Benzocarta: intervención mínima para la desprescripción de benzodiacepinas en pacientes con insomnio

Benzoletter: minimal intervention for deprescribing benzodiazepines in patients with insomnia

Mikel Baza Bueno Elena Ruiz de Velasco Artaza Julia Fernández Uria Ana Gorroñogoitia Iturbe Acerca de los autores

Resumen

Objetivo

Averiguar si una intervención mediante carta dirigida a usuarios de benzodiacepinas consigue disminuir su consumo.

Método

Estudio antes-después sin grupo control realizado en atención primaria en mayo de 2016. A 1.582 pacientes que tomaban una única dosis diaria de una benzodiacepina como hipnótico durante más de 3 meses se les envió una carta personalizada de su médico de familia con información sobre los efectos desfavorables de dicho consumo y la recomendación para retirarlo, con una pauta de descenso escalonada (Benzocarta). Se evaluó el porcentaje de pacientes que cesaron el consumo de benzodiacepinas, el porcentaje que las disminuyeron y la diferencia en la dosis total dispensada (miligramos equivalentes de diazepam dispensados en 3 meses) entre el periodo preintervención y postintervención (a los 6 y 12 meses).

Resultados

Se obtuvieron datos de dispensaciones de 1.561 pacientes (media de edad: 69,3 años; 74% mujeres). Al año de la intervención, el 22,0% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]:19,9-24,0) habían abandonado el consumo de benzodiacepinas y el 18,8% (IC95%:16,9-20,8) lo habían disminuido. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la dosis total dispensada (media de la diferencia: 89mg; IC95%: 72,2-105,7).

Conclusión

La Benzocarta se asocia a una disminución relevante en el consumo de hipnóticos. Es una intervención sencilla y factible que puede aplicarse en poblaciones amplias, e incluso de forma repetida en el tiempo. Se requieren estudios controlados para confirmar su eficacia.

Palabras clave:
Hipnóticos y sedantes; Benzodiacepinas; Prescripción inadecuada; Trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño; Atención primaria de salud; Desprescripción; Educación del paciente

Abstract

Objective

To determine whether a letter-based intervention to patients taking benzodiazepines reduces their consumption.

Method

A before-after study without control group performed in primary care in May 2016. 1582 patients who took a single daily dose of benzodiazepines as hypnotic for more than 3 months were sent a personalized letter from their family doctor. The letter contained information about the risks of long-term benzodiazepine consumption and the recommendation to discontinue them with a gradual drop protocol (Benzoletter). The percentage of patients who stopped or decreased the use of benzodiazepines, and the difference in the total dose dispensed (mg equivalents of diazepam dispensed in three months) between the pre- and post-intervention period (at 6 and 12 months) were evaluated.

Results

Dispensing data from 1561 patients were collected (average age: 69.3 years; 74% women). Twelve months after the intervention, 22.0% (95% confidence interval [95%CI]: 19.9-24.0) discontinued benzodiazepine consumption and 18.8% (95%CI: 16.9-20.8) reduced their consumption. A statistically significant reduction was observed in the total dose dispensed (mean difference: 89mg; 95%CI: 72.2-105.7).

Conclusion

The Benzoletter is associated with a significant decrease in the consumption of hypnotics. It is a simple and feasible intervention that allows acting on large populations, and it could even be periodically repeated. Controlled studies are required to confirm its effectiveness.

Keywords:
Hypnotics and sedatives; Benzodiazepines; Inappropriate prescribing; Sleep initiation and maintenance disorders; Primary health care; Deprescription; Patient education as topic

