RESUMEN

Objetivo

Explorar la percepción de profesionales y pacientes sobre las cuestiones éticas que entraña la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria.

Método

Se diseñó un estudio cualitativo. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 profesionales y 7 pacientes, y dos grupos focales con 6 profesionales y 7 pacientes de atención primaria (32 participantes en total). Se realizó un muestreo intencional buscando perfiles de profesionales y pacientes de ambos sexos, distintas edades y experiencia en relación con el tabaquismo. El análisis de contenido siguió una estrategia analítica inductiva desde los datos hasta la creación de categorías teóricas.

Resultados

Se identificaron cuatro categorías principales: 1) cuestiones éticas relativas a la responsabilidad del/de la profesional con el/la paciente fumador/a; 2) cuestiones relacionadas con la actitud que debe mostrar el/la profesional ante el/la paciente; 3) aspectos relacionados con la justicia en la distribución de recursos y con el papel de la Administración pública en el control del tabaquismo; y 4) cuestiones relativas a la autonomía de la persona fumadora con respecto al consumo y al cese del tabaquismo.

Conclusiones

Es necesaria una alianza entre la ética que favorece la auténtica autonomía de la persona fumadora y la regulación heterónoma del consumo de tabaco. Sería conveniente incluir estas cuestiones en los programas de formación para el manejo del tabaquismo por parte de los/las profesionales.

Palabras clave:
Tabaquismo; Ética; Legislación; Autonomía personal; Investigación cualitativa; Atención primaria

ABSTRACT

Objective

To explore the perception of professionals and patients with regard to ethical issues involved in addressing the habit of smoking in primary care consultations.

Method

A qualitative study was designed, consisting of 12 semi-structured interviews with professionals, 7 interviews with patients and 2 focus groups with 6 professionals and 7 primary care patients (a total of 32 participants). An intentional sampling was conducted, including profiles of professionals and patients of both sexes, different ages and experience in relation to smoking. A content analysis was performed with an inductive analytical approach from data to the creation of theoretical categories.

Results

Four main categories were identified: 1) ethical issues related to the responsibility of the professional when treating patients who smoke; 2) issues related to attitude to patients who smoke; 3) issues related to fair and equitable distribution of resources and to the role of the different levels of government in relation to the control of smoking; and 4) issues related to smokers’ autonomy regarding their habit and smoking cessation.

Conclusions

An alliance is needed between the ethics that support the autonomy of patients who smoke and the regulation of tobacco consumption. This approach should be included in clinical training programmes dealing with tobacco use, dependence and cessation.

Keywords:
Tobacco use; Ethics; Legislation; Personal autonomy; Qualitative research; Primary health care

Introducción

El tabaquismo supone la segunda causa de muerte, enfermedad y discapacidad en el mundo¹1. Forouzanfar MH, Afshin A, Alexander LT, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1659-724.. Produce anualmente la muerte de más de 7 millones de personas en el mundo, de las cuales 6 millones son consumidoras de tabaco y 890.000 son no fumadoras expuestas al humo del tabaco²2. Organización Mundial de la Salud. Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2017: Vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017.. En España, la mortalidad anual derivada del tabaquismo fue de casi 52.000 personas en los años 2000 a 2014³3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016., con una prevalencia de fumadores/as en ese último año del 22,2%⁴4. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta europea de salud en España 2014. (Consultado el 10/1/2018.) Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np937.pdf
http://www.ine.es/prensa/np937.pdf... .

