaz E., Torrella-Ramos A.. Changes in colorectal cancer incidence and mortality trends in Spain. Ann Oncol., 21 (2010), pp. iii76-iii82 http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdq091..

El cáncer de pulmón, tráquea y bronquio, que representa un 45% del total de los tumores, incrementa su efecto en la BGEV, si bien desacelera de 1995 a 2012 (10%, 15% y 17%). Igualmente ocurre con otros tumores relacionados con el consumo de tabaco, cuya aportación ha disminuido en los hombres y ha aumentado en las mujeres, si bien desde 1998 se han consolidado en un 15% del total de las muertes. La EPOC dobló su contribución de 1980 a 1995, para luego estabilizarse en un 9% del total: en 2012 se convierte en la segunda causa de muerte que más contribuye a la BGEV. Su tendencia es similar a la del cáncer de pulmón, probablemente por la presencia del tabaco como factor etiológico de ambas y a su frecuente relación epidemiológica²⁸28. Abal J., Parente I., Almazán R.. Cáncer de pulmón y EPOC: una asociación frecuente. Arch Bronconeumol., 45 (2009), pp. 502-507 http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2009.07.005.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2009.07... . A pesar de su relevancia, la EPOC ha estado a menudo obviada por las políticas públicas sanitarias y ha recibido tratamientos insuficientes, especialmente en las más graves²⁹29. Soriano J.B., Ancochea J., Miravitlles M.. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J., 36 (2010), pp. 758-765 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00138409.
https://doi.org/10.1183/09031936.0013840... . Frente a ello, los tratamientos más eficientes han provocado un fuerte descenso en su mortalidad, sobre todo en los hombres³⁰30. Pauwels R.A., Löfdahl C.G., Laitinen L.A.. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl J Med., 340 (1999), pp. 1948-1953 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199906243402503.
https://doi.org/10.1056/NEJM199906243402... ³¹31. Almagro P., Salvadó M., García-Vidal C.. Recent improvement in long-term survival after a COPD hospitalisation. Thorax., 65 (2010), pp. 298-302 http://dx.doi.org/10.1136/thx.2009.124818.
https://doi.org/10.1136/thx.2009.124818... , lo que ha mitigado la ampliación de su contribución a la BGEV.

La asociación causal entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón³²32. Bach P, Ginsberg RJ. Epidemiology of lung cancer. In Ginsberg RJ, editor. Lung cancer. Hamilton: BC Decker, 2002:1-10., y entre el tabaquismo y la EPOC³³33. Peces-Barba G., Barberá J.A., Agustí A.. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol., 44 (2008), pp. 271-281., está fuertemente establecida. De 1975 a 1995, pico máximo de prevalencia, el consumo de tabaco en las mujeres españolas aumentó un 122%³⁴34. Fernández E., Schiaffino A., García M.. Prevalencia del consumo de tabaco en España entre 1945 y 1995. Reconstrucción a partir de las Encuestas Nacionales de Salud. Med Clin (Barc)., 120 (2003), pp. 14-16.; en cambio, desde los inicios del siglo xxi ha disminuido en el conjunto de la población, debido sobre todo al abandono de los hombres mayores de 35 años. Sin embargo, desde mediados de los años 1980 la prevalencia ha aumentado notablemente en las mujeres menores de 35 años y algo menos en los hombres de esa edad, en la que se concentra la mayor prevalencia de fumadores³⁵35. Gutiérrez-Abejón E., Rejas-Gutiérrez J., Criado-Espegel P.. Impacto del consumo de tabaco sobre la mortalidad en España en el año 2012. Med Clin (Barc)., 145 (2015), pp. 520-525 http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.03.013.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2015.03... . Además, la mortalidad femenina asociada al tabaquismo ha subido de un 8% en 1998 a un 24% en 2012. Los datos indican que seguirá aumentando paulatinamente sin llegar a alcanzar a la masculina, sobre todo en cáncer de pulmón -por cohortes, el máximo riesgo de mortalidad se encuentra para las nacidas después de 1960³⁶36. Bray F.I., Weiderpass E.. Lung cancer mortality trends in 36 European countries: secular trends and birth cohort patterns by sex and region 1970-2007. Int J Cancer., 126 (2010), pp. 1454-1466 http://dx.doi.org/10.1002/ijc.24855.
https://doi.org/10.1002/ijc.24855... , que en la actualidad no llegan a los 60 años de edad. Ahora bien, no evidencian cuál será el efecto neto en la BGEV, aunque sí ponen de manifiesto que, por un lado, aún no se ha alcanzado el máximo nivel de efectos negativos sobre la salud, y por otro, la enorme importancia del consumo de tabaco como problema de salud pública y la necesidad de adoptar medidas sociosanitarias con perspectiva de género y adaptadas a las actuales pautas de consumo.

