RESUMEN
Objetivo
Examinar las desigualdades socioeconómicas en salud en población mayor en España.
Método
Se realizó una búsqueda sistemática y una revisión de las publicaciones en inglés y español entre los años 2000 y 2017 en Social Science Citation Index, Sociology Database, Scopus, PubMed y Embase. Se incluyeron estudios primarios y secundarios que analizaban dichas desigualdades en España. Dos investigadoras seleccionaron los estudios y extrajeron la información (primer/a autor/a, año de publicación, región, diseño, población/muestra, indicadores socioeconómicos y de salud utilizados, y resultados más relevantes).
Resultados
Se incluyeron 89 artículos que se correspondían con 87 estudios. El 81,6% de los estudios eran transversales, un 88,5% incluía solo población no institucionalizada y el 35,6% eran de ámbito estatal. Los estudios analizaban desigualdades en los siguientes indicadores de salud: estado funcional (n = 29), morbilidad (n = 19), salud percibida (n = 18), salud mental y emocional (n = 10), estado cognitivo (n = 7), calidad de vida (n = 9), mortalidad (n = 15) y esperanza de vida (n = 2). Se detectaron desigualdades socioeconómicas en todos ellos, si bien la magnitud varió en función de los indicadores socioeconómicos y de salud utilizados. El nivel educativo y los índices ecológicos fueron los que más desigualdades en salud detectaron. El impacto de las desigualdades por sexo fue diferente en el estado funcional, la morbilidad, la salud percibida, la salud mental y emocional, y la mortalidad.
Conclusión
Existen desigualdades socioeconómicas en salud entre la población mayor, cuya magnitud varía según el sexo en algunos indicadores de salud. El mayor nivel educativo y el mantenimiento de unas pensiones suficientes pueden ser políticas clave que contribuyan a la disminución de las desigualdades en este grupo de población.
Palabras clave:
Desigualdades socioeconómicas; Salud; Personas mayores; Indicadores; Búsqueda sistemática; Revisión; España
ABSTRACT
Objective
To examine socioeconomic inequalities in health in the older population in Spain.
Method
A systematic search and review of the literature published between 2000 and 2017 in English and Spanish was conducted in Social Science Citation Index, Sociology Database, Scopus, PubMed and Embase. Primary and secondary studies analysing these inequalities in Spain were included. Two researchers were responsible for the selection of the studies and the extraction of the information (first author, year of publication, region, design, population/sample, socioeconomic and health indicators used, and main results).
Results
A total of 89 articles were included, corresponding to 87 studies. Of the studies, 81.6% were crosssectional, 88.5% included only non-institutionalised population and 35.6% were carried out at a national level. The studies analysed social inequalities in the following health indicators: functional status (n = 29), morbidity (n = 19), self-perceived health (n = 18), mental and emotional health (n = 10), cognitive status (n = 7), quality of life (n = 9), mortality (n = 15) and life expectancy (n = 2). Socioeconomic inequalities were detected in all of them, although the magnitude varied depending on the socioeconomic and health indicator used. The educational level and the ecological indexes were the indicators that detected more inequalities in health. The impact of inequalities by sex was different in functional status, morbidity, self-perceived health, mental and emotional health and mortality.
Conclusion
There are socioeconomic inequalities in health among the elderly population and their magnitude varies by sex in some of the health indicators. The increase in educational level and the maintenance of sufficient pensions can be key policies that contribute to the reduction of inequalities in this population group.
Keywords:
Socioeconomic inequalities; Health; Older adults; Indicators Systematic search; Review; Spain
Introducción
El incremento del número de personas mayores observado durante las últimas décadas ha colocado a este colectivo en el centro de la agenda social y sanitaria11. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre envejecimiento y salud. 2015. Disponible en: https://www.who.int/ageing/publications/worldreport-2015/es/.
https://www.who.int/ageing/publications/... . Desde el punto de vista de la salud pública, conocer las características sociales y de salud de la población mayor resulta de especial relevancia no solo para mejorar su calidad de vida, sino también para hacer frente a los retos que el aumento de esta población plantea para los sistemas sanitarios y de cuidados.
El análisis del estado de salud de la población mayor requiere el estudio de los factores que la determinan, entre los que se encuentran los determinantes sociales22. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social determinants of health discussion paper 2 (policy and practice). Geneva: World Health Organization. 2010.. En el marco conceptual desarrollado por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud se incluyen determinantes estructurales e intermedios de las desigualdades en salud22. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social determinants of health discussion paper 2 (policy and practice). Geneva: World Health Organization. 2010.. Entre los primeros se hallan el contexto socioeconómico y político, y estratificadores estructurales, mientras que los determinantes intermedios están compuestos por recursos materiales, factores psicosociales, conductuales y biológicos. La desigual distribución de los determinantes sociales de la salud según la posición en la estructura social produce diferencias en la salud injustas y evitables, que se dan de manera sistemática y que se conocen como desigualdades sociales en salud, cuyos ejes son, entre otros, el nivel socioeconómico, la edad y el género. Estas desigualdades constituyen una de las principales amenazas para la salud poblacional y, por lo tanto, su reducción es una de las herramientas más adecuadas para la mejora de la salud de toda la población33. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015..
