Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión

Multilevel analysis of the technical efficiency of hospitals in the Spanish National Health System by property and type of management

Carmen Pérez-Romero M. Isabel Ortega-Díaz Ricardo Ocaña-Riola José Jesús Martín-Martín Acerca de los autores

RESUMEN

Objetivo

Analizar la eficiencia técnica por tipo de propiedad y gestión de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español (2010-2012) y sus variables explicativas hospitalarias y regionales.

Método

Se estudian 230 hospitales combinando el análisis envolvente de datos y modelos transversales de regresión lineal multinivel de efectos fijos. Con el análisis envolvente de datos se miden la eficiencia técnica global, pura y de escala, y con los modelos multinivel, las variables explicativas de eficiencia.

Resultados

El índice medio de eficiencia técnica global de los hospitales sin personalidad jurídica es inferior al de los hospitales con personalidad jurídica (0,691 y 0,876 en 2012). Existe una importante variabilidad en eficiencia técnica pura (ETP) por formas de gestión directa, indirecta y mixta. Un 29% de la variabilidad en la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas. La dotación de personalidad jurídica del hospital aumenta en 11,14 puntos la ETP. Por otra parte, la mayoría de las formas de gestión alternativas al modelo tradicional aumentan en porcentajes variables la ETP. En el ámbito regional, según el escenario considerado, la insularidad y la renta media por hogar son variables explicativas de la ETP.

Discusión

Tener personalidad jurídica favorece la eficiencia técnica. El marco de regulación y gestión de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica. Las características regionales explican de forma relevante la variabilidad en la ETP.

Palabras clave:
Eficiencia; Análisis envolvente de datos; Análisis multinivel; Sistema Nacional de Salud; Hospitales; Colaboración público-privada; Empresas públicas hospitalarias

ABSTRACT

Objective

To analyze technical efficiency by type of property and management of general hospitals in the Spanish National Health System (2010-2012) and identify hospital and regional explanatory variables.

Method

230 hospitals were analyzed combining data envelopment analysis and fixed effects multilevel linear models. Data envelopment analysis measured overall, technical and scale efficiency, and the analysis of explanatory factors was performed using multilevel models.

Results

The average rate of overall technical efficiency of hospitals without legal personality is lower than hospitals with legal personality (0.691 and 0.876 in 2012). There is a significant variability in efficiency under variable returns (TE) by direct, indirect and mixed forms of management. The 29% of the variability in TE es attributable to the Region. Legal personality increased the TE of the hospitals by 11.14 points. On the other hand, most of the forms of management (different to those of the traditional hospitals) increased TE in varying percentages. At regional level, according to the model considered, insularity and average annual income per household are explanatory variables of TE.

Discussion

Having legal personality favours technical efficiency. The regulatory and management framework of hospitals, more than public or private ownership, seem to explain technical efficiency. Regional characteristics explain the variability in TE.

Keywords:
Efficiency; Data envelopment analysis; Multilevel analysis; National health service; Hospitals; Public-private partnership; Public hospital enterprises

Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha estimado que entre un 20% y un 40% del gasto sanitario de los países se pierde debido a ineficiencias de sus sistemas sanitarios11. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud, el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010. 144p. (Consultado el 13/4/2017.) Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_spa.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...
. En España, diversos estudios recientes coinciden en la necesidad de reformas estructurales que mejoren la eficiencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) para garantizar su sostenibilidad22. Oliva J, Trapero M, García P, et al., coordinadores. Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona: Asociación de Economía de la Salud; 2014. 158 p. (Consultado el 18/5/2017.) Disponible en: http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf
http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_vers...

3. Lobo F. La economía, la innovación y el futuro del Sistema Nacional de Salud Español. Madrid: Funcas; 2017. p. 374 (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=9-08017
https://www.funcas.es/publicaciones/Suma...

4. Rey J. Análisis y propuestas para la regeneración de la sanidad pública en España. Madrid: Fundación Alternativas; 2015. p. 456. Documento de trabajo n. 190. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratoriodocumentosarchivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf
http://www.fundacionalternativas.org/pub...
-55. Pérez JJ, March JC, editores. El futuro de los hospitales. ¿Cómo continuamos progresando? Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2016. 139p. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASPEl%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf
https://www.easp.es/wp-content/uploads/d...
.

Una investigación previa de los autores del presente trabajo analizó la eficiencia técnica del conjunto de los hospitales generales del SNS español tras el inicio de la crisis económica66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15.. Los resultados identificaron importantes diferencias de eficiencia técnica entre hospitales, tanto globalmente como entre los hospitales de cada comunidad autónoma. Asimismo, el estudio reveló la importancia del contexto regional, que explicaba un importante grado (23%) de la variabilidad de la eficiencia hospitalaria. El presente artículo profundiza en dicho análisis centrando la atención en el impacto sobre la eficiencia técnica de distintas fórmulas de gestión y propiedad de los hospitales.

El objetivo de este trabajo es aportar evidencia empírica de la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS sujetos a diferentes tipos de gestión, tanto de propiedad pública como de propiedad privada, dando respuesta a tres interrogantes: en primer lugar, si la personalidad jurídica es un factor de eficiencia; en segundo lugar, si los distintos tipos de gestión, tanto pública como privada, muestran diferentes perfiles de eficiencia técnica; y finalmente en qué medida variables hospitalarias y de la comunidad autónoma explican los índices de eficiencia técnica de los hospitales.

