Resumen

Objetivo

Evaluar el efecto de la violencia de pareja, experimentada en los últimos 12 meses, sobre el riesgo de depresión y la sintomatología depresiva en mujeres adultas.

Método

Se analizaron los datos de 470 mujeres de la Cohorte de Trabajadores de la Salud de México. El tipo y la gravedad de la violencia de pareja se midieron en los años 2004 y 2011. El evento principal fue el diagnóstico médico de depresión (2011). Un evento secundario fue la sintomatología depresiva (2004 y 2011), evaluada mediante la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). El riesgo de depresión y la sintomatología depresiva en relación con la violencia se evaluaron con modelos de regresión de efectos aleatorios logísticos y lineales, respectivamente.

Resultados

El 41,9% experimentó violencia de pareja en la medición basal. La incidencia de depresión fue del 7,2%. El riesgo de depresión aumentó con la violencia de pareja de cualquier tipo (odds ratio ajustada [ORa]=2,9; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,4-6,2) y con las violencias física (ORa=4,3; IC95%: 1,8-10,1), psicológica (ORa=3,1; IC95%: 1,4-6,6) y sexual (ORa=3,1; IC95%: 1,2--8,2). Los síntomas depresivos (CES-D) aumentaron ligeramente con las violencias física y sexual.

Conclusiones

La violencia de pareja se asoció a un mayor riesgo de depresión en mujeres trabajadoras de una institución de salud de México. Los resultados indican la necesidad de contar con infraestructura, implementar estrategias de atención y consejería, y brindar un ambiente seguro en los lugares de trabajo para quienes sufren violencia de pareja.

Palabras clave:
Cohorte; Depresión; Mujeres adultas; Síntomas depresivos; Violencia de pareja

Abstract

Objective

To assess the effect of intimate partner violence on the risk of depression and depressive symptoms among adult women.

Method

We analyzed data from the Mexican Health Workers' Cohort study (n=470). Type and severity of intimate partner violence was ascertained between 2004 and 2011. Self-reported medical diagnosis of depression (2011) was the main outcome; depressive symptoms ascertained with the Centre for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) scale was the secondary outcome. Random-effects regressions were run to model the risk of depression (logistic) and depressive symptoms (linear) in relation to intimate partner violence.

Results

41.9% women experienced intimate partner violence at baseline. The incidence of depression was 7.2%. The risk of depression increased with any type of IPV (adjusted odds ratio [aOR]=2.9; 95% confidence interval [95%CI]: 1.4-6.2) and with physical (aOR=4.3; 95%CI: 1.8-10.1), psychological (aOR=3.1; 95%CI: 1.4-6.6) and sexual (aOR=3.1; 95%CI: 1.2-8.2) violence. Depressive symptoms (CES-D) increased slightly with physical and sexual intimate partner violence.

Conclusions

Intimate partner violence was associated with a higher risk of depression in this sample of women working in a Mexican health facility. Our results indicate the need to develop infrastructure, to implement strategies of attention and counselling, and to provide a safe environment in the workplace for women who experience intimate partner violence.

Keywords:
Cohort; Depression; Adult women; Depressive symptoms; Intimate partner violence

