Originales • Gac Sanit 32 (03) May-Jun 2018 • https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.04.006   copiar

Conocimientos tácito y explícito: análisis comparativo de la priorización de problemas de salud materna en México

Tacit and explicit knowledge: comparative analysis of the prioritization of maternal health problems in Mexico

Estephania Moreno Zegbe Víctor Becerril Montekio Jacqueline Alcalde Rabanal Acerca de los autores

RESUMEN

Objetivo

Identificar coincidencias y diferencias en la identificación y la priorización de problemas de los servicios de salud materna en México, desde las perspectivas del conocimiento tácito y el conocimiento explícito, que ofrezcan evidencias que contribuyan a alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Método

Estudio mixto, realizado en tres etapas: 1) sistematización de problemas de los servicios de atención a la salud materna identificados por el conocimiento tácito (derivado de la experiencia profesional); 2) identificación de problemas de los servicios de atención a la salud materna en América Latina abordados por el conocimiento explícito (publicaciones científicas); 3) comparación de problemas identificados por los conocimientos tácito y explícito.

Resultados

Los principales problemas identificados según el conocimiento tácito están vinculados con la mala calidad de la atención, mientras que aquellos mayormente abordados por el conocimiento explícito se refieren a barreras de acceso a la atención en los servicios de salud. Aproximadamente el 70% de los problemas identificados en el conocimiento tácito son señalados en el conocimiento explícito. Paralelamente, el 70% de los problemas identificados en la literatura también son considerados por el conocimiento tácito. No obstante, al comparar los problemas uno a uno no se encuentran similitudes estadísticamente significativas entre ambos enfoques.

Conclusiones

El estudio mostró que la identificación de problemas en los servicios de atención a la salud materna por el conocimiento tácito y por el conocimiento explícito es medianamente comparable, según el índice de comparabilidad utilizado, y subraya el interés de integrar ambos abordajes a fin de mejorar la priorización y la toma de decisiones hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Palabras clave:
Servicios de salud; Salud materna; Conocimiento tácito; Conocimiento científico; Conocimiento explícito

ABSTRACT

Objective

To identify coincidences and differences in the identification and prioritization of maternal healthcare service problems in Mexico based on the perspective of tacit knowledge and explicit knowledge that may offer evidence that can contribute to attaining the Sustainable Development Goals.

Methods

Mixed study performed in three stages: 1) systematization of maternal healthcare service problems identified by tacit knowledge (derived from professional experience); 2) identification of maternal healthcare service problems in Latin America addressed by explicit knowledge (scientific publications); 3) comparison between the problems identified by tacit and explicit knowledge.

Results

The main problems of maternal health services identified by tacit knowledge are related to poor quality of care, while the predominant problems studied in the scientific literature are related to access barriers to health services. Approximately, 70% of the problems identified by tacit knowledge are also mentioned in the explicit knowledge. Conversely, 70% of the problems identified in the literature are also considered by tacit knowledge. Nevertheless, when looking at the problems taken one by one, no statistically significant similarities were found.

Conclusions

The study discovered that the identification of maternal health service problems by tacit knowledge and explicit knowledge is fairly comparable, according to the comparability index used in the study, and highlights the interest of integrating both approaches in order to improve prioritization and decision making towards the Sustainable Development Goals.

Keywords:
Maternal health services; Maternal health; Tacit knowledge; Scientific knowledge; Explicit knowledge

Introducción

En el mundo, cada día mueren aproximadamente 830 mujeres por complicaciones del embarazo, el parto o el puerperio11. Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna. Organización Mundial de la Salud. 2015. (Consultado el 2/7/2014.) Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es .
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... . En México, en 2014, la razón de mortalidad materna (RMM) estimada fue de 3922. Freyermuth G, Luna M, Muños JA. Indicadores 2014 mortalidad materna en México. México, DF. 2016. Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos grandes/INDICADORES_2014_Web.pdf .
http://www.omm.org.mx/images/stories/Doc... , casi duplicando el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio33. Freyermuth-Enciso G. 25 años de buenas prácticas para disminuir la mortalidad materna en México. Experiencias de organizaciones de la sociedad civil y la academia. México: Observatorio de Mortalidad Materna en México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social. 2015. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentosgrandes/25_años_de_buenas_practicas_Formacion_Sep_21.pdf .
http://www.omm.org.mx/images/stories/Doc... . A pesar de los avances, persisten una insuficiente cobertura de atención del embarazo, el parto y el puerperio, una deficiente calidad de la atención y problemas organizativos, de gestión y de recursos humanos44. Grupo de Información en Reproducción Elegida. Omisión e indiferencia. Derechos reproductivos en México, 2013. Grupo de Información en Reproducción Elegida. 2013. (Consultado el 2/10/2016.) Disponible en: https://www.gire.org.mx/publicaciones/libros/omision_ indiferencia.pdf .
https://www.gire.org.mx/publicaciones/li... . Además, el modelo de atención predominante dificulta la relación horizontal entre proveedores y pacientes, afectando la confianza en los servicios de salud55. Freyermuth G, Sesia P. La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México; 2009..

Resolver esta situación requiere un abordaje creativo. La investigación sobre implementación66. A. Werner. A guide to implementation research. The Urban Insitute Press, Washington DC (2004), p. 168. permite identificar problemas en la ejecución de programas, comprender las razones del éxito o del fracaso, y aportar evidencias para mejorarlos77. D.H. Peters, N.T. Tran, T. AdamImplementation research in health: a practical guide World Health Organization (2014), p. 67.. Para hacerlo, se subraya la importancia del conocimiento tácito77. D.H. Peters, N.T. Tran, T. AdamImplementation research in health: a practical guide World Health Organization (2014), p. 67. derivado de la experiencia práctica de quienes participan en la implementación88. M. Polanyi. Tacit knowledge Knowl Organ., 23 (1997), pp. 135-146. 99. R. McAdam, B. Mason, J. McCrory. Exploring the dichotomies within the tacit knowledge literature: towards a process of tacit knowing in organizations J Knowl Manag., 11 (2007), pp. 43-59., el cual ha servido para identificar problemas de programas de salud materna en América Latina1010. M. Rouvier, M.A. González-Block, V. Becerril-Montekio, et al. Mapeo de problemas para la atención a la salud materna por actores estatales y federales Salud Publica Mex., 53 (2011), pp. 48-56.

11. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192.-1212. M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164., pero también del conocimiento explícito surgido de la investigación, la evidencia científica, que es independiente de quien la produce y puede ser almacenada y compartida. Este conocimiento ha sido la herramienta privilegiada para identificar los problemas y sustentar las acciones del personal de salud, los tomadores de decisiones y los propios investigadores1313. I. Nonaka. A dynamic theory of organizational knowledge creation Organ Sci., 5 (1994), pp. 14-37. 1414. A. Kothari, D. Rudman, M. Dobbins, et al. The use of tacit and explicit knowledge in public health Implementation Science, 7 (2012), p. 20.. No obstante, quienes trabajan en salud no lo usan cotidianamente y sus resultados no necesariamente recuperan su perspectiva, aun cuando ambos tipos de conocimiento siempre se utilizan de manera conjunta.

Este artículo surge del proyecto «Fortalecimiento de capacidades para demandar, acceder y aplicar investigación de implementación para mejorar programas de salud materna»1515. V. Becerril-Montekio, J. Alcalde-Rabanal, B.G. Darney, et al. Using systematized tacit knowledge to prioritize implementation challenges in existing maternal health programs: implications for the post MDG era Health Policy Plan., 31 (2016), pp. 1031-1038. 1616. E.V. Langlois, V. Becerril Montekio, T. Young, et al.Enhancing evidence informed policymaking in complex health systems: lessons from multi-site collaborative approaches Heal Res policy Syst., 14 (2016) (Consultado el 2/12/2016.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26983405 .
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26983... . Uno de sus ejes consistió en sistematizar el conocimiento tácito de personal estratégico (puestos directivos y jefaturas de servicio) y táctico (personal médico, de enfermería y otros) de programas de salud materna en México y Nicaragua para priorizar problemas y orientar la investigación sobre su implementación y las intervenciones para mejorarla. El objetivo del presente estudio es comparar las coincidencias y diferencias en la identificación y la priorización de problemas de los servicios de salud materna, desde las perspectivas del conocimiento tácito generado en México y el conocimiento explícito generado en América Latina, a fin de contar con evidencias que contribuyan a alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Métodos

Utilizamos metodología mixta mediante mapeo conceptual basado en consulta a profesionales, revisión sistemática de la literatura basada en análisis temático y comparación entre ambas usando técnicas cualitativas y cuantitativas. Como referencia, formulamos las siguientes definiciones operativas:

  • Problemas de los servicios de atención a la salud materna: situaciones o procesos que influyen negativamente en la implementación de los programas y los resultados de la prestación de servicios de salud materna.

