Resumen

Objetivos

Los objetivos de este estudio son describir la frecuencia de exposición y la actitud de los médicos internos residentes (MIR) de la Comunidad de Madrid (CM) con la industria farmacéutica (IF), y analizar la asociación con la especialidad, el entorno profesional y la formación recibida.

Métodos

Estudio descriptivo mediante encuesta electrónica durante mayo y junio de 2015 a los MIR de la CM. Se recogieron variables sociodemográficas y de relación con la IF en cuatro bloques: frecuencia de interacción, actitudes y percepciones, entorno y marco regulatorio, y habilidades adquiridas; con los dos primeros se elaboró un índice sintético de relación con la IF (ISIF). Análisis bivariado y multivariado de regresión logística.

Resultados

Respondieron 350 residentes (28% de medicina familiar y comunitaria [MFyC]), 57% de especialidades hospitalarias y 15% de otras). El 98% refirió haber tenido relación con la IF. El 20% creía que influye en su prescripción y el 48% en los demás médicos. El 96% no había recibido información de su colegio profesional, el 80% desconocía si había normas en su sociedad científica y el 50% no sabía si las había en su institución. El 65% consideró necesaria más formación. Los residentes de especialidades hospitalarias presentaron más probabilidad de presentar un ISIF igual o superior al percentil 75 que los de MFyC (odds ratio [OR]: 3,96; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,88-8,35). Formarse en entornos informales se asoció a un ISIF menor o igual al percentil 25 (OR: 2,83; IC95%: 1,32-6,07).

Conclusiones

Los MIR de la CM tienen un alto nivel de contacto con la IF y creen que su influencia es limitada. Los residentes de especialidades hospitalarias presentan mayor contacto. Las regulaciones son poco conocidas por los residentes, que consideran que es necesaria más formación.

Palabras clave:
Industria farmacéutica; Conflictos de intereses; Marketing; Formación especializada; Ética médica

Abstract

Objective

To assess the frequency of exposure and attitudes to the pharmaceutical industry (PI) of residents in the Region of Madrid (RM), Spain, and to analyse the association with specialty, professional environment and training.

Methods

Cross-sectional electronic survey in May and June 2015 of all medical residents in RM. We collected sociodemographic variables and those of interaction with the PI in four blocks: frequency of interactions, attitudes and perceptions, environment and regulatory framework, and skills; with the first two blocks we created a Synthetic PI Interaction Index (SPIII). Bivariate and multivariate analysis of logistic regression.

Results

350 resident's responses (28% family and community medicine [FCM], 57% hospital, 15% others). Ninety-eight percent reported interacting with the PI. Twenty percent believed their prescribing was influenced by the PI and 48% believed it was influenced by other doctors. Sixty-five precent considered more training necessary. Ninety-six percent had received no information from their college of physicians, 80% did not know the regulations in their medical society and 50% were unaware of those of their institution. Hospital specialty residents showed more likelihood of SPIII ≥ percentile 75 than those of FCM (odds ratio [OR]: 3.96; 95% confidence interval [95%CI]: 1.88-8.35). Training in informal settings was associated with SPIII ≤ percentile 25 (OR: 2.83; 95%CI: 1.32-6.07).

Conclusions

The medical residents in RM had a high level of interaction with the PI and believed its influence low. Hospital specialty residents showed more interaction with the PI. Regulations were not well known by residents and they consideredmore training necessary.

Keywords:
Pharmaceutical industry; Conflicts of interests; Marketing; Specialised medical training; Medical ethics

Introducción

La relación entre la industria farmacéutica (IF) y los médicos es objeto de especial interés. Se estima que el 25-30% de los ingresos de la IF se destinan a promoción y administración¹1. Gagnon MA, Lexchin J. The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. PLoS Med. 2008;5:e1. ²2. Angell M. How much does the pharmaceutical industry really spend on R & D? En: The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2005. p. 37-51., y hasta un 84% de esta promoción se dirige a los médicos³3. Marco CA, Moskop JC, Solomon RC, et al. Gifts to physicians from the pharmaceutical industry: an ethical analysis. Ann Emerg Med. 2006;48:513-21.. Estudios realizados en entornos diferentes⁴4. Saito S, Mukohara K, Bito S. Japanese practicing physicians' relationships with pharmaceutical representatives: a national survey. PLoS One. 2010;5:e12193.

5. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Changing interactions between physician trainees and the pharmaceutical industry: a national survey. J Gen Intern Med. 2013;28:1064-71.

6. Alosaimi FD, Alkaabba A, Qadi M, et al. Interactions between physicians and pharmaceutical sales representatives in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 2013;33:601-9.

7. De Ferrari A, Gentille C, Davalos L, et al. Attitudes and relationship between physicians and the Pharmaceutical Industry in a Public General Hospital in Lima, Peru. PLoS One . 2014;9:e100114.^-88. Jahnke K, Kremer MS, Schmidt CO, et al. German medical students' exposure and attitudes toward pharmaceutical promotion: a cross-sectional survey. GMS Z Med Ausbild. 2014;31:1-7. concluyen que el 70-95% de los médicos refieren algún contacto con la IF. Se trata de una situación normalizada en las instituciones sanitarias, según diversos autores debido a múltiples factores, incluyendo los socioculturales, políticos, profesionales u organizativos⁹9. Novoa A, Gérvas J, Ponte C. Salvaguardas, deriva institucional e industria farmacéutica. AMF. 2014;10:373-82.. Se han descrito diferentes efectos de la promoción farmacéutica en la prescripción médica, como una disminución de la calidad de la prescripción¹⁰10. Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD, et al. Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians' prescribing: a systematic review. PLoS Med . 2010;7:e1000352. ¹¹11. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey. JAMA Intern Med. 2014;174:1283-90. y una adopción más rápida de nuevos medicamentos, incluidos aquellos similares a los existentes que no aportan mayor beneficio clínico¹²12. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. 2000;283:373-80.; incluso los regalos de menor valor ejercen influencia en quienes los reciben¹³13. Dana J, Loewenstein G. A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA. 2003;290:252-5..

Aunque desconocido para muchos profesionales, existe un marco regulatorio europeo y estatal¹⁴14. Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Directiva 2001/83/CE por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano. DOCE núm L311/67; 2001. ¹⁵15. Boletín Oficial del Estado. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE n. 178, de 27 de julio de 2006., y códigos de colegios profesionales¹⁶16. Organización Médica Colegial. Código de Deontología Médica. Guía de ética médica. (Consultado el 16/3/2017.) Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigodeontologia medica.pdf
https://www.cgcom.es/sites/default/files... , sociedades científicas¹⁷17. Reyes López M, Martín Luengo C, Brugada Terradellas J, et al. Marco ético de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1314-27. ¹⁸18. Grup d'Ètica de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Relaciones de los médicos de familia con la industria farmacéutica. (Consultado el 16/3/2017.) Disponible en: http://projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/etica/castindustria.pdf
http://projectes.camfic.cat/CAMFiC/Secci... y organizaciones sanitarias¹⁹19. Fugh-Berman A, Brown SR, Trippett R, et al. Closing the door on pharma? A national survey of family medicine residencies regarding industry interactions. Acad Med. 2011;86:649-54., así como de la propia industria²⁰20. Farmaindustria. Código de buenas prácticas de la industria farmacéutica. (Consultado el 16/3/2017.) Disponible en: http://www.farmaindustria.es/web/wp-content/uploads/sites/2/2014/01/codigo-buenas-practicas-farmaindustria.pdf
http://www.farmaindustria.es/web/wp-cont... . En los programas formativos de los médicos no es habitual que se contemplen estos aspectos²¹21. Zipkin DA, Steinman MA. Interactions between pharmaceutical representatives and doctors in training. A thematic review. J Gen Intern Med. 2005;20: 777-86. ²²22. Ogando Díaz B, García Pérez C. Necesidades de formación en bioética en la Comunidad de Madrid. Aten Primaria. 2005;35:240-5.. Determinados conocimientos, como las habilidades en lectura crítica o la búsqueda de información sobre evidencia terapéutica, son considerados por los médicos factores clave para poder ser más independientes²³23. Saito S, Mukohara K, Miyata Y. Chronological changes in Japanese physicians' attitude and behavior concerning relationships with pharmaceutical representatives: a qualitative study. PloS One. 2014;9:e106586..