Introducción

La violencia contra las mujeres es una violación a los derechos humanos y un problema de salud pública en el mundo¹1. WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.. La Organización Mundial de la Salud estima que el 30% de las mujeres con pareja han experimentado violencia física o sexual alguna vez en su vida¹1. WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.. En Latinoamérica, la prevalencia de violencia alguna vez en la vida oscila entre el 17% y el 53%, y la experimentada en los últimos 12 meses entre el 7,7% y el 25,5%²2. Bott S, Guedes A, Goodwin M, et al. Violence against women in Latin America and the Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2012. p. 186.. La violencia psicológica o verbal es la más frecuente¹1. WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013. ²2. Bott S, Guedes A, Goodwin M, et al. Violence against women in Latin America and the Caribbean: a comparative analysis of population-based data from 12 countries. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2012. p. 186.. Aunque las mujeres con bajo nivel educativo y económico son más propensas a experimentar violencia de pareja³3. Daoud N, Matheson FI, Pedersen C, et al. Pathways and trajectories linking housing instability and poor health among low-income women experiencing intimate partner violence (IPV): toward a conceptual framework. Women Health. 2016;56:208-25. ⁴4. Ruiz-Perez I, Escriba-Aguir V, Montero-Pinar I, et al. Prevalence of intimate partner violence in Spain: a national cross-sectional survey in primary care. Aten Primaria. 2017;49:93-101., las prevalencias reportadas recientemente en profesionales de la salud (11,5-34%) son preocupantes⁵5. Carmona-Torres JM, Cobo-Cuenca AI, Recio-Andrade B, et al. Health professionals who suffer intimate partner violence: a descriptive, multicenter, and cross-sectional study. J Forensic Nurs. 2019;15:9-17. ⁶6. McLindon E, Humphreys C, Hegarty K. "It happens to clinicians too": an Australian prevalence study of intimate partner and family violence against health professionals. BMC Womens Health. 2018;18:113..

En las mujeres, la violencia de pareja se asocia a mayor riesgo de depresión, estrés postraumático y ansiedad; además, son más propensas a consumir sustancias ilegales y a cometer suicidio⁷7. Lagdon S, Armour C, Stringer M. Adult experience of mental health outcomes as a result of intimate partner violence victimisation: a systematic review. Eur J Psychotraumatol. 2014:5.

8. Tsai AC, Tomlinson M, Comulada WS, et al. Intimate partner violence and depression symptom severity among South African women during pregnancy and postpartum: population-based prospective cohort study. PLoS Med. 2016;13:e1001943.

9. Delara M. Mental health consequences and risk factors of physical intimate partner violence. Mental Health in Family Medicine. 2016:7.^-1010. Stewart DE, Vigod S, Riazantseva E. New developments in intimate partner violence and management of its mental health sequelae. Curr Psychiatry Rep. 2016;18:4.. La violencia psicológica y de mayor intensidad se asocia fuertemente con los trastornos mentales⁷7. Lagdon S, Armour C, Stringer M. Adult experience of mental health outcomes as a result of intimate partner violence victimisation: a systematic review. Eur J Psychotraumatol. 2014:5. ¹¹11. Mason R, O'Rinn SE. Co-occurring intimate partner violence, mental health, and substance use problems: a scoping review. Glob Health Action. 2014;7:24815., y la violencia física se asocia con peor estado de salud y una calidad de vida deteriorada¹²12. Wathen CN, MacGregor JCD, MacQuarrie BJ. Relationships among intimate partner violence, work, and health. J Interpers Violence. 2018;33:2268-90.. Específicamente, la violencia de pareja alguna vez en la vida incrementa el riesgo de depresión y de sintomatología depresiva en estudios transversales¹³13. Beydoun HA, Beydoun MA, Kaufman JS, et al. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2012;75:959-75. ¹⁴14. Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med. 2013;10:e1001439.; los estudios prospectivos¹³13. Beydoun HA, Beydoun MA, Kaufman JS, et al. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2012;75:959-75.

14. Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med. 2013;10:e1001439.^-1515. La Flair LN, Bradshaw CP, Campbell JC. Intimate partner violence/abuse and depressive symptoms among female health care workers: longitudinal findings. Womens Health Issues. 2012;22:e53-9., aunque escasos a la fecha, apoyan dicha evidencia. Sin embargo, la definición de violencia de pareja en estudios previos no distingue el tipo (física, psicológica o sexual) ni la intensidad.

