Resumen

Objetivo

Explorar las vivencias emocionales de las mujeres en torno a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a través de la producción científica cualitativa existente.

Método

Revisión sistemática cualitativa basada en la búsqueda bibliográfica de estudios publicados desde 2010 en PubMed, Science Direct y Scopus. Se incluyeron 19 artículos con diseño cualitativo que se revisaron usando análisis de contenido de tipo inductivo.

Resultados

Se identificaron tres temas principales en torno a las experiencias emocionales: acceso a la IVE, impacto emocional durante la asistencia sanitaria y aspectos individuales, relacionales y socioculturales condicionantes de la vivencia. Los estudios mostraron la variabilidad de las experiencias emocionales, con los siguientes factores determinantes: acceso y tiempos de espera, características y funcionamiento del sistema sanitario, procedimiento de intervención, grado de presencia y participación de las pacientes en relación a aspectos técnicos y uso de tecnologías médicas, interacción con el personal sanitario y aspectos individuales, relacionales y socioculturales específicos. Las principales dificultades emocionales se relacionaron con el conflicto ético, la toma de decisiones, la relación con el entorno social y sanitario, y la experiencia del estigma. Como elementos facilitadores se refirieron la autonomía en la toma de decisiones y el apoyo emocional; como barreras, las manifestaciones del rechazo social y los mensajes negativos del entorno político, sanitario y sociofamiliar.

Conclusiones

Las experiencias emocionales en la IVE dependen de factores individuales, relacionales y asistenciales, vertebrados por desigualdades y sesgos de género. En el ámbito asistencial, el potencial de mejora reside en una atención sanitaria integral e individualizada, adaptada a las necesidades de las pacientes.

Palabras clave:
Aborto inducido; Solicitantes de aborto; Investigación cualitativa; Revisión

Abstract

Objective

To explore women's emotional accounts of induced abortion, analyzing qualitative scientific publications.

Method

Qualitative systematic review of 19 studies published in PubMed, Science Direct and Scopus from 2010 onwards. The articles based on qualitative research design were revised using inductive content analysis.

Results

The analysis identified three main themes regarding women's emotional experiences: access to abortion, emotional impact during medical assistance, and individual, relational and sociocultural determinants. The studies showed the variability in women's emotional accounts, mainly determined by the following factors: Access and waiting times, health system, type of intervention, degree of awareness and participation regarding the use of technical and medical technologies, interaction with health professionals, and specificity of individual, relational and sociocultural context. The main emotional difficulties were related to the ethical conflict, the decision-making, the relation with the social and health system and stigma. As main facilitating aspects, women highlighted autonomy in decision-making and emotional support, while barriers referred to social rejection and negative messages perceived from the political, social and health system.

Conclusions

The emotional accounts around induced abortion depend on individual and relational factors, as well as on health assistance, all mediated by gender inequalities and bias. Improvements in health assistance refer to an integral and individualized attention, adapted to women's needs.

Keywords:
Abortion induced; Abortion applicants; Qualitative research; Review

Introducción

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE), aborto a petición o por razones socioeconómicas, es legal y se reconoce como un derecho de salud sexual y reproductiva de la mujer en un tercio de los países del mundo¹1. United Nations. Department of Economic and Social Affairs. Population Division. Abortion policies and reproductive health around the world. New York: United Nations. 2014. (Consultado el 11/12/2019). Disponible en: https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/policy/AbortionPoliciesReproductiveHealth.pdf.
https://www.un.org/en/development/desa/p... . La intervención tiene consideración de acto médico²2. Lowe P. Reproductive health and maternal sacrifice: women, choice and responsibility. London: Palgrave Macmillan; 2016. p. 224., aunque una serie de factores condicionan específicamente su acceso y atención sanitaria, diferenciándola de otras situaciones asistenciales³3. Coast E, Norris AH, Moore AM, et al. Trajectories of women's abortion-related care: a conceptual framework. Soc Sci Med. 2018;200:199-210.: el acceso individual a la asistencia está supeditado al contexto legal, las opciones de abortar están determinadas por la semana gestacional, la intervención es un acto asistencial puntual, el aborto está estigmatizado socialmente y, por último, solo afecta a las mujeres.

Al igual que en la mayoría de los países desarrollados, en España la IVE está regida por leyes de plazos⁴4. Ferrer Serret L, Solsona Pairó M. The place of abortion in the pregnancy decisionmaking process in young adult women in Catalonia, Spain. Sociol Health Illn. 2018;40:1087-103.. Hasta 2010, los únicos supuestos de despenalización del aborto eran, siendo vigente la Ley Orgánica 9/1985, los casos de violación, riesgos para la salud de la mujer o malformación fetal. A partir de la Ley Orgánica 2/2010, la IVE se puede realizar durante las primeras 14 semanas de gestación, después de un periodo de reflexión y, en el caso de las menores de edad, previa autorización parental (condición añadida en la Ley Orgánica 11/2015).