Introducción

A pesar de que las benzodiacepinas y los fármacos relacionados son eficaces, su uso prolongado produce tolerancia y dependencia11. Vicens C, Sempere E. Uso adecuado de benzodiacepinas. Actual en Med Fam. 2014;10:390-3.. En el insomnio no deberían superarse las 4 semanas de tratamiento22. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Comunidad de Madrid: Agencia Laín Entralgo; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N. 2007/5-1.,33. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía terapéutica en atención primaria basada en la selección razonada de medicamentos. 4.a ed. Barcelona: Semfyc; 2010. p. 592.. Su uso a largo plazo se ha relacionado con un incremento de las caídas44. Martínez-Cengotitabengoa M, Díaz-Gutiérrez MJ, Besga A, et al. Prescripción de benzodiacepinas y caídas en mujeres y hombres ancianos. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:12-8., fracturas, riesgo de accidentes de tráfico, deterioro cognitivo, problemas de memoria y demencia55. Gray SL, Dublin S, Yu O, et al. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ. 2016;352:i90., e incluso con un aumento de la mortalidad global66. CADIME. Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada. Bol Ter Andal. 2014;29:10-6..

El consumo de hipnosedantes en España se sitúa por encima de la media europea, con un crecimiento constante77. Sempere E, Salazar J, Palop V, et al. Evolución de la utilización de antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos en la Comunitat Valenciana. Período 2000-2010. Aten Primaria. 2014;46:416-25. y superior al de otros países88. Huerta C, Abbing-Karahagopian V, Requena G, et al. Exposure to benzodiazepines (anxiolytics, hypnotics and related drugs) in seven European electronic healthcare databases: a cross-national descriptive study from the PROTECT-EU Project. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25:56-65.. Tanto en todo el País Vasco como en la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bilbao-Basurto el consumo es alto: 96 y 97,7 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día, respectivamente99. Dirección de Farmacia. Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Datos del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas. Periodo de evaluación del Contrato-Programa. 2015..

Este fenómeno tiene profundas raíces sociales, entre las que destacan la disminución del umbral de tolerancia al malestar, el aumento de la morbilidad y el envejecimiento, y los condicionantes socioeconómicos1010. Fernández T, Gómez MJ, Baides C, et al. Factores que influyen en la prescripción de benzodiacepinas y acciones para mejorar su uso: un estudio Delphi en médicos de atención primaria. Aten Primaria. 2002;30:297-303.. El mayor consumo se observa en las mujeres mayores de 65 años y en el medio urbano, y son los/las médicos/as de familia quienes principalmente las prescriben1111. Bejarano F, Pinol JL, Mora N, et al. Elevado consumo de benzodiacepinas en mujeres ancianas asignadas a centros de salud urbanos de atención primaria. Aten Primaria. 2008;40:617-21.. Otros factores que favorecen este alto consumo son la resistencia de los/las pacientes a cesar el tratamiento, la percepción de ausencia de alternativas terapéuticas por parte del/de la médico/a, la falta de tiempo en la consulta y las dificultades para manejar la retirada1212. Azparren A, García I. Estrategias para la deprescripción de benzodiacepinas. Bol Inf Farmacoter Navar. 2014;22:1-12.. Paradójicamente, los/las pacientes perciben que los/las médicos prescriben benzodiacepinas con demasiada facilidad, mientras que estos/as creen que la principal razón para continuar prescribiéndolas es la demanda de los/las pacientes1313. Parr JM, Kavanagh DJ, Young RM, et al. Views of general practitioners and benzodiazepine users on benzodiazepines: a qualitative analysis. Soc Sci Med. 2006;62:1237-44..

Existen estrategias eficaces para disminuir el consumo de benzodiacepinas1414. Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, et al. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009;104:13-24.