La mayoría de los estudios que investigan la exposición y las actitudes de los médicos con la IF se han realizado mediante cuestionarios. Para cuantificar esta relación se han elaborado índices de relación con la IF que permiten clasificar a los sujetos estudiados en una relación más o menos proclive hacia la industria, y evaluar los factores asociados⁴4. Saito S, Mukohara K, Bito S. Japanese practicing physicians' relationships with pharmaceutical representatives: a national survey. PLoS One. 2010;5:e12193. ¹¹11. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey. JAMA Intern Med. 2014;174:1283-90. ²⁴24. Calderón Larrañaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2014;46:156-66.. En España se han realizado estudios sobre todo en el ámbito de la atención primaria²⁵25. Galán Herrera S, Delgado Marroquín MT, Altisent Trota R. Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica. Aten Primaria. 2004;34:231-47.

26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42.

27. Grup d'Ética de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. La ética en la relación con la industria farmacéutica. Encuesta de opinión a médicos de familia en Cataluña. Aten Primaria. 2004;34:6-12.

28. Garcés Redondo G, Colán Colán C, Sánchez Oropesa A, et al. Opinión sobre la visita médica de los médicos de Atención Primaria de Toledo. Rev Clínica Med Fam. 2010;3:5-9.^-2929. Moliner J, Mozota J, María Abad J, et al. ¿Es pertinente investigar las relaciones entre médicos e industria farmacéutica? Rev Calid Asist. 2009;24:72-9., solo uno exclusivamente en médicos residentes³⁰30. Martín-Aranda P, Vázquez I, Rodríguez de Cossío A. Médicos residentes e industria farmacéutica. Aten Primaria. 2007;39:510. y otro en estudiantes de medicina²⁴24. Calderón Larrañaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2014;46:156-66..

En los últimos años estamos asistiendo a un creciente interés por la relación entre los médicos en formación y la IF; muestra de ello es la iniciativa Farmacríticxs³¹31. Farmacríticxs. IFMSA-Spain. (Consultado el 16/3/2017.) Disponible en: http://www.farmacriticxs.com
http://www.farmacriticxs.com... en las universidades españolas.

Es fundamental avanzar en el conocimiento de este tema, ya que los primeros años de profesión son cruciales para el desarrollo de un modelo de práctica y para adoptar hábitos de prescripción adecuados. Conocer las experiencias y las opiniones de los residentes en relación con la IF podría permitir adecuar la formación que reciben y diseñar estrategias que aborden este tema.

Los objetivos del estudio son describir la frecuencia, las características y la actitud de los médicos internos residentes (MIR) de la Comunidad de Madrid (CM) en su interacción con la IF, describir sus conocimientos sobre el marco legal y su formación en habilidades específicas, y analizar la influencia de la especialidad, el entorno profesional y la formación recibida.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal en MIR que estaban realizando su residencia en la CM el 1 de mayo de 2015. Se tomó como referencia el número de plazas ofertadas en el Boletín Oficial del Estado desde el año 2010 o 2011 hasta el año 2014 para todas las especialidades de cinco y cuatro años, respectivamente, sumando un total de 5293 MIR. El tamaño muestral se estimó para una proporción esperada de contacto con la IF del 80%, una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%; asumiendo un 40% de no respuestas, el número necesario fue 329.

