Resumen

Objetivo

Realizar una validación concurrente de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool (WAST), un instrumento utilizado en la detección de violencia de pareja hacia la mujer, estimando los índices de validez en población general.

Método

La fuente de información fue la tercera Encuesta de violencia de pareja hacia la mujer de la Comunidad de Madrid de 2014, realizada a mujeres de 18 a 70 años. Como referencia se utilizó la definición de violencia de pareja hacia la mujer basada en un cuestionario de 26 preguntas. La versión corta del WAST incluye dos preguntas con tres respuestas posibles. Se calculan y comparan la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer y los índices de validez del cuestionario según dos criterios de puntuación con intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Resultados

La tasa de respuesta fue del 60%. Se analizaron 2979 encuestas. La prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer fue del 7,6% (IC95%: 6,6-8,5%). Se encontró un 21,1% (IC95%: 19,6-22,5) de test positivos según el criterio 1 y un 11,0% (IC95%: 9,9-12,1) según el criterio 2. El criterio 2 presentó una mayor eficiencia global del test (81,5% [IC95%: 80,1-82,9] para el criterio 1 vs. 88,8% [IC95%:87,7-89,9] para el criterio 2). Los mejores índices se obtuvieron en mujeres a partir de 30 años de edad.

Conclusiones

La versión reducida del cuestionario WAST presentó índices de validez aceptables para ser utilizados como cuestionario de cribado de violencia de pareja hacia la mujer. Recomendamos utilizar el criterio 2 de puntuación en la estimación de la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer en encuestas dirigidas a población general.

Palabras clave:
Violencia de pareja; Encuestas epidemiológicas; Estudios de validación; Cribado poblacional

Abstract

Objective

To perform a concurrent validation of the short version of the Woman Abuse Screening Tool (WAST), used to detect intimate partner violence, estimating the validity indexes in the general population.

Method

The information source was the third Intimate partner violence survey in the Region of Madrid (Spain) conducted on women aged 18-70 in 2014. As the gold standard we used the definition of intimate partner violence based on a 26- question survey. The short version of WAST includes two questions with three possible answers. The prevalence of intimate partner violence and the validity indexes were calculated and compared according to two scoring criteria with 95% confidence intervals (95%CI).

Results

The response rate was 60.0%, and 2979 surveys were analysed. The prevalence of intimate partner violence was 7.6% (95%CI: 6.6-8.5). We showed 21.1% (95%CI: 19.6-22.5) positive test results according to WAST criterion 1 and 11.0% (95%CI: 9.9-12.1) according to criterion 2. Criterion 2 presented higher overall efficiency of the test (81.5% [95%CI: 80.1-82.9] criterion 1 vs. 88.8% [95%CI: 87.7-89.9] criterion 2). The best indexes were obtained in women ≥30 years old.

Conclusions

The short version of the WAST showed acceptable validity indexes for use as a screening tool of intimate partner violence in the general population. We recommend using scoring criterion 2 to estimate prevalence of intimate partner violence in surveys on the general population.

Keywords:
Intimate partner violence; Epidemiological surveys; Validation studies; Population screening

Introducción

La violencia de pareja hacia la mujer se ha asociado a una mala salud física y psíquica, y a un mayor riesgo de tener mala salud en el futuro¹1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington. 2002:96-131.

2. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med. 2000;9: 451-7.

3. Raya Ortega L, Ruiz Pérez I, Plazaola Castaño J, et al. La violencia contra la mujer en la pareja como factor asociado a una mala salud física y psíquica. Aten Primaria. 2004;34:117-24.^-44. McCauley J, Kern DE, Kolodner K, et al. The ‘battering syndrome': prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Ann Intern Med. 1995;123:737-46.. Sus efectos en la salud de las mujeres ocurren con independencia del reconocimiento de ella⁵5. Sonego M, Gandarillas A, Zorrilla B, et al. Unperceived intimate partner violence and women's health. Gac Sanit. 2013;27:440-6..