Desde los años 1980, bajo el impulso de la nueva gestión pública se produjo un proceso de creación de distintas formas de gestión de los hospitales de titularidad pública, cuya cobertura jurídica culminó con la Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del SNS77. Jefatura del Estado. Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. L. N. 15/1997 (25 abril 1997). (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/1997/04/25/15/con
https://www.boe.es/eli/es/l/1997/04/25/1...
. La creación de empresas públicas para la gestión de hospitales bajo distintas formas jurídicas, junto con el desarrollo de importantes procesos de privatización o externalización de servicios sanitarios, son ejemplos característicos88. Martín J, López del Amo MP, Cabases J. La empresa pública en la sanidad. Prestación de sanidad pública por hospitales y ambulatorios privados. PGP. 2016;83:81-104..

En la Tabla 1 se muestran las características de los distintos tipos de gestión de los hospitales generales del SNS que se contemplan en este estudio, tanto de gestión directa (propiedad pública) como de gestión indirecta (propiedad privada) y de naturaleza mixta (empresas públicas hospitalarias con modelos de colaboración público privada [CPP], denominados Private Finance Iniciative [PFI], que son concesiones de obra pública para la construcción y gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios durante un amplio periodo de tiempo)88. Martín J, López del Amo MP, Cabases J. La empresa pública en la sanidad. Prestación de sanidad pública por hospitales y ambulatorios privados. PGP. 2016;83:81-104..

Tabla 1
Propiedad y formas de gestión de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español

La metodología utilizada para medir la eficiencia ha sido el análisis envolvente de datos (DEA, data envelopment analysis), que construye una frontera de eficiencia no paramétrica en la que la producción hospitalaria se caracteriza mediante un conjunto completo de inputs y outputs, identificándose las formas de gestión de mejor práctica66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15. 99. Asanduluia L, Romanb M, Fatulescua P. The efficiency of healthcare systems in Europe: a data envelopment analysis approach. Procedia Economics and Finance. 2014;10:261-8.

10. O'Neill L, Rauner M, Heidenberger K, et al. A cross-national comparison and taxonomy of DEA-based hospital efficiency studies. Socio Econ Plan Sci. 2007;42:58-189.
-1111. Martín JJ, López del Amo MP. La medida de la eficiencia de las organizaciones sanitarias. PGP. 2007;49:139-61.. A continuación, se utiliza un modelo transversal de regresión lineal multinivel de efectos fijos que permite identificar los factores hospitalarios y regionales relacionados con la eficiencia técnica del hospital.

Numerosos trabajos han estudiado en diversos países la eficiencia técnica de hospitales con distintos tipos de gestión: empresas públicas y hospitales públicos tradicionales sujetos a derecho administrativo1212. Rego G, Nunes R, Costa J. The challenge of corporatisation: the experience of Portuguese public hospitals. Eur J Health Econ. 2010;11:367-81., hospitales privados con y sin fines de lucro1313. Tiemann O, Schreyögg J. Effects of ownership on hospital efficiency in Germany. BuR. Business Research Official Open Access Journal of V.H.B. 2009;2:115-45.-1414. Mutter RL, Rosko MD. The impact of ownership on the cost-efficiency of U.S. hospitals. En: Blank JLT, Valdmanis VG, editores. Evaluating hospital policy and performance: contributions from hospital policy and productivity research. Bingley: Emerald Group Publishing Limited; 2007. p. 113-38., y hospitales públicos frente a hospitales privados lucrativos1515. Herr A, Schmitz H, Augurzky B. Profit efficiency and ownership of German hospitals. Health Econ. 2011;20:660-74..

En España, los estudios de eficiencia con modelos DEA1111. Martín JJ, López del Amo MP. La medida de la eficiencia de las organizaciones sanitarias. PGP. 2007;49:139-61. han aumentado progresivamente66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15. 1616. Alonso JM, Cliftona J, Díaz-Fuentesa D. The impact of new public management on efficiency: an analysis of Madrid's hospitals. Health Policy. 2015;119:333-40.

17. Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17.

18. Herrero L, Martín JJ, López del Amo MP. Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía. Gac Sanit. 2015;29:274-81.

19. Fernández A. Técnicas estadísticas para la medición de la eficiencia y la productividad total de los factores. Aplicación al sistema hospitalario español. [Tesis doctoral.] Sevilla: Universidad de Sevilla; 2015.
-2020. Martín C, Ortega-Díaz MI. Rendimiento hospitalario y bechmarking. Rev Econ Apl-Spain. 2016;70:97-121., aunque la mayoría son de ámbito regional debido a la inexistencia de una base de datos que contemple de forma integrada inputs y outputs, en particular las altas ajustadas por casuística. Algunos estudios regionales que comparan hospitales sujetos a distintos tipos de gestión1616. Alonso JM, Cliftona J, Díaz-Fuentesa D. The impact of new public management on efficiency: an analysis of Madrid's hospitals. Health Policy. 2015;119:333-40.-1717. Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17. no obtienen ningún resultado concluyente. Sin embargo, el trabajo de Herrero et al.1818. Herrero L, Martín JJ, López del Amo MP. Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía. Gac Sanit. 2015;29:274-81. sugiere que las empresas públicas hospitalarias son más eficientes aunque convergiendo a lo largo del tiempo con los hospitales tradicionales. El único trabajo realizado sobre una muestra de hospitales del SNS1919. Fernández A. Técnicas estadísticas para la medición de la eficiencia y la productividad total de los factores. Aplicación al sistema hospitalario español. [Tesis doctoral.] Sevilla: Universidad de Sevilla; 2015. encuentra diferencias estadísticamente significativas entre la eficiencia de los hospitales de propiedad pública o privada, favorables a estos últimos. Se ha evaluado también la eficiencia de los hospitales del SNS mediante métodos no frontera, concretándose en la definición de indicadores de gestión. Desde esta perspectiva, el estudio realizado por IASIST en 2012 concluye que los hospitales españoles sujetos a nuevos tipos de gestión son más eficientes que los modelos tradicionales2121. IASIST. Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión. Barcelona: United Business Media; 2012. 24p. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.riberasalud.com/wp-content/uploads/2016/12/iasist_informe.pdf
http://www.riberasalud.com/wp-content/up...
.