El estudio de las desigualdades socioeconómicas en el ámbito español es un tema de creciente interés, pero la mayor parte de los estudios hacen referencia a la población general44. Aguilar-Palacio I, Martínez-Beneito MA, Rabanaque MJ, et al. Diabetes mellitus mortality in Spanish cities: trends and geographical inequalities. Prim Care Diabetes. 2017;11:453-60.. A pesar de la existencia de revisiones de ámbito internacional55. Huisman M, Read S, Towriss CA, et al. Socioeconomic inequalities in mortality rates in old age in the World Health Organization Europe region. Epidemiol Rev. 2013;35:84-97.
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Conocer en profundidad las desigualdades socioeconómicas en salud de la población mayor es un paso previo indispensable para diseñar intervenciones y estrategias adecuadas que ayuden a disminuirlas. Por ello, este trabajo se plantea como objetivo examinar las desigualdades socioeconómicas en salud en población de 65 o más años de edad en España.
Método
Se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones desde el año 2000 hasta octubre de 2017 en inglés y español en las bases de datos sociales y sanitarias Social Science Citation Index, Sociology Database, Scopus, PubMed y Embase. En la búsqueda se combinaron términos relacionados con indicadores socioeconómicos, edad y salud, y se limitó a la población de España. En la Tabla 1 se describen los principales términos empleados en las búsquedas en las bases de datos.
Se incluyeron estudios primarios o secundarios (revisiones y trabajos de síntesis que reúnen y analizan estudios primarios, en los cuales las propias personas investigadoras producen los datos) que analizaban las desigualdades socioeconómicas en salud en población mayor, considerando como tal aquella de 65 o más años de edad, la que formaba parte de una muestra con una edad media de 65 o más años, o si no se especificaba la edad, que se aludiese de forma explícita a población mayor. Se excluyeron los resúmenes de congresos y las tesis doctorales. No se revisaron los listados de referencias de los estudios incluidos.
Los títulos o los resúmenes localizados en las búsquedas fueron revisados por dos investigadoras (IM, MM) de forma independiente. Este proceso se pilotó previamente hasta que se alcanzó el consenso sobre cómo aplicar los criterios de inclusión y exclusión definidos. Para cada estudio incluido se extrajo la siguiente información: primer/a autor/a, año de publicación, región, diseño, población o muestra, indicadores socioeconómicos y de salud utilizados, y principales resultados según sexo. Los hallazgos se sintetizaron en forma de revisión de la literatura1414. Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis of 14 review types and associated methodologies. Health Info Libr J. 2009;26:91-108.. La extracción de la información de cada estudio fue llevada a cabo por las mismas dos investigadoras.
Resultados
La Figura 1 muestra el proceso de selección de los estudios. Se incluyeron 87 estudios descritos en 89 artículos. Una explicación más detallada de los estudios está disponible en un artículo previo1515. Mosquera I, Machón M, Vergara I, Larrañaga I, Martín U; por el Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología. Desigualdades sociales en salud en población mayor: revisión de los indicadores empleados en España. Gac Sanit. 2019 Jan 18. pii: S0213-9111(18)30248-6.. El diseño más utilizado fue el transversal (81,6%), mayoritariamente los estudios incluían solo población no institucionalizada (88,5%) y eran de ámbito estatal (35,6%) (Tabla 2).
En 39 estudios los resultados se presentaron desagregados por sexo1616. Aguilar-Palacio I, Carrera-Lasfuentes P, Rabanaque MJ. Salud percibida y nivel educativo en España: tendencias por comunidades autónomas y sexo (2001-2012). Gac Sanit. 2015;29:37-43.
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Las desigualdades en el estado funcional (n = 29) fueron evaluadas por la discapacidad (n = 15)1919. Cámara A, Zueras P, Blanes A, et al. Componentes generacionales y socioeconómicos de la discapacidad entre los mayores españoles. Rev Esp Investig Sociol. 2015;151:23-43.,2222. Espelt A, Font-Ribera L, Rodríguez-Sanz M, et al. Disability among older people in a Southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health. 2010;19:927-33.,2626. Huisman M, Kunst A, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med. 2003;57:861-73.,3636. Palacios-Ceña D, Jiménez-García R, Hernández-Barrera V, et al. Has the prevalence of disability increased over the past decade (2000-2007) in elderly people? A Spanish population-based survey. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:136-42.,4848. Rodríguez S, Montero P, Carmenate M, et al. Functional decline over 2 years in older Spanish adults: evidence from the Survey of Health. Ageing and Retirement in Europe. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:403-12.,5252. Sagardui-Villamor J, Guallar-Castillón P, García-Ferruelo M, et al. Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1028-34.,5555. Abellán A, Rodríguez-Laso A, Pujol R, et al. A higher level of education amplifies the inverse association between income and disability in the Spanish elderly. Aging Clin Exp Res. 2015;27:903-9.
