La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) es una enfermedad grave, potencialmente mortal y que puede generar alarma social¹1. Whittaker R, Gomes J, Ramliden M, et al. The epidemiology of invasive meningococcal disease in EU/EEA countries, 2004-2014. Vaccine. 2017;35:2034-41.^,22. MacNeil JR, Blain AE, Wang X, et al. Current epidemiology and trends in meningococcal disease - United States, 1996-2015. Clin Infect Dis. 2018;66:1276-81.. Por ello es importante que las actividades de control, y muy especialmente las políticas de vacunación, sean compartidas y apoyadas por la población, los profesionales y las autoridades sanitarias. En los últimos 20 años se han comercializado varias vacunas con diferente efectividad frente a uno o varios de los serogrupos de meningococo, pero ninguna de ellas cubre el espectro completo de la enfermedad. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha introducido alguna de estas vacunas en el calendario oficial de vacunaciones, y otras se han reservado para situaciones de alto riesgo (Tabla 1)³3. Grupo de trabajo de vacunación frente a EMI y registro de vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Madrid: Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. p. 1-100.. Estas decisiones se han establecido basándose en el estudio de la situación epidemiológica en España, la evidencia científica sobre la eficacia demostrada y el impacto previsible de cada vacuna. En este artículo se analiza la situación epidemiológica de la EMI y se revisan las vacunas disponibles y las políticas de vacunación en nuestro país.

El meningococo se clasifica según sus antígenos capsulares en 12 serogrupos. De ellos, los serogrupos A, B, C, W e Y son los causantes de prácticamente el 100% de los casos⁴4. Borrow R, Alarcón P, Carlos J, et al. Expert review of vaccines. The Global Meningococcal Initiative: global epidemiology, the impact of vaccines on meningococcal disease and the importance of herd protection. Expert Rev Vaccines. 2017;16:313-28.. La enfermedad se transmite de persona a persona a través de gotas respiratorias, y requiere un contacto estrecho y prolongado con personas asintomáticas o enfermas que portan el meningococo en la nasofaringe⁴4. Borrow R, Alarcón P, Carlos J, et al. Expert review of vaccines. The Global Meningococcal Initiative: global epidemiology, the impact of vaccines on meningococcal disease and the importance of herd protection. Expert Rev Vaccines. 2017;16:313-28.. Un pequeño porcentaje de infectados desarrolla una EMI, cuyas formas más frecuentes de presentación son la meningitis y la sepsis. La EMI tiene una letalidad del 10% al 15% incluso con tratamiento correcto, y produce secuelas como sordera, amputaciones y trastornos del desarrollo hasta en el 20% de las personas afectadas¹1. Whittaker R, Gomes J, Ramliden M, et al. The epidemiology of invasive meningococcal disease in EU/EEA countries, 2004-2014. Vaccine. 2017;35:2034-41.^,22. MacNeil JR, Blain AE, Wang X, et al. Current epidemiology and trends in meningococcal disease - United States, 1996-2015. Clin Infect Dis. 2018;66:1276-81.^,55. European Centre for Disease Prevention and Control. Invasive meningococcal disease. En: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019..

La EMI es endémica en todos los países del mundo y se presenta en forma de casos hiperesporádicos, esporádicos o brotes. La incidencia experimenta variaciones por cambios en los serogrupos y en los clones circulantes, la población susceptible y la estructura de edad de la población⁶6. Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, et al. Use of serogroup B meningococcal vaccines in persons aged > = 10 years at increased risk for serogroup B meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:608-12.. En España ha habido una disminución desde los 1625 casos (tasa de 4,0/105 habitantes) en la temporada 1999-2000 hasta los 248 casos (tasa de 0,5/105 habitantes) en la temporada 2013-2014, siendo estos los valores mínimos de la serie histórica. Desde entonces se ha observado un ligero incremento y en la temporada 2017-2018 se notificaron 372 casos (tasa de 0,8/105 habitantes). Este aumento se ha producido a expensas de los serogrupos W e Y, sobre todo en personas mayores de 65 años y en jóvenes de 15 a 19 años, y en menor medida del serogrupo C. La letalidad en la temporada 2017-2018 fue mayor en los casos por serogrupo W (14 defunciones, letalidad del 29%) y por serogrupo C (8 defunciones, letalidad del 20%). La incidencia de EMI por el serogrupo B ha descendido desde el año 2000, aunque todavía es el serogrupo que produce mayor número de casos (142 en la temporada 2017-2018), pero con una letalidad inferior a la de los otros serogrupos (10 defunciones, letalidad del 10,9%) ³3. Grupo de trabajo de vacunación frente a EMI y registro de vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Madrid: Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. p. 1-100.. Los datos provisionales de la temporada 2018-2019 confirman la tendencia a la disminución de la incidencia de enfermedad por el serogrupo B y el aumento de los casos por los serogrupos W e Y⁷7. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Notas sobre epidemiología y recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. p. 1-5..