Enmarcar el periodo de ocurrencia de la violencia, el tipo y la intensidad en relación con el desarrollo de depresión es relevante para fines de prevención en poblaciones con alta prevalencia de violencia, como es el caso de México¹⁶16. INEGI. Encuesta nacional sobre la dinámica de las relaciones en los hogares 2016. Geografía INdEy, ed. México: Instituto Nacional de Estadística y Geografía; 2017.. En México, el 43,9% de las mujeres mayores de 15 años han experimentado violencia de pareja a lo largo de su relación y el 25,6% en los 12 meses previos a la encuesta; la violencia psicológica es la más común (23,2%). Además, el 82,5% de las que reportaron violencia física o sexual también refirieron haber experimentado tristeza y depresión¹⁶16. INEGI. Encuesta nacional sobre la dinámica de las relaciones en los hogares 2016. Geografía INdEy, ed. México: Instituto Nacional de Estadística y Geografía; 2017.. La prevalencia de trastornos depresivos alguna vez en la vida en personas adultas en México se estima en el 4,2%¹⁷17. OPS. Depresión y otros trastornos mentales comunes. Estimaciones sanitarias mundiales. Washington, D.C.: OPS; 2017.. Por tanto, el objetivo principal del estudio fue evaluar prospectivamente el efecto del tipo y de la intensidad de la violencia de pareja, experimentada en los últimos 12 meses, sobre el riesgo de desarrollar depresión y sobre la sintomatología depresiva en una cohorte de mujeres adultas que trabajan en el sistema de salud del Estado de Morelos.

Método

Analizamos la Cohorte de Trabajadores de la Salud, cuyos detalles de conformación y objetivos ya se han descrito en otro lugar¹⁸18. Denova-Gutiérrez E, Flores YN, Gallegos-Carrillo K, et al. Health workers cohort study: methods and study design. Salud Publica Mex. 2016;58:708-16.. Brevemente, esta cohorte reclutó personal (hombres y mujeres) médico, administrativo y académico de tres instituciones de México (Universidad Autónoma del Estado de México, Instituto Nacional de Salud Pública e Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS] en el Estado de Morelos) de 2004 a 2006 (medición basal: n=11.000); para el seguimiento (2010-2013) solo fueron invitados unos 2500 participantes de la cohorte inicial, y la tasa de respuesta fue del 74%¹⁸18. Denova-Gutiérrez E, Flores YN, Gallegos-Carrillo K, et al. Health workers cohort study: methods and study design. Salud Publica Mex. 2016;58:708-16.. Se recolectó información extensiva sobre el estado de salud, el estilo de vida y la violencia de pareja, y mediciones antropométricas de manera similar en ambas mediciones. El análisis se basó en los participantes del IMSS que cuentan con información en ambas mediciones (n=1251; 80,82% mujeres). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del IMSS y todas las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito previo a su participación.

Para el presente análisis se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: mujeres sin pareja (n=377; 37,3%), ya que solo las mujeres con pareja respondieron la sección de violencia de pareja; mujeres con pareja, pero sin información de violencia (n=88) en el seguimiento, para evaluar el efecto de la persistencia de la violencia como un indicador de cronicidad (61% experimentaron violencia en ambas mediciones); mujeres sin información sobre depresión en ambas mediciones (n=1); y mujeres con diagnóstico médico de depresión en la medición basal (n=75), para evaluar de manera prospectiva el efecto de la violencia sobre el riesgo de depresión, asumiendo temporalidad entre la medición de la violencia y el reporte de depresión.

Eventos

El evento primario fue el autorreporte de diagnóstico médico de depresión reportado con la misma pregunta en ambas mediciones: «¿Algún médico le ha dicho que tuvo o tiene depresión?». Una respuesta afirmativa se consideró como presencia del evento, y una respuesta negativa, como ausencia. El reporte del uso habitual de antidepresivos no agregó casos adicionales. Como ya se ha mencionado, los casos prevalentes de la medición basal no fueron elegibles; solo consideramos como casos nuevos aquellos identificados en el seguimiento.

Un evento secundario fue la sintomatología depresiva, evaluada mediante la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D), validada para mexicanas con una consistencia interna del 84%¹⁹19. Bojorquez Chapela INSdS. Características psicométricas de la Escala Center for Epidemiological Studies-depression (CES-D), versiones de 10 y 10 reactivos, en mujeres de una zona rural mexicana. Salud Mental. 2009:9.. La CES-D evalúa la presencia de síntomas depresivos en la última semana; incluye 20 preguntas (con opciones de respuesta tipo Likert: 0=ninguna vez, 1=1-2 días, 2=3-4 días y 3=5 o más días) que valoran el estado de ánimo depresivo y positivo, la disminución psicomotora, las manifestaciones somáticas y las dificultades interpersonales. La escala tiene valores de 0 a 60; puntuaciones altas indican mayor cantidad de síntomas depresivos. Este evento se evaluó en una submuestra de mujeres con información en ambas mediciones y se estimó el cambio en el tiempo.