La mayor parte de la investigación biomédica sobre la IVE se centró históricamente en aspectos técnicos y de seguridad del procedimiento quirúrgico o farmacológico. Desde las ciencias sociosanitarias, los temas prioritarios se organizaron alrededor de:

El impacto emocional de la IVE es un tema controvertido. Por una parte, ciertas posturas teórico-políticas destacaron las implicaciones emocionales negativas y el daño que provoca para la salud mental de las mujeres, considerando el aborto como «un mal social»¹⁵15. Freedman L, Weitz TA. Review: The politics of motherhood meets the politics of poverty. Contemp Sociol. 2012;41:36-42. o un evento «excepcional y trágico»¹⁶16. Kelly L. Reckoning with narratives of innocent suffering in transnational abortion litigation. En: Cook R, Erdman J, Dickens B, editores. Abortion law in transnational perspective: cases and controversies. Philadelphia: University of Philadelphia Press; 2014. p. 303-26.. Por otra parte, surgieron perspectivas críticas a la presunción de daño emocional¹⁷17. Rocca CH, Kimport K, Gould H, et al. Women's emotions one week after receiving or being denied an abortion in the United States. Perspect Sex Reprod Health. 2013;45:122-31. y a la construcción de la feminidad normativa¹⁸18. Kumar A, Hessini L, Mitchell EM. Conceptualizing abortion stigma. Cult Health Sex. 2009;11:625-39., enfocadas hacia los derechos de la mujer y la autonomía en la toma de decisiones sobre su cuerpo¹⁹19. Baird B, Millar E. More than stigma: interrogating counter narratives of abortion. Sexualities. 2019;22:1110-26.^,2020. Schrage L. From reproductive rights to reproductive Barbie: post-porn modernism and abortion. Feminist Studies. 2002;28:61-93.. Desde la ética feminista liberal²¹21. Ortiz Millán G. Ética feminista, ética femenina y aborto. Debate Fem. 2014;49:70-93. y la «retórica de la elección»²²22. Millar E. Happy abortions: our bodies in the era of choice. Londres: Zed Books; 2017. p. 348. se mostró la prevalencia de las emociones positivas, en especial de alivio²³23. Broen AN, Moum T, Bödtker AS, et al. Psychological impact on women of miscarriage versus induced abortion: a 2-year follow-up study. Psychosom Medicine. 2004;66:265-71.^,2424. Kero A, Högberg U, Lalos A. Wellbeing and mental growthlong-term effects of legal abortion. Soc Sci Med. 2004;58:2259-69., y a la vez se ofrecieron nuevos marcos interpretativos para la tristeza y el duelo, más allá del arrepentimiento¹⁷17. Rocca CH, Kimport K, Gould H, et al. Women's emotions one week after receiving or being denied an abortion in the United States. Perspect Sex Reprod Health. 2013;45:122-31., destacando el peso de la relación de pareja²⁵25. Kimport K. (Mis)understanding abortion regret. Symb Interaction. 2012;35:105-22.^,2626. Nikolajski C, Miller E, Borrero S. Race and reproductive coercion: a qualitative assessment. Womens Health Issues. 2015;25:216-23., el impacto del embarazo no deseado²⁷27. Keys J. Running the gauntlet: women's use of emotion management techniques in the abortion experience. Symbolic Interaction. 2010;33:41-70., la gestión del silencio y el miedo al estigma²⁸28. Hanschmidt F, Linde K, Hilbert A, et al. Abortion stigma: a systematic review. Perspect Sex Reprod Health. 2016;48:169-77..

Las revisiones sistemáticas de las vivencias del aborto previas a 2010²⁹29. Charles V, Polis C, Sridhara S, et al. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008;78:436-50.

30. Lipp A. Nursing practice termination of pregnancy: a review of psychological effects on women. Nurs Times. 2009;105:26-9.^-3131. Lie MLS, Robson SC, May CR. Experiences of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Serv Res. 2008;8:150-9. no mostraron la evidencia de las secuelas psicológicas del aborto²⁹29. Charles V, Polis C, Sridhara S, et al. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008;78:436-50., relacionaron el impacto emocional negativo con perfiles sociales desfavorecidos³⁰30. Lipp A. Nursing practice termination of pregnancy: a review of psychological effects on women. Nurs Times. 2009;105:26-9. y destacaron los beneficios de la relación con el entorno³¹31. Lie MLS, Robson SC, May CR. Experiences of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Serv Res. 2008;8:150-9.; cuestión también señalada, junto con la ambivalencia emocional, en el contexto escandinavo³²32. Petersen MN, Jessen-Winge C, Meinertz Mobjerg AC. Scandinavian women's experiences with abortions on request: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16:1537-63..

Asumiendo que la IVE representa una experiencia compleja, no homogénea ni lineal⁴4. Ferrer Serret L, Solsona Pairó M. The place of abortion in the pregnancy decisionmaking process in young adult women in Catalonia, Spain. Sociol Health Illn. 2018;40:1087-103., esta revisión, situada entre la sociología de la salud y la de las emociones, partió de la teoría de la política cultural de las emociones³³33. Ahmed S. La política cultural de las emociones. Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2015. p. 368., que busca la relación entre emociones, lenguaje y cuerpos para desvelar que las emociones no son estados individuales, sino prácticas culturales que se construyen a través de procesos relacionales y se encarnan a través del cuerpo³⁴34. Mancini F. Lo emocional como político: reseña del libro La política cultural de las emociones (2015), de Sara Ahmed, Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México. Debate feminista. 2016;51:88-91.. Por otra parte, la revisión surgió del interés por interpretar las vivencias emocionales como prácticas individuales que adquieren significado dentro de las relaciones de género. En este sentido, la experiencia de abortar se consideró desde la tensión entre la capacidad y la libertad individual y la estructura social, como espacio en el cual se negocian y legitiman las decisiones de y sobre la salud de las mujeres. Desde este marco teórico, la perspectiva de género permitió analizar la IVE como una práctica normativa que refuerza la identidad social de género, como principio organizador de la estructura social, que posiciona a las mujeres en cuanto agentes sociales, y en tercer lugar como elemento configurador de la propia identidad, autopercepción y subjetividad personal³⁵35. Ruiz Cantero T. Sesgos de género en la atención sanitaria. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2009. p. 78..