  • Conocimiento explícito: conocimiento sobre problemas de los servicios de atención a la salud publicado en artículos científicos en revistas indexadas.

  • Conocimiento tácito: conocimiento sobre problemas de los servicios de atención a la salud adquirido a través de la experiencia laboral de quienes los dirigen y operan.

Seguimos un proceso metodológico en tres etapas, que a continuación se detallan.

Etapa 1. Sistematización de los problemas identificados en el conocimiento tácito

Los Estados fueron seleccionados considerando la RMM y la disposición de las autoridades de salud para participar en el proyecto. Seleccionamos dos Estados con RMM por arriba de la media nacional de 2010 (44,1 por 100.000 nacidos vivos): Hidalgo (52,1) y Veracruz (54,7); y uno con RMM inferior a la media nacional: Morelos (29,3)22. Freyermuth G, Luna M, Muños JA. Indicadores 2014 mortalidad materna en México. México, DF. 2016. Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos grandes/INDICADORES_2014_Web.pdf .
http://www.omm.org.mx/images/stories/Doc... . Los informantes fueron personal estratégico y táctico de servicios de atención a la salud materna, que recibieron información respecto al carácter voluntario y anónimo de su participación y la confidencialidad de su información. El protocolo original recibió la aprobación del comité de ética del Instituto Nacional de Salud Pública.

Identificamos y priorizamos los problemas de los servicios de salud materna desde la perspectiva del conocimiento tácito usando el mapeo conceptual1717. W.M.K. Trochim. An introduction to concept mapping for planning and evaluation Eval Program Plann., 12 (1989), pp. 1-16. 1818. W. Trochim, M. Kane. Concept mapping: an introduction to structured conceptualization in health care Int J Qual Heal Care., 17 (2005), pp. 187-191.. En una «lluvia de ideas», los participantes respondieron a la pregunta de enfoque: «¿cuáles son los principales problemas del sistema estatal de salud que obstaculizan el logro de los resultados esperados de los programas de salud materna?»1515. V. Becerril-Montekio, J. Alcalde-Rabanal, B.G. Darney, et al. Using systematized tacit knowledge to prioritize implementation challenges in existing maternal health programs: implications for the post MDG era Health Policy Plan., 31 (2016), pp. 1031-1038.. Se identificaron 98 problemas que fueron capturados en la plataformaConcept Systems Global1919. Concept Systems Incorporated. Home. Disponible en: http://conceptsystemsglobal.com .
http://conceptsystemsglobal.com... . Cada participante los agrupó en conjuntos conceptuales (CC) creados según su propio criterio, y calificó su importancia y la factibilidad de resolverlos (en una escala Likert de 1 a 5).

Sobre esta base, utilizando escalamiento multidimensional y análisis factorial1717. W.M.K. Trochim. An introduction to concept mapping for planning and evaluation Eval Program Plann., 12 (1989), pp. 1-16. 1818. W. Trochim, M. Kane. Concept mapping: an introduction to structured conceptualization in health care Int J Qual Heal Care., 17 (2005), pp. 187-191. se elaboró un mapa de puntos. Cada punto representa un problema y la cercanía entre ellos es proporcional a la frecuencia con que los participantes los agruparon dentro de un mismo CC. Usando el mapa de puntos se agruparon los problemas en diez CC. El promedio de las calificaciones de los problemas sirvió para identificar niveles de prioridad de cada CC según la importancia o la factibilidad de resolver los problemas. La Figura 1 muestra el mayor promedio de calificación por importancia de los CC 1, 3 y 7, representados con el mayor número de capas; a mayor promedio, más capas1818. W. Trochim, M. Kane. Concept mapping: an introduction to structured conceptualization in health care Int J Qual Heal Care., 17 (2005), pp. 187-191..

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Figura 1
Mapa conceptual con diez conjuntos conceptuales y promedio de calificación de importancia de los problemas (México, 2014). Los polígonos representan los conjuntos conceptuales. Los puntos amarillos corresponden a los problemas, y los números adyacentes a cada punto son los asignados por el software a cada problema. Fuera de los polígonos aparecen los números y los nombres de cada uno de los diez conjuntos conceptuales.

Posteriormente se analizó la correlación (coeficiente de Pearson) de los CC según importancia y factibilidad, representada en gráficas Pattern match. También se hicieron comparaciones según el perfil laboral y el nivel de atención donde laboran los participantes2020. A.E. Green, D.L. Fettes, G.A. Aarons. A concept mapping approach to guide and understand dissemination and implementation J Behav Heal Serv Res., 39 (2012), pp. 362-373.. Para priorizar los problemas uno por uno se realizó un diagrama bivariado utilizando el promedio de calificación obtenido por cada problema según importancia (eje X) y factibilidad (eje Y), ubicando los problemas prioritarios en los valores más altos en la intersección de los ejes1717. W.M.K. Trochim. An introduction to concept mapping for planning and evaluation Eval Program Plann., 12 (1989), pp. 1-16. 1818. W. Trochim, M. Kane. Concept mapping: an introduction to structured conceptualization in health care Int J Qual Heal Care., 17 (2005), pp. 187-191..

Etapa 2. Identificación de problemas abordados por el conocimiento explícito

Realizamos una búsqueda sistemática basada en la metodología de análisis temático21 21 21. Ring N, Ritchie K, Mandava L, et al. A guide to synthesising qualitative research for researchers undertaking health technology assessments and systematic reviews. Health Improvement Scotland. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.healthcareimprovementscotland.org/programmes/clinical__cost_effectiveness/shtg/synth_qualitative_research.aspx .
http://www.healthcareimprovementscotland... de la literatura entre 1990 y 2014 de 15 países de América Latina y el Caribe con ingreso similar al de México (medio superior) en 2014, según datos del Banco Mundial2222. The World Bank. World Bank country and lending groups. (Consultado el 25/08/2014.) Disponible en: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups .
https://datahelpdesk.worldbank.org/knowl... (Argentina, Belice, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, Jamaica, México, Panamá, Perú, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas y Venezuela). Buscamos en las bases de datos EBSCO, PubMed y Biblioteca Virtual en Salud (BVS) utilizando los descriptores MeSH «Maternal Health Services», «Prenatal Care», «Antenatal Care», «Maternal Health Care», «Maternal Welfare», «Maternal Mortality», «Puerperium», «Postnatal», «Problems» e «Issues», y los descriptores DeCS «Servicios de Salud Materna», «Atención perinatal», «Atención prenatal», «Mortalidad Materna», «Muerte Materna», «Complicaciones», «Fallas», «Problemas», «Parto», «Puerperio» y «Embarazo».

Incluimos artículos publicados en revistas científicas en español, inglés y portugués, disponibles en texto completo, que abordaran problemas en los servicios de atención a la salud materna. Elegimos artículos de títulos vinculados con dichos problemas y eliminamos los duplicados para obtener los resúmenes. Estos fueron revisados en paralelo por dos investigadores para recomendar su inclusión o exclusión, con un índice kappa de 0,752323. L.J. Cerda, P.L. Villarroel del. Evaluación de la concordancia inter-observador en investigación pediátrica: coeficiente de Kappa Rev Chil Pediatría., 79 (2008), pp. 54-58.. Un tercer revisor resolvió las discrepancias. Finalmente, revisamos el texto completo de los artículos incluidos.

En cada artículo identificamos aspectos bibliográficos generales y los problemas de los servicios de atención a la salud materna abordados, y registramos la frecuencia con la que estaban referidos. Ordenamos el total de los problemas identificados en ocho CC: a) calidad de la atención; b) recursos humanos; c) recursos materiales; d) recursos financieros; e) interculturalidad; f) organizativos; g) diseño de políticas; y h) características propias de la paciente y su familia. El criterio de priorización desde la perspectiva del conocimiento explícito fue la frecuencia con que los artículos seleccionados abordaron cada problema.

Etapa 3. Comparación de los conocimientos tácito y explícito

Realizamos un análisis comparativo del conocimiento tácito y del conocimiento explícito utilizando técnicas cuantitativas y cualitativas. El análisis cualitativo consistió en la confrontación de los diez CC identificados en el conocimiento tácito (etapa 1) frente a los ocho CC identificados en el conocimiento explícito (etapa 2).