Violencia de pareja

La violencia de pareja se midió con un índice de abuso de 26 preguntas que evalúa el tipo (física, sexual y emocional) y la intensidad de la violencia experimentada en los últimos 12 meses. Este índice es una versión adaptada de la Escala Táctica de Conflictos y del Índice de Abuso en la Pareja, validado en mujeres del Estado de Morelos en México (consistencia interna general del 93,5%)²⁰20. Castro R, García L, Ruiz A, et al. Developing an index to measure violence against women for comparative studies between Mexico and the United States. J Fam Viol. 2006:95-104.. La violencia se reportó en cuestionarios similares autoaplicados en ambas mediciones. Para definir la violencia de cualquier tipo (no, sí) se clasificaron sin violencia si respondieron «nunca» a las 26 preguntas, y con violencia si respondieron «al menos una vez» al menos a una pregunta.

La mayoría de las participantes que reportaron violencia experimentaron más de un tipo, y por tanto generamos variables dicotómicas por tipo. Se clasificaron sin violencia si respondieron «nunca» haber experimentado violencia por parte de la pareja, y se clasificaron con violencia física si respondieron «al menos una vez» a cualquiera de las conductas agresivas: «La ha empujado a propósito; la ha sacudido, jaloneado o zarandeado; le ha torcido el brazo; la ha golpeado con la mano o el puño; la ha pateado; la ha golpeado en el estómago; la ha aventado algún objeto; la ha golpeado con un palo, cinturón o algún objeto doméstico; la ha tratado de ahorcar o asfixiar; la ha agredido con una navaja, cuchillo o machete; la ha disparado con alguna pistola o rifle». Se clasificaron con violencia psicológica si respondieron «al menos una vez» a cualquiera de las conductas dominadoras y represivas: «La rebaja o la menosprecia; la insulta; se puso celoso o sospecha de sus amistades; le dice cosas como que está poco atractiva; se puso a golpear o a patear la pared o algún mueble; se puso a destruir alguna de sus cosas; la amenazó con golpearla; la amenazó con alguna navaja, cuchillo o machete; la amenazó con alguna pistola o rifle; le hizo sentir miedo de él; la amenazó con matarla o la amenazó con matarse a sí mismo». Y se clasificaron con violencia sexual si respondieron «al menos una vez» a cualquiera de las siguientes conductas: «Le ha exigido tener relaciones sexuales aun si usted no está dispuesta; la amenaza con irse con otras mujeres si no accede a tener relaciones sexuales con él; usa la fuerza física para tener relaciones sexuales con usted contra su voluntad».

La intensidad de la violencia incluyó categorías mutuamente excluyentes: ausente, baja, moderada y alta. Se clasificaron con intensidad baja quienes reportaron «una vez»; con moderada, quienes reportaron «varias veces»; y con alta, quienes reportaron «muchas veces» a cualquiera de las 26 conductas violentas por parte de la pareja²⁰20. Castro R, García L, Ruiz A, et al. Developing an index to measure violence against women for comparative studies between Mexico and the United States. J Fam Viol. 2006:95-104. ²¹21. Castro R, Peek-Asa C, Ruiz A. Violence against women in Mexico: a study of abuse before and during pregnancy. Am J Public Health. 2003;93:1110-6.. El grupo de referencia (ausente) fueron aquellas que respondieron «nunca» haber experimentado violencia. Tanto las variables que definen el tipo como la gravedad de la violencia se crearon de manera similar para ambas mediciones.