Por tanto, el objetivo de esta revisión fue explorar las vivencias emocionales de las mujeres en torno a la IVE, a través de la producción científica cualitativa existente. Se contempló la complejidad del proceso, prestando atención a las experiencias emocionales antes, durante y después del aborto.

Método

Se realizó una revisión sistemática cualitativa de los estudios originales con diseño de investigación cualitativa publicados en la última década (2010-2019) en inglés, español, francés, italiano y portugués, en las bases de datos electrónicas PubMed, Science Direct y Scopus. Las búsquedas combinaron términos MeSH (Medical Subjects Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), siguiendo la estrategia: [(“Abortion induced” OR “Abortion on demand” OR “Abortion seekers” OR “Abortion applicants”) NOT (“Abortion, spontaneous” OR “Abortion, therapeutic” OR “Abortion, threatened” OR “Abortion, eugenic”)] AND “Qualitative research”.

Adicionalmente se llevaron a cabo búsquedas manuales en Google Académico, Dialnet Unirioja y revistas electrónicas especialmente relevantes para el tema, con la finalidad de asegurar la identificación de publicaciones de varios ámbitos geográficos y disciplinarios.

El proceso de selección, resumido en la Figura 1, se basó en las recomendaciones del protocolo Prisma para revisiones sistemáticas³⁶36. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis: the PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6:1-6.. Tras eliminar los duplicados, se realizó un cribado por título y resumen, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1) y, en la fase final de lectura completa de los textos, se incluyeron 19 artículos.

Para la revisión cualitativa se siguió la declaración ENTREQ³⁷37. Tong A, Flemming K, McInnes E, et al. Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research: ENTREQ. BMC Med Res Methodol. 2012;12:181-9., con el fin de minimizar los sesgos individuales y favorecer la inclusión y el análisis de acuerdo con criterios replicables. Se usó un protocolo de revisión preestablecido, estructurado en los siguientes apartados de análisis: introducción, método (diseño, selección de participantes, análisis), principales resultados y conclusiones, y evaluación. Ante la dificultad de revisar el apartado de evaluación, cuestión relacionada principalmente con la heterogeneidad de los estudios, se consultaron también los requisitos establecidos para metasíntesis cualitativas³⁸38. Sandelowski M, Docherty S, Emden C. Qualitative metasyntesis: issues and techniques. Res Nurs Health. 1997;20:358-71. y los criterios publicados por el Instituto Joanna Briggs³⁹39. The Joanna Briggs Institute. Programa de ayuda para la valoración crítica de la evidencia. 2007. (Consultado el 24/01/2020). Disponible en: http://www.evidenciaencuidados.es/.
http://www.evidenciaencuidados.es/.... .

El análisis de las fuentes incluyó una fase descriptiva del tipo de estudio (diseño y metodología), las características de la muestra y el emplazamiento o país. En una segunda fase se realizó una síntesis narrativa de los principales resultados y conclusiones, a partir del análisis de contenido de tipo inductivo⁴⁰40. Finfgeld-Connett D. Use of content analysis to conduct knowledge-building and theory-generating qualitative systematic reviews. Qual Research. 2014;14:341-52., consistente en extraer y analizar los principales temas y categorías identificados. Para la triangulación de los resultados se contó con las recomendaciones y el asesoramiento de profesionales con experiencia en la investigación cualitativa, la salud sexual y reproductiva, y la perspectiva de género (ver Agradecimientos).

Resultados

Los 19 estudios cualitativos⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16.

42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47.

43. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.

44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95.

45. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. Women's experiences of decision-making with medication abortion. MCN Am J Matern Child Nurs. 2014;39:325-30.

46. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. A qualitative study of women's decisions to view or no view an ultrasound image before early medication abortion. WHI. 2014;24:e413-8.

47. Chor J, Lyman P, Tusken M, et al. Women's experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: a qualitative study. Contraception. 2016;93:244-8.

48. Cockrill K, Nake A. "I'm not that type of person": managing the stigma of having an abortion. Deviant Behav. 2013;34:973-90.

49. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9.

50. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91.

51. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202.

52. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7.

53. Kimport K, Preskill F, Cockrill K, et al. Women's perspectives on ultrasound viewing in the abortion care context. Womens' Health Issues. 2012;22-6:e513-7.

54. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10.

55. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources of women's emotional difficulty after abortion: lessons from women's abortion narratives. Perspect Sex Reprod Health. 2011;43:103-9.

56. MacFarlane KA, O'Neil ML, Tekdemir D, et al. "It was as if society didn't want a woman to get an abortion": a qualitative study in Istanbul, Turkey. Contraception. 2017;95:154-60.

57. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8.

58. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4.^-5959. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12. localizados en América del Norte⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16.^,4444. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95.

45. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. Women's experiences of decision-making with medication abortion. MCN Am J Matern Child Nurs. 2014;39:325-30.

46. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. A qualitative study of women's decisions to view or no view an ultrasound image before early medication abortion. WHI. 2014;24:e413-8.

47. Chor J, Lyman P, Tusken M, et al. Women's experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: a qualitative study. Contraception. 2016;93:244-8.

48. Cockrill K, Nake A. "I'm not that type of person": managing the stigma of having an abortion. Deviant Behav. 2013;34:973-90.^-4949. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9.^,5353. Kimport K, Preskill F, Cockrill K, et al. Women's perspectives on ultrasound viewing in the abortion care context. Womens' Health Issues. 2012;22-6:e513-7.

54. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10.^-5555. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources of women's emotional difficulty after abortion: lessons from women's abortion narratives. Perspect Sex Reprod Health. 2011;43:103-9.^,5858. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4.^,5959. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12., el Reino Unido⁴²42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47.^,4343. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.^,5050. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91.^,5151. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8., Australia⁵²52. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7. y Turquía⁵⁶56. MacFarlane KA, O'Neil ML, Tekdemir D, et al. "It was as if society didn't want a woman to get an abortion": a qualitative study in Istanbul, Turkey. Contraception. 2017;95:154-60. se basaron en entrevistas individuales con muestras variables de 16 a 46 participantes (16-56 años de edad) cuyas IVE incluyeron procedimientos quirúrgicos y farmacológicos. Todas las investigaciones, procedentes de las ciencias sociales y sanitarias, realizaron análisis de contenido o del discurso, y algunas partieron del diseño de investigación cualitativa de la Teoría Fundamentada (Tabla 2).

El análisis narrativo identificó tres temas principales en torno a las experiencias emocionales: el acceso a la IVE, el impacto emocional durante la asistencia sanitaria y los aspectos individuales, relacionales y socioculturales condicionantes de la vivencia. La Figura 2 sintetiza los factores condicionantes de la experiencia emocional de la IVE, ordenando la confluencia de determinantes de ámbito individual, social, organizativo y sociocultural en la trayectoria temporal (antes, durante y después de la intervención).

El acceso a la interrupción voluntaria del embarazo

Las mujeres describieron la variabilidad de las vías de acceso y los recorridos asistenciales según el ámbito geográfico y sanitario⁴⁴44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95.^,4949. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9.^,5050. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91.^,5252. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7.^,5656. MacFarlane KA, O'Neil ML, Tekdemir D, et al. "It was as if society didn't want a woman to get an abortion": a qualitative study in Istanbul, Turkey. Contraception. 2017;95:154-60.^,5858. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4.. La primera consulta (en atención primaria, ginecología/obstetricia o servicios de planificación familiar) y el conjunto de visitas médicas antes de la intervención generaron experiencias emocionales positivas cuando el proceso se consideró rápido y fácil⁴⁹49. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9.. Por el contrario, cuando el acceso fue largo, complicado y poco transparente, con visitas médicas repetidas, las mujeres percibieron estrés, cansancio y angustia por la falta de información, las esperas prolongadas y la dificultad de conciliar tareas laborales y familiares⁴⁴44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95..

Entre los estudios realizados en Europa, donde generalmente el acceso se facilita desde atención primaria, Heller et al.⁵⁰50. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91. encontraron que la mitad de las participantes recibieron derivación directa hacia las clínicas privadas donde fue realizado el aborto, mientras que el resto tuvieron que pasar pruebas clínicas adicionales que consideraron inoportunas e innecesarias, y que les generaron enfado y frustración. Las dificultades de acceso desde la sanidad pública también se documentaron en Turquía⁵⁶56. MacFarlane KA, O'Neil ML, Tekdemir D, et al. "It was as if society didn't want a woman to get an abortion": a qualitative study in Istanbul, Turkey. Contraception. 2017;95:154-60., lo que se relacionó con la decisión de las mujeres de acudir directamente a clínicas privadas para evitar situaciones emocionales negativas.

En los Estados Unidos, el acceso supeditado a un seguro médico generó dificultades económicas para las mujeres con menos recursos⁴⁹49. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9., mientras que otras prefirieron no hacer uso del seguro y priorizar la necesidad de confidencialidad.

En las investigaciones específicamente centradas en la realización de IVE en atención primaria⁵²52. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7.^,5858. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4., las mujeres de los Estados Unidos y Australia señalan la facilidad del acceso y muestran su tranquilidad y alivio por permanecer en un espacio asistencial cercano⁵²52. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7., familiar, seguro y de confianza⁵⁸58. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4..

Impacto emocional de la asistencia sanitaria

El procedimiento representó un determinante fundamental de la experiencia emocional del aborto y todas las participantes mostraron la necesidad y el deseo de información sobre los aspectos técnicos y el curso de las intervenciones⁴⁴44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95.. Algunas mujeres consideraron el aborto farmacológico más «natural», menos doloroso, invasivo y traumático, y más cómodo, flexible, privado y confidencial, mientras que a otras les surgieron más dudas, preocupación y temor con respecto al curso clínico del aborto⁴⁵45. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. Women's experiences of decision-making with medication abortion. MCN Am J Matern Child Nurs. 2014;39:325-30.^,5252. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8., en especial cuando realizaron autocuidados a domicilio⁵⁷57. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8.. Por otra parte, se valoró el procedimiento quirúrgico porque permitió elegir el grado de presencia y conciencia de la mujer, y confirmar inmediatamente la finalización del embarazo⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16..

Los tiempos de espera antes de la intervención fueron considerados «la peor parte del proceso»⁵⁰50. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91., fuente de ansiedad, preocupación y estrés⁴⁴44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95.^,5050. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91., y el principal ámbito que debería mejorarse⁴⁹49. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9..