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En cuanto a la discapacidad, las personas sin estudios o con un nivel bajo de estudios5656. Costa-Font J. Housing assets and the socio-economic determinants of health and disability in old age. Health Place. 2008;14:478-91.-5757. Graciani A, Banegas J, López-García E, et al. Prevalence of disability and associated social and health-related factors among the elderly in Spain: a population-based study. Maturitas. 2004;48:381-92.,6363. Zunzunegui MV, Núñez O, Durban M, et al. Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res. 2006;18:352-8. o de ingresos5555. Abellán A, Rodríguez-Laso A, Pujol R, et al. A higher level of education amplifies the inverse association between income and disability in the Spanish elderly. Aging Clin Exp Res. 2015;27:903-9. tenían mayor probabilidad de presentar problemas funcionales, aunque según un trabajo los ingresos no eran un determinante significativo de discapacidad5656. Costa-Font J. Housing assets and the socio-economic determinants of health and disability in old age. Health Place. 2008;14:478-91.. Además, la autopercepción de la situación económica del hogar predecía mejor la discapacidad que el nivel educativo5959. Rodríguez-Laso A, Abellán A, Sancho M, et al. Perceived economic situation, but not education level, is associated with disability prevalence in the Spanish elderly: observational study. BMC Geriatr. 2014;14:60.. Asimismo, se describió una interacción significativa entre el nivel educativo y el de ingresos. Las personas con un nivel bajo de estudios y elevados ingresos presentaban una probabilidad un 21% menor de tener discapacidad que aquellas que tenían ingresos bajos (OR = 0,79; IC95%: 0,72-0,88), mientras que esa probabilidad era un 43% menor en las personas con un nivel educativo alto (OR = 0,57; IC95%: 0,40-0,81)5555. Abellán A, Rodríguez-Laso A, Pujol R, et al. A higher level of education amplifies the inverse association between income and disability in the Spanish elderly. Aging Clin Exp Res. 2015;27:903-9.. En un estudio de Huisman et al.2626. Huisman M, Kunst A, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med. 2003;57:861-73., las OR de discapacidad por nivel educativo e ingresos fueron más altas en los hombres (OR = 2,61, IC95%: 1,74-3,90; OR = 2,31, IC95% = 1,73-3,10) que en las mujeres (OR = 1,88, IC95%: 1,14-3,04; OR = 1,97, IC95%: 1,54-2,52) a partir de los 60 años. Un bajo nivel de estudios se asoció con una mayor probabilidad de discapacidad tanto en las mujeres como en los hombres2222. Espelt A, Font-Ribera L, Rodríguez-Sanz M, et al. Disability among older people in a Southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health. 2010;19:927-33.,2626. Huisman M, Kunst A, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med. 2003;57:861-73.,3636. Palacios-Ceña D, Jiménez-García R, Hernández-Barrera V, et al. Has the prevalence of disability increased over the past decade (2000-2007) in elderly people? A Spanish population-based survey. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:136-42., mientras que en el estudio de Cámara et al.1919. Cámara A, Zueras P, Blanes A, et al. Componentes generacionales y socioeconómicos de la discapacidad entre los mayores españoles. Rev Esp Investig Sociol. 2015;151:23-43. la brecha en discapacidad en función del nivel educativo era más evidente en las mujeres hasta los 80 años. Según una investigación longitudinal4848. Rodríguez S, Montero P, Carmenate M, et al. Functional decline over 2 years in older Spanish adults: evidence from the Survey of Health. Ageing and Retirement in Europe. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:403-12., no recibir educación formal pareció ser protector en las mujeres, aunque las diferencias no resultaron significativas, mientras que en los hombres no se observó un gradiente claro.
La discapacidad puede llevar a una situación de dependencia. Los resultados de un análisis de correspondencias múltiple indicaron que la dependencia leve o moderada estaba relacionada con ser mujer y no tener estudios primarios7070. Lázaro A, Aranda E, Sánchez A, et al. Functional capacity for daily living activities among senior citizens attending community centers in the city of Zaragoza. Spain, 2005. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:625-36.. En cuanto a la ocupación, no se apreciaron diferencias significativas en el riesgo de dependencia en tres actividades instrumentales de la vida diaria en hombres ni en mujeres, si bien la proporción de personas en la categoría de no manual era baja3434. Nikula S, Jylhä M, Bardage C, et al. Are IADLs comparable across countries? Sociodemographic associates of harmonized IADL measures. Aging Clin Exp Res. 2003;15:451-9..
Diecinueve estudios evaluaron las desigualdades socioeconómicas en salud en cuanto a morbilidad2424. Gonzalo E, Pasarin MI. La salud de las personas mayores. Gac Sanit. 2004;18:69-80.,3030. Lasheras C, Patterson AM, Casado C, et al. Effects of education on the quality of life, diet, and cardiovascular risk factors in an elderly Spanish community population. Exp Aging Res. 2001;27:257-70.-3131. Mejía-Lancheros C, Estruch R, Martínez-González MA, et al. Impact of psychosocial factors on cardiovascular morbimortality: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14:135.,3535. Orueta JF, Nuño-Solinís R, García-Álvarez A, et al. Prevalence of multimorbidity according to the deprivation level among the elderly in the Basque Country. BMC Public Health. 2013;13:918.,3838. Pérez-Hernández B, García-Esquinas E, Graciani A, et al. Desigualdades sociales en los factores de riesgo cardiovascular de los adultos mayores de España: estudio ENRICA-Seniors. Rev Esp Cardiol. 2017;70:145-54.
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78. Sáez-Prado B, Haya-Fernández M-C, Sanz-García M-T. Oral health and quality of life in the municipal senior citizen's social clubs for people over 65 of Valencia, Spain. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21:21305.-7979. Suárez-Gómez A, Sánchez-Vega J, Suárez-González F, et al. Estado nutricional de la población mayor de 65 años de edad de la ciudad de Badajoz. Semergen. 2017;43:80-4.. Así, la privación material de dos o más elementos del hogar se asoció positivamente con tener una enfermedad limitante de larga duración en los hombres y no se apreciaron diferencias significativas en las mujeres, mientras que tener un nivel educativo inferior a primaria se asoció de forma positiva en las mujeres y no se observaron diferencias significativas en los hombres5050. Rueda S, Artazcoz L. Gender inequality in health among elderly people in a combined framework of socioeconomic position, family characteristics and social support. Ageing Soc. 2009;29:625-47..