La primera vacuna conjugada contra el meningococo C estuvo disponible en 1999 y su introducción produjo una reducción drástica en la incidencia de la EMI. Esta reducción se atribuyó en buena medida a su efectividad del 75% para reducir el estado de portador de la bacteria y al 50% de protección indirecta debida a la inmunidad de grupo⁸8. Dretler AW, Rouphael NG, Stephens DS. Progress toward the global control of Neisseria meningitidis: 21st century vaccines, current guidelines, and challenges for future vaccine development. Hum Vaccin Immunother. 2018;14:1146-60.

9. Bijlsma MW, Brouwer MC, Spanjaard L, et al. A decade of herd protection after introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccination. Clin Infect Dis. 2014;59:1216-21.^-1010. Borrow R, Abad R, Trotter C, et al. Effectiveness of meningococcal serogroup C vaccine programmes. Vaccine. 2013;31:4477-86.. Un estudio realizado en Holanda estimó una reducción del serogrupo C del 99% en la población vacunada y del 93% en la población no vacunada⁹9. Bijlsma MW, Brouwer MC, Spanjaard L, et al. A decade of herd protection after introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccination. Clin Infect Dis. 2014;59:1216-21.^,1010. Borrow R, Abad R, Trotter C, et al. Effectiveness of meningococcal serogroup C vaccine programmes. Vaccine. 2013;31:4477-86.. Este efecto de inmunidad de grupo es mayor si la vacuna se administra de forma masiva en campañas de vacunación que si se introduce de forma progresiva en el calendario de vacunación¹¹11. Ramsay ME, Andrews NJ, Trotter CL, et al. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. BMJ. 2003;326:365-6.. Desde 2005 se han comercializado nuevas vacunas conjugadas tetravalentes para los serogrupos A, C, W e Y que previenen el estado de portador en los vacunados e inducen inmunidad de grupo, con el consiguiente impacto comunitario. También se ha constatado en estas vacunas la efectividad de las dosis de refuerzo para contrarrestar la eventual pérdida de inmunidad con el paso del tiempo⁸8. Dretler AW, Rouphael NG, Stephens DS. Progress toward the global control of Neisseria meningitidis: 21st century vaccines, current guidelines, and challenges for future vaccine development. Hum Vaccin Immunother. 2018;14:1146-60.. Las vacunas conjugadas tetravalentes ACWY se introdujeron para los adolescentes en los Estados Unidos en 2005 y posteriormente se recomendaron para niños y adultos de grupos de riesgo¹²12. MacNeil JR, Rubin L, Folaranmi T, et al. Use of serogroup B meningococcal vaccines in adolescents and young adults: recommendations of the Advisory Committee on Immunization. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64: 1171-6.. El aumento reciente de los casos por los serogrupos W e Y ha llevado a España y a varios países a indicar la introducción en el calendario de inmunización de la vacuna conjugada tetravalente ACWY³3. Grupo de trabajo de vacunación frente a EMI y registro de vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Madrid: Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. p. 1-100..