El reconocimiento en la mujer de una situación de maltrato, en los últimos 12 meses, por parte de su cónyuge/pareja o excónyuge/expareja, formulado a través de una sola pregunta directa, fue del 3% en las mujeres residentes en España⁶6. Delegación de Gobierno para la Violencia de Género. Análisis sobre la macroencuesta de violencia de género 2011. España: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. y del 2,1% en la Comunidad de Madrid⁷7. Pichiule M, Gandarillas A, Ordobás M, et al. Violencia de pareja hacia las mujeres: 3ª Encuesta para el estudio de la magnitud, tendencia e impacto en salud en la Comunidad de Madrid, 2014. Madrid: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Atención Primaria. Consejería de Sanidad; Documento Técnico de Salud Pública N.º 138. (Consultado el 11/12/2018.) Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DVPM+19112014+definitivo+2.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352861196413&ssbinary=true
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobc... , por lo que es necesario disponer de instrumentos validados y fáciles de administrar para el estudio de este fenómeno.

En España se estima una prevalencia del 2,7% de violencia física o sexual, del 9,2% de violencia psicológica de control y del 7,9% de violencia psicológica emocional⁸8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Macroencuesta de Violencia contra la Mujer 2015. (Consultado el 11/12/2018.) Disponible en: http://www.violenciagenero.igualdad.mpr.gob.es/violenciaEnCifras/estudios/colecciones/pdf/Libro 22 Macroencuesta2015.pdf
http://www.violenciagenero.igualdad.mpr.... ; en la Comunidad de Madrid, una prevalencia del 7,6% de violencia física, sexual o psicológica⁷7. Pichiule M, Gandarillas A, Ordobás M, et al. Violencia de pareja hacia las mujeres: 3ª Encuesta para el estudio de la magnitud, tendencia e impacto en salud en la Comunidad de Madrid, 2014. Madrid: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Atención Primaria. Consejería de Sanidad; Documento Técnico de Salud Pública N.º 138. (Consultado el 11/12/2018.) Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DVPM+19112014+definitivo+2.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352861196413&ssbinary=true
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobc... .

En la literatura científica existen diversos instrumentos que se utilizan para la detección de violencia⁹9. Basile KC, Hertz MF, Back SE. Intimate partner violence and sexual violence victimization assessment instruments for use in healthcare settings: version 1. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Injury Prevention and Control. 2007 (Consultado el 11/12/2018.) Disponible en: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ipv/ipvandsvscreening.pdf
https://www.cdc.gov/violenceprevention/p... , pero es necesario disponer de instrumentos breves y validados para la vigilancia poblacional de este problema, que puedan incluirse en encuestas de vigilancia no específicas de violencia de pareja hacia la mujer.

Por otro lado, cada vez hay más evidencia que respalda la eficacia de los programas de cribado, y son cada vez más las organizaciones y las sociedades científicas que se posicionan a favor de preguntar de forma sistemática a las mujeres por la posibilidad de estar sufriendo maltrato¹⁰10. Buitrago Ramírez F, Misol RC, Bentata LC, et al. Recomendaciones para la prevención de la salud mental en atención primaria. Aten Primaria. 2016;48 (Suppl 1):77-97.^,1111. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo Común para la actuación sanitaria ante la violencia de género en el Sistema Nacional de Salud (2012). (Consultado el 11/12/2018.) Disponible en: http://www.violenciagenero.igualdad.mpr.gob.es/profesionalesInvestigacion/sanitario/docs/PSanitarioVG2012.pdf
http://www.violenciagenero.igualdad.mpr.... . En esta misma línea, algunas comunidades autónomas han incluido cuestionarios de cribado en sus protocolos de actuación.

El Woman Abuse Screeening Tool (WAST) fue desarrollado originalmente en inglés para ser utilizado en atención primaria y para detectar abuso emocional o físico por parte de la pareja. El cuestionario contenía originalmente ocho preguntas; en las dos primeras se pregunta por el grado de tensión y dificultad en las relaciones de pareja, y en las otras por la frecuencia de actos de violencia emocional, física y sexual¹²12. Brown JB, Lent B, Brett PJ, et al. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med. 1996;28:422-8..

La versión corta del WAST, compuesta por las dos primeras preguntas del test original, es uno de los instrumentos mejor aceptados por las mujeres y ha mostrado tener unas buenas sensibilidad y especificidad¹³13. Fogarty CT, Brown JB. Screening for abuse in Spanish-speaking women. J Am Board Fam Pract. 2002;15:101-11.; existe una versión en español que ha sido validada para su uso en atención primaria¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20.. La validación del WAST en población general es necesaria debido a que en este ámbito la prevalencia de violencia es menor que en las usuarias de atención primaria, lo cual afecta a los índices de validez de este instrumento.

El objetivo del estudio fue realizar una validación concurrente y estimar los indicadores o coeficientes de validez del cuestionario de cribado WAST abreviado según los dos criterios de puntuación, utilizando como referencia el cuestionario de violencia de pareja hacia la mujer en población general y según grupos de edad.