Covariables

La información sobre edad, escolaridad, estado civil y actividad física se obtuvo de cuestionarios autoadministrados en ambas mediciones. La edad se categorizó (< 40, 40-60 y > 60 años) para el análisis, ya que estudios previos sugieren que la depresión tiende a presentarse en los extremos de la vida²²22. Lund C, Brooke-Sumner C, Baingana F, et al. Social determinants of mental disorders and the sustainable development goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry. 2018;5:357-69.. Calculamos los equivalentes metabólicos (MET) de cada actividad (MET/min/sem)²³23. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, et al. 2011 Compendium of physical activities: a second update of codes and MET values. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1575-81. realizada en el tiempo libre a partir del reporte del tipo, la frecuencia y la duración de las actividades realizadas (p. ej., aerobic, natación, etc.). Esta variable se categorizó en ninguna, < 702 y ≥ 702 MET/min/sem (percentil 50) para contrastar aquellas muy activas con las inactivas. El índice de masa corporal (IMC, kg/m²) se categorizó²⁴24. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129:S102-38. en normal (< 25,0), sobrepeso (≥ 25,0-29,9) y obesidad (≥ 30,0); muy pocas participantes tuvieron IMC < 18 (n=5 en 2004 y n=1 en 2011), y por tanto se incluyeron en la categoría de IMC normal. La edad, la escolaridad y el estado civil se consideraron como variables fijas, mientras que la actividad física y el IMC se consideraron cambiantes en el tiempo.

Análisis estadístico

Las mujeres con y sin violencia se compararon empleando las pruebas de ji cuadrada de Pearson y exacta de Fisher para diferencias de proporciones. Se evaluó el riesgo de depresión en relación con la violencia con modelos de regresión logística mixtos con efectos aleatorios²⁵25. Rabe-Hesketh S, Skrondal A. Multilevel and longitudinal modeling using Stata. 2nd ed. College Station, TX: Stata Press; 2008. definidos por año de medición, lo que permite incluir covariables cambiantes en el tiempo. De manera similar, se evaluó el cambio en la escala CES-D (2004 y 2011) en relación con la violencia con modelos de regresión lineal mixtos con efectos aleatorios definidos por año de medición. Dicho análisis se limitó a mujeres con información disponible en ambas mediciones y sin depresión en el seguimiento (n=231); se excluyeron aquellas con depresión ya que también reportaron consumir antidepresivos, y por tanto es posible que los puntajes de la CES-D hayan sido modificados por el tratamiento.

Los confusores potenciales de la asociación entre violencia y depresión se identificaron de la literatura²²22. Lund C, Brooke-Sumner C, Baingana F, et al. Social determinants of mental disorders and the sustainable development goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry. 2018;5:357-69. ²⁶26. Alhalal E. Obesity in women who have experienced intimate partner violence. J Adv Nurs. 2018;74:2785-97.

27. Mason SM, Ayour N, Canney S, et al. Intimate partner violence and 5-year weight change in young women: a longitudinal study. J Womens Health (Larchmt). 2017;26:677-82.^-2828. De Hert M, Dekker JM, Wood D, et al. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry. 2009;24:412-24.; la selección de variables de ajuste se basó en la metodología de las gráficas acíclicas dirigidas²⁹29. Shrier I, Platt RW. Reducing bias through directed acyclic graphs. BMC Med Res Methodol. 2008;8:70.. El set mínimo para el ajuste de los modelos de regresión incluyó la edad, la escolaridad, el estado civil, el IMC y la actividad física.

En el análisis de sensibilidad se evaluó el riesgo de depresión en el seguimiento en relación con la violencia de la medición basal con modelos de regresión logística clásicos (con una observación por participante). De manera similar, se evaluó el riesgo de depresión en relación con haber experimentado violencia en una sola medición (2004 o 2011) o en ambas (2004 y 2011). Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete STATA (versión 15; StataCorp, College Station, Tx, USA).