Las vacunas frente al serogrupo B han tenido que salvar la dificultad de utilizar el antígeno capsular por su similitud con el existente en las células neuronales humanas. Las vacunas frente a este serogrupo se han desarrollado mediante técnicas de vacunología inversa dirigidas contra proteínas subcapsulares¹³13. Feavers IM, Maiden MCJ. Recent progress in the prevention of serogroup B meningococcal disease. Clin Vaccine Immunol. 2017;24:1-13.. Existen miles de cepas de meningococo B circulantes en todo el mundo con diferente expresión de estas proteínas, y demostrar la protección clínica de la vacuna contra todas las cepas es complicado. Debido a que la EMI es poco frecuente, no es posible realizar estudios de eficacia antes de su comercialización, por lo que las vacunas se autorizan basándose en la demostración de su inmunogenicidad (porcentaje de vacunados con títulos de anticuerpos protectores) como marcador subrogado⁸8. Dretler AW, Rouphael NG, Stephens DS. Progress toward the global control of Neisseria meningitidis: 21st century vaccines, current guidelines, and challenges for future vaccine development. Hum Vaccin Immunother. 2018;14:1146-60.. La efectividad de esta vacuna puede variar de unos países a otros dependiendo de las cepas de meningococo B circulantes en cada lugar¹³13. Feavers IM, Maiden MCJ. Recent progress in the prevention of serogroup B meningococcal disease. Clin Vaccine Immunol. 2017;24:1-13.. En los últimos años se han comercializado dos vacunas frente al meningococo B: una en Europa, en 2013, para niños a partir de 2 meses de edad (MenB-4C) ¹⁴14. Wilkins AL, Snape MD. Emerging clinical experience with vaccines against group B meningococcal disease. Vaccine. 2018;36:5470-6., y otra en los Estados Unidos, en 2014, para personas de 10 a 25 años de edad (MenB-FHbp) ¹²12. MacNeil JR, Rubin L, Folaranmi T, et al. Use of serogroup B meningococcal vaccines in adolescents and young adults: recommendations of the Advisory Committee on Immunization. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64: 1171-6..

La vacuna MenB-4C (Bexsero®) consigue una respuesta inmunitaria adecuada al mes de la vacunación en el 63-88% de los vacunados⁶6. Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, et al. Use of serogroup B meningococcal vaccines in persons aged > = 10 years at increased risk for serogroup B meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:608-12.. Su seguridad es similar a la de otras vacunas, pero presenta más reacciones adversas, incluidas convulsiones febriles¹⁵15. Parikh SR, Andrews NJ, Beebeejaun K, et al. Effectiveness and impact of a reduced infant schedule of 4 CMenB vaccine against group B meningococcal disease in England: a national observational cohort study. Lancet. 2016;388:2775-82.. La efectividad de la vacuna MenB-4C en el Reino Unido se ha estimado en el 82,9% para evitar casos por el serogrupo B¹⁵15. Parikh SR, Andrews NJ, Beebeejaun K, et al. Effectiveness and impact of a reduced infant schedule of 4 CMenB vaccine against group B meningococcal disease in England: a national observational cohort study. Lancet. 2016;388:2775-82., aunque esta efectividad podría ser distinta en otros territorios.

Los ensayos clínicos para la vacuna MenB-FHbp (Trumenba®) también han mostrado una respuesta adecuada (81,8-87,5%) para las cepas del serogrupo B estudiadas¹⁶16. Patton ME, Stephens D, Moore K, et al. Updated recommendations for use of MenB-FHbp serogroup B meningococcal vaccine - Advisory Committee on Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66: 509-13., y su seguridad es similar a la de la vacuna MenB-4C. Se ha sugerido protección cruzada contra el serogrupo W¹⁵15. Parikh SR, Andrews NJ, Beebeejaun K, et al. Effectiveness and impact of a reduced infant schedule of 4 CMenB vaccine against group B meningococcal disease in England: a national observational cohort study. Lancet. 2016;388:2775-82.^,1717. Ladhani SN, Giuliani MM, Biolchi A, et al. Effectiveness of meningococcal B vaccine against endemic hypervirulent Neisseria meningitidis W strain, England. Emerg Infect Dis. 2016;22:309-11..