La literatura internacional que evalúa los modelos de CPP es abundante, aunque sus enfoques fundamentales no son modelos frontera2222. Minué S, Martín JJ. Gestión privada: ¿más eficiente? AMF. 2013;9:15-23.

23. Roehrich JK, Lewis MA, George G. Are public-private partnerships a healthy option? A systematic literature review. Soc Sci Med. 2014;113:110-9.
-2424. Alonso P, Pinto DM, Astorga I, et al. Menos cuentos, más evidencia. Asociaciones público-privadas en la literatura científica. Nota 3 de la serie de notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud en América Latina. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo; 2015. (Consultado el 5/12/17.) Disponible en: https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/Menos-cuentos-m%C3%A1s-evidencia-Asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-la-literatura-cient%C3%ADfica-Nota-3-de-la-serie-de-notas-t%C3%A9cnicas-sobre-asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-el-sector-de-la-salud-en-Am%C3%A9rica-Latina.pdf.
https://publications.iadb.org/publicatio...
. La conclusión principal es que, a pesar de su creciente utilización, no hay acuerdo en sus beneficios y no existe suficiente información para evaluar los resultados de la CPP comparada con la gestión convencional2525. EPOS Health Management. Health and economics analysis for an evaluation of the public private partnerships in health care delivery across EU. Brussels: European Union; 2013. EAHC/2011/Health/20. (Consultado el 1/5/2017.) Disponible en: https://ec.europa.eu/health/expert panel/sites/expertpanel/files/pppfinalreporten.pdf
https://ec.europa.eu/health/expert panel...
. En España, los estudios son escasos, de ámbito regional y con resultados contradictorios1717. Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17. 2626. Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana. Auditoría operativa de la concesión de la asistencia integral en el Departamento de Salud de Manises. Ejercicios 2009-2015. Valencia: Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana; 2017. 282 p. (Consultado el 30/4/2017.) Disponible en: http://www.sindicom.gva.es/web/informes.nsf/0/EBC215323BD21746C12580FE002DCF3A/%24file/ManisesC.pdf
http://www.sindicom.gva.es/web/informes....
.

Una reciente revisión88. Martín J, López del Amo MP, Cabases J. La empresa pública en la sanidad. Prestación de sanidad pública por hospitales y ambulatorios privados. PGP. 2016;83:81-104. sobre la totalidad de los tipos de gestión hospitalaria, tanto públicos como privados, señala que la evidencia internacional es ambigua y contradictoria, y que la nacional es muy limitada.

Según nuestro conocimiento, este trabajo ofrece, por primera vez, un análisis comparado de la eficiencia técnica de las diferentes fórmulas de gestión públicas y privadas del conjunto de los hospitales generales del SNS español, durante el período 2010-2012. Analiza igualmente las variables hospitalarias y regionales que podrían explicar dicha eficiencia técnica.

Métodos

El estudio incluye el conjunto de todos los hospitales generales del SNS español, de propiedad pública, privada y mixta, con sus distintas formas de gestión (Tabla 1). Los criterios de inclusión han sido tener más de 50 camas instaladas, actividad registrada en el servicio de urgencias e información disponible sobre todos los inputs y outputs considerados (n = 230 hospitales).

Las fuentes de información básicas utilizadas han sido la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (SIAE), el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H) y el Catálogo Nacional de Hospitales.

El análisis de datos consta de dos fases66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15. 2727. Hollingsworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ. 2008;17:1107-28.-2828. Emrouznejad A, De Witte K. COOPER-framework: a unified process for nonparametric projects. Eur J Oper Res. 2010;207:1573-86. la primera mide la eficiencia técnica estática de cada hospital utilizando el método DEA, y la segunda identifica factores relacionados con la eficiencia con un modelo transversal de regresión lineal multinivel de efectos fijos2929. Goldstein H. Multilevel statistical models. 4 th ed. Wiley: West Sussex; 2011. p.384..

El DEA compara la eficiencia técnica global de organizaciones relativamente homogéneas, con la ventaja frente a otros métodos frontera de permitir la consideración de múltiples inputs y outputs. La frontera es definida por el conjunto de organizaciones, o la combinación lineal de estas, consideradas como eficientes por alcanzar un índice de 1. Las organizaciones con un índice inferior a 1 se consideran ineficientes. La eficiencia técnica global (ETG)3030. Charnes A, Cooper W, Rhodes E. Measuring the efficiency of decision making units. Eur J Oper Res. 1978;2:429-44. se descompone en eficiencia técnica pura (ETP)3131. Banker R, Charnes A, Cooper W. Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis. Manage Sci. 1984;30:1078-92. y eficiencia técnica de escala (cociente de los índices de eficiencia técnica global y técnica pura). La primera mide la utilización óptima de factores productivos y la segunda establece el grado en que la organización produce en una dimensión óptima según su tamaño, suponiendo rendimientos variables a escala.