15. Gould RL, Coulson MC, Patel N, et al. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2018;204:98-107.
-1616. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease longterm use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract. 2011;61:e573-8.. La terapia cognitivo-conductual acompañada de una pauta de descenso gradual parece ser la intervención que mejores resultados obtiene1414. Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, et al. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009;104:13-24., pero es poco accesible en atención primaria. Entre las intervenciones ensayadas en el ámbito de la atención primaria que han mostrado buenos resultados destaca la entrevista estructurada junto con una pauta de descenso gradual, que en un estudio realizado en nuestro medio logró una tasa de abandono a los 12 meses del 45%1717. Vicens C, Fiol F, Llobera J, et al. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract. 2006;56:958-63.,1818. Vicens C, Sempere E, Bejarano F, et al. Efficacy of two interventions on the discontinuation of benzodiazepines in long-term users: 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care. Br J Gen Pract. 2016;66:e85-91.. Por otro lado, en otros países europeos se ha estudiado la denominada «intervención mínima», en la cual el/la médico/a de familia envía a sus pacientes una carta con información sobre los efectos desfavorables del consumo de benzodiacepinas a largo plazo y la necesidad de reducirlo, junto con una pauta de descenso1616. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease longterm use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract. 2011;61:e573-8.,1919. Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend. 2005;78:49-56.. En este caso, son los/las pacientes quienes realizan la retirada, y se han observado tasas de disminución a los 6 meses del 20-35%1616. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease longterm use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract. 2011;61:e573-8.. Si esta última estrategia fuera efectiva en nuestro medio y no añadiera una carga de trabajo excesiva a la consulta médica, podría considerarse una opción atractiva para intervenir sobre amplias poblaciones seleccionadas desde el ámbito de la atención primaria.

En este contexto se diseñó el presente estudio con la intención de conocer si, en nuestro medio, el envío de una carta del/de la médico/a de familia con información sobre las benzodiacepinas, junto con una pauta de descenso, puede reducir el número de pacientes consumidores/as de estos fármacos y, al mismo tiempo, si esta intervención resulta factible y aceptable por parte de los/las profesionales como estrategia para la desprescripción de benzodiacepinas dirigida a una amplia población.

Método

Se realizó un estudio antes-después sin grupo control, principalmente en medio urbano, en la OSI Bilbao-Basurto, que presta atención a 376.746 habitantes (1 de enero de 2016) en 22 unidades de atención primaria, en las que trabajan 228 médicos/as de familia.

Selección de participantes

Se informó de la iniciativa a los/las médicos/as de familia a través de sus jefes/as en las unidades de atención primaria y se solicitó su participación. Desde el servicio de farmacia se envió a cada médico/a de familia participante un listado con los códigos de identificación de los/las pacientes candidatos/as de su cupo (Figura 1), a partir del cual se seleccionaron los/las pacientes según los siguientes criterios de inclusión: 1) benzodiacepina prescrita para tratamiento del insomnio (códigos ATC N05BA, N05CD o N05CF); 2) benzodiacepina prescrita en el sistema electrónico con una duración de más de 3 meses; 3) una sola benzodiacepina, cada 24 horas y en forma farmacéutica fraccionable; y 4) que el/la médico/a de familia considerase apropiada la intervención. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: 1) comorbilidad psiquiátrica; 2) epilepsia; 3) demencia; y 4) pacientes en cuidados paliativos.

Figura 1.
Esquema del estudio.

Para facilitar la selección, el servicio de farmacia excluyó previamente de los listados a los/las pacientes que en su historial farmacoterapéutico presentaban: 1) benzodiacepina con pauta distinta de una al día; 2) dos o más benzodiacepinas; 3) antipsicóticos; 4) antiepilépticos, excluyendo pregabalina y gabapentina; 5) dos o más antidepresivos; o 6) fármacos para el tratamiento de la demencia.

El estudio se planteó como una intervención abierta a todos/as los/las médicos/as de familia que quisieran participar. No obstante, se calculó un tamaño de muestra mínimo, teniendo en cuenta un descenso esperado del consumo de benzodiacepinas en un 15% de la población basado en los resultados de estudios previos1616. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease longterm use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract. 2011;61:e573-8., para lo que una muestra de 195 personas permitiría estimar la verdadera proporción de disminución de consumo en la población con un 95% de confianza y una precisión de ± 5%.

Intervención

Una vez seleccionadas las personas candidatas, se envió la Benzocarta entre los días 31 de mayo y 1 de junio de 2016 a la dirección postal de cada paciente con los siguientes materiales:

  1. - Carta personalizada firmada por su médico/a de familia en la que se indicaba el fármaco prescrito, informando sobre los riesgos a largo plazo de las benzodiacepinas, proponiendo su retirada escalonada e invitando a consultar si fuera preciso (véase el Apéndice Aonline).