La relación con el personal sanitario condicionó en gran medida la vivencia del aborto⁴²42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47., por su labor informativa⁴⁷47. Chor J, Lyman P, Tusken M, et al. Women's experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: a qualitative study. Contraception. 2016;93:244-8.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8., de apoyo emocional⁴⁷47. Chor J, Lyman P, Tusken M, et al. Women's experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: a qualitative study. Contraception. 2016;93:244-8.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8.^,5858. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4. y en la toma de decisiones compartida⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16.^,5555. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources of women's emotional difficulty after abortion: lessons from women's abortion narratives. Perspect Sex Reprod Health. 2011;43:103-9.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8.. Por un lado, surgieron opiniones positivas sobre el trato y la calidad de la relación, especialmente con la doula⁴⁷47. Chor J, Lyman P, Tusken M, et al. Women's experiences with doula support during first-trimester surgical abortion: a qualitative study. Contraception. 2016;93:244-8., con efectos emocionales benéficos para las pacientes: reducción de la tristeza y del sentimiento de pérdida⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16., del llanto, de la preocupación y del miedo⁵⁸58. Summit AK, Casey LMJ, Bennett AH, et al. "I don't want to go anywhere else": patient experiences of abortion in family medicine. Fam Med. 2016;48:30-4.. Otros estudios documentaron la falta de comunicación, el trato impersonal, distante y frío⁵²52. Hulme-Chambers A, Temple-Smith M, Davidson A, et al. Australian women's experiences of a rural medical termination of pregnancy service: a qualitative study. Sex Reprod Health. 2018;15:23-7.^,5454. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10., o la percepción de actitudes negativas y desconsideradas del personal sanitario⁴⁴44. Cano JK, Foster AM. "They made me go through like weeks of appointments and everything": documenting women's experiences seeking abortion care in Yukon territory, Canada. Contraception. 2016;94:489-95. que, pese a explicarse desde el marco sociocultural local⁵⁰50. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91., provocaron mayor sensación de soledad, tristeza o apremio⁵⁴54. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10..

Las experiencias descritas en relación con la ecografía preaborto variaron desde el trauma emocional, la dificultad y el estrés hasta la vivencia positiva⁴⁶46. Cappiello J, Merrell J, Rentschler D. A qualitative study of women's decisions to view or no view an ultrasound image before early medication abortion. WHI. 2014;24:e413-8.^,5353. Kimport K, Preskill F, Cockrill K, et al. Women's perspectives on ultrasound viewing in the abortion care context. Womens' Health Issues. 2012;22-6:e513-7.. Al permitir tener más información y control sobre el proceso, el acceso a la ecografía se consideró como un derecho y las mujeres valoraron positivamente poder elegir entre verla o no⁵³53. Kimport K, Preskill F, Cockrill K, et al. Women's perspectives on ultrasound viewing in the abortion care context. Womens' Health Issues. 2012;22-6:e513-7..

Con respecto a la privacidad asistencial, las participantes apreciaron la intimidad y la discreción en el proceso⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16.^,4949. Dennis A, Manski R, Blanchard K. A qualitative exploration of low-income women's experiences accessing abortion in Massachusetts. Women's Health Issues. 2015;25:463-9., pero otras priorizaron el apoyo entre iguales⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16. y observaron que las medidas de seguridad y protección de la confidencialidad podían tener consecuencias emocionales negativas, reduciendo la posibilidad de acompañamiento y apoyo familiar durante el proceso asistencial⁵⁴54. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10..

Aspectos individuales, relacionales y socioculturales

Las principales dificultades emocionales se relacionaron con el conflicto ético, el proceso de toma de decisiones, la relación con el entorno y la experiencia del estigma. Cuando las propias actitudes y creencias en torno al aborto fueron negativas, las mujeres experimentaron el estigma internalizado, sentimientos de culpa, vergüenza y autocrítica, y todo el proceso como «su error»⁵¹51. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202.. Al contrario, cuando el aborto se vivió como un «evento desafortunado», las mujeres experimentaron menos estrés⁵¹51. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202., aunque sí anticiparon con temor las posibles consecuencias del estigma social⁴²42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47.^,4343. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42. y algunas vivieron con tristeza⁵¹51. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202. y preocupación el rechazo por parte de su entorno social⁵⁹59. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12. y el mito social negativo del aborto⁵⁴54. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10., en especial en los casos considerados «difíciles», condicionados por la edad, el momento vital o la situación de pareja o familiar⁵⁰50. Heller R, Purcell C, Mackay L, et al. Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG. 2016;123:1684-91.^,5656. MacFarlane KA, O'Neil ML, Tekdemir D, et al. "It was as if society didn't want a woman to get an abortion": a qualitative study in Istanbul, Turkey. Contraception. 2017;95:154-60.^,5959. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12..

En el proceso de gestión emocional, sentirse como agente principal en la toma de decisiones⁴¹41. Altshuler AL, Ojanen Goldsmith A, Blumenthal PD, et al. A good abortion experience: a qualitative exploration of women's needs and preferences in clinical care. Soc Sci Med. 2017;191:109-16.^,5555. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources of women's emotional difficulty after abortion: lessons from women's abortion narratives. Perspect Sex Reprod Health. 2011;43:103-9.^,5959. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12. y percibir el apoyo familiar durante todo el proceso⁵⁵55. Kimport K, Foster K, Weitz TA. Social sources of women's emotional difficulty after abortion: lessons from women's abortion narratives. Perspect Sex Reprod Health. 2011;43:103-9.^,5757. Purcell C, Cameron S, Lawton J, et al. Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women's experiences. BJOG. 2017;124:2001-8.^,5959. Weitz TA, Kimport K. A need to expand our thinking about "repeat" abortions. Contraception. 2012;85:408-12. fueron identificados como principales factores facilitadores, mientras que las manifestaciones de rechazo social y los mensajes negativos por parte del entorno político y sociocultural representaron las principales barreras⁴³43. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.^,5454. Kimport K, Cockrill K, Weitz TA. Analyzing the impacts of abortion clinic structures and processes: a qualitative analysis of women's negative of abortion clinics. Contraception. 2012;85:204-10..