Este estudio utiliza el DEA y obtiene tanto la ETG (rendimientos a escala constantes3030. Charnes A, Cooper W, Rhodes E. Measuring the efficiency of decision making units. Eur J Oper Res. 1978;2:429-44.) como la ETP (rendimientos a escala variables3131. Banker R, Charnes A, Cooper W. Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis. Manage Sci. 1984;30:1078-92.) y de escala con una orientación input, es decir, se consideran eficientes los hospitales que mantienen su nivel de producción empleando, en términos relativos, menos recursos1010. O'Neill L, Rauner M, Heidenberger K, et al. A cross-national comparison and taxonomy of DEA-based hospital efficiency studies. Socio Econ Plan Sci. 2007;42:58-189.-1111. Martín JJ, López del Amo MP. La medida de la eficiencia de las organizaciones sanitarias. PGP. 2007;49:139-61. 2727. Hollingsworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ. 2008;17:1107-28. (véase el Apéndice A online). En la tabla 1 del Apéndice Bonline se describe el conjunto de inputs y outputs seleccionados en función de la literatura previa66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15. 1010. O'Neill L, Rauner M, Heidenberger K, et al. A cross-national comparison and taxonomy of DEA-based hospital efficiency studies. Socio Econ Plan Sci. 2007;42:58-189. 3232. Jacobs R, Goddard M, Smith P. How robust are hospital ranks based on composite performance measures? Med Care. 2005;43:1177-84.

33. Spinks J, Hollingsworth B. Cross-country comparisons of technical efficiency of health production: a demonstration of pitfalls. Appl Econ. 2009;41:417-27.
-3434. Banker RD, Charnes A, Cooper W, et al. An introduction to data envelopment analysis with some models and their uses. Jogna. 1989;5:125-63. que caracterizan de forma completa la función de producción hospitalaria y que cumplen la regla de Banker3434. Banker RD, Charnes A, Cooper W, et al. An introduction to data envelopment analysis with some models and their uses. Jogna. 1989;5:125-63., por la que el número de hospitales ≥ max {inputs × outputs, 3 × (inputs + outputs)}; (230 ≥ max {20, 27}). La Tabla II del Apéndice Bonline resume el valor de las variables input-output utilizadas. La robustez del modelo base se ha contrastado definiendo cinco modelos alternativos, comprobando la significatividad de los resultados mediante el test rho de Spearman (véase la Tabla III del Apéndice Bonline).

En el análisis de segunda etapa se ha estimado un modelo de regresión lineal multinivel de efectos fijos2929. Goldstein H. Multilevel statistical models. 4 th ed. Wiley: West Sussex; 2011. p.384. que ha permitido identificar factores relacionados con la eficiencia técnica (véase el Apéndice B online). La variable dependiente ha sido la ETP multiplicada por 100, para una comprensión más sencilla de los coeficientes, del conjunto de hospitales en el año 2012. Las variables independientes se reflejan en la Tabla IV del Apéndice B online y en la Tabla 2 del texto, e incluyen variables hospitalarias y regionales potencialmente explicativas. Se han estimado dos modelos (escenarios 1 y 2) para dar respuesta a los objetivos planteados: en primer lugar, si tener personalidad jurídica aumenta la eficiencia hospitalaria, y en segundo lugar si la propiedad pública o privada y el tipo de gestión son variables explicativas del nivel de eficiencia técnica del hospital. El diagnóstico del modelo se realiza comprobando las condiciones de normalidad de los residuos, la homocedasticidad y la linealidad de las variables independientes.

Tabla 2
Variables hospitalarias y regionales del análisis de segunda etapa (2012)

Resultados

La Tabla 3 muestra los valores de la eficiencia técnica alcanzados en los 3 años de estudio, distinguiendo entre hospitales generales con personalidad jurídica y sin ella. Como puede observarse, la ETG media de los hospitales sin personalidad jurídica es, todos los años, inferior a la de los hospitales con personalidad jurídica: 0,724 y 0,883 en 2010; 0,665 y 0,857 en 2011; y 0,691 y 0,876 en 2012. Similares resultados se obtienen para la ETP, que contempla rendimientos variables de escala: 0,817 y 0,936 en 2010; 0,785 y 0,929 en 2011; y 0,794 y 0,940 en 2012.

Tabla 3
Eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español, según su personalidad jurídica (2010-2012)

La Tabla 4 refleja los índices de eficiencia técnica de los hospitales diferenciando las distintas experiencias de gestión directa o indirecta, obtenidos como promedio de los alcanzados por cada uno de los hospitales generales que adoptan cada forma de gestión. El número de hospitales de cada tipo de gestión no influye en los índices de eficiencia técnica obtenidos, dado que el DEA compara cada hospital con el conjunto de hospitales del SNS.