Resultados

El 28,5% de las participantes tenía menos de 40 años, el 64,8% estudió preparatoria o licenciatura, el 60,6% no realizaban actividad física, el 60% tenían un IMC ≥ 25,0 y el 80,2% estaban casadas o vivían en unión libre (Tabla 1). Las categorías laborales más comunes fueron los puestos administrativos (13%), enfermería (12,6%), jubiladas/pensionadas (12,6%), auxiliares administrativas/intendencia (7%), y asistentes, laboratoristas y trabajo social (6%). Las menos comunes fueron medicina o investigación (4,3%), nutriología (3,4%) y voluntarias o becarias (1,5%); el 13% reportaron una categoría indefinida y del 26,8% no se dispuso de información. La incidencia de depresión fue del 7,2%. La media de la escala CES-D fue de 15,4 puntos en la medición basal y de 9,3 en el seguimiento.

El 41,9% experimentaron algún tipo de violencia en la medición basal y el 39,6% en el seguimiento. La violencia psicológica fue la más común (37,5%), seguida de la física (18,5%) y la sexual (11,9%) en la medición basal. Los porcentajes fueron similares en el seguimiento, aunque la violencia sexual (13,2%) aumentó ligeramente. El 17,1% experimentaron violencia de intensidad baja, el 16,6% moderada y el 8,3% alta en la medición basal. El porcentaje con violencia de intensidad baja (11,7%) disminuyó y el de alta intensidad (10,9%) aumentó ligeramente después de aproximadamente 6 años de seguimiento (véase la tabla I del ^ApéndiceAnexo. Material adicionalSe puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2019.09.005.online).

El riesgo ajustado de depresión en las mujeres con violencia fue 2,9 (odds ratio ajustada [ORa]) veces más en comparación con aquellas sin violencia. Teniendo el mismo grupo de comparación, el riesgo ajustado de depresión fue 4,3 veces más con la violencia física y 3,1 veces más con la violencia psicológica y sexual (Tabla 2).

Al evaluar el riesgo de depresión en relación con la violencia de cualquier tipo de la medición basal (regresión logística clásica; véase la tabla II del ^ApéndiceAnexo. Material adicionalSe puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: 10.1016/j.gaceta.2019.09.005.online), el riesgo fue menor (ORa=1,6; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,8-3,3) que el observado en la Tabla 2. Los riesgos estimados para la violencia física (ORa=1,8), psicológica (ORa=1,5) y sexual (ORa=1,5) también fueron de menor magnitud. El riesgo de depresión fue mayor (ORa=3,4; IC95%: 1,4-8,2) en las que experimentaron violencia en ambas mediciones en comparación con aquellas que nunca experimentaron violencia. No fue posible separar el efecto de experimentar violencia en una sola medición debido al número limitado de eventos.

En comparación con las mujeres sin violencia, aquellas con violencia tuvieron 1,3 puntos más en la escala CES-D en modelos ajustados (Tabla 3). Teniendo el mismo grupo de comparación, la violencia física y la violencia sexual se relacionaron con incrementos marginalmente significativos de magnitud similar en el puntaje de la escala (βa=0,9-1,1 puntos). La intensidad de la violencia no se relacionó claramente con la sintomatología depresiva, aunque la violencia de alta intensidad se asoció a un incremento de 1,8 puntos en los modelos ajustados.

Haber experimentado violencia en la medición basal (variable fija) se relacionó con un incremento de 1,7 puntos en la escala CES-D en modelos ajustados (Tabla 4). Los incrementos en la escala por tipo de violencia (βa=0,6-1,2 puntos) fueron de magnitud similar a los de la Tabla 3, aunque solo la violencia física y la violencia psicológica fueron estadísticamente significativas. Se observaron incrementos de magnitud similar en la escala CES-D con la violencia de intensidad baja (βa=2,5) y alta (βa=2,1), mientras que la moderada no tuvo una clara relación con la sintomatología depresiva (Tabla 4).

Discusión

En general, el riesgo de depresión en las mujeres que experimentaron violencia de pareja de cualquier tipo (física, psicológica y sexual) en los últimos 12 meses fue mayor que el de aquellas sin violencia. De modo similar, la sintomatología depresiva aumentó ligeramente con la violencia física y con la violencia sexual. Solo la violencia de intensidad baja en la medición basal aumentó ligeramente la sintomatología depresiva; el efecto de la intensidad alta fue de similar magnitud, pero sin significancia estadística.