Se elaboró un cuestionario ad hoc adaptado de estudios previos⁴4. Saito S, Mukohara K, Bito S. Japanese practicing physicians' relationships with pharmaceutical representatives: a national survey. PLoS One. 2010;5:e12193. ⁵5. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Changing interactions between physician trainees and the pharmaceutical industry: a national survey. J Gen Intern Med. 2013;28:1064-71. ¹¹11. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey. JAMA Intern Med. 2014;174:1283-90. ²⁴24. Calderón Larrañaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2014;46:156-66. ³²32. Padilla J, Fernández A, Píriz E. Percepción de los diferentes agentes del sistema sanitario acerca de la influencia del márketing farmacéutico en la prescripción médica. Málaga: XX Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria; 2010. estructurado en cuatro bloques: 1) tipo y frecuencia de actividades promocionales aceptadas; 2) actitudes y percepciones; 3) percepción de la relación entre su entorno profesional y la industria, y conocimiento del marco regulatorio; 4) formación en habilidades específicas. Se recogieron variables sociodemográficas (edad y sexo) y de formación (especialidad, país de graduación, especialidad previa) (véase la Tabla I del Anexo Aonline). Las variables de los bloques 1 y 2 se midieron con una escala Likert de cinco opciones. A partir de las respuestas de estos dos bloques se elaboró un índice sintético de relación con la IF (ISIF) para estudiar la tendencia de cada persona hacia el contacto con la industria, adaptando su cálculo de Austad et al.¹¹11. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey. JAMA Intern Med. 2014;174:1283-90., con un rango de puntuaciones de −23 a 23 (véase la Tabla II del Anexo Aonline).

El cuestionario se alojó en la herramienta online EncuestaTick (https://www.portaldeencuestas.com/index.php). Se realizó un pilotaje previo con un grupo de cinco residentes. Se pidió la colaboración a las 40 unidades docentes de la CM para invitar a participar a sus residentes por correo electrónico. Cuando no se obtuvo respuesta de la unidad docente se contactó telefónicamente hasta en cinco ocasiones en días diferentes. Se consideró su participación si confirmaban el reenvío a los residentes. La encuesta estuvo disponible durante mayo y junio de 2015.

Se realizó un análisis descriptivo, univariado y multivariado. Se utilizaron las pruebas t de Student, ANOVA, ji al cuadrado y corrección de Bonferroni en comparaciones múltiples. Se realizaron tres modelos de regresión logística para estudiar los factores asociados a presentar un ISIF por encima de la mediana, del percentil 75 (actitudes más favorables a la promoción de la IF) o por debajo del percentil 25 (actitudes más críticas). Se consideraron como variables explicativas el sexo, la edad, el grupo de especialidad (las especialidades se dividieron en tres grupos según las características del entorno de trabajo: a) medicina familiar y comunitaria [MFyC]; b) hospitalarias; y c) medicina preventiva y salud pública [MPSP] y medicina del trabajo [MT]), el año de residencia, variables de percepción del entorno y conocimiento del marco regulatorio, y variables de formación en habilidades específicas. Los tres modelos se ajustaron por sexo y año de residencia, y se incluyeron en el análisis las variables que en el análisis univariado tuvieron una p ≤ 0,1. Se utilizó el paquete informático STATA v12.

Se contó con el informe favorable de la Comisión Central de Investigación de Atención Primaria de la CM. Se aseguraron la confidencialidad y el anonimato de los datos.

Resultados

Veintiséis (65%) de las unidades docentes confirmaron su colaboración, lo que supuso una población diana de 4187 residentes. Se recibieron 350 encuestas (8,4%) y se analizaron 333 que cumplían el mínimo requerido de información.

El 69,1% fueron mujeres. La edad media fue de 29,4 (±5,4) años. El 34,1% eran de cuarto año. Las características de la muestra por grupo de especialidad se muestran en la Tabla 1, y la distribución por especialidades puede consultarse en la Tabla III del Anexo Aonline.