Tabla 4
Eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español por forma de gestión (2010-2012)

Se observa una amplia variabilidad por tipo de gestión en el valor promedio de la ETG en 2010-2012. En el año 2012, los hospitales tradicionales presentan el índice de eficiencia promedio más bajo (0,691) frente a los entes de derecho público con PFI asociado, cuyo nivel de eficiencia (0,992) es el más alto. Las formas de gestión con mayor porcentaje de hospitales eficientes son los entes de derecho público con PFI (4 de 6 hospitales, un 66,67%), los hospitales privados no lucrativos (9 de 15, un 60%) y los hospitales privados lucrativos (3 de 5, un 60%).

Al ajustar por escala de producción, todos los entes de derecho público con PFI y los hospitales privados se sitúan en la frontera de eficiencia (ETP = 1). Adicionalmente, las concesiones administrativas sanitarias, los consorcios, los entes de derecho público y los hospitales privados no lucrativos alcanzan altos niveles de eficiencia técnica bajo rendimientos variables de escala, situándose muy próximos a la frontera (0,960, 0,937, 0,940 y 0,970, respectivamente).

En el análisis de segunda etapa, el coeficiente de correlación intraclase mostró que el 29% de la variabilidad de la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas, siendo esta heterogeneidad estadísticamente significativa. Las Tablas 5 y 6 muestran los resultados de los dos escenarios de análisis.

Tabla 5
Modelo de regresión lineal multinivel para el estudio de los factores relacionados con la eficiencia técnica pura de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español. Escenario 1 (2012)
Tabla 6
Modelo de regresión lineal multinivel para el estudio de los factores relacionados con la eficiencia técnica pura de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español. Escenario 2 (2012)

En el escenario 1 (considerando la personalidad jurídica del hospital), los coeficientes de determinación del modelo multinivel muestran que las variables independientes explican el 35% de la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 63% entre comunidades autónomas. El análisis de las variables hospitalarias reveló que los factores relacionados con la ETP (tabla 5) mostraron una relación lineal estadísticamente significativa entre la eficiencia técnica y la dotación de personalidad jurídica del hospital, es decir, la ETP aumenta en 11,14 puntos cuando el hospital tiene personalidad jurídica frente a aquellos que no la tienen. Sin embargo, no se encontró una relación lineal estadísticamente significativa entre la ETP y el número de equipos de alta tecnología, el número de residentes ni el porcentaje de altas hospitalarias no financiadas por el SNS. En cuanto a las variables regionales, la eficiencia técnica mostró una relación lineal indirecta estadísticamente significativa con la insularidad de la comunidad autónoma. Así, la ETP del hospital disminuye en −12,06 puntos cuando se ubica en una comunidad autónoma insular.

En el escenario 2, los coeficientes de determinación del modelo multinivel muestran que las variables independientes alcanzan a explicar el 38% de la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 66% entre comunidades autónomas. El análisis de las variables hospitalarias reveló que los factores relacionados con la ETP (tabla 6) mostraron una relación lineal directa entre la mayoría de las formas de gestión alternativas al modelo tradicional. En este sentido, destaca la concesión administrativa sanitaria, cuya ETP aumenta en 19,06 puntos respecto al modelo tradicional, y el ente de derecho público con PFI asociado (con un aumento de la ETP de 13,95 puntos), así como el ente de derecho público, el hospital privado no lucrativo y el consorcio, cuyas ETP aumentan en 11,77 puntos, 11,48 puntos y 10 puntos, respectivamente, en comparación con el hospital de gestión tradicional. No se encontró, por el contrario, una relación lineal significativa entre la ETP y el modelo de fundación pública sanitaria o el hospital privado lucrativo. En cuanto a las variables regionales, solo la renta media anual por hogar es estadísticamente significativa, pues la ETP del hospital aumenta en 0,81 puntos por cada incremento de 1.000 € en la renta anual per cápita.

Discusión

Los resultados obtenidos indican que tener personalidad jurídica favorece la eficiencia, que el marco de regulación y gestión del hospital es más relevante que la propiedad pública y privada, y finalmente, que las características de las comunidades autónomas importan en la eficiencia técnica hospitalaria.

La personalidad jurídica del hospital, con independencia de su propiedad pública o privada, aumenta la eficiencia técnica en torno a 11 puntos respecto a los hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica propia agrupados en los servicios de salud de las comunidades autónomas. Aunque no existen estudios similares que agrupen los hospitales según tengan personalidad jurídica o no, este resultado es compatible con estudios previos más específicos que comparan solo determinados tipos de gestión con tamaños de muestra más reducidos1212. Rego G, Nunes R, Costa J. The challenge of corporatisation: the experience of Portuguese public hospitals. Eur J Health Econ. 2010;11:367-81. 1616. Alonso JM, Cliftona J, Díaz-Fuentesa D. The impact of new public management on efficiency: an analysis of Madrid's hospitals. Health Policy. 2015;119:333-40.

17. Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17.

18. Herrero L, Martín JJ, López del Amo MP. Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía. Gac Sanit. 2015;29:274-81.
-1919. Fernández A. Técnicas estadísticas para la medición de la eficiencia y la productividad total de los factores. Aplicación al sistema hospitalario español. [Tesis doctoral.] Sevilla: Universidad de Sevilla; 2015..