  2. - Hoja explicativa sobre cómo realizar la reducción gradual (véanse Apéndices B, B.1 y B.2online) y recomendaciones sobre higiene del sueño (véase Apéndice Conline).

Mediciones

Las variables principales evaluadas fueron:

  1. - El abandono del tratamiento (sin dispensaciones) a los 6 y 12 meses.

  2. - La dosis total dispensada en miligramos equivalentes de diazepam. Se estableció una Tabla de equivalencias1212. Azparren A, García I. Estrategias para la deprescripción de benzodiacepinas. Bol Inf Farmacoter Navar. 2014;22:1-12.,1717. Vicens C, Fiol F, Llobera J, et al. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract. 2006;56:958-63. (véase Apéndice Donline) y se calculó la dosis total dispensada según las dispensaciones electrónicas en los 3 meses previos a cada periodo de medición (0, 6 y 12 meses) (Figura 2) para evaluar la disminución, el mantenimiento y el aumento de dosis, y realizar la comparación de medias entre periodos.

Figura 2.
Periodos de seguimiento.

  1. - La carga de trabajo de la intervención, mediante el registro por parte de los/las profesionales del número y el tipo de consultas motivadas por la carta.

  2. - La aceptación de la carta, y los aspectos positivos y negativos de la intervención, mediante un cuestionario on line de cinco preguntas dirigido a los/las médicos/as de familia (véase el Apéndice Eonline).

Además, se recogieron las variables edad, sexo, código de aportación de la tarjeta sanitaria individual, principio activo, tiempo de consumo (˂ 1 año, 1-4 años o ˃ 4 años) y dosis diaria prescrita. La información se extrajo de forma anonimizada a través de Oracle Bussines Inteligence, aplicación corporativa que contiene información de la actividad asistencial, incluyendo la receta electrónica.

Análisis estadístico

En el análisis descriptivo, las variables categóricas se describen en porcentajes de frecuencias y las variables cuantitativas continuas se presentan como media y desviación estándar. Para la comparación de medias apareadas se utilizó la prueba t de Student tras aceptar la hipótesis de normalidad de las variables. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v.23.

Aspectos éticos y de confidencialidad

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Basurto. En la carta se informaba sobre la confidencialidad de los datos y se ofrecía la posibilidad de negarse a participar. Los datos se procesaron conforme al Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre. Una vez enviadas las cartas, los datos personales no se volvieron a utilizar y el análisis fue anonimizado.

Resultados Participantes y seguimiento

Participaron en el estudio de forma voluntaria el 22% de los/las médicos/as de familia (51 de 228), pertenecientes a 15 de las 22 unidades de atención primaria (Tabla 1). De los/las 3.445 candidatos/as, se envió la Benzocarta a 1582 seleccionados/as por sus médicos/as de familia (Figura 1). Se excluyeron del análisis 21 pacientes (3 errores de envío, 14 devoluciones de carta y 4 rechazaron participar), y 5 pacientes fallecieron antes y 10 después de los 6 meses tras la intervención, con lo que quedaron para el análisis 1.556 y 1.546 pacientes en los periodos 1 y final, respectivamente. La Tabla 2 recoge las características basales de los/las pacientes incluidos/as. La media de edad fue de 69,3 años, y el 74,3% eran mujeres. Las benzodiacepinas más prescritas fueron lorazepam y lormetazepam, y el 90% llevaba más de 1 año tomándola.

Tabla 1.
Características de los/las médicos/as de familia participantes en la intervención y del total de médicos/as de familia de la organización asistencial
Tabla 2.
Características basales de los pacientes participantes

Abandono del consumo de benzodiacepinas

A los 6 meses del envío de la carta, 281 pacientes a quienes se había dispensado alguna benzodiacepina en el periodo basal abandonaron el tratamiento, y a los 12 meses esta cifra subió a 339 pacientes, lo que representa el 18,1% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 16,1-20,0) y el 21,9% (IC95%: 19,9-24,0) de la población total en cada periodo, respectivamente. A los 12 meses del envío de la carta, el 18,8% (IC95%: 16,9-20,8) disminuyó el consumo de benzodiacepinas, mientras que el 40,4% (IC95%: 38,0-42,9) mantuvo la dosis y el 18,8% (IC95%: 16,9-20,8) aumentó su consumo.