Respecto a la salud cardiovascular, un estudio longitudinal3131. Mejía-Lancheros C, Estruch R, Martínez-González MA, et al. Impact of psychosocial factors on cardiovascular morbimortality: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14:135. en población con alto riesgo cardiovascular mostró que el bajo nivel de estudios se asociaba con un mayor riesgo de ictus (hazard ratio [HR] = 1,83; IC95%: 1,09-3,09), que era más alto en los hombres (HR = 2,11; IC95%: 1,09-4,06) que en las mujeres (HR = 1,46; IC95%: 0,62-3,43). Por otro lado, se observó que un bajo nivel educativo y un bajo nivel económico eran factores de riesgo de obesidad7474. Ferra A, Bibiloni M, Zapata ME, et al. Body mass index, life-style, and healthy status in free living elderly people in Menorca island. J Nutr Health Aging. 2012;16:298-305.. También se apreció un gradiente educativo inverso en la frecuencia de síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular, aunque por sexo la magnitud de las asociaciones fue diferente. En las mujeres, toda la morbilidad descrita presentó significación estadística, mientras que en los hombres solo se observaron diferencias significativas entre el nivel educativo y la obesidad. En este mismo estudio, la ocupación manual propia se asoció a mayor frecuencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes, pero no de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. De nuevo, las diferencias fueron mayores en las mujeres que en los hombres3838. Pérez-Hernández B, García-Esquinas E, Graciani A, et al. Desigualdades sociales en los factores de riesgo cardiovascular de los adultos mayores de España: estudio ENRICA-Seniors. Rev Esp Cardiol. 2017;70:145-54..
Dieciocho estudios analizaron las desigualdades en la salud percibida1313. Morcillo V, de Lorenzo-Cáceres A, Domínguez P, et al. Desigualdades en la salud autopercibida de la población española mayor de 65 años. Gac Sanit. 2014;28:511-21.,1616. Aguilar-Palacio I, Carrera-Lasfuentes P, Rabanaque MJ. Salud percibida y nivel educativo en España: tendencias por comunidades autónomas y sexo (2001-2012). Gac Sanit. 2015;29:37-43.,2020. Damián J, Pastor-Barriuso R, Valderrama-Gama E. Factors associated with selfrated health in older people living in institutions. BMC Geriatr. 2008;8:5.,2323. Girón P. Time trends in self-rated health and disability in older Spanish people: differences by gender and age. Iran J Public Health. 2016;45:289-96.-2424. Gonzalo E, Pasarin MI. La salud de las personas mayores. Gac Sanit. 2004;18:69-80.,2626. Huisman M, Kunst A, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med. 2003;57:861-73.,2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.-3030. Lasheras C, Patterson AM, Casado C, et al. Effects of education on the quality of life, diet, and cardiovascular risk factors in an elderly Spanish community population. Exp Aging Res. 2001;27:257-70.,4444. Regidor E, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac J, et al. Socioeconomic variation in the magnitude of the association between self-rated health and mortality. Ann Epidemiol. 2010;20:395-400.,5050. Rueda S, Artazcoz L. Gender inequality in health among elderly people in a combined framework of socioeconomic position, family characteristics and social support. Ageing Soc. 2009;29:625-47.-5151. Rueda S. Health inequalities among older adults in Spain: the importance of gender, the socioeconomic development of the region of residence, and social support. Womens Health Issues. 2012;22:e483-90.,5656. Costa-Font J. Housing assets and the socio-economic determinants of health and disability in old age. Health Place. 2008;14:478-91.,6363. Zunzunegui MV, Núñez O, Durban M, et al. Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res. 2006;18:352-8.,8080. Fernández-Martínez B, Prieto-Flores ME, Forjaz MJ, et al. Self-perceived health status in older adults: regional and sociodemographic inequalities in Spain. Rev Saude Publica. 2012;46:310-9.
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Fernández-Martínez B, Prieto-Flores ME, Forjaz MJ, et al. Self-perceived health status in older adults: regional and sociodemographic inequalities in Spain. Rev Saude Publica. 2012;46:310-9., los ingresos1313. Morcillo V, de Lorenzo-Cáceres A, Domínguez P, et al. Desigualdades en la salud autopercibida de la población española mayor de 65 años. Gac Sanit. 2014;28:511-21.,2626. Huisman M, Kunst A, Mackenbach J. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly; a European overview. Soc Sci Med. 2003;57:861-73.,2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.,8181. Girón P. Is age associated with self-rated health among older people in Spain? Cent Eur J Public Health. 2012;20:185-90., la desigualdad de renta2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65. y el bienestar per cápita2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65., de tal manera que las personas más desfavorecidas percibían una peor salud. La percepción de la salud se vio igualmente afectada por la situación laboral2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.,3939. Pino-Domínguez L, Navarro-Gil P, González-Vélez AE, et al. Self-perceived health status, gender, and work status. J Women Aging. 2016;28:386-94.,8383. Pino L, González-Vélez A, Prieto-Flores M, et al. Self-perceived health and quality of life by activity status in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:464-73.: las personas trabajadoras tenían mayor probabilidad de percibir buena salud2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.,8383. Pino L, González-Vélez A, Prieto-Flores M, et al. Self-perceived health and quality of life by activity status in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:464-73. en comparación con las jubiladas, mientras que ser pensionista o inactivo/a representaba menor probabilidad2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.,8383. Pino L, González-Vélez A, Prieto-Flores M, et al. Self-perceived health and quality of life by activity status in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:464-73.. Diez estudios pusieron el foco en diversos aspectos de la salud mental y emocional3030. Lasheras C, Patterson AM, Casado C, et al. Effects of education on the quality of life, diet, and cardiovascular risk factors in an elderly Spanish community population. Exp Aging Res. 2001;27:257-70.,3939. Pino-Domínguez L, Navarro-Gil P, González-Vélez AE, et al. Self-perceived health status, gender, and work status. J Women Aging. 2016;28:386-94.,5050. Rueda S, Artazcoz L. Gender inequality in health among elderly people in a combined framework of socioeconomic position, family characteristics and social support. Ageing Soc. 2009;29:625-47.-5151. Rueda S. Health inequalities among older adults in Spain: the importance of gender, the socioeconomic development of the region of residence, and social support. 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El estado cognitivo fue evaluado en siete estudios2525. Graciani A, Banegas J, Guallar-Castillón P, et al. Cognitive assessment of the nondemented elderly community dwellers in Spain. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21:104-12.,6060. Sánchez-Santos M, Zunzunegui M, Otero-Puime A, et al. Self-rated health and mortality risk in relation to gender and education: a time-dependent covariate analysis. Eur J Ageing. 2011;8:281-9.,8888. Cadar D, Robitaille A, Clouston S, et al. An international evaluation of cognitive reserve and memory changes in early old age in 10 European countries. Neuroepidemiology. 2017;48:9-20.