Los porcentajes de violencia (41,9% en 2004 y 39,6% en 2011) de la cohorte son comparables a los reportados para mexicanas en 2003 (46,6%) y 2011 (44,9%)³⁰30. INEGI. Encuesta nacional sobre la dinámica de las relaciones en los hogares 2011. Geografía INdEy, ed. México: Instituto Nacional de Estadística y Geografía; 2013.; sin embargo, estas cifras son mayores que las reportadas para las Américas (29,8%) y cercanas a las del sur y el este de Asia (37,7%)¹1. WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.. Aunque nuestra muestra no se limita a profesionales de la salud, observamos experiencias de violencia de pareja cercanas a las reportadas en España (34%) y menores que las reportadas en Australia (11,5%)⁵5. Carmona-Torres JM, Cobo-Cuenca AI, Recio-Andrade B, et al. Health professionals who suffer intimate partner violence: a descriptive, multicenter, and cross-sectional study. J Forensic Nurs. 2019;15:9-17. ⁶6. McLindon E, Humphreys C, Hegarty K. "It happens to clinicians too": an Australian prevalence study of intimate partner and family violence against health professionals. BMC Womens Health. 2018;18:113., en ambos casos en profesionales de la salud. De manera similar a estudios previos, observamos asociaciones de mayor magnitud entre la violencia (física y sexual) y los síntomas depresivos o la depresión (ORa=3,0-5,1) en mujeres adultas de Norteamérica, Europa y Asia¹³13. Beydoun HA, Beydoun MA, Kaufman JS, et al. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2012;75:959-75. ³¹31. Lövestad S, Löve J, Vaez M, et al. Prevalence of intimate partner violence and its association with symptoms of depression; a cross-sectional study based on a female population sample in Sweden. BMC Public Health. 2017;17:335.. Pocos estudios han evaluado la intensidad de la violencia en relación con la depresión, lo que dificulta la comparación directa de nuestros resultados. No obstante, un estudio prospectivo en enfermeras reportó que las que experimentaron al menos tres tipos de violencia (p. ej., pareja, trabajo, abuso infantil) tuvieron mayor riesgo de presentar síntomas depresivos y estrés postraumático (ORa=6,4)³²32. Cavanaugh C, Campbell J, Messing JT. A longitudinal study of the impact of cumulative violence victimization on comorbid posttraumatic stress and depression among female nurses and nursing personnel. Workplace Health Saf. 2014;62:224-32.; esta violencia acumulada podría considerarse una aproximación de la intensidad. Aunque nuestra definición de intensidad difiere de esta, ya que solo medimos la intensidad de la violencia de pareja y no contamos con información sobre la violencia en el trabajo ni sobre abuso infantil, ambos estudios revelan tendencias similares: se observa una relación directa entre la violencia de intensidad alta y la sintomatología depresiva. Por otra parte, estimamos asociaciones fuertes entre el tipo de violencia (física, psicológica y sexual) y el riesgo de depresión (ORa=3,1-4,3). Estudios previos reportan asociaciones de moderadas a fuertes (ORa=1,6-4,7) entre la violencia (psicológica o sexual) y la sintomatología depresiva¹³13. Beydoun HA, Beydoun MA, Kaufman JS, et al. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2012;75:959-75. ¹⁴14. Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med. 2013;10:e1001439. ³¹31. Lövestad S, Löve J, Vaez M, et al. Prevalence of intimate partner violence and its association with symptoms of depression; a cross-sectional study based on a female population sample in Sweden. BMC Public Health. 2017;17:335. ³³33. Okafor CN, Barnett W, Zar HJ, et al. Associations of emotional, physical, or sexual intimate partner violence and depression symptoms among South African Women in a prospective cohort study. J Interpers Violence. 2018; DOI 10.1177/886260518796522.
https://doi.org/10.1177/886260518796522... .