La cirrosis ha disminuido su contribución a la BGEV, sobre todo de 1980 a 1995 (desciende un 50%). El principal factor de riesgo es el consumo de alcohol, que presenta una clara prevalencia diferencial por sexo. En España, la mortalidad por consumo de alcohol ha disminuido por la modernización de las pautas de consumo y la difuminación del país como «húmedo»³⁷37. Gual A., Colom J.. Why has alcohol consumption declined in countries of southern Europe?. Addiction., 92 (1997), pp. 21-31., pero al igual que ha ocurrido con el tabaco, se ha producido una intensa incorporación de la mujer. No obstante, la prevalencia del consumo femenino sigue siendo menor que la del masculino³⁸38. Slade T., Chapman C., Swift W.. Birth cohort trends in the global epidemiology of alcohol use and alcohol-related harms in men and women: systematic review and metaregression. BMJ Open., 6 (2016), pp. e011827 http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011827.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011... .

En tercer lugar, la mortalidad asociada a las conductas de riesgo en los hombres jóvenes incrementó de manera notable la BGEV en la primera etapa y la disminuyó enormemente en la segunda. El máximo exponente es la epidemia de mortalidad por VIH/sida a finales del siglo xx. Estrechamente relacionada con el consumo de drogas inyectadas y prácticas sexuales de riesgo³⁹39. Castilla J., Sobrino P., Lorenzo J.M.. Situación actual y perspectivas futuras de la epidemia de VIH y sida en España. An Sist Sanit Navar., 29 (2006), pp. 13-25., el abandono de estas y la mejora en la prevención y los tratamientos hicieron descender y controlar sus tasas de transmisión, prevalencia y mortalidad desde mediados de los años 1990⁴⁰40. Castilla J., Romero J.D., Hernando V.. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr., 40 (2005), pp. 96-101..

Por su parte, la mortalidad por causas externas ha tenido cada vez menos peso en la BGEV. Se ha producido una brusca caída de la mortalidad por accidentes de tráfico⁴¹41. González-Pérez G.J., Vega-López M.G., Cabrera-Pivaral C.E.. Mortalidad por lesiones de tráfico y su impacto en la esperanza de vida: comparativa entre México y España. Gac Sanit., 29 (2015), pp. 70-75 http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.04.006.
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.04... , cuyo descenso neto representa un 20% del cambio de 1995 a 2012. Medidas como campañas publicitarias masivas, controles de alcoholemia, límites de velocidad, obligatoriedad del cinturón de seguridad y del casco, mejora de la red viaria, renovación del parque móvil y mejora de la asistencia sanitaria a víctimas⁴²42. Villalbí J.R., Pérez C.. Evaluación de políticas regulatorias: prevención de las lesiones por accidentes de tráfico. Gac Sanit., 20 (2006), pp. 79-87. han permitido un descenso escalonado de la mortalidad prematura, que ha beneficiado en su mayor parte a los hombres jóvenes, con su consiguiente efecto en la disminución de la BGEV. El suicidio, con una clara mayor mortalidad masculina, dobló su efecto de 1980 a 1995, y aumentó ligeramente hasta 2012, probablemente por el efecto de la crisis económica, superando incluso la contribución neta de los accidentes de tráfico.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, nuevas técnicas⁴³43. Beltrán-Sánchez H., Preston S.H., Canudas-Romo V.. An integrated approach to cause-of-death analysis: cause-deleted life tables and decompositions of life expectancy. Demograp Res., 19 (2008), pp. 1323-1350. han mostrado que el método de descomposición utilizado podría subestimar la contribución de las causas de muerte cuya mortalidad se concentra en edades avanzadas en ambos sexos, si bien en este estudio una parte importante del cambio se ha detectado en otras edades, sobre todo en los hombres. En segundo lugar, no se han mostrado las tasas de mortalidad por causa ni las contribuciones de las causas de muerte por edad, ya que ello excedía al objetivo de este artículo. En tercer lugar, no se han considerado determinantes sociales en los que haya diferencias por sexo, que claramente tienen un efecto diferencial en salud y supervivencia. En general, puede esperarse que la paulatina incorporación de cohortes de mujeres con mayor participación laboral esté detrás del descenso de la BGEV en las edades activas a partir de 1995. Por todo ello, somos conscientes de que hay que profundizar más en estos aspectos.

En suma, la BGEV aumentó hasta 1995, año a partir del cual desciende notablemente debido a una mayor mejora en la mortalidad de los hombres en edad activa. En el medio plazo, los esfuerzos de las políticas públicas deben ir encaminados en tres sentidos: primero, a la mejora de los estilos de vida (tabaquismo, alcohol, alimentación, educación sexual, seguridad vial) en ambos sexos, y en especial a la reducción de la creciente prevalencia del tabaquismo en las mujeres; segundo, a la prevención de los factores de riesgo, sobre todo de aquellos que están deviniendo en mayor morbilidad y mortalidad, y en peores expectativas de vida con buena salud en las mujeres; y tercero, a mejoras en el diagnóstico temprano y el tratamiento de las enfermedades, principalmente de los tumores, que han marcado la tendencia a la reducción de la BGEV. Todos estos esfuerzos tienen que hacerse desde un enfoque biopsicosocial, con perspectiva de género y bajo una mirada interdisciplinaria.

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