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90. Lipnicki D, Crawford J, Dutta R, et al. Age-related cognitive decline and associations with sex, education and apolipoprotein E genotype across ethnocultural groups and geographic regions: a collaborative cohort study. PLoS Med. 2017;14:e1002261.
91. Martínez JA, Chavida F, Sánchez-Seco Higuera P, et al. Epidemiology of cognitive impairment in Spain. Eur J Gen Pract. 2000;6:52-6.-9292. Montejo P, Montenegro M, Fernández M, et al. Subjective memory complaints in the elderly: prevalence and influence of temporal orientation, depression and quality of life in a population-based study in the city of Madrid. Aging Ment Health. 2011;15:85-96. y un mayor nivel de estudios se asoció a un mejor rendimiento cognitivo2525. Graciani A, Banegas J, Guallar-Castillón P, et al. Cognitive assessment of the nondemented elderly community dwellers in Spain. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21:104-12.,9090. Lipnicki D, Crawford J, Dutta R, et al. Age-related cognitive decline and associations with sex, education and apolipoprotein E genotype across ethnocultural groups and geographic regions: a collaborative cohort study. PLoS Med. 2017;14:e1002261. y de memoria inmediata y retardada8888. Cadar D, Robitaille A, Clouston S, et al. An international evaluation of cognitive reserve and memory changes in early old age in 10 European countries. Neuroepidemiology. 2017;48:9-20.. Se observó el mismo patrón en cuanto a los ingresos y la memoria inmediata8888. Cadar D, Robitaille A, Clouston S, et al. An international evaluation of cognitive reserve and memory changes in early old age in 10 European countries. Neuroepidemiology. 2017;48:9-20.. Respecto al nivel social, se apreció una asociación entre el bajo nivel social, medido como ingresos económicos individuales, y la demencia9191. Martínez JA, Chavida F, Sánchez-Seco Higuera P, et al. Epidemiology of cognitive impairment in Spain. Eur J Gen Pract. 2000;6:52-6..
Nueve estudios valoraron desigualdades en la calidad de vida7878. Sáez-Prado B, Haya-Fernández M-C, Sanz-García M-T. Oral health and quality of life in the municipal senior citizen's social clubs for people over 65 of Valencia, Spain. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21:21305.,8383. Pino L, González-Vélez A, Prieto-Flores M, et al. Self-perceived health and quality of life by activity status in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:464-73.,9393. Artacho R, Lujano C, Sánchez-Vico AB, et al. Nutritional status in chronicallyill elderly patients: Is it related to quality of life? J Nutr Health Aging. 2014;18:192-7.
94. Castro-Monteiro E, Alhayek-Aí M, Díaz-Redondo A, et al. Quality of life of institutionalized older adults by dementia severity. Int Psychogeriatr. 2016;28:83-92.
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Las desigualdades en la mortalidad se analizaron en 15 estudios1717. Borrell C, Rodríguez M, Ferrando J, et al. Role of individual and contextual effects in injury mortality: new evidence from small area analysis. Inj Prev. 2002;8:297-302.-1818. Borrell C, Marí-Dell'Olmo M, Rodríguez-Sanz M, et al. Socioeconomic position and excess mortality during the heat wave of 2003 in Barcelona. Eur J Epidemiol. 2006;21:633-40.,2121. Dalmau-Bueno A, García-Altés A, Marí-Dell'Olmo M, et al. Veintidós años de evolución de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en la ciudad de Barcelona. Gac Sanit. 2010;24:20-7.,2727. Huisman M, Kunst AE, Andersen O, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health. 2004;58:468-75.-2828. Izco N, Etxeberria J, Delfrade J, et al. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en Pamplona y Logroño en el periodo 1996-2007. An Sist Sanit Navar. 2013;36:229-40.,4444. Regidor E, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac J, et al. Socioeconomic variation in the magnitude of the association between self-rated health and mortality. Ann Epidemiol. 2010;20:395-400.,4444. Regidor E, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac J, et al. Socioeconomic variation in the magnitude of the association between self-rated health and mortality. Ann Epidemiol. 2010;20:395-400.