La dotación de personalidad jurídica al hospital del SNS supone someterlo a un marco jurídico y de gestión mucho más flexible que el que caracteriza a los hospitales tradicionales. Posiblemente es relevante el hecho de que, en los hospitales analizados, la personalidad jurídica (pública o privada) es isomorfa con un marco de regulación de tipo laboral y no estatutario. Dicho de otra forma, el marco estatutario de relaciones laborales puede constituir un importante lastre para la eficiencia del hospital y, consecuentemente, para el buen uso de los recursos públicos financiados con impuestos44. Rey J. Análisis y propuestas para la regeneración de la sanidad pública en España. Madrid: Fundación Alternativas; 2015. p. 456. Documento de trabajo n. 190. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratoriodocumentosarchivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf
http://www.fundacionalternativas.org/pub...
2121. IASIST. Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión. Barcelona: United Business Media; 2012. 24p. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.riberasalud.com/wp-content/uploads/2016/12/iasist_informe.pdf
http://www.riberasalud.com/wp-content/up...
3535. Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. PGP. 2015;79:149-62., lo que es concordante con alguna literatura que apunta a que la peor gestión asociada a la propiedad pública de los hospitales puede estar asociada a su política de incentivos3636. Bloom N, Genakos C, Sadun R, et al. Management practices across firms and countries. Cambridge: NBER; 2012. Working Paper 17850. (Consultado el 6/12/2017.) Disponible en: http://www.nber.org/papers/w17850
http://www.nber.org/papers/w17850...
.

La condición de adoptar modelos de concesión sanitaria (modelo Alzira) o empresas públicas sanitarias con PFI asociado o sin él, así como la configuración de los hospitales como centros privados (especialmente los no lucrativos) y consorcios, parecen explicar un porcentaje nada despreciable de la eficiencia técnica. Este resultado puede reflejar, como se ha mencionado, la opción por un marco laboral no estatutario y la mayor flexibilidad en la gestión. La pregunta sobre si la propiedad pública o privada es una variable explicativa de la eficiencia no puede ser respondida de manera categórica con los resultados de este estudio, dada la diversidad de formas de gestión que se integran dentro de las categorías de propiedad pública y privada, teniendo en cuenta los resultados similares obtenidos por tipos de gestión públicos o mixtos diferentes a los de los hospitales tradicionales, en coincidencia con los resultados obtenidos en el ámbito regional1616. Alonso JM, Cliftona J, Díaz-Fuentesa D. The impact of new public management on efficiency: an analysis of Madrid's hospitals. Health Policy. 2015;119:333-40.-1717. Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17.. El alto nivel de eficiencia técnica alcanzado por los hospitales privados no lucrativos y el carácter estadísticamente significativo de su tipo de gestión como variable explicativa de la eficiencia técnica son un elemento que debe tenerse en cuenta, en concordancia con lo indicado por otros estudios internacionales1313. Tiemann O, Schreyögg J. Effects of ownership on hospital efficiency in Germany. BuR. Business Research Official Open Access Journal of V.H.B. 2009;2:115-45. 1414. Mutter RL, Rosko MD. The impact of ownership on the cost-efficiency of U.S. hospitals. En: Blank JLT, Valdmanis VG, editores. Evaluating hospital policy and performance: contributions from hospital policy and productivity research. Bingley: Emerald Group Publishing Limited; 2007. p. 113-38. 2424. Alonso P, Pinto DM, Astorga I, et al. Menos cuentos, más evidencia. Asociaciones público-privadas en la literatura científica. Nota 3 de la serie de notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud en América Latina. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo; 2015. (Consultado el 5/12/17.) Disponible en: https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/Menos-cuentos-m%C3%A1s-evidencia-Asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-la-literatura-cient%C3%ADfica-Nota-3-de-la-serie-de-notas-t%C3%A9cnicas-sobre-asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-el-sector-de-la-salud-en-Am%C3%A9rica-Latina.pdf.
https://publications.iadb.org/publicatio...
.

Los resultados del estudio tienen relevancia para políticos y para gestores sanitarios, dado que sugieren estrategias de mejora de los recursos fiscales de los ciudadanos. En primer lugar, la eficiencia técnica está relacionada no tanto con la propiedad pública o privada del hospital como con el marco de regulación de los hospitales. El carácter estatutario y la falta de personalidad jurídica penalizan la eficiencia de los hospitales públicos tradicionales. Es necesario un proceso de reforma y modernización de la gestión de los hospitales. En segundo lugar, es fundamental que el debate sobre políticas de gestión sanitaria y sus opciones de reforma sea un proceso basado en la mejor evidencia disponible. Es importante desarrollar un sistema de información estatal homologado y transparente que permita monitorizar y evaluar la eficiencia de los hospitales que forman parte del SNS. Uno de los pilares para la sostenibilidad del SNS es la mejora continua de la eficiencia en el uso de los recursos, para lo cual primero es necesario medirla. Como corolario, cabe señalar la importancia de distinguir entre la defensa del SNS y la defensa de marcos regulatorios y de información, que perjudican su eficiencia y por tanto su sostenibilidad3535. Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. PGP. 2015;79:149-62..

Finalmente, este trabajo inicia un ámbito de estudio poco explorado66. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15.: la relevancia de las características de las comunidades autónomas en la eficiencia técnica de los hospitales. Según los escenarios considerados, la insularidad y la renta del hogar influyen con signos distintos en la eficiencia técnica de los hospitales.