El 98% de los residentes refirió algún tipo de interacción con la IF. El 36,3% afirmó aceptar la visita de representantes farmacéuticos una vez por semana, el 33,6% regalos no relacionados con la formación mensualmente y el 46% la inscripción a congresos una vez al año. El 12,9% participó en investigación financiada por una empresa farmacéutica y el 8,4% en un estudio de mercado (Tabla 2). Los residentes de segunda etapa (tercero, cuarto y quinto años) recibieron más comidas y eventos sociales (63% y 49%; p = 0,012), más financiación para congresos y eventos formativos (66% y 50%; p = 0,003) y más estudios de investigación (18% y 8%; p = 0,009) que los de primera etapa. Las mujeres aceptaron más muestras (63% y 46%; p = 0,005) y charlas (87% y 71%; p = 0,00) que los hombres.

En cuanto a percepción y actitud, el 19,2% de los residentes opinó que la promoción de la IF influye en su prescripción, el 20,1% en la de su tutor, el 29,3% en la de sus compañeros residentes, y el 47,6% en la de otros médicos del centro. El 47,7% creía que la financiación recibida de la IF por las sociedades científicas influye en sus actividades. El 69,9% refirió fijarse en la declaración de conflictos de intereses (Figura 1). Una mayor proporción de residentes varones creía que la IF influye en su prescripción (34, 19%; p = 0,008), y los residentes que han tratado el tema en entornos informales referían más frecuentemente que la promoción de la IF influye en la prescripción de sus compañeros (63, 28%; p < 0,001) y fijarse más en la declaración de conflictos de intereses (94, 73%; p = 0,001) que los que no lo han tratado.

En cuanto al ISIF, presentó un rango de −23 a 14, con una mediana de −3 y un rango intercuartílico de 9. La Figura 2 muestra su descripción gráfica por grupo de especialidad.

Respecto a la percepción sobre la actividad de los médicos de su entorno, los residentes de especialidades hospitalarias creían con más frecuencia que en su servicio suelen aceptarse regalos de la IF que los de MFyC y MPSP/MT (47,7%, 16,5% y 22,5%; p < 0,001, respectivamente). En la Figura 1 se muestran las respuestas en el conjunto de residentes. Los que afirman que en su servicio suelen aceptarse regalos los han aceptado en mayor porcentaje que los que lo niegan: regalos no relacionados con la práctica profesional > 30 euros (20,8% y 5,7%; p = 0,001), material de trabajo (69,8% y 45,3%; p < 0,001), comidas (72,6% y 47,2%; p < 0,001), inscripción/viaje a congreso o similar (73,6% y 47,2%; p < 0,001), participación en investigación (21,7% y 5,7%; p = 0,001) y participación en estudios de mercado (14,2% y 3,8%; p < 0,001).

En relación con el conocimiento del marco regulatorio, la mitad de los encuestados no conocía si hay normas en su centro de trabajo, un 96% no ha recibido ningún código ético del colegio de médicos y un 80% no sabía si existen documentos que regulen las relaciones con la IF en su sociedad científica (Tabla 3).

En cuanto a la formación recibida en habilidades específicas, un 72% refirió haberse formado sobre el manejo de las relaciones con la IF; a pesar de esto, un 65% consideró necesaria más formación y un 65% se consideró solo algo preparado para manejar los conflictos de intereses con la IF. Un 60% consideró insuficiente la formación recibida en evidencia terapéutica (Tabla 3).

En el análisis multivariado, los residentes del grupo de especialidades hospitalarias presentaron mayor probabilidad de puntuar en el ISIF por encima de la mediana (odds ratio [OR]: 2,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,45-4,44) y por encima del percentil 75 (OR: 3,96; IC95%: 1,88-8,35) (actitudes más favorables a la promoción farmacéutica) que los de MFyC. El entorno informal se asoció a una mayor probabilidad de tener un ISIF por debajo del percentil 25 (actitudes más críticas) (OR: 2,83; IC95%: 1,32-6,07) que no haberse formado en manejo de relaciones con la IF (Tabla 4).