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102. Regidor E, Vallejo F, Reques L, et al. Area-level socioeconomic context, total mortality and cause-specific mortality in Spain: heterogeneous findings depending on the level of geographic aggregation. Soc Sci Med. 2015;141: 142-50.-103103. Zuluaga M, Guallar-Castillón P, Conthe P, et al. Housing conditions and mortality in older patients hospitalized for heart failure. Am Heart J. 2011;161:950-5.. Se observó un gradiente inverso entre el nivel educativo y la mortalidad total o por algunas causas en hombres y mujeres1818. Borrell C, Marí-Dell'Olmo M, Rodríguez-Sanz M, et al. Socioeconomic position and excess mortality during the heat wave of 2003 in Barcelona. Eur J Epidemiol. 2006;21:633-40.,2727. Huisman M, Kunst AE, Andersen O, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health. 2004;58:468-75.,3333. Miqueléiz E, Lostao L, Reques L, et al. Desigualdades en mortalidad total y por causa de muerte según el nivel de estudios en Navarra: hallazgos de un estudio longitudinal 2001-2008. Rev Esp Salud Publica. 2015;89:295-306.,4141. Regidor E, Calle M, Domínguez V, et al. Mortalidad según características sociales y económicas: estudio de mortalidad de la Comunidad Autónoma de Madrid. Med Clin. 2001;116:726-31.,4646. Regidor E, Vallejo F, Giráldez-García C, et al. Low mortality in the poorest areas of Spain: adults residing in provinces with lower per capita income have the lowest mortality. Eur J Epidemiol. 2015;30:637-48., excepto en la mortalidad por accidente de tráfico en las mujeres, que iba en sentido contrario (riesgo relativo [RR] = 0,47, IC95%: 0,25-0,87 para la población sin estudios y RR = 0,37, IC95%: 0,19-0,71 para aquellos/as con educación primaria, con respecto al grupo de referencia, que era la población con estudios secundarios o más)1717. Borrell C, Rodríguez M, Ferrando J, et al. Role of individual and contextual effects in injury mortality: new evidence from small area analysis. Inj Prev. 2002;8:297-302.. Las diferencias relativas en la mortalidad por indicadores de riqueza material (número de habitaciones en el hogar, superficie del hogar en metros cuadrados, número de coches de las personas residentes en el hogar) disminuían con la edad4747. Reques L, Santos J, Belza M, et al. Inequalities in mortality at older ages decline with indicators of material wealth but persist with educational level. Eur J Public Health. 2015;25:990-5.. Un estudio longitudinal mostró, además, que las personas con insuficiencia cardiaca que residían en viviendas de condiciones pobres presentaban una mayor mortalidad103103. Zuluaga M, Guallar-Castillón P, Conthe P, et al. Housing conditions and mortality in older patients hospitalized for heart failure. Am Heart J. 2011;161:950-5.. Al analizar la mortalidad total según los indicadores ecológicos, esta era más alta en las áreas de mayor privación socioeconómica, y este efecto se observó para ambos sexos en Barcelona, para los hombres en Pamplona y para las mujeres en Logroño y Madrid2121. Dalmau-Bueno A, García-Altés A, Marí-Dell'Olmo M, et al. Veintidós años de evolución de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en la ciudad de Barcelona. Gac Sanit. 2010;24:20-7.,2828. Izco N, Etxeberria J, Delfrade J, et al. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en Pamplona y Logroño en el periodo 1996-2007. An Sist Sanit Navar. 2013;36:229-40.,4949. Rodríguez-Fonseca M, Palència L, Marí-Dell'Olmo M, et al. Evolution of socioeconomic inequalities in mortality in small geographical areas of the two largest cities in Spain (Barcelona and Madrid), 1996-2007. Public Health. 2013;127:916-21.. Las personas residentes en provincias y en vecindarios con el porcentaje más bajo de educación universitaria y una mayor tasa de desempleo mostraron la tasa de mortalidad más alta102102. Regidor E, Vallejo F, Reques L, et al. Area-level socioeconomic context, total mortality and cause-specific mortality in Spain: heterogeneous findings depending on the level of geographic aggregation. Soc Sci Med. 2015;141: 142-50.. Considerando las desigualdades por ingresos per cápita, en los hombres no se observó una relación significativa entre dicho indicador y la mortalidad total, mientras que, en las mujeres, las residentes en provincias con los menores ingresos presentaron las tasas más altas de mortalidad4646. Regidor E, Vallejo F, Giráldez-García C, et al. Low mortality in the poorest areas of Spain: adults residing in provinces with lower per capita income have the lowest mortality. Eur J Epidemiol. 2015;30:637-48..
La esperanza de vida se evaluó en dos estudios2828. Izco N, Etxeberria J, Delfrade J, et al. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en Pamplona y Logroño en el periodo 1996-2007. An Sist Sanit Navar. 2013;36:229-40.,3232. Martínez-Sánchez E, Gutiérrez-Fisac JL, Gispert R, et al. Educational differences in health expectancy in Madrid and Barcelona. Health Policy. 2001;55:227-31. y se aprecia un gradiente por nivel de estudios y por privación socioeconómica en ambos sexos, con una menor esperanza de vida en las personas con bajo nivel educativo y con mayores niveles de privación2828. Izco N, Etxeberria J, Delfrade J, et al. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en Pamplona y Logroño en el periodo 1996-2007. An Sist Sanit Navar. 2013;36:229-40.,3232. Martínez-Sánchez E, Gutiérrez-Fisac JL, Gispert R, et al. Educational differences in health expectancy in Madrid and Barcelona. Health Policy. 2001;55:227-31..