Las estrategias de afrontamiento se orientaron hacia la legitimidad de la decisión⁴²42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47.^,4343. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.^,4848. Cockrill K, Nake A. "I'm not that type of person": managing the stigma of having an abortion. Deviant Behav. 2013;34:973-90.^,5151. Hoggart L. Internalised abortion stigma: young women's strategies of resistance and rejection. Fem Psychol. 2017;27:186-202., la gestión de la autoestima⁴³43. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.^,4848. Cockrill K, Nake A. "I'm not that type of person": managing the stigma of having an abortion. Deviant Behav. 2013;34:973-90. y la ocultación⁴³43. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42.^,4848. Cockrill K, Nake A. "I'm not that type of person": managing the stigma of having an abortion. Deviant Behav. 2013;34:973-90.. El silencio en torno al aborto, interpretado como un acto «obvio» más que como una «decisión personal»⁴³43. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42., tuvo sus propias consecuencias negativas: sensación de aislamiento y soledad, represión emocional e inadecuación del apoyo emocional recibido⁴²42. Astbury-Ward E, Parry O, Carnwell R. Stigma, abortion and disclosure: findings from a qualitative study. J Sex Med. 2012;9:3137-47.^,4343. Beynon-Jones SM. Untroubling abortion: a discourse analysis of women's accounts. Fem Psychol. 2017;27:225-42..

Discusión

Esta revisión refleja la heterogeneidad de las vivencias emocionales expresadas por mujeres de ámbitos geográficos y asistenciales diversos, y muestra el consenso en torno a la identificación de las principales barreras y facilitadores de la experiencia de la IVE. Se evidencia la complejidad de la experiencia emocional, condicionada tanto por factores de tipo individual y relacional como por las características y el funcionamiento del sistema sanitario y del contexto político y sociocultural. Por último, la revisión permite identificar aspectos que pueden mejorarse a lo largo de todo el proceso asistencial, favoreciendo la utilidad y la aplicabilidad de los resultados.

Entre las limitaciones del estudio, hay un sesgo de selección asociado a la aplicación del filtro idiomático. Por el diseño metodológico, quedaron excluidos los estudios mixtos, que combinaron técnicas cuantitativas y cualitativas, y los realizados con otros actores sociales (en especial profesionales de la salud). El sesgo geográfico y la variedad de los sistemas asistenciales dificultaron el análisis interpretativo y la evaluación de los resultados.

En general, los artículos abordan los aspectos emocionales en el marco de experiencias, necesidades, preferencias, expectativas u opiniones de las participantes, y varios estudios fueron realizados por los mismos equipos de investigación. Esto confirmaría la necesidad de consolidar la investigación sociosanitaria sobre el impacto emocional y sus consecuencias en las mujeres y su entorno familiar, laboral o social.

Las fuentes revisadas notificaron la variabilidad y la ambivalencia de las sensaciones y de los sentimientos descritos antes, durante y después de la intervención²³23. Broen AN, Moum T, Bödtker AS, et al. Psychological impact on women of miscarriage versus induced abortion: a 2-year follow-up study. Psychosom Medicine. 2004;66:265-71.^,2727. Keys J. Running the gauntlet: women's use of emotion management techniques in the abortion experience. Symbolic Interaction. 2010;33:41-70.^,6060. Kero A, Lalos A. Ambivalence - a logical response to legal abortion: a prospective study among women and men. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000;21: 81-91., confirmando que la IVE es un proceso complejo, multifactorial y no lineal⁴4. Ferrer Serret L, Solsona Pairó M. The place of abortion in the pregnancy decisionmaking process in young adult women in Catalonia, Spain. Sociol Health Illn. 2018;40:1087-103.. No se registraron vivencias totalmente polarizadas que segregaran las experiencias difíciles de las completamente «desproblematizadas», lo que ayudó a interpretar el impacto emocional más allá de la lógica del pensamiento binario³³33. Ahmed S. La política cultural de las emociones. Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2015. p. 368.^,6161. Weitz TA, Moore K, Gordon R, et al. You say "regret" and I say "relief": a need to break the polemic about abortion. Contraception. 2008;78:87-9.. El estrés emocional identificado en la revisión apareció como una constante también en otras narraciones⁶²62. Sperlich M, Gretchen EE, Rouland RS, et al. Reflections of stress in US abortion narratives. J Soc Work. 2019, doi:10.1177/1468017319852602.
https://doi.org/10.1177/1468017319852602... , aunque las principales dificultades se relacionaron con el proceso de toma de decisiones sobre la finalización del embarazo y con las relaciones con el entorno²⁷27. Keys J. Running the gauntlet: women's use of emotion management techniques in the abortion experience. Symbolic Interaction. 2010;33:41-70.. La gestión emocional no siguió pautas homogéneas, sino que se fueron perfilando estrategias de afrontamiento diversas, dependientes, al igual que se recogió en otros estudios, del momento vital, la fase del proceso o las características individuales y socioculturales¹⁷17. Rocca CH, Kimport K, Gould H, et al. Women's emotions one week after receiving or being denied an abortion in the United States. Perspect Sex Reprod Health. 2013;45:122-31.^,3030. Lipp A. Nursing practice termination of pregnancy: a review of psychological effects on women. Nurs Times. 2009;105:26-9..

La diversidad de las vivencias emocionales gira en torno a la negociación y la construcción de diferentes significados otorgados al embarazo no deseado y su interrupción dentro de tres dimensiones: la esfera íntima y personal, el ámbito familiar y relacional, y el espacio sociocultural y público. La interrelación de estos niveles muestra que las experiencias emocionales están mediadas por actitudes, comportamientos y decisiones individuales; en segundo lugar, por pautas reguladoras de la sexualidad, la anticoncepción o la maternidad, consensuadas e internalizadas en el entorno social; y en tercer lugar, por las políticas y los discursos públicos en torno a los derechos de salud sexual y reproductiva⁶³63. Ferrer L. Logiques socials i decisions individuals de la interrupció voluntaria de l'embaras: Espanya a traves d'una perspectiva comparada. [Tesis doctoral]. Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona; 2012..