Para comparar los problemas identificados por cada tipo de conocimiento seguimos los siguientes pasos:

  • Conocimiento explícito:

  1. Estimamos el promedio de importancia y factibilidad de los problemas identificados en la etapa 1.

  2. Usando este promedio se imputaron valores de importancia y factibilidad para los problemas similares identificados en el conocimiento explícito.

  3. Los valores imputados se multiplicaron por el número de artículos en que los problemas son referidos para obtener la calificación observada.

  4. La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valor máximo de la escala de Likert utilizada en el conocimiento tácito por el número de artículos incluidos en el estudio.

  5. Con el cociente de la estimación de la calificación observada y la calificación máxima esperada se estimó el índice de priorización para el conocimiento explícito:

Indice de Priorización= Calificación observadaCalificación máxima esperada

  • Conocimiento tácito:

  1. Estimamos la calificación observada multiplicando los valores promedio de importancia y factibilidad por el número de participantes en la etapa 1.

  2. La calificación máxima esperada se obtuvo multiplicando el valor máximo de la escala Likert por el número de participantes en la etapa 1

  3. Estimamos el índice de priorización igual que en el punto 5 del conocimiento explícito.

  • Indicadores de comparabilidad:

  1. Estimamos los intervalos de confianza para los índices de priorización de ambos conocimientos utilizando Stata V14.

  2. Estimamos el índice de comparabilidad de ambos conocimientos a través de una razón de probabilidad que dividió el valor del índice de priorización del conocimiento explícito entre el valor del índice de priorización del conocimiento tácito. Los valores cercanos a 1 muestran mayor similitud con base en el índice de priorización.

  3. Finalmente, estimamos el índice de coincidencia global de los problemas que se identificaron en ambos conocimientos dentro de los CC del conocimiento explícito utilizando la siguiente fórmula:

Indice de coincidencia general= No. problemas identificados en el KE dentro del CCNo. problemas identificados en el KT dentro del CC

El índice de comparabilidad y de coincidencia general toma valores entre 0 y 1, y se clasificó de la siguiente manera:

1,00-0,80 = muy comparables

0,79-0,50 = moderadamente comparables

≤0,49 = diferentes.

Resultados

Etapa 1. Sistematización de los problemas identificados en el conocimiento tácito

Participaron 74 profesionales de salud de 20 a 60 años de edad, el 66% mujeres, el 23% de nivel estratégico (52,94% personal médico, 17,64% de enfermería y 29,42% otros) y el 77% del nivel operativo (49,12% personal médico, 29,82% de enfermería y 21,06% otros). El resultado de la «lluvia de ideas» arrojó 98 problemas, que fueron ordenados en diez CC (Tabla 1).

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Tabla 1
Problemas y conjuntos conceptuales identificados en el conocimiento tácito. México, 2013

Quienes participaron coinciden en que los problemas incluidos en los CC 1, 3 y 7 son de vital importancia, mientras que los CC 2, 3 y 5 incluyen los problemas con mayor factibilidad de resolución; en cambio, los CC 4, 9 y 10 son menos importantes y menos factibles de resolver.

El análisis de la correlación entre las calificaciones de importancia y de factibilidad de resolución de los CC muestra una similitud moderada, según el coeficiente de Pearson (r = 0,53) (Figura 2). A pesar de que en ocho de los diez CC la correlación es relativamente alta, la alta calificación de importancia otorgada a los CC 1 y 7 contrasta con la baja calificación de la factibilidad de su resolución.

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Figura 2
Correlación de los conjuntos conceptuales basados en el conocimiento tácito según importancia y factibilidad de resolución (México, 2014). Los números corresponden a los valores máximos (arriba) y mínimos (abajo) de los promedios de calificación para cada aspecto: importancia y factibilidad de resolución.

El análisis de las correlaciones establecidas entre el perfil laboral y el nivel de atención en que trabajan quienes participaron arrojó valores entre r = 0,74 y r = 97, mostrando que calificaron los problemas de manera similar, independientemente de estas características.

Los diez problemas individuales con mayor calificación en ambos criterios fueron:

  1. Mala valoración por el personal que recibe a la embarazada (médico y enfermera).

  2. Inadecuada detección oportuna de signos de alarma en el embarazo por parte de la mujer y la familia.

  3. Calidad deficiente de la atención del embarazo, el parto y el puerperio.

  4. Identificación inadecuada del riesgo obstétrico por el personal de salud.

  5. Equipos para la atención de la gestante y de la emergencia obstétrica en mal estado.

  6. Falta de medicamentos para la atención obstétrica normal y de emergencia.

  7. Falta de capacitación al personal de salud.

  8. Mala preparación de los recursos humanos para la salud en formación.

  9. Alto índice de rechazo para la atención de la gestante en las unidades de salud.

  10. Negligencia del personal de salud.

Etapa 2. Identificación de problemas abordados por el conocimiento explícito

La búsqueda inicial produjo 7737 artículos, de los cuales 53 fueron incluidos en la revisión (Figura 3). Diecisiete se refieren a México, siete a Argentina, siete a Colombia, siete a Perú, seis a Brasil, dos a Cuba, dos a Jamaica, dos a Venezuela, uno a Costa Rica, uno a Ecuador y uno a República Dominicana. Los artículos utilizaron metodología cuantitativa (n = 31), cualitativa (n = 14), mixta (n = 7) y revisión de la literatura (n = 1).

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Figura 3
Proceso de selección de artículos publicados en México y América Latina (1990-2014) para la revisión del conocimiento explícito.

Al analizar el tema tratado identificamos 43 problemas de los servicios de atención a la salud materna (Tabla 2). Los diez principales problemas identificados en el conocimiento explícito son:

  1. Barreras de acceso a servicios de salud materna, ya sean administrativas, geográficas, económicas o de horarios y citas2424. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319.

    25. B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227.

    26. J. Blanco Muñoz, R. Hernández Muñoz, A.L. Montiel Cervantes, et al. Mortalidad materna en el área Huichol del Estado de Jalisco México. Salud Pública Mex., 36 (1994), pp. 263-268.

    27. R. Castro, L. Campero, B. Hernández, et al. A study on maternal mortality in Mexico through a qualitative approach J Womens Health Gend Based Med., 9 (2000), pp. 679-690.

    28. P.E. Brentlinger, H. Javier Sánchez-Pérez, M. Arana Cedeño, et al. Pregnancy outcomes, site of delivery, and community schisms in regions affected by the armed conflict in Chiapas, Mexico Soc Sci Med., 61 (2005), pp. 1001-1014.

    29. L. Del Carpio Ancaya. Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012 Rev Peru Med Exp Salud Publica., 30 (2013), pp. 461-464.

    30. S. Gabrysch, C. Lema, E. Bedriñana, et al. Cultural adaptation of birthing services in rural Ayacucho, Peru Bull World Health Organ., 87 (2009), pp. 724-729.

    31. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211.

    32. L.S. Huaman Ayala, P.D. Blumenthal, C.C. Sarnquist. Factors influencing women's decision to seek antenatal care in the Andes of Peru Matern Child Health J., 17 (2013), pp. 1112-1118.

    33. A. Karolinski, R. Mercer, P. Micone, et al. The epidemiology of life-threatening complications associated with reproductive process in public hospitals in Argentina BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 120 (2013), pp. 1685-1695.

    34. J. Mayca, E. Palacios-Flores, A. Medina, et al. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región huánuco Rev Peru Med Exp Salud Publica., 26 (2009), pp. 145-160.

    35. M.M. Mazza, C.M. Vallejo, M. González. Mortalidad materna: análisis de las tres demoras Rev Obstet Ginecol Venez., 72 (2012), pp. 233-248.

    36. K.Y. Ordaz-Martínez, R. Rangel, C. Hernández-Girón. Factores de riesgo asociados con mortalidad materna en el Estado de Morelos, México Ginecol Obstet Mex., 78 (2010), pp. 357-364.

    37. E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113.

    38. I. Paredes, L. Hidalgo, P. Chedraui, et al. Factors associated with inadequate prenatal care in Ecuadorian women Int J Gynecol Obstet., 88 (2005), pp. 168-172.

    39. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...

    40. S. Ramos, A. Karolinski, M. Romero, et al. A comprehensive assessment of maternal deaths in Argentina: translating multicentre collaborative research into action. Bull World Health Organ., 85 (2007), pp. 615-622.

    41. E. Rodríguez Angulo, L. Montero Cervantes, G. Andueza Pech, et al. Características médico-sociales de las muertes maternas en una comunidad maya de Yucatán. México. Ginecol y Obstet México., 75 (2007), pp. 79-85. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542256 .
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542...

    42. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524.