Discusión
Los estudios incluidos en esta revisión examinaron un amplio rango de resultados en desigualdades socioeconómicas en salud en las personas mayores en España. Se detectaron desigualdades en todos los indicadores de salud identificados, si bien la magnitud de las asociaciones variaba en función del indicador socioeconómico utilizado. Así, el nivel educativo y los indicadores ecológicos fueron los que más desigualdades socioeconómicas en salud evidenciaron. Además, el efecto de las desigualdades en los hombres y las mujeres fue diferente en ciertos indicadores de salud. Los estudios muestran los resultados en el estado de salud de la población mayor y reflejan su condición actual, aunque influida por la trayectoria vital de cada persona104104. Borrell C, Ferrando J. Desigualdades en salud en población anciana. Jano. 2003;64:25-33..
Los indicadores de salud más analizados fueron el estado funcional, la morbilidad y la salud percibida. Los estudios revisados muestran que, de los indicadores socioeconómicos utilizados, el nivel de estudios fue el que se relacionó tanto con la fragilidad como con la discapacidad y la dependencia. Considerando la morbilidad, destaca el análisis de la asociación de las desigualdades con diferentes condiciones de salud, como la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. De forma general, los estudios muestran un peor estado de salud en las personas más desfavorecidas. Se han descrito hallazgos similares en otros países. En un estudio en que se analizó la salud de las personas mayores en Inglaterra y Brasil se encontró una peor salud percibida, más limitaciones funcionales, hipertensión y diabetes en aquellas con menos años de educación en ambos países105105. Lima-Costa MF, De OC, Macinko J, et al. Socioeconomic inequalities in health in older adults in Brazil and England. Am J Public Health. 2012;102:1535-41.. Además, en Inglaterra se observó un gradiente inverso entre los ingresos del hogar y todos los indicadores de salud previamente descritos, y en Brasil para la salud percibida y las limitaciones funcionales. En otro trabajo en el que se utilizaron datos del estudio SHARE de España, Italia y Grecia, se encontró que los niveles educativos más altos se asociaban con mejor salud percibida, mejor estado funcional, menos enfermedades y menos síntomas depresivos en los tres países1010. Tsimbos C. An assessment of socio-economic inequalities in health among elderly in Greece, Italy and Spain. Int J Public Health. 2010;55:5-15..
En relación con la salud percibida, los hallazgos indican que el nivel educativo, el valor de la vivienda, la posición socioeconómica, los ingresos, las desigualdades de renta y la ocupación se asocian con dicho indicador de salud, y que es peor en las personas menos aventajadas. Estos resultados coinciden con los de una revisión sistemática de estudios europeos en cuanto a nivel educativo, ingresos y ocupación88. Read S, Grundy E, Foverskov E. Socio-economic position and subjective health and well-being among older people in Europe: a systematic narrative review. Aging Ment Health. 2016;20:529-42.. Del mismo modo, en dicha revisión se encuentra una asociación entre la salud percibida y la privación del área de residencia y los bienes/propiedad de la vivienda. De forma similar, en el único estudio secundario incluido en esta revisión se señala que la salud percibida se ve afectada por el nivel de estudios, la ocupación laboral y el nivel de renta en la población española1313. Morcillo V, de Lorenzo-Cáceres A, Domínguez P, et al. Desigualdades en la salud autopercibida de la población española mayor de 65 años. Gac Sanit. 2014;28:511-21.. La salud percibida es una de las dimensiones de salud más estudiadas, posiblemente por ser fácil de medir mediante un indicador válido y fiable del estado de salud de la población106106. Lundberg O, Manderbacka K. Assessing reliability of a measure of self-rated health. Scand J Soc Med. 1996;24:218-24.
107. Cousins SO. Validity and reliability of self-reported health of persons aged 70 and older. Health Care Women Int. 1997;18:165-74.-108108. Martikainen P, Aromaa A, Heliovaara M, et al. Reliability of perceived health by sex and age. Soc Sci Med. 1999;48:1117-22.. A pesar de que la mortalidad, la salud mental y emocional, el estado cognitivo, la calidad de vida y la esperanza de vida han sido analizados en un menor número de estudios, los resultados muestran asimismo la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud en todos ellos.