Desde la perspectiva feminista, los resultados evidencian desigualdades de género antes, durante y después de la IVE. El estilo atribucional interno, la dificultad para internalizar la legitimidad en la toma de decisiones (sumada a las presiones sociales promaternidad)¹⁰10. Kumar A. Everything is not abortion stigma. WHI. 2013;23:e329-31. o la gestión silenciada del conflicto ético, que además contribuye a perpetuar la estigmatización social del aborto⁶6. Gelman A, Rosenfeld EA, Nikolajski C, et al. Abortion stigma among low-income women obtaining abortions in Western Pennsylvania: a qualitative assessment. Perspect Sex Reprod Health. 2017;49:29-36.^,6464. Shellenberg KM, Moore AM, Bankole A, et al. Social stigma and disclosure about induced abortion: results from an exploratory study. Glob Public Health. 2011;6:111-25., demuestran el reparto desigual de responsabilidades sobre salud sexual y reproductiva entre mujeres y hombres6, así como la tendencia coercitiva, de control y «castigo» social existente alrededor de la salud sexual y reproductiva de las mujeres²⁶26. Nikolajski C, Miller E, Borrero S. Race and reproductive coercion: a qualitative assessment. Womens Health Issues. 2015;25:216-23.^,6565. Makenzius M, Tydén T, Darj E, et al. Autonomy and dependence - experiences of home abortion, contraception and prevention. Scand J Caring Sci. 2013;27:569-79..

Por otra parte, la revisión identificó la persistencia de sesgos de género, entendidos como asunciones erróneas sobre la salud de las mujeres³⁵35. Ruiz Cantero T. Sesgos de género en la atención sanitaria. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2009. p. 78., manifestados en la asistencia sanitaria a partir de una excesiva generalización y homogeneización de la atención y una escasa sensibilidad a las necesidades y las expectativas individuales en torno a la IVE.

Desde la teoría de la política cultural de las emociones³³33. Ahmed S. La política cultural de las emociones. Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2015. p. 368., las narrativas de resistencia al estigma descritas en los artículos revisados revelan el componente político de las emociones vividas alrededor de un aborto: la gestión emocional surgió como estrategia corporeizada, a través de la cual las mujeres vertebran y negocian socioculturalmente significados para sus embarazos no deseados y su finalización, estructuran parcelas de poder en la construcción de su subjetividad⁶⁶66. Chaneton J, Vacarezza N. La intemperie y lo intempestivo. Experiencias del aborto voluntario en el relato de mujeres y varones. Buenos Aires: Marea; 2011., dan validez y positivizan sus vivencias emocionales.

En cuanto a las implicaciones para la práctica clínica, la revisión muestra un consenso unánime en torno al potencial que tiene el sistema sanitario (a través de su carácter, organización y funcionamiento) para condicionar, tanto de manera positiva como negativa, la experiencia emocional del aborto. El estrés, el enfado, la preocupación y la sensación de ser juzgada o discriminada se originan, coincidiendo con los resultados de otros estudios³3. Coast E, Norris AH, Moore AM, et al. Trajectories of women's abortion-related care: a conceptual framework. Soc Sci Med. 2018;200:199-210.^,6767. Goldbeck-Wood S. Reflection is protection in abortion care. An essay by Sandy Goldbeck-Wood. BMJ. 2017;359:j5275.^,6868. Martin LA, Debbink M, Hassinger J, et al. Abortion providers, stigma and professional quality of life. Contraception. 2014;90:581-7., por falta de información y dificultad en el acceso asistencial, dilatación del tiempo de espera antes de la primera cita y de la intervención, falta de transparencia o aplicación no protocolizada de procedimientos, confusión o irregularidades percibidas en el proceso de toma de decisiones compartidas, actitudes negativas del personal sanitario y situaciones de vulneración de la seguridad, la privacidad o la confidencialidad.

En los sistemas sanitarios basados en seguros privados, las mujeres con menos recursos económicos, formativos y sociales, muchas de ellas afroamericanas o latinoamericanas, encuentran importantes dificultades para cubrir los gastos de la intervención, lo que demuestra el peso de la interseccionalidad de género, raza-etnia y clase social en el abordaje de los procesos saludenfermedad³3. Coast E, Norris AH, Moore AM, et al. Trajectories of women's abortion-related care: a conceptual framework. Soc Sci Med. 2018;200:199-210.^,55. Chae S, Desai S, Crowell M, et al. Reasons why women have induced abortions: a synthesis of findings from 14 countries. Contraception. 2017;96:233-41.^,66. Gelman A, Rosenfeld EA, Nikolajski C, et al. Abortion stigma among low-income women obtaining abortions in Western Pennsylvania: a qualitative assessment. Perspect Sex Reprod Health. 2017;49:29-36.^,2626. Nikolajski C, Miller E, Borrero S. Race and reproductive coercion: a qualitative assessment. Womens Health Issues. 2015;25:216-23.^,6969. Dehlendorf C, Weitz T. Access to abortion services: a neglected health disparity. J Health Care Poor Underserved. 2011;22:415-21..