Con las dos vacunas se observa una caída importante del título de anticuerpos a los 12-18 meses, y parece que son necesarias dosis de recuerdo. Algunos estudios indican que estas vacunas no generan inmunidad de grupo¹⁴14. Wilkins AL, Snape MD. Emerging clinical experience with vaccines against group B meningococcal disease. Vaccine. 2018;36:5470-6.^,1818. McNamara LA, Thomas JD, Macneil J, et al. Meningococcal carriage following a university serogroup B meningococcal disease outbreak and vaccination campaign with MenB-4C and MenB-FHbp - Oregon, 2015-2016. J Infect Dis. 2017;216:1130-40.. Así, McNamara et al.¹⁸18. McNamara LA, Thomas JD, Macneil J, et al. Meningococcal carriage following a university serogroup B meningococcal disease outbreak and vaccination campaign with MenB-4C and MenB-FHbp - Oregon, 2015-2016. J Infect Dis. 2017;216:1130-40., después de una vacunación masiva de estudiantes universitarios durante un brote de enfermedad meningocócica por el serogrupo B y el seguimiento posterior durante 11 meses, no observaron ningún efecto de la vacunación en la prevalencia de portadores. Un análisis de coste-utilidad realizado por Ruiz-Montero et al.¹⁹19. Ruiz-Montero R, Epstein D, Guzmán Herrador B, et al. Evaluación económica de la inclusión en el calendario vacunal de 4 CMenB (Bexsero(r)) en España. Gac Sanit. 2019., publicado en este número de Gaceta Sanitaria, señala que la vacuna frente al serogrupo B no es coste-efectiva al precio actual¹⁹19. Ruiz-Montero R, Epstein D, Guzmán Herrador B, et al. Evaluación económica de la inclusión en el calendario vacunal de 4 CMenB (Bexsero(r)) en España. Gac Sanit. 2019..

Por lo tanto, quedan importantes aspectos por resolver, como la efectividad real de las vacunas frente al serogrupo B en diferentes territorios, la falta de protección para las cepas no agrupables, la duración de la protección y la reducción de la eficacia y de la efectividad con el paso del tiempo, el efecto de estas vacunas sobre los portadores y su capacidad para generar inmunidad de grupo, y la reducción del coste para adecuarlo a las disponibilidades financieras de los servicios de salud.

La reciente decisión del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de sustituir la dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada de los 12 años del calendario de vacunas por la vacuna tetravalente ACWY, y recomendar la vacunación masiva de las cohortes de adolescentes y jóvenes entre 12 y 18 años de edad ³3. Grupo de trabajo de vacunación frente a EMI y registro de vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Madrid: Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. p. 1-100., se basa en el aumento mantenido de los serogrupos W e Y, en la capacidad de esta vacuna para generar inmunidad de grupo y en la mayor prevalencia de portadores en este segmento de edad⁴4. Borrow R, Alarcón P, Carlos J, et al. Expert review of vaccines. The Global Meningococcal Initiative: global epidemiology, the impact of vaccines on meningococcal disease and the importance of herd protection. Expert Rev Vaccines. 2017;16:313-28..

Los resultados comunicados hasta la fecha del estudio de la efectividad de la vacuna MenB-4C en el Reino Unido no son concluyentes y podrían no ser directamente trasladables a España, donde se ha estimado que la proporción de cepas susceptibles de ser lisadas por anticuerpos vacunales es del 68,7%²⁰20. Abad R, Medina V, Stella M, et al. Predicted strain coverage of a new meningococcal multicomponent vaccine (4 CMenB) in Spain: analysis of the differences with other European countries. PLoS One. 2016;11:1-14.. La incidencia de la enfermedad meningocócica en España se mantiene en valores próximos a los mínimos históricos y no hay signos de emergencia. Por ello, hasta la fecha, la vacuna MenB-4C no cumpliría los criterios para su introducción en el calendario oficial de vacunaciones.

Los cambios en el calendario de vacunación en España son acordados en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud basándose en informes de las agencias de evaluación que recopilan, de manera objetiva e independiente, toda la evidencia científica y la información de la red de vigilancia de salud pública. Por tanto, las decisiones de dicho Consejo constituyen una referencia sólida para decidir estrategias de vacunación.

La comercialización de nuevas vacunas, en especial en aquellos casos en los que la evidencia científica no es rotunda, se ha acompañado a veces de una percepción magnificada del problema y de las expectativas depositadas en la nueva vacuna. Mientras en los países más avanzados de Europa las recomendaciones consensuadas, aprobadas y financiadas por la Administración Sanitaria son secundadas por la inmensa mayoría de los profesionales, en España algunas sociedades científicas y profesionales recomiendan a sus pacientes vacunas adicionales sin financiación pública. De esta forma se precipita el debate social, se rompe la unidad de acción del sistema sanitario (explicitado en el calendario de vacunaciones) y se transmiten mensajes confusos a la población.

Los profesionales y las sociedades científicas, fundamentalmente cuando existe controversia, deberían apoyar y trasladar a la práctica asistencial las decisiones de las autoridades sanitarias, y evitar contradicciones entre la práctica clínica y la de salud pública que deterioren el crédito que tienen las vacunas en nuestra población.

Bibliografía

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