Métodos

Población de estudio y recolección de datos

La fuente de información fue la tercera Encuesta de violencia de pareja hacia las mujeres realizada en la Comunidad de Madrid. El trabajo de campo se realizó entre diciembre de 2013 y febrero de 2014. La población de estudio fueron mujeres de 18-70 años que refirieron haber tenido pareja o contacto con expareja del sexo opuesto en los 12 meses previos a la encuesta. El marco muestral fue la base de datos de la Tarjeta Sanitaria Individual. Se realizó un muestreo aleatorio proporcional estratificado por área geográfica (Madrid ciudad, corona metropolitana y áreas de menos de 10.000 habitantes), país de nacimiento (España y fuera de España) y grupos de edad (18-24, 25-39, 40-54 y 55-70 años).

La información se recogió mediante encuesta telefónica asistida por ordenador. Las encuestadoras fueron mujeres y recibieron formación antes de realizar el trabajo de campo. Las entrevistas se realizaron de lunes a viernes, en horario de mañana y tarde, y cuando fue necesario se concertó un horario más adecuado. Se ofreció un número de contacto de servicios de atención a las mujeres cuando se detectó algún caso de violencia, ya fuese en la entrevistada o en su entorno.

Variables de estudio

Análisis estadístico

Se estimó la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer ocurrida 12 meses antes de la encuesta y la prevalencia de test WAST positivo según los dos criterios de puntuación. Los índices de validez se calcularon tomando como referencia el cuestionario de violencia de pareja hacia la mujer antes mencionado (ENVEF y CTS-1), y se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), el cociente de probabilidades positivos (CPP), el cociente de probabilidades negativos (CPN) y la eficiencia global del test. Todos los cálculos se realizaron para el total de la población y según grupos de edad, y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para las comparaciones de variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤0,05.

El análisis se realizó con STATA versión 15 (StataCorp., College Station, 2017)

Resultados

La tasa de respuesta a la encuesta fue del 60%. Se analizó la información de 2979 mujeres. El porcentaje de valores perdidos para las variables estudiadas fue inferior al 4,2%.

La Tabla 2 recoge las características sociodemográficas y de relación de pareja de las mujeres entrevistadas. El 21,5% había nacido fuera de España, alcanzando este porcentaje un 29,1% en el grupo de 30-44 años y el menor porcentaje, un 7,5%, en el grupo de 60-70 años. El nivel educativo alto fue el más frecuente (30,6%), con un 40,7% en las mujeres de 30-44 años, mientras que en las mujeres de 60-70 años el nivel educativo más frecuente fue el bajo (46%). La principal actividad de las mujeres fue el trabajo remunerado (54,7%), siendo el porcentaje más alto en las de 30-44 años (69,3%). El desempleo representó un 19%; en las mujeres de 18-29 años se encontró el mayor porcentaje de desempleo (23,1%) y de estudiantes (21,4%), y en las de 60-70 años los mayores porcentajes de jubiladas/pensionistas (36,0%) y de amas de casa (29,2%). Entre las características de la relación de pareja, en las mujeres de 18-29 años se obtuvo el mayor porcentaje de relación con expareja (17,2%). El 71,1% de las mujeres encuestadas tenían hijos y este porcentaje fue del 17,2% para el grupo de 18-29 años.

La prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer mediante el método de referencia fue del 7,6%. Se encontraron diferencias significativas (p=0,017) según grupos de edad (Fig. 1), con un porcentaje más alto (10,7%) en el grupo de 18-29 años, y disminuye conforme aumenta la edad.

En cuanto al cuestionario de cribado WAST (Tabla 3), un 8,4% describía su relación de pareja con mucha tensión y un 27,8% con alguna tensión. Un 4,8% refirió que resolvía sus discusiones con mucha dificultad y un 30,5% con alguna dificultad. Según el criterio 1 de puntuación se identificó un 21,1% de test WAST positivo y según el criterio 2 se identificó un 11,0%. Por grupos de edad, los mayores porcentajes de test positivos se obtuvieron en el grupo de 18-29 años (23,5% y 13,6% según los criterios 1 y 2, respectivamente) (Fig. 2).