    43. J.A. Seclen-Palacín, B. Benavides, E. Jacoby, et al. ¿Existe una relación entre los programas de mejora de la calidad y la satisfacción de usuarias de atención prenatal? Experiencia en hospitales del Perú. Rev Panam Salud Pública., 16 (2004), pp. 149-157.

    44. P.P. Simões, R.M.V.R. Almeida. Geographic accessibility to obstetric care and maternal mortality in a large metropolitan area of Brazil. Int J Gynecol Obstet., 112 (2011), pp. 25-29.

    45 45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069.

    46. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372.

    47. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155.

    48. E.F. Viellas, R.M.S.M. Domingues, M.A.B. Dias, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica., 30 (2014), pp. S85-S100.

    49. L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219.

    50. J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81.    -5151. A.M. Chopel. Reproductive health in indigenous Chihuahua: giving birth alone like the goat Ethn Health., 19 (2014), pp. 270-296..

  2. Características propias de la mujer2626. J. Blanco Muñoz, R. Hernández Muñoz, A.L. Montiel Cervantes, et al. Mortalidad materna en el área Huichol del Estado de Jalisco México. Salud Pública Mex., 36 (1994), pp. 263-268.

    27. R. Castro, L. Campero, B. Hernández, et al. A study on maternal mortality in Mexico through a qualitative approach J Womens Health Gend Based Med., 9 (2000), pp. 679-690.    -2828. P.E. Brentlinger, H. Javier Sánchez-Pérez, M. Arana Cedeño, et al. Pregnancy outcomes, site of delivery, and community schisms in regions affected by the armed conflict in Chiapas, Mexico Soc Sci Med., 61 (2005), pp. 1001-1014. 3030. S. Gabrysch, C. Lema, E. Bedriñana, et al. Cultural adaptation of birthing services in rural Ayacucho, Peru Bull World Health Organ., 87 (2009), pp. 724-729. 3131. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211. 3434. J. Mayca, E. Palacios-Flores, A. Medina, et al. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región huánuco Rev Peru Med Exp Salud Publica., 26 (2009), pp. 145-160. 3535. M.M. Mazza, C.M. Vallejo, M. González. Mortalidad materna: análisis de las tres demoras Rev Obstet Ginecol Venez., 72 (2012), pp. 233-248. 3838. I. Paredes, L. Hidalgo, P. Chedraui, et al. Factors associated with inadequate prenatal care in Ecuadorian women Int J Gynecol Obstet., 88 (2005), pp. 168-172.

    39. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...

    40. S. Ramos, A. Karolinski, M. Romero, et al. A comprehensive assessment of maternal deaths in Argentina: translating multicentre collaborative research into action. Bull World Health Organ., 85 (2007), pp. 615-622.    -4141. E. Rodríguez Angulo, L. Montero Cervantes, G. Andueza Pech, et al. Características médico-sociales de las muertes maternas en una comunidad maya de Yucatán. México. Ginecol y Obstet México., 75 (2007), pp. 79-85. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542256 .
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542...     4646. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372.

    47. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155.

    48. E.F. Viellas, R.M.S.M. Domingues, M.A.B. Dias, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica., 30 (2014), pp. S85-S100.

    49. L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219.

    50. J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81.

    51. A.M. Chopel. Reproductive health in indigenous Chihuahua: giving birth alone like the goat Ethn Health., 19 (2014), pp. 270-296.

    52. P. Faneite, C. Rivera, M. Gonzáles, et al. ¿Por qué no se controla la embarazada? Rev Obs Ginecol Venez., 62 (2002), pp. 77-81.

    53. L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22.

    54. G.L. Jenkins. Burning bridges: policy, practice, and the destruction of midwifery in rural Costa Rica Soc Sci Med., 56 (2003), pp. 1893-1909.

    55. L. Martínez, S. Reyes, M.C. García. Utilización adecuada de la atención prenatal en el Instituto Mexicano del Seguro Social Salud Publica Mex., 38 (1996), pp. 341-351.

    56. D.C.S. Menezes, C. Leite I, J.M.A. Schramm, et al. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001 Cad Saude Publica., 22 (2006), pp. 553-559.

    57. A.M. Quelopana, J.D. Champion, B.C. Salazar. Factors predicting the initiation of prenatal care in Mexican women Midwifery., 25 (2009), pp. 277-285.

    58. L.A. Ramírez-Tirado, L.L. Tirado-Gómez, M. López-Cervantes. Desigualdad en intervenciones de atención primaria para el cuidado de la salud materno infantil en México Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 235-241.    -5959. C.Q. da Rosa, D.S. da Silveira, J.S.D. da Costa. Factors associated with lack of prenatal care in a large municipality Rev Saude Publica., 48 (2014), pp. 977-984..

  3. Mala calidad en los servicios de salud durante el embarazo, el parto y el puerperio1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 2525. B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227. 2727. R. Castro, L. Campero, B. Hernández, et al. A study on maternal mortality in Mexico through a qualitative approach J Womens Health Gend Based Med., 9 (2000), pp. 679-690. 2929. L. Del Carpio Ancaya. Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012 Rev Peru Med Exp Salud Publica., 30 (2013), pp. 461-464. 3131. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211. 3333. A. Karolinski, R. Mercer, P. Micone, et al. The epidemiology of life-threatening complications associated with reproductive process in public hospitals in Argentina BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 120 (2013), pp. 1685-1695. 3535. M.M. Mazza, C.M. Vallejo, M. González. Mortalidad materna: análisis de las tres demoras Rev Obstet Ginecol Venez., 72 (2012), pp. 233-248. 3636. K.Y. Ordaz-Martínez, R. Rangel, C. Hernández-Girón. Factores de riesgo asociados con mortalidad materna en el Estado de Morelos, México Ginecol Obstet Mex., 78 (2010), pp. 357-364. 45 45 45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069. 4747. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155.

    48. E.F. Viellas, R.M.S.M. Domingues, M.A.B. Dias, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica., 30 (2014), pp. S85-S100.

    49. L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219.    -5050. J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81. 5252. P. Faneite, C. Rivera, M. Gonzáles, et al. ¿Por qué no se controla la embarazada? Rev Obs Ginecol Venez., 62 (2002), pp. 77-81. 5353. L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22. 5959. C.Q. da Rosa, D.S. da Silveira, J.S.D. da Costa. Factors associated with lack of prenatal care in a large municipality Rev Saude Publica., 48 (2014), pp. 977-984.

    60. R.M. Alvarado Berrueta, M. Arroyo Vázquez, C. Hernández Pérez, et al. Manejo del triage obstétrico y código mater en el Estado de México Enfermería Univ., 9 (2012), pp. 61-71.

    61. G.L. Jenkins. Burning bridges: policy, practice, and the destruction of midwifery in rural Costa Rica Soc Sci Med., 56 (2003), pp. 1893-1909.

    62. A. Karolinski, A. Mazzoni, J.M. Belizán, et al. Lost opportunities for effective management of obstetric conditions to reduce maternal mortality and severe maternal morbidity in Argentina and Uruguay Int J Gynaecol Obstet., 110 (2010), pp. 175-180.    -6363. S. Pazmiño de Osorio, N. Guzmán-Gómez. Control prenatal y su impacto en la mortalidad materna: análisis de una tendencia, 1994-2004. Cali, Colombia Rev Colomb Obstet Ginecol., 60 (2009), pp. 12-18..

  4. No adherencia a guías de práctica clínica y normas1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 3333. A. Karolinski, R. Mercer, P. Micone, et al. The epidemiology of life-threatening complications associated with reproductive process in public hospitals in Argentina BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 120 (2013), pp. 1685-1695. 3434. J. Mayca, E. Palacios-Flores, A. Medina, et al. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región huánuco Rev Peru Med Exp Salud Publica., 26 (2009), pp. 145-160. 4141. E. Rodríguez Angulo, L. Montero Cervantes, G. Andueza Pech, et al. Características médico-sociales de las muertes maternas en una comunidad maya de Yucatán. México. Ginecol y Obstet México., 75 (2007), pp. 79-85. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542256 .
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542...     4848. E.F. Viellas, R.M.S.M. Domingues, M.A.B. Dias, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica., 30 (2014), pp. S85-S100. 4949. L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219. 5353. L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22. 5656. D.C.S. Menezes, C. Leite I, J.M.A. Schramm, et al. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001 Cad Saude Publica., 22 (2006), pp. 553-559. 6262. A. Karolinski, A. Mazzoni, J.M. Belizán, et al. Lost opportunities for effective management of obstetric conditions to reduce maternal mortality and severe maternal morbidity in Argentina and Uruguay Int J Gynaecol Obstet., 110 (2010), pp. 175-180.