No se encontraron diferencias en la reducción del consumo de benzodiacepinas al realizar el análisis en función del sexo, el grupo de edad, el código de la tarjeta sanitaria individual, el principio activo ni el tiempo de consumo.

Reducción de las dosis dispensadas de benzodiacepinas

Se observó una reducción estadísticamente significativa (p <0,01) de la dosis total dispensada al año de la intervención. La media de la diferencia entre los periodos 2 y 0 fue de 89mg equivalentes de diazepam (IC95%: 72,2-105,7), que se corresponde con un 20,1% de reducción de la dosis total dispensada (Tabla 3). No se encontraron diferencias significativas en esta variable entre los periodos 1 y 2.

Tabla 3.
Diferencias en el consumo medio de benzodiacepinas por paciente antes y después de la intervención

Otros resultados

Respecto a la carga de trabajo adicional que ocasionó la Benzocarta, según los registros de los/las médicos/as de familia participantes, 287 pacientes (18,4%) realizaron alguna consulta motivada directamente por la intervención, la mayoría consultas presenciales dentro de los primeros 6 meses.

Según el cuestionario (82% de respuestas), el 79% de los/las médicos de familia consideraron que la aceptación de la carta por parte de sus pacientes había sido buena. En cuanto a los aspectos positivos de la intervención, señalaron que es sencilla (74%) y que consume poco tiempo (50%). Entre los aspectos negativos destacaron la necesidad de revisar listados (37,5%) y que había motivado un aumento de las consultas (25%).

Discusión

El envío de una carta con información sobre los riesgos del consumo prolongado de benzodiacepinas por parte del/de la médico/a de familia, junto con una propuesta de retirada escalonada, consiguió que el 22% de los/las pacientes abandonaran las benzodiacepinas y que el 19% disminuyeran la dosis a los 12 meses. Consideramos que el impacto de la intervención es relevante y que puede ser una estrategia útil para abordar la desprescripción de benzodiacepinas en una población amplia.

Nuestros resultados arrojan tasas de abandono similares a las de otros estudios. En un metaanálisis de tres ensayos clínicos aleatorizados1616. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease longterm use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and metaanalysis. Br J Gen Pract. 2011;61:e573-8. realizados en el Reino Unido se observaron reducciones del 20-35% en el consumo de benzodiacepinas con intervenciones mínimas (carta del/de la médico/a de familia), frente a disminuciones del 10-15% en los grupos control. En un estudio controlado no aleatorizado realizado en Holanda con una intervención similar1919. Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend. 2005;78:49-56., el porcentaje de pacientes que abandonaron las benzodiacepinas a los 6 meses fue del 24% en el grupo experimental frente al 12% en el grupo control. Más recientemente, un estudio canadiense evaluó la intervención a través del envío postal de un folleto de autoayuda para la reducción de las benzodiacepinas, con la participación de las oficinas de farmacia2020. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Intern Med. 2014;174:890-8.. A los 6 meses, el 27% de los/las pacientes habían abandonado las benzodiacepinas, frente al 5% del grupo control. Nuestro trabajo contribuye a fortalecer los resultados de estos estudios, añadiendo la utilidad de haber sido realizado en nuestro entorno.