Los índices de validez del cuestionario de cribado WAST se presentan en la Tabla 4. Al comparar los índices de validez para el total de las mujeres se encontró que el criterio 1 fue mejor en sensibilidad (criterio 1 67,3% vs. criterio 2 48,7%), VPN (criterio 1 96,9% vs. criterio 2 95,6%) y CPN; este último, a diferencia de los otros, es mejor cuanto menor es su valor (criterio 1 0,40 vs. criterio 2 0,56). Los índices de validez del criterio 2 fueron mejores en especificidad (criterio 1 82,7% vs. criterio 2 92,1%), VPP (criterio 1 24,2% vs. criterio 2 33,5%), CPP (criterio 1 3,89 vs. criterio 2 6,15) y eficiencia global del test (criterio 1 81,5% vs. criterio 2 88,8%). Por grupos de edad se observan mejores índices de validez a partir de los 30 años.

Discusión

En este estudio se ha realizado la validación de la versión corta del WAST para la detección de violencia de pareja hacia la mujer en un entorno poblacional y a través de una encuesta telefónica. A diferencia de otros estudios, se ha realizado el análisis con una muestra de gran tamaño y basada en un muestreo probabilístico de la población. Asimismo, se han analizado los índices de validez según los dos criterios de puntuación. Al utilizar el WAST como cuestionario de cribado se encontró un 21,1% de test positivos según el criterio 1 de puntuación y un 11,0% según el criterio 2, siendo la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer del 7,6% según el método de referencia. La eficiencia global del test fue superior utilizando el criterio 2 de puntuación (88,8%). Al analizar los índices de validez según grupos de edad, se encontraron los mejores coeficientes en el grupo de mujeres de 30 años y más.

La definición de violencia de pareja hacia la mujer utilizada como referencia fue validada mediante entrevista clínica en un estudio previo¹⁵15. Zorrilla B, Morant C, Polo C, et al. Validación de un cuestionario para la detección de la violencia de pareja hacia las mujeres. Gac Sanit. 2005;19 (Supl 1): 154.. A diferencia de las definiciones utilizadas en otros estudios, en los que la clasificación de violencia de pareja hacia la mujer se realiza a partir de una sola respuesta positiva a preguntas que exploran los distintos tipos de violencia, el cuestionario que utilizamos como referencia utiliza una definición más exigente de caso.

La probabilidad de clasificar correctamente un caso de violencia de pareja hacia la mujer (sensibilidad) fue mayor utilizando el criterio 1 de puntuación del WAST (67,3%). En otras investigaciones se han encontrado valores de sensibilidad más altos, como en la de Plazaola-Castaño et al.¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20., quienes validaron el cuestionario en un entorno de atención primaria (91,4%), y la de Fogarty y Brown¹³13. Fogarty CT, Brown JB. Screening for abuse in Spanish-speaking women. J Am Board Fam Pract. 2002;15:101-11., quienes validaron el cuestionario con mujeres procedentes de un centro de recuperación de violencia de pareja hacia la mujer (93%). En cuanto a la probabilidad de ser un «no caso» de violencia de pareja hacia la mujer tras haber obtenido una puntuación negativa en el WAST (especificidad), los valores más altos se encontraron utilizando el criterio 2 de puntuación (92,1%). Estos valores fueron inferiores a los descritos en otras investigaciones, en las que llegaron a alcanzar un 96,1%¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20. e incluso un 100%¹³13. Fogarty CT, Brown JB. Screening for abuse in Spanish-speaking women. J Am Board Fam Pract. 2002;15:101-11..

Al comparar estos índices es importante tener en cuenta las características de los casos y no casos en los que se valora el test, que pueden influir en estos coeficientes. La sensibilidad se relaciona de manera directa con el estadio del problema de salud: cuanto más avanzado es, mayor es la sensibilidad¹⁸18. Delgado M. Diseño para el estudio de pruebas diagnósticas y factores pronósticos UD7. En: Delgado M, Llorca J, editores. Metodología de la investigación sanitaria. Barcelona: Signo; 2003.. Esto puede justificar en parte que en nuestro estudio se encontrara una sensibilidad más baja que en otros estudios realizados en entornos de atención primaria o en centros específicos a donde acuden los casos más graves de violencia de pareja hacia la mujer.