    63. S. Pazmiño de Osorio, N. Guzmán-Gómez. Control prenatal y su impacto en la mortalidad materna: análisis de una tendencia, 1994-2004. Cali, Colombia Rev Colomb Obstet Ginecol., 60 (2009), pp. 12-18.

    64. D.S. Carvalho De, H.M.D. Novaes. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-natal no Município de Curitiba, Paraná Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cad Saude Publica., 20 (2004), pp. S220-S230.

    65. A. Conde-Agudelo, A. Rosas-Bermúdez, A.M. Gülmezoglu. Evidence-based intrapartum care in Cali, Colombia: a quantitative and qualitative study BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 115 (2008), pp. 1547-1556.

    66. S. Miller, M. Cordero, A.L. Coleman, et al.Quality of care in institutionalized deliveries: the paradox of the Dominican Republic Int J Gynecol Obstet., 82 (2003), pp. 89-103.

    67. Z. Ortiz, S. Ramos, M. Romero, et al. Estudio sobre muertes maternas en la Argentina: situación de la vigilancia Bol Acad Nac Med B Aires., 84 (2006), pp. 289-304.    -6868. D.C. Rodríguez Olivares. Mortalidad materna en Santiago de Cuba desde 1998 hasta 2010 MEDISAN., 15 (2011), pp. 1376-1383..

  5. Tratamientos inadecuados2222. The World Bank. World Bank country and lending groups. (Consultado el 25/08/2014.) Disponible en: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups .
    https://datahelpdesk.worldbank.org/knowl...     2424. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319. 3030. S. Gabrysch, C. Lema, E. Bedriñana, et al. Cultural adaptation of birthing services in rural Ayacucho, Peru Bull World Health Organ., 87 (2009), pp. 724-729. 3939. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...     4242. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524. 4646. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372. 4747. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155. 5050. J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81. 6161. G.L. Jenkins. Burning bridges: policy, practice, and the destruction of midwifery in rural Costa Rica Soc Sci Med., 56 (2003), pp. 1893-1909. 6666. S. Miller, M. Cordero, A.L. Coleman, et al.Quality of care in institutionalized deliveries: the paradox of the Dominican Republic Int J Gynecol Obstet., 82 (2003), pp. 89-103. 6767. Z. Ortiz, S. Ramos, M. Romero, et al. Estudio sobre muertes maternas en la Argentina: situación de la vigilancia Bol Acad Nac Med B Aires., 84 (2006), pp. 289-304..

  6. Mala valoración y diagnóstico1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 2222. The World Bank. World Bank country and lending groups. (Consultado el 25/08/2014.) Disponible en: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups .
    https://datahelpdesk.worldbank.org/knowl...     3737. E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113. 3939. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...     4242. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524. 4444. P.P. Simões, R.M.V.R. Almeida. Geographic accessibility to obstetric care and maternal mortality in a large metropolitan area of Brazil. Int J Gynecol Obstet., 112 (2011), pp. 25-29. 4646. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372. 4747. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155. 5050. J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81. 5757. A.M. Quelopana, J.D. Champion, B.C. Salazar. Factors predicting the initiation of prenatal care in Mexican women Midwifery., 25 (2009), pp. 277-285. 6060. R.M. Alvarado Berrueta, M. Arroyo Vázquez, C. Hernández Pérez, et al. Manejo del triage obstétrico y código mater en el Estado de México Enfermería Univ., 9 (2012), pp. 61-71. 6666. S. Miller, M. Cordero, A.L. Coleman, et al.Quality of care in institutionalized deliveries: the paradox of the Dominican Republic Int J Gynecol Obstet., 82 (2003), pp. 89-103..

  7. Problemas relacionados con recursos materiales, como infraestructura inadecuada e insuficiente1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 1212. M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164. 2323. L.J. Cerda, P.L. Villarroel del. Evaluación de la concordancia inter-observador en investigación pediátrica: coeficiente de Kappa Rev Chil Pediatría., 79 (2008), pp. 54-58.

    24. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319.    -2525. B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227. 2828. P.E. Brentlinger, H. Javier Sánchez-Pérez, M. Arana Cedeño, et al. Pregnancy outcomes, site of delivery, and community schisms in regions affected by the armed conflict in Chiapas, Mexico Soc Sci Med., 61 (2005), pp. 1001-1014. 3131. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211. 3737. E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113. 4242. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524. 4343. J.A. Seclen-Palacín, B. Benavides, E. Jacoby, et al. ¿Existe una relación entre los programas de mejora de la calidad y la satisfacción de usuarias de atención prenatal? Experiencia en hospitales del Perú. Rev Panam Salud Pública., 16 (2004), pp. 149-157. 45 45 45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069. 4949. L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219. 5353. L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22. 6262. A. Karolinski, A. Mazzoni, J.M. Belizán, et al. Lost opportunities for effective management of obstetric conditions to reduce maternal mortality and severe maternal morbidity in Argentina and Uruguay Int J Gynaecol Obstet., 110 (2010), pp. 175-180. 6767. Z. Ortiz, S. Ramos, M. Romero, et al. Estudio sobre muertes maternas en la Argentina: situación de la vigilancia Bol Acad Nac Med B Aires., 84 (2006), pp. 289-304..

  8. Escasez de medicamentos e insumos1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 2424. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319. 2626. J. Blanco Muñoz, R. Hernández Muñoz, A.L. Montiel Cervantes, et al. Mortalidad materna en el área Huichol del Estado de Jalisco México. Salud Pública Mex., 36 (1994), pp. 263-268. 3232. L.S. Huaman Ayala, P.D. Blumenthal, C.C. Sarnquist. Factors influencing women's decision to seek antenatal care in the Andes of Peru Matern Child Health J., 17 (2013), pp. 1112-1118. 3737. E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113. 4242. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524. 4444. P.P. Simões, R.M.V.R. Almeida. Geographic accessibility to obstetric care and maternal mortality in a large metropolitan area of Brazil. Int J Gynecol Obstet., 112 (2011), pp. 25-29.

    45 45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069.

    46. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372.    -4747. G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155. 5353. L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22. 5757. A.M. Quelopana, J.D. Champion, B.C. Salazar. Factors predicting the initiation of prenatal care in Mexican women Midwifery., 25 (2009), pp. 277-285. 6464. D.S. Carvalho De, H.M.D. Novaes. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-natal no Município de Curitiba, Paraná Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cad Saude Publica., 20 (2004), pp. S220-S230. 6767. Z. Ortiz, S. Ramos, M. Romero, et al. Estudio sobre muertes maternas en la Argentina: situación de la vigilancia Bol Acad Nac Med B Aires., 84 (2006), pp. 289-304. 6868. D.C. Rodríguez Olivares. Mortalidad materna en Santiago de Cuba desde 1998 hasta 2010 MEDISAN., 15 (2011), pp. 1376-1383..

  9. Fallas en la incorporación de aspectos de interculturalidad1212. M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164. 2020. A.E. Green, D.L. Fettes, G.A. Aarons. A concept mapping approach to guide and understand dissemination and implementation J Behav Heal Serv Res., 39 (2012), pp. 362-373. 2424. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319. 2525. B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227. 2727. R. Castro, L. Campero, B. Hernández, et al. A study on maternal mortality in Mexico through a qualitative approach J Womens Health Gend Based Med., 9 (2000), pp. 679-690. 3131. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211. 3232. L.S. Huaman Ayala, P.D. Blumenthal, C.C. Sarnquist. Factors influencing women's decision to seek antenatal care in the Andes of Peru Matern Child Health J., 17 (2013), pp. 1112-1118. 3434. J. Mayca, E. Palacios-Flores, A. Medina, et al. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región huánuco Rev Peru Med Exp Salud Publica., 26 (2009), pp. 145-160. 3838. I. Paredes, L. Hidalgo, P. Chedraui, et al. Factors associated with inadequate prenatal care in Ecuadorian women Int J Gynecol Obstet., 88 (2005), pp. 168-172. 3939. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...     4242. M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524. 4444. P.P. Simões, R.M.V.R. Almeida. Geographic accessibility to obstetric care and maternal mortality in a large metropolitan area of Brazil. Int J Gynecol Obstet., 112 (2011), pp. 25-29. 6969. J.W. Keeling, A.M. McCaw-Binns, D.E. Ashley, et al. Maternal mortality in Jamaica: health care provision and causes of death Int J Gynecol Obstet., 35 (1991), pp. 19-27..