La magnitud de las desigualdades socioeconómicas en salud en los hombres y las mujeres fue diferente en algunos de los indicadores de salud identificados. Las desigualdades en los indicadores de salud de fragilidad, discapacidad, salud percibida, síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular según el nivel de educación fueron más marcadas en las mujeres que en los hombres. En el caso de la fragilidad puede deberse a que las diferencias socioeconómicas en los factores de riesgo de fragilidad (sedentarismo, obesidad y depresión) eran mayores en la población femenina5353. Soler-Vila H, García-Esquinas E, León-Muñoz LM, et al. Contribution of health behaviours and clinical factors to socioeconomic differences in frailty among older adults. J Epidemiol Community Health. 2016;70:354-60.. En cuanto a la discapacidad, una posible explicación tiene que ver con la existencia de una vinculación más directa entre la educación y el estatus socioeconómico para las mujeres de las generaciones analizadas, o por el efecto acumulado de la educación sobre determinados comportamientos de riesgo a lo largo de la vida adulta, que posiblemente se manifiesten con más intensidad al aproximarse al umbral de la esperanza de vida1919. Cámara A, Zueras P, Blanes A, et al. Componentes generacionales y socioeconómicos de la discapacidad entre los mayores españoles. Rev Esp Investig Sociol. 2015;151:23-43.. También se ha sugerido que parte de las diferencias en salud percibida pueden ser explicadas por la menor supervivencia masculina, mientras que las mujeres viven más años en peor estado de salud1313. Morcillo V, de Lorenzo-Cáceres A, Domínguez P, et al. Desigualdades en la salud autopercibida de la población española mayor de 65 años. Gac Sanit. 2014;28:511-21.. En otros indicadores socioeconómicos, el efecto de las desigualdades socioeconómicas en salud fue igualmente mayor en ellas. Así, tener una ocupación manual se relacionó con un mayor riesgo de fragilidad en las mujeres, y las diferencias ocupacionales fueron también mayores en ellas para ciertos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se ha sugerido que la ocupación no es un indicador socioeconómico adecuado en las mujeres mayores por las bajas tasas de actividad que presentan dichas generaciones, o porque se asigna la ocupación del marido a las que no han desempeñado un trabajo remunerado1515. Mosquera I, Machón M, Vergara I, Larrañaga I, Martín U; por el Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología. Desigualdades sociales en salud en población mayor: revisión de los indicadores empleados en España. Gac Sanit. 2019 Jan 18. pii: S0213-9111(18)30248-6.. Las diferencias descritas ponen de manifiesto el vínculo entre el sexo y diferentes determinantes estructurales que afectan a la salud, de manera que la posición social o el nivel educativo influirían de diferente forma según el sexo109109. Sen G, Östlin P. Unequal, unfair, ineffective and ineficient Gender inequity in health: why it exists and how we can change it. Geneva: World Health Organization. 2007. Disponible en: https://www.who.int/socialdeterminants/resources/csdhmedia/wgeknfinalreport07.pdf?ua=1.
https://www.who.int/socialdeterminants/r... . Los resultados reflejan, además, la compleja naturaleza de las desigualdades sociales en salud, especialmente entre las poblaciones más vulnerables. Su estudio requiere un enfoque de interseccionalidad que permita abarcar los diversos ejes de desigualdad y las multifacéticas estructuras y procesos de poder que producen y sostienen los desiguales resultados en salud entre grupos y dentro de ellos110110. Hankivsky O. Women's health, men's health, and gender and health: implications of intersectionality. Soc Sci Med. 2012;74:1712-20..
En el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud resulta igualmente relevante la elección del indicador socioeconómico. El más utilizado fue el nivel educativo, que es fácilmente obtenible. Por el contrario, entre los menos empleados figura la riqueza, que es más compleja de medir; habitualmente suele valorarse mediante los ingresos, aunque es una información que la población es reacia a facilitar y no refleja la situación económica de la población mayor1515. Mosquera I, Machón M, Vergara I, Larrañaga I, Martín U; por el Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología. Desigualdades sociales en salud en población mayor: revisión de los indicadores empleados en España. Gac Sanit. 2019 Jan 18. pii: S0213-9111(18)30248-6.. La vivienda o la riqueza material del hogar podrían ser indicadores más adecuados para valorar el nivel económico en este grupo de población.
Entre las fortalezas de este trabajo cabe destacar que se trata del primer estudio que ha revisado las desigualdades socioeconómicas en diversos indicadores de la salud de la población mayor española. Además, se han utilizado bases de datos sanitarias y sociales, y el periodo de búsqueda ha sido amplio. Como limitaciones del estudio hay que señalar la exclusión de literatura gris, por no estar revisada por pares, y que no se ha revisado la calidad de los estudios incluidos.
Conclusiones
Existen desigualdades socioeconómicas en salud entre la población mayor, aunque su magnitud varía en función del indicador socioeconómico y de salud utilizado; el nivel de estudios y los índices ecológicos son los que más las detectan. Además, el impacto de las desigualdades socioeconómicas en salud es diferente según el sexo en varios indicadores de salud. Los resultados obtenidos pueden ser de utilidad para el diseño de políticas sanitarias específicas destinadas a disminuir las desigualdades en salud en este grupo de población y en el desarrollo futuro de estudios sobre desigualdades socioeconómicas en salud. En este sentido, aumentar el nivel educativo de la población posibilitaría el acceso a empleos mejor remunerados, con la consecuente mejora de las pensiones. Disponer de un mayor nivel de estudios también se relaciona con la adopción de estilos de vida más saludables3131. Mejía-Lancheros C, Estruch R, Martínez-González MA, et al. Impact of psychosocial factors on cardiovascular morbimortality: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14:135.. Asimismo, garantizar unas pensiones suficientes contribuiría a asegurar un bienestar económico que podría favorecer un mejor nivel de salud, una reducción de la discapacidad en población mayor y una mejor calidad de vida33. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.,2929. Karlsdotter K, Martín Martín JJ, López del Amo González MDP. Influencia de la renta, la desigualdad de renta y el capital social en la salud de los mayores de 65 años en España en 2007. Gac Sanit. 2011;25:59-65.,5959. Rodríguez-Laso A, Abellán A, Sancho M, et al. Perceived economic situation, but not education level, is associated with disability prevalence in the Spanish elderly: observational study. BMC Geriatr. 2014;14:60..
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Financiación
Este estudio fue realizado en el marco del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología de Determinantes Sociales de la Salud, que ha financiado los costes de publicación de este artículo.
Fechas de Publicación
- Publicación en esta colección
11 Set 2020 - Fecha del número
May-Jun 2020
Histórico
- Recibido
15 Mar 2019 - Acepto
19 Jun 2019