Discusión

La tasa de respuesta ha sido baja, similar a la de otros estudios²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42.. Puede haber influido la coincidencia del estudio con la incorporación de nuevos residentes y el envío del cuestionario a los correos corporativos, que no se revisan periódicamente. La fuente de información consultada para la población no permite conocer el número de plazas no ocupadas, ni el número de abandonos y recirculación, que se estima en un 10%³³33. Sindicato Médico de Granada....Y facultativos residentes, ahora ¿cuántos hay? Granada: Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada. (Consultado el 16/3/2017.) Disponible en: http://simeg.org/y-facultativos-residentes-ahora-cuantos-hay-2/
http://simeg.org/y-facultativos-resident... , infraestimando la tasa de respuesta. El tamaño muestral permitiría responder al objetivo principal sobre el porcentaje de interacción con la IF, pero probablemente con menor precisión otros resultados estudiados con prevalencias menores.

Una de las mayores limitaciones de este trabajo radica en la participación voluntaria y el posible sesgo diferencial en las no respuestas. Las personas más sensibilizadas por el tema han podido participar más, con actitudes más críticas hacia la IF que las no participantes. Interpretamos que, como mínimo, existe la frecuencia de interacción aquí descrita y que la magnitud de la relación es mayor en la CM.

La aplicabilidad de los resultados se limita a la CM. Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchos de los MIR que ejercen en la CM se han formado en el resto del país, y que la CM cuenta con alrededor del 20% de la población MIR estatal, por lo que puede dar una idea inicial sobre la situación de la formación en el resto de las comunidades y constituir un punto de referencia para su comparación.

La frecuencia de contacto con la IF es alta y variada, similar a lo encontrado en estudios previos⁵5. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Changing interactions between physician trainees and the pharmaceutical industry: a national survey. J Gen Intern Med. 2013;28:1064-71. ⁷7. De Ferrari A, Gentille C, Davalos L, et al. Attitudes and relationship between physicians and the Pharmaceutical Industry in a Public General Hospital in Lima, Peru. PLoS One . 2014;9:e100114. ¹⁰10. Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD, et al. Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians' prescribing: a systematic review. PLoS Med . 2010;7:e1000352. ¹⁹19. Fugh-Berman A, Brown SR, Trippett R, et al. Closing the door on pharma? A national survey of family medicine residencies regarding industry interactions. Acad Med. 2011;86:649-54. ²¹21. Zipkin DA, Steinman MA. Interactions between pharmaceutical representatives and doctors in training. A thematic review. J Gen Intern Med. 2005;20: 777-86. ²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42.. Si comparamos nuestros resultados con otros obtenidos en estudiantes o especialistas se aprecia un gradiente de ofertas de la IF a medida que se avanza en la carrera profesional. Los pequeños regalos no formativos, aperitivos, material de formación o sesiones son frecuentes en el grado²⁴24. Calderón Larrañaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2014;46:156-66.. Estos aumentan durante la residencia, como sugiere este estudio, además de las inscripciones a congresos, los eventos sociales y las visitas de representantes. Los estudios en especialistas en España señalan una mayor participación en investigación, becas o premios²⁵25. Galán Herrera S, Delgado Marroquín MT, Altisent Trota R. Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica. Aten Primaria. 2004;34:231-47., visitas de representantes y regalos no formativos de alto coste²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42. ²⁸28. Garcés Redondo G, Colán Colán C, Sánchez Oropesa A, et al. Opinión sobre la visita médica de los médicos de Atención Primaria de Toledo. Rev Clínica Med Fam. 2010;3:5-9..

