Resumen

Objetivo

Buscar elementos comparativos para el control de calidad en unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

Método

Estudio descriptivo comparativo del índice de ambulatorización (IA) y el índice de sustitución (IS) en el Servicio de Cirugía del Hospital Santa Cristina, de Madrid (España), respecto a indicadores clave (IC) del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Resultados

Se analizaron 7817 procedimientos de CMA (entre 2006 y 2014) y se obtuvo un IA anual medio del 54%, superior (p <0,0001) al IC «Porcentaje de ambulatorización quirúrgica». Igualmente, la ambulatorización herniaria (media 72%) superó al IC nacional (p <0,0001), mientras que el IS «Hemorroidectomía» (media 33,6%) fue claramente inferior (p <0,0001).

Conclusiones

Los IC del SNS son útiles y han permitido determinar un buen desarrollo en la ambulatorización global y de hernia, existiendo oportunidades de mejora en hemorroidectomía. Debe cuidarse su recogida, sin incluir cirugías menores, y su utilidad aumentaría si se ofrecieran datos desglosados por especialidades y complejidad.

Palabras clave:
Cirugía ambulatoria; Control de calidad; Indicadores

Abstract

Objective

To find comparative elements for quality control in major ambulatory surgery (MAS) units.

Method

Descriptive and comparative study of the Ambulatory Care Index (AI) and Substitution Index (SI) in the Santa Cristina Hospital Surgery Service (Madrid, Spain) compared to Key Indicators (KI) of the National Health Service (NHS).

Results

7,817 MAS procedures (between 2006 and 2014) were analysed. The average annual AI was 54%, higher (p <0.0001) than «ambulatory surgery» KI. The hernia outpatient procedures (average 72%) were also superior to the national KI (p <0.0001), but ambulatory haemorrhoidectomy (average 33.6%) was clearly lower (p <0.0001).

Conclusions

KI of the NHS are useful and allow to establish a proper development in the global AI and hernia outpatient surgery with opportunities for improvement in haemorrhoidectomy. Their collection should be careful, not including minor surgeries. Also, their usefulness could be increased if data was broken down by speciality and by complexity.

Keywords:
Ambulatory surgery; Quality control; Indicators

Introducción

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha demostrado ser una modalidad asistencial quirúrgica segura¹1. Aranaz JM, Ivorra F, Compañ AF, et al. Efectos adversos en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp. 2008;84:273-8. que proporciona una atención sanitaria de calidad total desde el punto de vista de la eficiencia²2. National Health Service. 10 High Impact Changes across the NHS. London: National Health Service Modernisation Agency; 2004. p. 111., del paciente (mínima alteración de la vida) y de la asistencia (disminución de los efectos adversos). Dados sus beneficios, cabría esperar que fuera la modalidad asistencial que se ofertara de entrada en los procesos quirúrgicos en que está indicada. Sin embargo, su impulso final en España en determinadas especialidades, como la cirugía general y digestiva, es aún lento³3. Aguayo JL. Cirugía mayor ambulatoria, un éxito del sistema. Rev Calidad Asistencial. 2003;18:261-2. 4. Porrero JL. Motivos de la lenta y desigual implantación de la cirugía mayor ambulatoria en nuestro país. Cir Esp. 2000;68:1-2. 5. Capitán JM. Crisis sanitaria y cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2013;18:1-3.^-66. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico del SNS. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... .

El análisis de indicadores de eficiencia en CMA, como el índice de ambulatorización (IA) o el índice de sustitución (IS), definidos como el número de intervenciones totales o específicas por procedimientos realizadas en CMA frente al total de intervenciones⁷7. Terol E, Palanca I. Estándares y recomendaciones. En: Terol E, Palanca I. Unidad de cirugía mayor ambulatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. p. 163., en relación a objetivos de calidad deseables, ofrece la oportunidad de identificar situaciones problemáticas sobre las que intervenir⁸8. Colomer J, Ondategui S, Esteban E. Índices de sustitución en cirugía mayor ambulatoria: medir, contar y comparar. Gac Sanit. 2001;15:523-6.. Sin embargo, la ausencia de referentes comparativos oficiales en CMA hace que cada unidad aplique los que crea más convenientes⁹9. Jiménez A, Elia M, Gracia JA, et al. Indicadores de calidad asistencial en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp. 2004;76:325-30., por lo que sería útil establecer un sistema comparativo sencillo y homogéneo aplicable desde las unidades de CMA.