  10. Recursos humanos insuficientes1111. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192. 1212. M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164. 2020. A.E. Green, D.L. Fettes, G.A. Aarons. A concept mapping approach to guide and understand dissemination and implementation J Behav Heal Serv Res., 39 (2012), pp. 362-373. 2424. B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319. 2525. B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227. 3131. P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211. 3232. L.S. Huaman Ayala, P.D. Blumenthal, C.C. Sarnquist. Factors influencing women's decision to seek antenatal care in the Andes of Peru Matern Child Health J., 17 (2013), pp. 1112-1118. 3737. E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113. 3939. A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304 .
    http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91...     45 45 45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069. 4646. A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372. 5757. A.M. Quelopana, J.D. Champion, B.C. Salazar. Factors predicting the initiation of prenatal care in Mexican women Midwifery., 25 (2009), pp. 277-285. 6262. A. Karolinski, A. Mazzoni, J.M. Belizán, et al. Lost opportunities for effective management of obstetric conditions to reduce maternal mortality and severe maternal morbidity in Argentina and Uruguay Int J Gynaecol Obstet., 110 (2010), pp. 175-180. 6363. S. Pazmiño de Osorio, N. Guzmán-Gómez. Control prenatal y su impacto en la mortalidad materna: análisis de una tendencia, 1994-2004. Cali, Colombia Rev Colomb Obstet Ginecol., 60 (2009), pp. 12-18. 6868. D.C. Rodríguez Olivares. Mortalidad materna en Santiago de Cuba desde 1998 hasta 2010 MEDISAN., 15 (2011), pp. 1376-1383..

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Tabla 2
Comparación de los problemas abordados por el conocimiento explícito con aquellos identificados por el conocimiento tácito

Etapa 3. Comparación de los conocimientos tácito y explícito

Alrededor del 70% de los 98 problemas encontrados en el conocimiento tácito también se encontraron en la literatura científica (Tabla 1), y viceversa (Tabla 2). Entre los problemas identificados en el conocimiento tácito no identificados en la literatura científica destacan aquellos relacionados con procesos de gestión (Tabla 1). A pesar de estas diferencias, existe una gran similitud entre los CC en los que fueron agrupados los problemas identificados por ambos tipos de conocimiento, excepto en el caso de los CC «Mala organización de los servicios de salud» y «Exceso de procesos burocráticos». Aunque organizados de otra manera, los diez CC del conocimiento tácito se encuentran incluidos en los ocho CC en los que se ordenó el conocimiento explícito. Por ejemplo, «Mala calidad de la atención», «Relación médico-paciente inadecuada» e «Información inadecuada brindada a las pacientes» se engloban en el CC «Problemas de calidad de la atención» del conocimiento explícito.

Comparando los problemas a partir de sus intervalos de confianza observamos que existe similitud entre «Características propias de la mujer» y «Barreras de acceso» del conocimiento explícito y los del conocimiento tácito (Tabla 2). Estos dos problemas son estadísticamente iguales en cuanto a su importancia y factibilidad de resolución.

La Tabla 2 muestra que el índice de coincidencia global de los problemas incluidos en los ocho CC del conocimiento explícito frente a los del conocimiento tácito siempre es ≥0,6. Incluso los CC a y b alcanzan un valor de 0,8, y los CC c, d y e alcanzan un valor de 1. Esto significa que, a pesar de que existen ciertas diferencias, los problemas identificados por ambos conocimientos son similares. Por ello, en cuanto a comparabilidad, todos los problemas, excepto «Barreras de acceso» y «Características propias de la mujer», tienen valores menores de 1, aunque cercanos a la unidad.

Discusión

La calificación por importancia y factibilidad de resolución de los CC del conocimiento tácito no presenta diferencias según el perfil de los participantes, sin importar su posición dentro de los servicios de salud. Esto contrasta con lo presentado en otros estudios1010. M. Rouvier, M.A. González-Block, V. Becerril-Montekio, et al. Mapeo de problemas para la atención a la salud materna por actores estatales y federales Salud Publica Mex., 53 (2011), pp. 48-56.

11. M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192.-1212. M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164. sobre diferencias en la valoración de los problemas según el perfil de quienes participaron. Esta diferencia puede deberse a que incluyeron actores no directamente vinculados con la atención a la salud materna (personal académico y administrativo del nivel federal), cuya perspectiva está un tanto alejada de los problemas que enfrentan quienes implementan los programas.

El hecho de que el 70% de los problemas identificados en un tipo de conocimiento también se encuentren en el otro indica que la investigación científica identifica buena parte de lo que interesa al personal de salud, y recíprocamente. Aun cuando tomados uno a uno los problemas no sean similares, investigadores y personal en el terreno coinciden al identificar la mayor parte de ellos. No obstante, también vemos que de un lado y otro se soslayan problemas que cada tipo de conocimiento podría considerar para enriquecer su punto de vista. Por ejemplo, solo 11 de los 53 artículos analizados se enfocan en la perspectiva de quienes prestan servicios de salud. Esto sugiere la posibilidad de incorporar un espectro más amplio de evidencias útiles para la toma de decisiones.

Destaca que ambos tipos de conocimiento otorgan una prioridad similar a los problemas vinculados con «Características propias de la mujer», «Barreras al acceso» y «No adherencia a guías de práctica clínica y normas»7373. M. Hirmas Adauy, L. Poffald Angulo, A.M. Jasmen Sepúlveda, et al.Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa Rev Panam Salud Pública., 33 (2013), pp. 223-229.. Las «Características propias de la mujer» nos remiten tanto a determinantes sociales de la salud, como el nivel socioeconómico y educativo, como a aspectos culturales tales como el idioma y los roles masculino y femenino. Las «Barreras de acceso» se relacionan con aspectos administrativos, como mala coordinación entre niveles de atención, problemas de saturación de los servicios, limitada disponibilidad de horarios, prolongados tiempos de espera y escasez de personal. Por último, la «No adherencia a guías de práctica clínica y normas» es un problema ligado a la calidad de la atención que depende de la adherencia de quienes la prestan a evidencias y recomendaciones clínicas actualizadas. La coincidencia en la priorización de este problema subraya la urgencia de establecer mecanismos que aseguren el apego a dichos documentos.

Otra prioridad identificada en ambos conocimientos es la «Mala calidad de la atención»; un tema reconocido internacionalmente como campo para la acción del personal académico, de investigación y de quienes toman decisiones para mejorar los programas de atención a la salud materna7070. F.R.G. Ximenes Neto, J.L. Leite, P. Fuly, S.C. dos, et al. Quality of pre-natal care in family health strategy in Sobral, CE, Brazil Rev Bras Enferm., 61 (2008), pp. 595-602.

71. A. Manasyan, S. Saleem, M. Koso-Thomas, et al. Assessment of obstetric and neonatal health services in developing country health facilities Am J Perinatol., 30 (2013), pp. 787-794.

72. G. Freyermuth-Enciso, R. Cárdenas-Elizalde Evaluación del subregistro de la mortalidad materna en Los Altos de Chiapas mediante las estrategias RAMOS y RAMOS modificada Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 450-457.

73. M. Hirmas Adauy, L. Poffald Angulo, A.M. Jasmen Sepúlveda, et al.Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa Rev Panam Salud Pública., 33 (2013), pp. 223-229.

74. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico. Salud Materna y Perinatal 2013-2018. (Consultado el 4/7/2014.) 2013. Disponible en: http://www.cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/SMP/SaludMaternayPerinatal_2013_2018.pdf .
http://www.cnegsr.salud.gob.mx/contenido... -7575. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica. México. 2003. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7590.pdf .
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/doc... .

Una limitación del estudio es el reducido número de Estados y de participantes, lo que impide generalizar los resultados referidos al conocimiento tácito. Consideramos recomendable que otros estudios incorporen una muestra más amplia de Estados y de actores involucrados para alcanzar mayor representatividad.

El estudio permitió determinar que la identificación de problemas de los servicios de atención a la salud materna en ambos tipos de conocimiento es medianamente comparable. Esto muestra que existen problemas identificados por uno que el otro no considera. No obstante, ambos coinciden en dar la mayor prioridad a barreras de acceso, características propias de la mujer y mala calidad de la atención. Estas coincidencias y diferencias subrayan la utilidad de integrar ambas perspectivas para informar la toma de decisiones de manera más completa, tal vez incorporando el conocimiento tácito como elemento de la investigación para mejorar la implementación de los programas de salud materna.

¿Qué se sabe sobre el tema?