La mayoría de las intervenciones ensayadas para la retirada de benzodiacepinas tienen en común que buscan la participación del paciente, aumentando su motivación, mejorando su conocimiento sobre los fármacos (riesgos de su uso prolongado) y ofreciendo un plan para su retirada2121. Ng BJ, Le Couter D, Hilmer S. Deprescribing benzodiazepines in older patients: impact of interventions targeting physicians, pharmacists, and patients. Drugs Aging. 2018;35:493-521.. La Benzocarta está basada en las cartas de los estudios previos1919. Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend. 2005;78:49-56.,2020. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Intern Med. 2014;174:890-8. e incluye todos sus componentes, pero a diferencia de ellas no obliga a los/las pacientes a mantener un contacto directo con el personal sanitario. Esto sugiere que, a pesar de que la intensidad de la intervención sea menor que en la entrevista estructurada1818. Vicens C, Sempere E, Bejarano F, et al. Efficacy of two interventions on the discontinuation of benzodiazepines in long-term users: 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care. Br J Gen Pract. 2016;66:e85-91., también sirve para aumentar el conocimiento y la percepción de riesgo sobre las benzodiacepinas, de modo que los/las pacientes se planteen la retirada del fármaco inapropiado2222. Martin P, Tamblyn R, Ahmed S, et al. A drug education tool developed for older adults changes knowledge, beliefs and risk perceptions about inappropriate benzodiazepine prescriptions in the elderly. Patient Educ Couns. 2013;92:81-7.. Habitualmente es necesaria una conversación para llevar a cabo la desprescripción2323. Turner JP, Richard C, Lussier M-T, et al. Deprescribing conversations: a closer look at prescriber-patient communication. Ther Adv Drug Saf. 2018;9:687-98., y esta se fundamenta en la relación médico-paciente2424. Gillespie RJ, Harrison L, Mullan J. Deprescribing medications for older adults in the primary care context: a mixed studies review. Health Sci Rep. 2018;1:e45., pero con la Benzocarta este trabajo se realizaría de forma diferida, cuando los/las médicos de familia seleccionaran a su juicio a los/las pacientes candidatos y les enviaran la carta.

En nuestro estudio, solo el 18% de las personas participantes consultaron directamente con su médico/a de familia por motivo de la Benzocarta, en comparación con el estudio canadiense, en el cual el 62% contactaron con su médico/a o farmacéutico/a 2020. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Intern Med. 2014;174:890-8.. En comparación con otra intervención propuesta como «breve» ensayada en otra comunidad, en la que convocaban a los/las pacientes por carta a la consulta, destacan los 25-44 minutos que emplearon por paciente2525. Sacyl. Retirada de benzodiacepinas, una experiencia en Sacyl. Portal del medicamento. 2017. (Consultado el 4/3/2018.) Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/noticiasdestacados/destacados/retirada-benzodiacepinas-experiencia-sacyl .
https://www.saludcastillayleon.es/portal...
. En el estudio Benzored se emplearon 20 minutos en la entrevista estructurada y 12 minutos de media en la visita de seguimiento1717. Vicens C, Fiol F, Llobera J, et al. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract. 2006;56:958-63.. Lo más relevante de la Benzocarta es que no prevé una visita presencial, lo que la confirma como una verdadera intervención mínima fácilmente integrable en la práctica.

Aunque no realizamos un análisis de coste-efectividad como tal, dado que las benzodiacepinas son medicamentos económicos, más que el ahorro en el gasto farmacéutico, los verdaderos costes evitados son los derivados de los efectos adversos, principalmente caídas y sus consecuencias44. Martínez-Cengotitabengoa M, Díaz-Gutiérrez MJ, Besga A, et al. Prescripción de benzodiacepinas y caídas en mujeres y hombres ancianos. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:12-8.. El coste de los materiales enviados supuso un total de 1.297 € (0,82 € por carta enviada), considerando el resto de las actividades como parte de las funciones habituales de los profesionales, como la identificación de pacientes con medicamentos potencialmente inadecuados por los/las farmacéuticos/as de atención primaria o la revisión del tratamiento por parte de sus médicos/as. Se estimó en 90 minutos el trabajo del/de la médico/a de familia en la selección de pacientes a partir de los listados enviados, y 1 hora de trabajo administrativo por cada 150 cartas enviadas. Estudios previos han demostrado que intervenciones de este tipo son coste-efectivas2626. Godfrey C, Heather N, Bowie A, et al. Randomised controlled trial of two brief interventions against long-term benzodiazepine use: cost-effectiveness. Addict Res Theory. 2008;16:309-17..