Métodos

Estudio descriptivo observacional y comparativo del IA y el IS del servicio de cirugía general y digestiva del Hospital Universitario Santa Cristina (HUSC) respecto a indicadores clave (IC) del Sistema Nacional de Salud (SNS), nacionales y autonómicos, que se obtienen de forma libre y gratuita a través del portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad⁶6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico del SNS. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... . El HUSC es un hospital madrileño de tipo I (200 camas) donde este servicio participa en una unidad de CMA integrada tanto en el bloque quirúrgico como en el de hospitalización.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de ji al cuadrado. Se estableció la significación estadística para contraste de dos colas (α=0,05; β=0,2). Las intervenciones totales nacionales y autonómicas para el análisis comparativo se obtuvieron de informes estadísticos ministeriales⁶6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico del SNS. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... .

Resultados

Se estudiaron 23.952 altas quirúrgicas (entre 2006 y 2014), de las que 7817 correspondían a CMA, con un IA acumulado del 54% (Tabla 1). Durante este periodo se incrementó la actividad quirúrgica, con un índice de complejidad case-mix creciente (de 0,8075 en 2006 a 0,9358 en 2014).

En todos los años comparados, el IA del HUSC (Tabla 1) ha sido significativamente superior (p <0,0001) al IA del SNS y de la Comunidad de Madrid (excepto en el año 2012). Lo mismo ocurre con el IS «Hernia» (Tabla 2), que presenta resultados significativamente superiores a los del SNS, y respecto a la Comunidad de Madrid, la proporción de hernias operadas en CMA es mayor en el HUSC, pero no se hacen comparaciones estadísticas porque no se han podido obtener los números absolutos de cirugías en Madrid. Respecto al IS «Hemorroidectomía» se obtienen resultados claramente por debajo (Tabla 2) del autonómico y del nacional.

Discusión

La búsqueda de elementos comparativos (estándares) en CMA es una tarea ardua debido a la falta de homogeneidad en las definiciones¹⁰10. Domínguez-Adame E, Márquez R, Gutiérrez C, et al. Cirugía mayor ambulatoria: necesidad de uniformar criterios y conceptos. Cir Esp. 2001;69:630-1. y a la forma en que las distintas unidades desarrollan su control de calidad. En este trabajo se han buscado elementos comparativos accesibles, sencillos y aplicables desde los propios servicios quirúrgicos; no obstante, hay que tener algunas precauciones en su uso.

Por un lado, la propia metodología del IC «Ambulatorización quirúrgica»⁶6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico del SNS. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... advierte que se puede estar contabilizando procedimientos menores, por lo que este IC se estima de entrada sobredimensionado. El IA que hemos calculado sigue la definición ministerial (sin cirugías menores), por lo que la diferencia encontrada en el HUSC respecto al IC podría ser aún mayor. Puede observarse que, en nuestro centro, la inclusión de procedimientos menores incrementaría este índice entre 9 y 17 puntos (Tabla 1).

Otro aspecto a tener en cuenta es que los IC se ofrecen basándose en la ambulatorización de todas las especialidades quirúrgicas (encabezadas por dermatología y oftalmología), y no específicamente para servicios de cirugía general y digestiva.

Además, este indicador está influido por aspectos ajenos a la práctica clínica, como la financiación (mayor ambulatorización en los hospitales públicos) y el tipo de hospital¹¹11. Comunidad de Madrid. Portal Salud Madrid. Indicadores de hospitales. (Consultado el 7/2/2017.) Disponible en: http://observatorioresultados.sanidadmadrid.org/HospitalesResultados.aspx
http://observatorioresultados.sanidadmad... . En este sentido, los hospitales del grupo 1, como el HUSC, pueden presentar características favorables para el desarrollo de CMA, atribuidas fundamentalmente a la menor complejidad de sus pacientes.