Este estudio tiene diversas limitaciones cuya superación delimita un prometedor programa de investigación. En primer lugar, el periodo de tiempo analizado (3 y 1 año, respectivamente) es corto y debe ser ampliado tanto para observar la evolución dinámica como para obtener, con modelos longitudinales, estimaciones más robustas de las variables explicativas de la eficiencia. En segundo lugar, es necesario incorporar un mayor número de variables, tanto hospitalarias como regionales, que confirmen o modifiquen la significación estadística de las variables utilizadas. En tercer lugar, debe incorporarse la dimensión de la calidad3737. Choi JH, Park I, Jung I, et al. Complementary effect of patient volume and quality of care on hospital cost efficiency. Health Care Manag Sci. 2017;20:221-31., así como la consideración del impacto en la eficiencia hospitalaria de los modelos integrados de gestión (primaria-hospitalaria), y finalmente, utilizar metodologías recientemente desarrolladas en el ámbito de los modelos de frontera no paramétrica que permitan contrastar los resultados obtenidos con enfoques diferentes, pero con un marco teórico compartido3838. Varabyova Y, Schreyögg J. International comparisons of the technical efficiency of the hospital sector: panel data analysis of OECD countries using parametric and non-parametric approaches. Health Policy. 2013;112:70-9.

No obstante, el presente trabajo supone el primer estudio, tanto nacional como en el ámbito internacional, que proporciona evidencia empírica sobre la eficiencia técnica con modelos de frontera no paramétrica de una amplia variedad de modelos de gestión hospitalaria, públicos y privados. Además, se estima el grado en que cada tipo de gestión considerada puede explicar dicha eficiencia juntamente con otras variables hospitalarias y regionales.

¿Qué se sabe sobre el tema?

Es muy limitada la evidencia disponible, de ámbito tanto nacional como internacional, sobre la eficiencia técnica de distintas formas de gestión de hospitales, sean públicos o privados. La mayoría de los estudios realizados en España son de ámbito regional y no suelen incluir el análisis de factores explicativos hospitalarios o regionales.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Es el primer estudio que analiza la eficiencia técnica del conjunto de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español, considerando su propiedad y los distintos tipos de gestión existentes. Se incluye el análisis de las variables explicativas de dicha eficiencia en el ámbito hospitalario y regional.

Agradecimientos

A la Subdirección de Información Sanitaria e Innovación (Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España, por la colaboración y las facilidades proporcionadas para la realización del estudio.

Anexo - Apéndice   Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2018.02.005.