Aun cuando el estudio del conocimiento tácito de quienes operan los servicios de salud materna empieza a ser valorado como fuente importante de evidencia, no es común compararlo con el conocimiento explícito resultado de la investigación científica buscando similitudes, diferencias y complementariedad.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Este estudio permite ver tanto la posibilidad de comparar el conocimiento tácito y el conocimiento explícito como sus zonas de coincidencia y divergencia. La integración de la perspectiva de ambas formas de conocimiento abre oportunidades para priorizar los problemas de los servicios de salud materna y encontrar mejores soluciones.

Agradecimientos

El psicólogo Luis Alberto García Bello participó en el proceso de búsqueda y selección de literatura sobre problemas de los servicios de atención a la salud materna. El Dr. Miguel Ángel González Block leyó el primer borrador del manuscrito e hizo valiosas sugerencias para su mejoramiento.

Bibliografía

  • 1
    Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna. Organización Mundial de la Salud. 2015. (Consultado el 2/7/2014.) Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es
    » http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es
  • 2
    Freyermuth G, Luna M, Muños JA. Indicadores 2014 mortalidad materna en México. México, DF. 2016. Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos grandes/INDICADORES_2014_Web.pdf
    » http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos grandes/INDICADORES_2014_Web.pdf
  • 3
    Freyermuth-Enciso G. 25 años de buenas prácticas para disminuir la mortalidad materna en México. Experiencias de organizaciones de la sociedad civil y la academia. México: Observatorio de Mortalidad Materna en México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social. 2015. (Consultado el 4/8/2016.) Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentosgrandes/25_años_de_buenas_practicas_Formacion_Sep_21.pdf
    » http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentosgrandes/25_años_de_buenas_practicas_Formacion_Sep_21.pdf
  • 4
    Grupo de Información en Reproducción Elegida. Omisión e indiferencia. Derechos reproductivos en México, 2013. Grupo de Información en Reproducción Elegida. 2013. (Consultado el 2/10/2016.) Disponible en: https://www.gire.org.mx/publicaciones/libros/omision_ indiferencia.pdf
    » https://www.gire.org.mx/publicaciones/libros/omision_ indiferencia.pdf
  • 5
    Freyermuth G, Sesia P. La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México; 2009.
  • 6
    A. Werner. A guide to implementation research. The Urban Insitute Press, Washington DC (2004), p. 168.
  • 7
    D.H. Peters, N.T. Tran, T. AdamImplementation research in health: a practical guide World Health Organization (2014), p. 67.
  • 8
    M. Polanyi. Tacit knowledge Knowl Organ., 23 (1997), pp. 135-146.
  • 9
    R. McAdam, B. Mason, J. McCrory. Exploring the dichotomies within the tacit knowledge literature: towards a process of tacit knowing in organizations J Knowl Manag., 11 (2007), pp. 43-59.
  • 10
    M. Rouvier, M.A. González-Block, V. Becerril-Montekio, et al. Mapeo de problemas para la atención a la salud materna por actores estatales y federales Salud Publica Mex., 53 (2011), pp. 48-56.
  • 11
    M. Rouvier, M. González-Block, P. Sesia. Problemas del sistema de salud en Estados de México con alta incidencia de mortalidad materna Salud Publica Mex., 55 (2013), pp. 185-192.
  • 12
    M.A. González-Block, M. Rouvier, V. Becerril, et al. Mapping of health system functions to strengthen priority programs. The case of maternal health in Mexico BMC Public Health., 11 (2011), p. 164.
  • 13
    I. Nonaka. A dynamic theory of organizational knowledge creation Organ Sci., 5 (1994), pp. 14-37.
  • 14
    A. Kothari, D. Rudman, M. Dobbins, et al. The use of tacit and explicit knowledge in public health Implementation Science, 7 (2012), p. 20.
  • 15
    V. Becerril-Montekio, J. Alcalde-Rabanal, B.G. Darney, et al. Using systematized tacit knowledge to prioritize implementation challenges in existing maternal health programs: implications for the post MDG era Health Policy Plan., 31 (2016), pp. 1031-1038.
  • 16
    E.V. Langlois, V. Becerril Montekio, T. Young, et al.Enhancing evidence informed policymaking in complex health systems: lessons from multi-site collaborative approaches Heal Res policy Syst., 14 (2016) (Consultado el 2/12/2016.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26983405
    » http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26983405
  • 17
    W.M.K. Trochim. An introduction to concept mapping for planning and evaluation Eval Program Plann., 12 (1989), pp. 1-16.
  • 18
    W. Trochim, M. Kane. Concept mapping: an introduction to structured conceptualization in health care Int J Qual Heal Care., 17 (2005), pp. 187-191.
  • 19
    Concept Systems Incorporated. Home. Disponible en: http://conceptsystemsglobal.com
    » http://conceptsystemsglobal.com
  • 20
    A.E. Green, D.L. Fettes, G.A. Aarons. A concept mapping approach to guide and understand dissemination and implementation J Behav Heal Serv Res., 39 (2012), pp. 362-373.
  • 21
    21. Ring N, Ritchie K, Mandava L, et al. A guide to synthesising qualitative research for researchers undertaking health technology assessments and systematic reviews. Health Improvement Scotland. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.healthcareimprovementscotland.org/programmes/clinical__cost_effectiveness/shtg/synth_qualitative_research.aspx
    » http://www.healthcareimprovementscotland.org/programmes/clinical__cost_effectiveness/shtg/synth_qualitative_research.aspx
  • 22
    The World Bank. World Bank country and lending groups. (Consultado el 25/08/2014.) Disponible en: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups
    » https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups
  • 23
    L.J. Cerda, P.L. Villarroel del. Evaluación de la concordancia inter-observador en investigación pediátrica: coeficiente de Kappa Rev Chil Pediatría., 79 (2008), pp. 54-58.
  • 24
    B.A. Anderson, E.N. Anderson, T. Franklin, et al. Pathways of decision making among Yucatan Mayan traditional birth attendants J Midwifery Women's Heal., 49 (2004), pp. 312-319.
  • 25
    B. Benavides. Reducción de la mortalidad materna en el Perú. ¿Por dónde empezar? Anales de la Facultad de Medicina. (2001), pp. 215-227.
  • 26
    J. Blanco Muñoz, R. Hernández Muñoz, A.L. Montiel Cervantes, et al. Mortalidad materna en el área Huichol del Estado de Jalisco México. Salud Pública Mex., 36 (1994), pp. 263-268.
  • 27
    R. Castro, L. Campero, B. Hernández, et al. A study on maternal mortality in Mexico through a qualitative approach J Womens Health Gend Based Med., 9 (2000), pp. 679-690.
  • 28
    P.E. Brentlinger, H. Javier Sánchez-Pérez, M. Arana Cedeño, et al. Pregnancy outcomes, site of delivery, and community schisms in regions affected by the armed conflict in Chiapas, Mexico Soc Sci Med., 61 (2005), pp. 1001-1014.
  • 29
    L. Del Carpio Ancaya. Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012 Rev Peru Med Exp Salud Publica., 30 (2013), pp. 461-464.
  • 30
    S. Gabrysch, C. Lema, E. Bedriñana, et al. Cultural adaptation of birthing services in rural Ayacucho, Peru Bull World Health Organ., 87 (2009), pp. 724-729.
  • 31
    P. Gertler, O. Rahman, C. Feifer, et al. Determinants of pregnancy outcomes and targeting of maternal health services in Jamaica Soc Sci Med., 37 (1993), pp. 199-211.
  • 32
    L.S. Huaman Ayala, P.D. Blumenthal, C.C. Sarnquist. Factors influencing women's decision to seek antenatal care in the Andes of Peru Matern Child Health J., 17 (2013), pp. 1112-1118.
  • 33
    A. Karolinski, R. Mercer, P. Micone, et al. The epidemiology of life-threatening complications associated with reproductive process in public hospitals in Argentina BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 120 (2013), pp. 1685-1695.
  • 34
    J. Mayca, E. Palacios-Flores, A. Medina, et al. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región huánuco Rev Peru Med Exp Salud Publica., 26 (2009), pp. 145-160.
  • 35
    M.M. Mazza, C.M. Vallejo, M. González. Mortalidad materna: análisis de las tres demoras Rev Obstet Ginecol Venez., 72 (2012), pp. 233-248.
  • 36