Las fortalezas de nuestro estudio son el análisis prospectivo de violencia con el autorreporte de diagnóstico médico de depresión en el seguimiento en mujeres sin diagnóstico de depresión en la medición basal, favoreciendo la temporalidad. Aunque observamos una incidencia de depresión (7,2%) ligeramente más baja que la reportada para México (10,4%)³⁴34. Medina-Mora ME, Guilherme B, Lara Muñoz C, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Mental. 2003;26:16. ³⁵35. Rafful C, Medina-Mora ME, Borges G, et al. Depression, gender, and the treatment gap in Mexico. J Affect Disord. 2012;138:165-9.. Evaluamos el cambio en la escala CES-D en el tiempo (aproximadamente 6 años) en una submuestra con información disponible y obtuvimos resultados consistentes con los observados entre violencia y depresión. Esta escala permite identificar personas en riesgo de depresión y ha sido validada en mujeres mexicanas¹⁹19. Bojorquez Chapela INSdS. Características psicométricas de la Escala Center for Epidemiological Studies-depression (CES-D), versiones de 10 y 10 reactivos, en mujeres de una zona rural mexicana. Salud Mental. 2009:9.. A diferencia de estudios previos¹⁴14. Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med. 2013;10:e1001439.^,3333. Okafor CN, Barnett W, Zar HJ, et al. Associations of emotional, physical, or sexual intimate partner violence and depression symptoms among South African Women in a prospective cohort study. J Interpers Violence. 2018; DOI 10.1177/886260518796522.
https://doi.org/10.1177/886260518796522... , nuestros resultados ajustan por IMC²⁶26. Alhalal E. Obesity in women who have experienced intimate partner violence. J Adv Nurs. 2018;74:2785-97., que es un confusor relevante. Adicionalmente, empleamos un índice de abuso validado para mexicanas que distingue el tipo y la intensidad de la violencia experimentada²⁰20. Castro R, García L, Ruiz A, et al. Developing an index to measure violence against women for comparative studies between Mexico and the United States. J Fam Viol. 2006:95-104..

Las limitaciones del estudio son el análisis de una cohorte previamente establecida, restringiendo la disponibilidad de información (p. ej., abuso infantil)²¹21. Castro R, Peek-Asa C, Ruiz A. Violence against women in Mexico: a study of abuse before and during pregnancy. Am J Public Health. 2003;93:1110-6.; sin embargo, las asociaciones reportadas entre violencia y depresión antes (ORa=2,4) y después (ORa=2,5) de ajustar por abuso infantil son similares³³33. Okafor CN, Barnett W, Zar HJ, et al. Associations of emotional, physical, or sexual intimate partner violence and depression symptoms among South African Women in a prospective cohort study. J Interpers Violence. 2018; DOI 10.1177/886260518796522.
https://doi.org/10.1177/886260518796522... . No podemos descartar errores de memoria en el reporte de depresión, sintomatología depresiva y violencia, que podrían conducir a una mala clasificación o una subestimación de los estimadores. La violencia tiende a ocurrir en privado, y el reconocimiento por parte de las afectadas se asocia a estigmatización¹1. WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013., lo que favorece el infrarreporte; sin embargo, este problema no se limita a nuestro estudio. Nuestros resultados no ajustan por ocupación dado el porcentaje sin información disponible (26,8%), pero ajustamos por escolaridad como variable alterna. Finalmente, nuestra muestra solo incluye mujeres trabajadoras del sistema de salud provenientes de una cohorte sin representatividad, una población potencialmente más consciente del autocuidado, lo que limita la generalización de los resultados.

Conclusión

En esta cohorte de mujeres adultas que trabajan en una institución de salud de México se observa un riesgo elevado de depresión asociado a violencia de pareja. Nuestros hallazgos evidencian la necesidad de desarrollar e implementar estrategias para prevenir la violencia de pareja en los sitios de trabajo, contar con infraestructura para proveer atención y consejería inmediata, y brindar un ambiente seguro para las trabajadoras que sufren violencia. La violencia de pareja en el personal de salud requiere atención, ya que las personas usuarias de los servicios de salud que experimentan violencia tienden a buscar apoyo en dicho personal.

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