El VPP o probabilidad de ser un caso de violencia de pareja hacia la mujer tras haber obtenido positivo en el WAST fue más alto utilizando el criterio 2 de puntuación (33,5% vs. 24,2% con el criterio 1); esto se debe a que este criterio tiene una especificidad alta. Este valor fue inferior al 66,7% descrito en el estudio de atención primaria¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20.. En cuanto al VPN, los valores más altos se obtuvieron con el criterio 1 (96,9% vs. 95,6% con el criterio 2); también inferiores al 98,1% descrito por otros investigadores¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20.. En la interpretación de estos resultados es necesario tener en cuenta la importante influencia de la prevalencia de este problema de salud, que en nuestro caso fue casi la mitad de la prevalencia descrita en el estudio realizado en atención primaria¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20..

El CPP o probabilidad de encontrar un WAST positivo entre las mujeres que cumplen criterios de violencia de pareja hacia la mujer frente a la probabilidad de encontrar este resultado entre las mujeres que no los cumplen fue mayor según el criterio 2 de puntuación (6,15%). Nuestros valores fueron inferiores al 11,48% descrito por Plazaola-Castaño et al.¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20.. Los resultados del CPN fueron mejores según el criterio 1 de puntuación (0,40); aunque nuestro CPN no fue tan bajo como el 0,11 descrito en atención primaria¹⁴14. Plazaola-Castaño J, Ruiz-Pérez I, Hernández-Torres E. Validación de la versión corta del Woman Abuse Screening Tool para su uso en atención primaria en España. Gac Sanit. 2008;22:415-20.. Este cociente de probabilidades negativo es mejor cuanto menor sea, y valora la capacidad de un test negativo para descartar un caso.

La mayor eficiencia global del test se encontró al utilizar el criterio 2 de puntuación. Con este criterio se clasifican mejor los casos y los no casos de violencia de pareja hacia la mujer. En encuestas poblacionales podría estimarse la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer utilizando la versión corta del WAST según el criterio 2 de puntuación. En la Comunidad de Madrid, el WAST se ha incorporado en el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles dirigido a población adulta (SIVFRENT-A) desde 2017.

Al analizar los índices de validez desagregados por grupos de edad se obtienen los mejores coeficientes al aplicarlo en mujeres de 30 años o más. Para el grupo de las más jóvenes, los índices de validez son menores y la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer es mayor, por lo que es necesario desarrollar instrumentos de cribado en población joven. En el grupo de 18-29 años, las relaciones habitualmente son menos duraderas, por lo que en este grupo de edad encontramos el mayor número de exparejas. Además, hay un menor porcentaje de convivencia durante la relación y de hijos en el hogar¹⁹19. Cutter-Willson E, Richmond T. Similarities and differences between adult relationship violence and teen relationship violence. Curr Opin Pediatr. 2011;23:379-83.. También se ha descrito una alta variabilidad de las experiencias de violencia de pareja hacia la mujer en jóvenes²⁰20. Johnson WL, Manning WD, Giordano PC, et al. Relationship context and intimate partner violence from adolescence to young adulthood. J Adolesc Health. 2015;57:631-6..

Entre las limitaciones se encuentra un posible sesgo de no respuesta, que podría afectar los resultados de prevalencia. En estudios de violencia de pareja hacia la mujer se han descrito los sesgos asociados a las respuestas autorreferidas de sucesos negativos o indeseables producto del proceso selectivo de la memoria, ya que se evita recordar eventos negativos o poco placenteros²¹21. Kappler KE, Kaltenbrunner A. The power laws of violence against women: rescaling research and policies. PLoS One. 2012;7:e40289.. Otra limitación sería no haber podido realizar la validación de criterio del WAST directamente con una entrevista clínica, y aunque se tomó como referencia la encuesta de violencia de pareja hacia la mujer, con una definición exigente, no es el método de referencia ideal, como lo sería una entrevista clínica especializada para la detección de un caso de violencia de pareja hacia la mujer. Otra limitación es que solo se exploraron las relaciones de pareja de los últimos 12 meses, por lo que no se estudia la violencia ocurrida anteriormente.

Como conclusión del estudio, recomendamos utilizar la versión corta del WAST según el criterio 2 de puntuación para estimar la prevalencia de violencia de pareja hacia la mujer en encuestas poblacionales, ya que clasifica mejor los casos y no casos. Asimismo, es necesario continuar investigando en el desarrollo de instrumentos de cribado dirigidos a población joven.

Agradecimientos

Al Dr. Vicente Pastor y Aldeguer por sus comentarios a los documentos preliminares que dieron origen a este manuscrito. A todas las profesionales que participaron en el diseño de la encuesta y a todas las mujeres que contestaron a la tercera encuesta.

Bibliografía

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