Las percepciones y las actitudes son variadas entre los residentes. Es interesante confirmar lo observado en otros estudios sobre la «inmunidad percibida» ante la promoción farmacéutica³⁰30. Martín-Aranda P, Vázquez I, Rodríguez de Cossío A. Médicos residentes e industria farmacéutica. Aten Primaria. 2007;39:510. ³⁴34. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001;110:551-7., así como considerar que la influencia es menor en uno mismo que en los demás, lo que se conoce como «sesgo de autoservicio»⁴4. Saito S, Mukohara K, Bito S. Japanese practicing physicians' relationships with pharmaceutical representatives: a national survey. PLoS One. 2010;5:e12193.. En nuestro estudio también se percibe una menor influencia en el tutor. En otros estudios se ha asociado ser tutor con una mayor aceptación de honorarios de la IF⁷7. De Ferrari A, Gentille C, Davalos L, et al. Attitudes and relationship between physicians and the Pharmaceutical Industry in a Public General Hospital in Lima, Peru. PLoS One . 2014;9:e100114. ²⁹29. Moliner J, Mozota J, María Abad J, et al. ¿Es pertinente investigar las relaciones entre médicos e industria farmacéutica? Rev Calid Asist. 2009;24:72-9. ³⁵35. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, et al. A national survey of physicianindustry relationships. N Engl J Med. 2007;356:1742-50. y se ha observado que los centros docentes son más críticos con la promoción²⁵25. Galán Herrera S, Delgado Marroquín MT, Altisent Trota R. Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica. Aten Primaria. 2004;34:231-47..

El alto porcentaje de residentes que refiere fijarse en la declaración de conflictos de intereses refleja su gran aceptación como garantía de transparencia. Sin embargo, a pesar de sus implicaciones positivas, algunos autores apuntan que puede dar una imagen de falsa seguridad y proponen medidas acompañantes que disminuyan este riesgo³⁶36. Loewenstein G, Sah S, Cain DM. The unintend d consequences of conflict of interest disclosure. JAMA. 2012;307:669-70..

Las diferencias encontradas entre especialidades son similares en otros estudios españoles²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42. y muy distintas en otros países³⁵35. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, et al. A national survey of physicianindustry relationships. N Engl J Med. 2007;356:1742-50.. Además de lo aportado por Lobo et al.²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42., creemos que un mayor ISIF en especialidades hospitalarias podría reflejar las distintas características de los medicamentos y las dinámicas entre atención primaria y el hospital, como el uso de fármacos más innovadores y de mayor coste en el hospital o la prescripción inducida en atención primaria por especialistas hospitalarios³⁷37. Álvarez Montero S. Prescripción inducida en atención primaria: perspectiva bioética. Aten Primaria. 2012;44:62-4.; también podría deberse a un mayor movimiento crítico hacia la industria por los profesionales de MFyC.

En nuestro estudio, las mujeres tienen mayor interacción con la IF que los hombres y actitudes menos críticas, a pesar de que en otros estudios esta relación es a la inversa²⁶26. Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, et al. Relación entre los médicos y la industria en Aragón (España). Gac Sanit. 2012;26:336-42. ³⁵35. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, et al. A national survey of physicianindustry relationships. N Engl J Med. 2007;356:1742-50..

Las charlas entre compañeros y las jornadas de estudiantes han sido la única formación asociada a puntuaciones inferiores en el ISIF, no así los espacios formales (clases, sesiones). Esto parece ser resultado de un interés y una actitud crítica previos que fomenten esta formación. La mayoría de las evaluaciones de intervenciones educativas muestran un cambio positivo en actitud y una menor frecuencia de interacción³⁸38. Schneider JA, Arora V, Kasza K, et al. Residents' perceptions over time of pharmaceutical industry interactions and gifts and the effect of an educational intervention. Acad Med. 2006;81:595-602. ³⁹39. Wofford JL, Ohl CA. Teaching appropriate interactions with pharmaceutical company representatives: the impact of an innovative workshop on student attitudes. BMC Med Educ. 2005;5:5.. Los residentes que refieren sentirse más preparados para afrontar los conflictos de intereses presentan actitudes más críticas, y dos tercios consideran necesaria más formación en manejo de las relaciones con la IF. Parece recomendable tener en cuenta estos hallazgos en los programas formativos.