Quedaría pendiente conocer el efecto de la intervención a largo plazo, que según estudios similares se podría mantener incluso 10 años después. En el estudio holandés, entre los/las pacientes que habían abandonado por completo las benzodiacepinas a los 3 meses, el porcentaje de abstinencia fue del 58,8% a los 10 años, y quienes no consiguieron mantener la abstinencia realizaron un consumo más adecuado (uso intermitente y dosis más bajas)2727. De Gier NAH, Gorgels WJMJ, Lucassen PLBJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use: 10-year follow-up. Fam Pract. 2010;28:253-9.. Esto podría deberse a que los/las pacientes adquieren un mayor conocimiento y hacen un mejor uso de los fármacos, con lo que estas intervenciones podrían contribuir favorablemente a su empoderamiento2828. Martin P, Tannenbaum C. A realist evaluation of patients' decisions to deprescribe in the EMPOWER trial. BMJ Open. 2017;7:e015959.. Tampoco puede descartarse que intervenciones de este tipo contribuyan a un cambio en la cultura de prescripción2929. Cassel CK. Choosing wisely Helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307:1801-2., y que los/las médicos participantes adquieran mayor percepción del riesgo de las benzodiacepinas y más sensibilización con su uso prudente, lo que podría contribuir a un efecto más allá de la propia intervención.

Las claves de la intervención han sido, a nuestro juicio, disponer de un material institucional de calidad que aporta información sencilla y clara, y la adecuada selección de los/las pacientes por los/las médicos/as de familia que conocen y atienden a esa población.

Nuestro grupo ha ensayado una intervención similar para la desprescripción de inhibidores de la bomba de protones en pacientes sin enfermedad digestiva, de los que igualmente existe un sobreuso3030. Aizpurua I, Braceras L, Elizondo I, et al. Inhibidores de la bomba de protones: recomendaciones de uso. Osakidetza-Departamento de Salud del Gobierno Vasco. 2016. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicacionesinformesestudio/espub/adjuntos/InhibidoresdelaBombadeProtonesRecomendacionesmayo2016.pdf.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/conte...
, y también se han obtenido buenos resultados (pendiente de publicación). Del mismo modo, se están ensayando intervenciones que abordan de manera simultánea varios grupos farmacológicos3131. Martin P, Tamblyn R, Ahmed S, et al. A consumer-targeted, pharmacist-led, educational intervention to reduce inappropriate medication use in community older adults (D-PRESCRIBE trial): study protocol for a cluster randomized controlled trial. Trials. 2015;16:266..

El criterio utilizado para la selección de participantes fue que tuvieran una prescripción electrónica de benzodiacepinas activa, sin considerar si el medicamento había sido dispensado o no. Esto dio lugar a que se incluyeran en el estudio 200 pacientes con la prescripción activa, pero que no habían recogido los hipnóticos de la farmacia en los 3 meses anteriores al envío de la Benzocarta. Esta circunstancia podría haber subestimando el efecto real de la intervención, ya que si se hubiera dirigido exclusivamente a pacientes con consumo diario y regular, los resultados habrían sido previsiblemente mejores. Excluyendo a dichos pacientes del análisis, la tasa de abandonos al año ascendería al 25,1% (IC95%: 22,8%-27,5%). Es posible que los/las pacientes que tienen una benzodiacepina prescrita diaria pero no la retiran de la farmacia tengan un patrón de consumo irregular y no continuado. Esto explicaría, en parte, que un 18% de pacientes aumentara el consumo de benzodiacepinas en nuestro estudio, si bien este dato requiere una evaluación en mayor profundidad para conocer sus causas y poder descartar que se trate de una consecuencia negativa de la intervención.

La principal limitación de nuestro estudio es no disponer de grupo control. Se decidió utilizar el diseño antes-después buscando una intervención con el mínimo impacto en la carga de trabajo de los/las profesionales. No obstante, es poco probable que la diferencia observada se produjera en ausencia de intervención en el periodo de tiempo estudiado.