Bibliografía

  • 1
    Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud, el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010. 144p. (Consultado el 13/4/2017.) Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_spa.pdf
    » http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_spa.pdf
  • 2
    Oliva J, Trapero M, García P, et al., coordinadores. Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona: Asociación de Economía de la Salud; 2014. 158 p. (Consultado el 18/5/2017.) Disponible en: http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf
    » http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf
  • 3
    Lobo F. La economía, la innovación y el futuro del Sistema Nacional de Salud Español. Madrid: Funcas; 2017. p. 374 (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=9-08017
    » https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=9-08017
  • 4
    Rey J. Análisis y propuestas para la regeneración de la sanidad pública en España. Madrid: Fundación Alternativas; 2015. p. 456. Documento de trabajo n. 190. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratoriodocumentosarchivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf
    » http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratoriodocumentosarchivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf
  • 5
    Pérez JJ, March JC, editores. El futuro de los hospitales. ¿Cómo continuamos progresando? Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2016. 139p. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASPEl%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf
    » https://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASPEl%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf
  • 6
    Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, et al. Análisis de la eficiencia técnica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Gac Sanit.2017;31:108-15.
  • 7
    Jefatura del Estado. Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. L. N. 15/1997 (25 abril 1997). (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/1997/04/25/15/con
    » https://www.boe.es/eli/es/l/1997/04/25/15/con
  • 8
    Martín J, López del Amo MP, Cabases J. La empresa pública en la sanidad. Prestación de sanidad pública por hospitales y ambulatorios privados. PGP. 2016;83:81-104.
  • 9
    Asanduluia L, Romanb M, Fatulescua P. The efficiency of healthcare systems in Europe: a data envelopment analysis approach. Procedia Economics and Finance. 2014;10:261-8.
  • 10
    O'Neill L, Rauner M, Heidenberger K, et al. A cross-national comparison and taxonomy of DEA-based hospital efficiency studies. Socio Econ Plan Sci. 2007;42:58-189.
  • 11
    Martín JJ, López del Amo MP. La medida de la eficiencia de las organizaciones sanitarias. PGP. 2007;49:139-61.
  • 12
    Rego G, Nunes R, Costa J. The challenge of corporatisation: the experience of Portuguese public hospitals. Eur J Health Econ. 2010;11:367-81.
  • 13
    Tiemann O, Schreyögg J. Effects of ownership on hospital efficiency in Germany. BuR. Business Research Official Open Access Journal of V.H.B. 2009;2:115-45.
  • 14
    Mutter RL, Rosko MD. The impact of ownership on the cost-efficiency of U.S. hospitals. En: Blank JLT, Valdmanis VG, editores. Evaluating hospital policy and performance: contributions from hospital policy and productivity research. Bingley: Emerald Group Publishing Limited; 2007. p. 113-38.
  • 15
    Herr A, Schmitz H, Augurzky B. Profit efficiency and ownership of German hospitals. Health Econ. 2011;20:660-74.
  • 16
    Alonso JM, Cliftona J, Díaz-Fuentesa D. The impact of new public management on efficiency: an analysis of Madrid's hospitals. Health Policy. 2015;119:333-40.
  • 17
    Caballer-Tarazona M, Vivas-Consuelo D. A cost and performance comparison of public private partnership public hospitals in Spain H.E.R. 2016;6:17.
  • 18
    Herrero L, Martín JJ, López del Amo MP. Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía. Gac Sanit. 2015;29:274-81.
  • 19
    Fernández A. Técnicas estadísticas para la medición de la eficiencia y la productividad total de los factores. Aplicación al sistema hospitalario español. [Tesis doctoral.] Sevilla: Universidad de Sevilla; 2015.
  • 20
    Martín C, Ortega-Díaz MI. Rendimiento hospitalario y bechmarking. Rev Econ Apl-Spain. 2016;70:97-121.
  • 21
    IASIST. Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión. Barcelona: United Business Media; 2012. 24p. (Consultado el 8/5/2017.) Disponible en: http://www.riberasalud.com/wp-content/uploads/2016/12/iasist_informe.pdf
    » http://www.riberasalud.com/wp-content/uploads/2016/12/iasist_informe.pdf
  • 22
    Minué S, Martín JJ. Gestión privada: ¿más eficiente? AMF. 2013;9:15-23.
  • 23
    Roehrich JK, Lewis MA, George G. Are public-private partnerships a healthy option? A systematic literature review. Soc Sci Med. 2014;113:110-9.
  • 24
    Alonso P, Pinto DM, Astorga I, et al. Menos cuentos, más evidencia. Asociaciones público-privadas en la literatura científica. Nota 3 de la serie de notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud en América Latina. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo; 2015. (Consultado el 5/12/17.) Disponible en: https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/Menos-cuentos-m%C3%A1s-evidencia-Asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-la-literatura-cient%C3%ADfica-Nota-3-de-la-serie-de-notas-t%C3%A9cnicas-sobre-asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-el-sector-de-la-salud-en-Am%C3%A9rica-Latina.pdf
    » https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/Menos-cuentos-m%C3%A1s-evidencia-Asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-la-literatura-cient%C3%ADfica-Nota-3-de-la-serie-de-notas-t%C3%A9cnicas-sobre-asociaciones-p%C3%BAblico-privadas-en-el-sector-de-la-salud-en-Am%C3%A9rica-Latina.pdf
  • 25
    EPOS Health Management. Health and economics analysis for an evaluation of the public private partnerships in health care delivery across EU. Brussels: European Union; 2013. EAHC/2011/Health/20. (Consultado el 1/5/2017.) Disponible en: https://ec.europa.eu/health/expert panel/sites/expertpanel/files/pppfinalreporten.pdf
    » https://ec.europa.eu/health/expert panel/sites/expertpanel/files/pppfinalreporten.pdf
  • 26
    Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana. Auditoría operativa de la concesión de la asistencia integral en el Departamento de Salud de Manises. Ejercicios 2009-2015. Valencia: Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana; 2017. 282 p. (Consultado el 30/4/2017.) Disponible en: http://www.sindicom.gva.es/web/informes.nsf/0/EBC215323BD21746C12580FE002DCF3A/%24file/ManisesC.pdf
    » http://www.sindicom.gva.es/web/informes.nsf/0/EBC215323BD21746C12580FE002DCF3A/%24file/ManisesC.pdf
  • 27
    Hollingsworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ. 2008;17:1107-28.
  • 28
    Emrouznejad A, De Witte K. COOPER-framework: a unified process for nonparametric projects. Eur J Oper Res. 2010;207:1573-86.
  • 29
    Goldstein H. Multilevel statistical models. 4 th ed. Wiley: West Sussex; 2011. p.384.
  • 30
    Charnes A, Cooper W, Rhodes E. Measuring the efficiency of decision making units. Eur J Oper Res. 1978;2:429-44.
  • 31
    Banker R, Charnes A, Cooper W. Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis. Manage Sci. 1984;30:1078-92.
  • 32
    Jacobs R, Goddard M, Smith P. How robust are hospital ranks based on composite performance measures? Med Care. 2005;43:1177-84.
  • 33
    Spinks J, Hollingsworth B. Cross-country comparisons of technical efficiency of health production: a demonstration of pitfalls. Appl Econ. 2009;41:417-27.
  • 34
    Banker RD, Charnes A, Cooper W, et al. An introduction to data envelopment analysis with some models and their uses. Jogna. 1989;5:125-63.
  • 35
    Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. PGP. 2015;79:149-62.
  • 36
    Bloom N, Genakos C, Sadun R, et al. Management practices across firms and countries. Cambridge: NBER; 2012. Working Paper 17850. (Consultado el 6/12/2017.) Disponible en: http://www.nber.org/papers/w17850
    » http://www.nber.org/papers/w17850
  • 37
    Choi JH, Park I, Jung I, et al. Complementary effect of patient volume and quality of care on hospital cost efficiency. Health Care Manag Sci. 2017;20:221-31.
  • 38
    Varabyova Y, Schreyögg J. International comparisons of the technical efficiency of the hospital sector: panel data analysis of OECD countries using parametric and non-parametric approaches. Health Policy. 2013;112:70-9

  • Financiación: Ninguna.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    13 Dic 2019
  • Fecha del número
    Jul-Aug 2019

Histórico

  • Recibido
    20 Jul 2017
  • Acepto
    05 Feb 2018
  • Publicado
    01 Jul 2019
Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
E-mail: gs@elsevier.com