Sin embargo, las dificultades de tipo emocional no distan en los sistemas privados de las identificadas en sistemas con sólida infraestructura asistencial pública y universal (el Reino Unido y Australia). En la mayoría de estos casos, el circuito asistencial se inicia en atención primaria y la intervención se realiza en clínicas privadas concertadas, dato que refleja también la realidad del ámbito español, donde en 2018 el 87% de las IVE se realizaron en centros privados⁷⁰70. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Datos estadísticos sobre interrupción voluntaria del embarazo. (Consultado el 11/12/2019). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas figuras.htm#Tabla4.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... . Por otra parte, en la fase posaborto, las participantes no mostraron conocimiento de ningún protocolo claro de oferta sanitaria.

La confusión y la falta de información en relación con los cuidados posteriores a la intervención, junto con la fractura en la continuidad asistencial causada por la obligada migración descrita por las pacientes entre los ámbitos público y privado, pudo generar la vivencia del aborto como un evento disociativo de la salud física y psíquica de las mujeres, agravando el impacto emocional de la IVE⁷¹71. Weitz AT, Cockrill K. Abortion clinic patients' opinions about obtaining abortions from general women's health care providers. Patient Educ Couns. 2010;81:409-14. e incluso provocando que las mujeres prefirieran realizar el aborto en espacios informales, fuera del ámbito sanitario⁷²72. Chemal S, Russo G. Why do they take the risk? A systematic review of the qualitative literature on informal sector abortions in settings where abortion is legal. BMC Women's Health. 2019;19:55-66..

Además, la asistencia continua e integral, así como la transparencia y la claridad de los circuitos asistenciales e informativos, se relacionaron en otras investigaciones con la reducción del estigma social del aborto⁶6. Gelman A, Rosenfeld EA, Nikolajski C, et al. Abortion stigma among low-income women obtaining abortions in Western Pennsylvania: a qualitative assessment. Perspect Sex Reprod Health. 2017;49:29-36., la eficacia de los autocuidados y la eficiencia de la asistencia por telemedicina, especialmente relevantes en el procedimiento farmacológico⁷³73. Lohr PA, Wade J, Riley L, et al. Women's opinions on the home management of early medical abortion in the UK. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36:21-5.

74. Wainwright M, Colvin CJ, Swartz A, et al. Self-management of medical abortion: a qualitative evidence synthesis. Reprod Health Matters. 2016;24:155-67.^-7575. Dawson A, Bateson D, Estoesta J, et al. Towards comprehensive early abortion service delivery in high income countries: insights form improving universal access to abortion in Australia. BMC Health Serv Res. 2016;16:612-35..

Con respecto a la interacción de pacientes y profesionales, queda patente el rol del personal sanitario como condicionante de las experiencias emocionales y de toma de decisiones informadas⁴4. Ferrer Serret L, Solsona Pairó M. The place of abortion in the pregnancy decisionmaking process in young adult women in Catalonia, Spain. Sociol Health Illn. 2018;40:1087-103.^,6363. Ferrer L. Logiques socials i decisions individuals de la interrupció voluntaria de l'embaras: Espanya a traves d'una perspectiva comparada. [Tesis doctoral]. Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona; 2012.. La revisión corrobora la valoración general positiva de las dimensiones clínicas y de los aspectos técnicos de la atención sanitaria⁹9. Kanstrup C, Mäkelä M, Hauskov Graungaard A. Women's reasons for choosing abortion method: a systematic literature review. Scand J Public Health. 2018;46:835-45.^,3131. Lie MLS, Robson SC, May CR. Experiences of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Serv Res. 2008;8:150-9.^,3232. Petersen MN, Jessen-Winge C, Meinertz Mobjerg AC. Scandinavian women's experiences with abortions on request: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16:1537-63.. Sin embargo, las principales críticas de las pacientes se agrupan alrededor de la falta de sensibilidad, comprensión, empatía y apoyo de profesionales sanitarios cuyas actitudes y actuaciones pueden dificultar no solo la vivencia emocional del aborto, sino también el proceso de toma de decisiones compartidas¹²12. Kavanaugh ML, Jerman J, Frohwirth L. It's not something you talk about really: information barriers encountered by women who travel long distances for abortion care. Contraception. 2019;100:79-84.^,3232. Petersen MN, Jessen-Winge C, Meinertz Mobjerg AC. Scandinavian women's experiences with abortions on request: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16:1537-63..

Habiéndose documentado los beneficios emocionales derivados de la buena comunicación y la confianza entre pacientes y profesionales, así como la importancia de ofrecer una asisten cia personalizada, adaptada a las necesidades individuales de las pacientes³²32. Petersen MN, Jessen-Winge C, Meinertz Mobjerg AC. Scandinavian women's experiences with abortions on request: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16:1537-63.^,7676. Andersson IM, Christensson K, Gemzell-Danielsson K. Experiences, feelings and thoughts of women undergoing second trimester medical termination of pregnancy. PLoS One. 2014;9:e115957., la (in)formación adecuada del personal sanitario aparece como principal ámbito de mejora en el abordaje asistencial de la IVE⁹9. Kanstrup C, Mäkelä M, Hauskov Graungaard A. Women's reasons for choosing abortion method: a systematic literature review. Scand J Public Health. 2018;46:835-45.^,7777. Donnelly KZ, Elwyn G, Thompson R. Quantity over quality - findings from a systematic review and environmental scan of patient decision aids on early abortion methods. Health Expect. 2018;21:316-26.^,7878. Schubert FD, Akse S, Bennett AH, et al. A review of contraception and abortion context in family medicine textbooks. Fam Med. 2015;47:524-8..

Agradecimientos

A Olivia Pérez Corral por compartir tiempo, saberes y pensamientos.

Bibliografía

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