    K.Y. Ordaz-Martínez, R. Rangel, C. Hernández-Girón. Factores de riesgo asociados con mortalidad materna en el Estado de Morelos, México Ginecol Obstet Mex., 78 (2010), pp. 357-364.
  • 37
    E. Orozco-Núñez, M.A. González-Block, L. Kageyama-Escobar María, et al. Participación social en salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 104-113.
  • 38
    I. Paredes, L. Hidalgo, P. Chedraui, et al. Factors associated with inadequate prenatal care in Ecuadorian women Int J Gynecol Obstet., 88 (2005), pp. 168-172.
  • 39
    A. Pécora, M.E. San Martín, A. Cantero, et al. Control prenatal tardío: ¿barreras en el sistema de salud? Rev Del Hosp Matern Infant Ramon Sarda., 27 (2008), pp. 114-119. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304
    » http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91227304
  • 40
    S. Ramos, A. Karolinski, M. Romero, et al. A comprehensive assessment of maternal deaths in Argentina: translating multicentre collaborative research into action. Bull World Health Organ., 85 (2007), pp. 615-622.
  • 41
    E. Rodríguez Angulo, L. Montero Cervantes, G. Andueza Pech, et al. Características médico-sociales de las muertes maternas en una comunidad maya de Yucatán. México. Ginecol y Obstet México., 75 (2007), pp. 79-85. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542256
    » http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17542256
  • 42
    M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who die outside of the health system. Matern Child Health J., 12 (2008), pp. 519-524.
  • 43
    J.A. Seclen-Palacín, B. Benavides, E. Jacoby, et al. ¿Existe una relación entre los programas de mejora de la calidad y la satisfacción de usuarias de atención prenatal? Experiencia en hospitales del Perú. Rev Panam Salud Pública., 16 (2004), pp. 149-157.
  • 44
    P.P. Simões, R.M.V.R. Almeida. Geographic accessibility to obstetric care and maternal mortality in a large metropolitan area of Brazil. Int J Gynecol Obstet., 112 (2011), pp. 25-29.
  • 45
    45. R. Tinoco-Ojanguren, N.M. Glantz, I. Martínez-Hernández, et al. Risk screening, emergency care, and lay concepts of complications during pregnancy in Chiapas, Mexico. Soc Sci Med., 66 (2008), pp. 1057-1069.
  • 46
    A.I. Vecino-Ortiz. Determinants of demand for antenatal care in Colombia. Health Policy (New York)., 86 (2008), pp. 363-372.
  • 47
    G.A. Vélez Álvarez, J.G. Gómez Dávila, J.J. Zuleta Tobón. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol., 57 (2006), pp. 147-155.
  • 48
    E.F. Viellas, R.M.S.M. Domingues, M.A.B. Dias, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica., 30 (2014), pp. S85-S100.
  • 49
    L.A. Rodríguez Villamizar, M. Ruiz-Rodríguez, M.L. Jaime García. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Pública., 29 (2011), pp. 213-219.
  • 50
    J.J. Zuleta-Tobón, H. Pandales-Pérez, S. Sánchez, et al. Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality Int J Gynaecol Obstet., 121 (2013), pp. 78-81.
  • 51
    A.M. Chopel. Reproductive health in indigenous Chihuahua: giving birth alone like the goat Ethn Health., 19 (2014), pp. 270-296.
  • 52
    P. Faneite, C. Rivera, M. Gonzáles, et al. ¿Por qué no se controla la embarazada? Rev Obs Ginecol Venez., 62 (2002), pp. 77-81.
  • 53
    L.D.G. González Ortiz, R.D. Gómez Arias, G.A. Vélez Álvarez, et al. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 15-22.
  • 54
    G.L. Jenkins. Burning bridges: policy, practice, and the destruction of midwifery in rural Costa Rica Soc Sci Med., 56 (2003), pp. 1893-1909.
  • 55
    L. Martínez, S. Reyes, M.C. García. Utilización adecuada de la atención prenatal en el Instituto Mexicano del Seguro Social Salud Publica Mex., 38 (1996), pp. 341-351.
  • 56
    D.C.S. Menezes, C. Leite I, J.M.A. Schramm, et al. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001 Cad Saude Publica., 22 (2006), pp. 553-559.
  • 57
    A.M. Quelopana, J.D. Champion, B.C. Salazar. Factors predicting the initiation of prenatal care in Mexican women Midwifery., 25 (2009), pp. 277-285.
  • 58
    L.A. Ramírez-Tirado, L.L. Tirado-Gómez, M. López-Cervantes. Desigualdad en intervenciones de atención primaria para el cuidado de la salud materno infantil en México Rev Panam Salud Publica., 35 (2014), pp. 235-241.
  • 59
    C.Q. da Rosa, D.S. da Silveira, J.S.D. da Costa. Factors associated with lack of prenatal care in a large municipality Rev Saude Publica., 48 (2014), pp. 977-984.
  • 60
    R.M. Alvarado Berrueta, M. Arroyo Vázquez, C. Hernández Pérez, et al. Manejo del triage obstétrico y código mater en el Estado de México Enfermería Univ., 9 (2012), pp. 61-71.
  • 61
    G.L. Jenkins. Burning bridges: policy, practice, and the destruction of midwifery in rural Costa Rica Soc Sci Med., 56 (2003), pp. 1893-1909.
  • 62
    A. Karolinski, A. Mazzoni, J.M. Belizán, et al. Lost opportunities for effective management of obstetric conditions to reduce maternal mortality and severe maternal morbidity in Argentina and Uruguay Int J Gynaecol Obstet., 110 (2010), pp. 175-180.
  • 63
    S. Pazmiño de Osorio, N. Guzmán-Gómez. Control prenatal y su impacto en la mortalidad materna: análisis de una tendencia, 1994-2004. Cali, Colombia Rev Colomb Obstet Ginecol., 60 (2009), pp. 12-18.
  • 64
    D.S. Carvalho De, H.M.D. Novaes. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-natal no Município de Curitiba, Paraná Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cad Saude Publica., 20 (2004), pp. S220-S230.
  • 65
    A. Conde-Agudelo, A. Rosas-Bermúdez, A.M. Gülmezoglu. Evidence-based intrapartum care in Cali, Colombia: a quantitative and qualitative study BJOG An Int J Obstet Gynaecol., 115 (2008), pp. 1547-1556.
  • 66
    S. Miller, M. Cordero, A.L. Coleman, et al.Quality of care in institutionalized deliveries: the paradox of the Dominican Republic Int J Gynecol Obstet., 82 (2003), pp. 89-103.
  • 67
    Z. Ortiz, S. Ramos, M. Romero, et al. Estudio sobre muertes maternas en la Argentina: situación de la vigilancia Bol Acad Nac Med B Aires., 84 (2006), pp. 289-304.
  • 68
    D.C. Rodríguez Olivares. Mortalidad materna en Santiago de Cuba desde 1998 hasta 2010 MEDISAN., 15 (2011), pp. 1376-1383.
  • 69
    J.W. Keeling, A.M. McCaw-Binns, D.E. Ashley, et al. Maternal mortality in Jamaica: health care provision and causes of death Int J Gynecol Obstet., 35 (1991), pp. 19-27.
  • 70
    F.R.G. Ximenes Neto, J.L. Leite, P. Fuly, S.C. dos, et al. Quality of pre-natal care in family health strategy in Sobral, CE, Brazil Rev Bras Enferm., 61 (2008), pp. 595-602.
  • 71
    A. Manasyan, S. Saleem, M. Koso-Thomas, et al. Assessment of obstetric and neonatal health services in developing country health facilities Am J Perinatol., 30 (2013), pp. 787-794.
  • 72
    G. Freyermuth-Enciso, R. Cárdenas-Elizalde Evaluación del subregistro de la mortalidad materna en Los Altos de Chiapas mediante las estrategias RAMOS y RAMOS modificada Salud Publica Mex., 51 (2009), pp. 450-457.
  • 73
    M. Hirmas Adauy, L. Poffald Angulo, A.M. Jasmen Sepúlveda, et al.Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa Rev Panam Salud Pública., 33 (2013), pp. 223-229.
  • 74
    Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico. Salud Materna y Perinatal 2013-2018. (Consultado el 4/7/2014.) 2013. Disponible en: http://www.cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/SMP/SaludMaternayPerinatal_2013_2018.pdf
    » http://www.cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/SMP/SaludMaternayPerinatal_2013_2018.pdf
  • 75
    Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica. México. 2003. (Consultado el 12/7/2014.) Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7590.pdf
    » http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7590.pdf

  • Financiación: El estudio original del cual se obtuvieron los datos para la extracción del conocimiento tácito contó con el financiamiento de la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, el análisis del cual se da cuenta en este artículo se realizó sin financiación directa de ningún tipo.
  • Historia del artículo: Recibido el 21 de diciembre de 2016; Aceptado el 20 de abril de 2017; On-line el 4 de julio de 2017.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    May-Jun 2018

Histórico

  • Recibido
    21 Dic 2016
  • Acepto
    20 Abr 2017
Creative Common - by-nc-nd 4.0
Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
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