El hecho de que solo participaran médicos/as de familia voluntarios/as, más que una limitación, lo consideramos parte esencial de la intervención. Los/las médicos/as de familia firman y envían la carta, lo que supone que aceptan su contenido y son favorables a proponer la retirada de los fármacos3232. Reeve E, To J, Hendrix I, et al. Patient barriers to and enablers of deprescribing: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30:793-807. (facilitadores), en contraste con lo que ocurre en otras ocasiones en las que el/la médico/a desanima al paciente2222. Martin P, Tamblyn R, Ahmed S, et al. A drug education tool developed for older adults changes knowledge, beliefs and risk perceptions about inappropriate benzodiazepine prescriptions in the elderly. Patient Educ Couns. 2013;92:81-7. (barreras), motivo más frecuente por el cual las personas que recibieron la carta no iniciaron la retirada en el estudio canadiense2020. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Intern Med. 2014;174:890-8.. Consideramos, por tanto, que el efecto de la intervención será extrapolable siempre que la selección de pacientes se realice de forma cuidadosa por parte de los/las médicos/as de familia, y que también dependerá de la relación médico-paciente3333. Schöpf AC, von Hirschhausen M, Farin E, et al. Elderly patients' and GPs' perspectives of patient-GP communication concerning polypharmacy: a qualitative interview study. Prim Health Care Res Dev. 2017;19:355-64..

Otra limitación es que, debido a su carácter de intervención mínima, no se realizó un seguimiento individualizado de los/las pacientes, por lo que no se registraron posibles efectos adversos de la intervención, aunque consideramos que los/las médicos/as de familia los habrían notificado (en especial si hubiesen sido clínicamente relevantes). Además, existen suficientes evidencias de que la retirada escalonada de benzodiacepinas es segura1818. Vicens C, Sempere E, Bejarano F, et al. Efficacy of two interventions on the discontinuation of benzodiazepines in long-term users: 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care. Br J Gen Pract. 2016;66:e85-91.,2020. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Intern Med. 2014;174:890-8..

En conclusión, la Benzocarta se ha mostrado útil para disminuir el consumo de hipnóticos en nuestro medio, es una intervención sencilla y factible en el ámbito de la atención primaria, permite intervenir sobre poblaciones amplias e incluso puede repetirse periódicamente. Serían necesarios estudios controlados para confirmar la eficacia de este tipo de intervención.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El consumo de benzodiacepinas en España es muy alto, por lo que adquiere la magnitud de problema de salud pública. Existen diversas estrategias de desprescripción para estos fármacos que se han mostrado eficaces; entre ellas, la intervención mínima, que se ha ensayado en otros países y de la que desconocemos su eficacia en nuestro medio.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

La Benzocarta disminuyó el consumo de hipnóticos en pacientes con insomnio seleccionados por sus médicos de familia, sin suponer un aumento de la carga de trabajo para los profesionales. Es una intervención sencilla, factible, sin coste elevado y que permite intervenir sobre poblaciones amplias de forma simultánea.

Agradecimientos

A todas/os las/os médicas/os voluntarias/os que participaron en la intervención (véase el Apéndice Fon line) y al equipo de la Comisión de Farmacia de Atención Primaria de la OSI Bilbao-Basurto. A Iñaki Mendibil por su colaboración en el análisis estadístico. A Arritxu Etxebarria, Enrique Gavilán y Carlos Calderón por su revisión crítica del manuscrito y sus valiosos comentarios.

Apéndice   Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2019.06.012.

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  • Financiación:

    La intervención se desarrolló dentro de la estrategia de uso prudente del medicamento llevada a cabo por la Comisión de Farmacia de Atención Primaria de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bilbao-Basurto, con los medios propios de la organización y sin financiación externa.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    09 Jul 2021
  • Fecha del número
    Nov-Dec 2020

Histórico

  • Recibido
    13 Feb 2019
  • Acepto
    14 Jun 2019
  • Publicado
    26 Nov 2019
Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
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