En 2005 se promulgó en nuestro país la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Esta fue la primera ley integral para la prevención y el control del tabaquismo, que 5 años más tarde fue modificada y ampliada por la Ley 42/2010, actualmente en vigor. Este nuevo marco regulador de los productos derivados del tabaco ha cambiado drásticamente el panorama español en materia de control del tabaquismo. Numerosos estudios constatan una reducción de la exposición al humo del tabaco y un descenso de la morbimortalidad de los no fumadores⁵5. Sureda X, Martínez-Sánchez JM, Fu M, et al. Impact of the Spanish smoke-free legislation on adult, non-smoker exposure to secondhand smoke: crosssectional surveys before (2004) and after (2012) legislation. PLoS One.2014;9:e89430.^-66. Rando-Matos Y, Pons-Vigués M, López MJ, et al. Smoke free legislation effects on respiratory and sensory disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12:e0181035.. Diez años después de la entrada en vigor de la primera ley para el control del tabaquismo en España, la cifra de fumadores descendió de 11,4 a 8,7 millones³3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016., y este descenso se ha relacionado con la implementación de dichas medidas legislativas⁷7. Lidón-Moyano C, Martín Sánchez JC, Saliba P, et al. Correlation between tobacco control policies, consumption of rolled tobacco and e-cigarettes, and intention to quit conventional tobacco in Europe. Tob Control. 2016;0:1-4..

Sin embargo, existen importantes aspectos más allá del marco legal que resultan decisivos para que la persona fumadora se plantee con seriedad el abandono de su hábito tabáquico. Se trata de cuestiones que se sitúan en el ámbito de la autonomía y de los valores personales que emergen en la relación clínica. De este modo, se hace necesaria una reflexión sobre la relevancia de la sinergia entre autonomía personal y heteronomía, entendida esta última como «la ley del otro» o norma legal⁸8. Hepburn RW. Autonomía y heteronomía (voz). En: Honderich T, editor. Enciclopedia Oxford de Filosofía. Madrid: Tecnos; 2001. p. 1144.. Surgen así determinados interrogantes en el campo de la ética clínica en relación con el papel que el/la profesional sanitario/a puede y debe desempeñar en el proceso de cese.

El abordaje del tabaquismo es especialmente importante en atención primaria dada su accesibilidad, su función de puerta de entrada al sistema sanitario y la continuidad en la atención a las personas que fuman⁹9. Córdoba R, Camarelles F, Muñoz E, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Primaria. 2016;48 Supl 1:27-38.. Por ello, numerosos estudios se han centrado en este nivel asistencial para el estudio de las actitudes y creencias de los/las profesionales que pueden explicar su distinto grado de implicación en este tipo de actividades preventivas¹⁰10. Laws RA, Kemp LA, Harris MF, et al. An exploration of how clinician attitudes and beliefs influence the implementation of lifestyle risk factor management in primary healthcare: a grounded theory study. Implementation Science. 2009; 4:66.^-1111. Laws RA, Kirby SE, Davies GP, et al. "Should I and can I?": a mixed methods study of clinician beliefs and attitudes in the management of lifestyle risk factors in primary health care. BMC Health Serv Res. 2008;8:44.. Los hallazgos de las investigaciones previas muestran que los/las profesionales destacan como barreras para la intervención en este campo el tiempo que requiere en la consulta, mientras que los/las pacientes esperan de sus profesionales mayor proactividad al abordar el cese del tabaco. Además, los/las profesionales que fuman aconsejan menos el cese que los/las que no fuman¹²12. Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners' and family physicians' negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review. Addiction. 2009;100:1423-31.

13. Bremberg S, Nilstun T. Justifications of physicians' choice of action attitudes among the general public, GPs, and oncologists in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2005;23:102-8.^-1414. Pipe A, Sorensen M, Reid R. Physician smoking status, attitudes toward smoking, and cessation advice to patients: an international survey. Patient Educ Couns. 2009;74:118-23..

Nuestro estudio aborda el estudio de estos y otros aspectos que entraña la consulta del/de la profesional con la persona fumadora desde una perspectiva ética. Su objetivo es explorar la percepción de los/las profesionales sanitarios/as y los/las pacientes sobre las cuestiones éticas que surgen en la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria.

Método

Estudio cualitativo realizado en dos fases. El trabajo de campo se desarrolló entre 2011 y 2015 en la Comunidad Autónoma de Aragón. En una primera fase se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 médicos de familia de ocho centros de salud y a siete pacientes reclutados en tres centros de atención primaria de las tres provincias aragonesas. En la segunda fase del estudio se realizaron dos grupos focales, cuyos participantes fueron siete pacientes (dos mujeres y cinco hombres) procedentes de atención primaria en el primero, y tres médicos de familia (una mujer y dos hombres) más tres enfermeras de atención primaria en el segundo. Los grupos focales permitieron complementar la información procedente de las entrevistas mediante la interacción de los/las participantes, además de explorar el discurso social relativo a la pregunta de investigación. El guion de las entrevistas y de los grupos focales (Tabla 1) se diseñó partiendo del marco teórico del estudio.