Teniendo en cuenta esta limitación, consideramos que podría ser útil añadir otros indicadores derivados de los grupos relacionados por el diagnóstico¹²12. Moya L. Aplicación de los grupos de diagnósticos relacionados a la gestión del sistema nacional de servicios de hospitalización de la CCSS. Rev Cien Adm Financ Segur Soc. 1998;6:13-33.. Nuestra propuesta añadiría al análisis comparativo el índice case-mix (ICM), que determina la proporción de pacientes de larga duración, con estancia media alta, respecto al estándar. Esta agrupación de indicadores (IA e ICM) permitiría una comparación más rigurosa entre centros, limitando la confusión del factor casuística y permitiendo además autoevaluar la propia actividad, como se expone en la Tabla 1. En este sentido, el incremento de la hospitalización en el servicio de cirugía general y digestiva del HUSC a lo largo del tiempo se justifica por el aumento de la complejidad (ICM), manteniendo un IA estable por encima del 50%.

No obstante, se considera que el IA calculado de forma aislada ofrece una información limitada, y debe calcularse conjuntamente con el IS de procedimientos candidatos a CMA.

El análisis comparativo ha puesto de manifiesto que en el HUSC existe un desarrollo importante de la ambulatorización de la hernia inguinal, muy por encima del nivel nacional y autonómico que, pese a su tendencia creciente, apenas supera el 50% en el último año estudiado (aún menor en la Comunidad de Madrid). En el HUSC se ambulatorizan, de media, más del 70% de las hernias inguinales, aproximándose a las recomendaciones internacionales¹³13. Lafortune G, Balestat G, Durand A. Comparing activities and performance of the hospital sector in Europe: how many surgical procedures performed as inpatient and day cases? Paris: OECD Health Division; 2012. p. 80. que estiman que pueden alcanzarse IS en torno al 85%. En España, con más de 25.000 intervenciones anuales de hernia inguinal (Tabla 2), cabe preguntarse si el IS «Hernia» alcanzado por el HUSC es asumible por otros centros de distinto tipo.

Tradicionalmente se han atribuido las bajas tasas de ambulatorización en los hospitales grandes a la mayor «gravedad» que atienden. De nuevo, consideramos que combinar el IS con indicadores que permitan determinar la complejidad de los pacientes atendidos (ICM e índice funcional) ofrecería más información sobre la eficiencia, independientemente del tipo de hospital, y sería posible conocer si un centro necesita más días de hospitalización para tratar igual casuística de una misma patología (p. ej., hernia).

En el otro extremo se sitúa la cirugía de las hemorroides, cuyo análisis comparativo ha revelado una importante inferioridad entre su ambulatorización en el HUSC y en el global de los hospitales. Es preciso analizar cuáles son las limitaciones para ambulatorizar este procedimiento en el HUSC, y buscar oportunidades de mejora, que deben partir de la correcta selección de los pacientes, garantizando su seguridad, y de la aplicación de protocolos específicos de CMA para el control del dolor anal¹⁴14. López S, López A, Zaballos M, et al. Recomendaciones sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. Madrid: ASECMA; 2012. p. 142.

En conclusión, los resultados de este estudio indican que el análisis comparativo de indicadores de eficiencia en CMA con IC del SNS permite conocer fortalezas y debilidades al implantar la CMA en un servicio. Nuestro centro podría considerarse de referencia respecto a ambulatorización global y específicamente en la hernia, pero hemos detectado dificultades en la ambulatorización de las hemorroides, aspecto que deberá analizarse buscando oportunidades de mejora.

Los IC se presentan como un elemento comparativo de fácil acceso, pero debe cuidarse la metodología de recogida (evitando la inclusión de cirugías menores), y su utilidad aumentaría si se ofrecieran desglosados por especialidades y diferenciados por complejidad hospitalaria.

Agradecimientos

Al personal asistencial y administrativo del Servicio de Cirugía del Hospital del HUSC, en especial a I. Hinojosa, por facilitar y colaborar en el estudio. A E. Montano, P. Lázaro, M. Terol y J. de la Torre por sus aportaciones y ayuda en este proyecto

Bibliografía

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