Más de la mitad de los residentes consideran insuficiente la formación en búsqueda de evidencia terapéutica, y solo un quinto se siente bien preparado para realizar una lectura crítica. Potenciar estas habilidades puede disminuir la dependencia del médico de otros actores. Hemos hallado que los que valoran mejor la formación en búsqueda de evidencia presentan actitudes más positivas hacia la industria. Esto podría deberse a que los más críticos con la formación recibida son también más críticos con la promoción, o a que aquellos con mayor formación participan más en las actividades del colectivo médico, incluidas las de la industria.

El porcentaje de residentes que cree que en las charlas de la IF a veces se confunden promoción y formación contrasta con un mayor porcentaje que afirma asistir a ellas. Otros estudios ofrecen conclusiones similares⁵5. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, et al. Changing interactions between physician trainees and the pharmaceutical industry: a national survey. J Gen Intern Med. 2013;28:1064-71. ⁷7. De Ferrari A, Gentille C, Davalos L, et al. Attitudes and relationship between physicians and the Pharmaceutical Industry in a Public General Hospital in Lima, Peru. PLoS One . 2014;9:e100114., indicando que consideran útiles las charlas y la información de los representantes a pesar de reconocer sus sesgos.

Destaca un gran desconocimiento de la regulación en los ámbitos cuestionados. El porcentaje que afirma que hay reglas en su centro es menor que en otros países, como los Estados Unidos, donde el 26% de los centros docentes se declaraban pharma-free y un 44% prohibían el acceso de la IF a los residentes¹⁹19. Fugh-Berman A, Brown SR, Trippett R, et al. Closing the door on pharma? A national survey of family medicine residencies regarding industry interactions. Acad Med. 2011;86:649-54.. La existencia de normativas en el centro de trabajo es más efectiva para limitar los contactos con la industria que la educación y la autorregulación⁴⁰40. Grande D. Limiting the influence of pharmaceutical industry gifts on physicians: self-regulation or government intervention? J Gen Intern Med . 2010;25.; sin embargo, no hemos encontrado diferencias, quizás debido a un tamaño muestral pequeño, al tipo de regulaciones o a una insuficiente aplicación.

La exploración de la influencia del entorno profesional ha arrojado conclusiones imprecisas. Podría deberse a una incorrecta formulación de estas preguntas y a la dificultad de interpretación de la medición del entorno a través de la percepción del residente. Trabajar en entornos donde suele aceptarse promoción podría asociarse a una mayor interacción del residente y una mayor percepción de su influencia. En cualquier caso, sería interesante abordar este ámbito con metodologías cualitativas²³23. Saito S, Mukohara K, Miyata Y. Chronological changes in Japanese physicians' attitude and behavior concerning relationships with pharmaceutical representatives: a qualitative study. PloS One. 2014;9:e106586..

En conclusión, los residentes de la CM encuestados mantienen un alto nivel de contacto con la IF, sobre todo los de especialidades hospitalarias. Su influencia se percibe como limitada y las regulaciones son poco conocidas. Hay cierta relación entre la conducta ante la industria y el entorno profesional que sería interesante explorar con métodos cualitativos. Es necesaria más y mejor formación en manejo de conflictos de intereses en la práctica profesional.

A pesar de las limitaciones de este estudio, se presentan datos detallados por primera vez respecto a la relación que los residentes mantienen con la IF, las percepciones, el conocimiento y la formación específicamente en MIR de todas las especialidades en un ámbito español. El conocimiento generado por este estudio puede ser de gran utilidad para las unidades docentes, tanto para incluir herramientas específicas en los programas formativos como para generar debate sobre las relaciones entre los residentes y la IF, y su regulación. Además, puede constituir una llamada de atención para mejorar la comunicación de las entidades implicadas en la vida profesional del residente, como los colegios profesionales y las sociedades científicas, en cuanto a sus relaciones con la industria.

Agradecimientos

A todas las unidades docentes que han colaborado en la difusión de la encuesta y a todos los residentes que han participado en ella. A la Unidad Docente del Instituto de Salud Carlos III y las compañeras de la Comunidad de Madrid por la revisión de este trabajo.

Anexo A   Material suplementario

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://doi:10.1016/j.gaceta.2017.07.015.

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