Para la fase de entrevistas se realizó un muestreo intencional guiado teoréticamente, seleccionando participantes con diferentes perfiles (Tabla 2). El acceso a los/las participantes para la primera fase de entrevistas se consiguió a través de dos facilitadores, médicos de familia con amplia experiencia en tabaquismo. En el grupo focal de profesionales (Tabla 3) se incluyeron tres enfermeras por su importante tarea en actividades preventivas y en deshabituación tabáquica¹⁵15. Klemenc-Ketis Z, Terbovc A, Gomiscek B, et al. Role of nurse practitioners in reducing cardiovascular risk factors: a retrospective cohort study. J Clin Nurs. 2015;24:3077-83., y basándose en las entrevistas realizadas durante la primera fase del estudio. El número final de participantes se fijó mediante la saturación teórica de las categorías y los conceptos clave de la investigación. Dado que se fue realizando el análisis a medida que se desarrollaban nuevas entrevistas, se llegó a un punto en que la información respecto a las cuestiones éticas que se exploraban se consideró redundante.

La recogida de datos en ambas fases la llevó a cabo un único entrevistador en los centros de salud de los participantes. Los grupos focales se desarrollaron en un mismo centro de Zaragoza. La duración media de las entrevistas fue de 30 minutos y la de los grupos focales fue de 60 minutos; ambas técnicas se registraron con audiograbadora.

El análisis cualitativo de contenido se realizó siguiendo una estrategia mixta, inicialmente deductiva, pero sensible a la emergencia inductiva de conceptos procedentes de los datos. Las distintas fases que se siguieron en el proceso de análisis las describen en su propuesta Calderón y Fernández de Sanmamed¹⁶16. Calderón C, Fernández de Sanmamed M. Investigación cualitativa. En: Martín Zurro A, Cano JF, Gené J, editores. Problemas de salud en la consulta de medicina de familia. 7a ed Barcelona: Elsevier; 2014. p. 193-216.. Se partió de los datos brutos procedentes de la transcripción de los registros de las entrevistas y los grupos focales, y mediante un proceso de segmentación, codificación y creación de familias semánticas de códigos se fue siguiendo un recorrido desde los datos hacia la creación de categorías teóricas. Para el abordaje de las primeras fases analíticas se tomó el marco teórico estructurado en conceptos e indicadores como elemento orientador. Siguiendo la propuesta de Córdoba y Altisent¹⁷17. Córdoba R, Altisent R. Ética clínica y tabaco. Med Clin. 2004;122:262-6., se distinguen cuestiones éticas relacionadas con la decisión de comenzar a fumar, la legitimidad de la intervención del/de la profesional, su actitud ante la persona fumadora y, por último, cuestiones relativas a la equidad ante dicha persona. La triangulación analítica fue clave en el desarrollo de las categorías; se ponderó la consistencia de las ideas que soportan cada categoría partiendo de la información expresada por los/las profesionales, los/las pacientes y la reflexión del propio investigador. Finalmente, se diseñó un mapa de significados articulando entre sí las distintas categorías mediante vínculos significativos para tratar de dar respuesta a la pregunta de investigación. Todo este proceso analítico se realizó con el software ATLAS.ti 7.

El proyecto de investigación fue valorado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón, que emitió un dictamen favorable. A cada participante del estudio se le pidió su consentimiento informado por escrito al comienzo de las entrevistas y de los grupos focales. Se garantizó la anonimización de los datos generando un código para cada participante de las entrevistas y de los grupos focales. A todos/as ellos/as se les explicó previamente la naturaleza del estudio y el compromiso de confidencialidad que se asumía con ellos.

Resultados y discusión

Los resultados de este estudio se articulan en cuatro categorías que se desarrollan a continuación (Tabla 4) y se ilustran con citas textuales de los/las participantes de la investigación (Tabla 5).

Cuestiones éticas en relación con la autonomía de la persona fumadora

La primera categoría se centra en la decisión de comenzar a fumar, la dependencia del tabaco y el proceso de cese:

Cuestiones éticas relacionadas con la responsabilidad profesional

Esta categoría permite distinguir cuatro dimensiones coincidentes respecto a los/las profesionales de medicina y enfermería:

La actitud del/de la profesional ante el paciente fumador

La actitud del/de la profesional es una de las cuestiones nucleares a tener en cuenta en la atención a la persona fumadora. Esta categoría se estructura en actitudes aceptables desde el punto de vista ético y otras que no lo son a tenor de los resultados obtenidos:

Cuestiones éticas en relación con la gestión de los recursos

Esta categoría incluye los conceptos relacionados con la distribución equitativa de los recursos por parte del/de la profesional, pero también del Estado como agente regulador y proveedor de bienes y servicios:

Conclusiones

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que el cambio cultural y social en relación con el consumo de tabaco, acontecido como resultado de la aprobación de la Ley 42/2010, favorece desde la heteronomía el ejercicio de la autonomía del fumador que decide liberarse de la dependencia del tabaco, a la que llegó en un contexto cultural más permisivo. La prohibición legal de fumar en numerosos espacios públicos y el aumento del precio de los productos derivados del tabaco pueden empujar a la persona que fuma a tomar la firme decisión de abandonar el tabaco. La efectividad de la intervención educativa y sanitaria se multiplica cuando existe un entorno social en el que la fiscalidad, la venta y el consumo de tabaco en público están regulados³⁴34. Siegel M, Albers AB, Cheng DM, et al. Local restaurant smoking regulations and the adolescent smoking initiation process: results of a multilevel contextual analysis among Massachusetts youth. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:477-83.. El vivo debate social que tuvo lugar antes de la entrada en vigor de la nueva legislación coincidió con un mayor descenso del tabaquismo en los jóvenes de 14 a 18 años que el posterior a su entrada en vigor³3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016..

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, en la muestra de participantes hay perfiles escasamente representados, como los/las fumadores/as más jóvenes, los/las profesionales fumadores/as y los/las profesionales de enfermería. En la segunda fase del estudio se amplió el espectro de patrones en la muestra inicialmente elegida. En segundo lugar, nos encontramos con la posible influencia del entrevistador sobre los/las participantes, que se trató de controlar con el pilotaje de las primeras entrevistas a profesionales y pacientes, analizando los resultados el equipo investigador y reajustando posteriormente el guion inicial.

Para garantizar la calidad de este estudio se siguieron las recomendaciones de los Consolidated Criteria for Reporting in Qualitative Research (COREQ)³⁵35. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007;19:349-57.. Se han detallado las circunstancias y el contexto geográfico y temporal en que se realizó el estudio para facilitar su transferibilidad. La credibilidad ha sido favorecida mediante la transparencia en cada una de las fases del proceso, desde el diseño hasta la interpretación de los resultados, identificando cada segmento de información proporcionada por los/las participantes. Además, se contó con la colaboración externa de un experto en investigación cualitativa, lo cual potenció la consistencia del estudio.

Este estudio permite valorar la sinergia entre la ley, con sus medidas heterónomas, y la ética, en su defensa de la autonomía del paciente. La ética sin un adecuado marco regulador no consigue los mismos resultados, ni puede proteger a los menores y a los no fumadores adecuadamente en la edad de mayor vulnerabilidad. Por otro lado, la regulación legal, por sí sola, no consigue franquear la puerta de las consultas para modificar la actitud de los/las profesionales que, desde el compromiso y la confianza, pueden conseguir resultados eficaces y de calidad ante la persona fumadora. Los programas de formación de profesionales para la intervención en tabaquismo deberían incorporar entre sus objetivos, métodos y estrategias docentes, cuestiones éticas como las resultantes de esta investigación para favorecer un mayor compromiso ético del/de la profesional frente al tabaquismo.

Agradecimientos

El equipo investigador quiere agradecer la colaboración prestada por el Grupo de Investigación en Bioética del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón y la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza.

Bibliografía

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