Resumen

En los últimos 25 años, Chile se ha consolidado como país agroexportador en la economía mundial. Posee una eficiente tasa de productividad basada en el desarrollo tecnológico de la agricultura, con vastas extensiones de monocultivos cuya productividad depende de la aplicación intensiva de plaguicidas, la cual se realiza con escasas regulaciones y fiscalizaciones, y se desconoce la magnitud del riesgo de exposición en la población y sus efectos en la salud a corto o largo plazo. Esta revisión sistemática recopila evidencia epidemiológica de varias regiones de Chile respecto a la exposición a plaguicidas y sus efectos en la salud poblacional. Del total de las publicaciones, el 50% se refieren a trabajadores agrícolas, el 25% a niños/as y el 25% a mujeres en edad fértil, y los efectos más observados son neurotóxicos (54%), genotóxicos (31%) y reproductivos (15%). La evidencia muestra que, en Chile, los niveles de exposición en población general y ocupacional son superiores a los encontrados en estudios internacionales. Es urgente proteger la salud tanto de la población ocupacional como de la general, en especial de los/las niños/as, a través de un mayor control en la venta y el uso de plaguicidas, con sistemas integrales de vigilancia en salud ambiental y acciones educativas en el contexto social y cultural de las comunidades rurales. Resulta prioritario potenciar la investigación sobre daños en salud y restringir legalmente de manera estricta el uso de plaguicidas peligrosos ya prohibidos en países desarrollados por su alto riesgo para la salud de las personas y el medio ambiente.

Palabras clave:
Plaguicidas; Trabajadores agrícolas; Niños; Mujeres; Chile

Abstract

In the last 25 years, Chile has had an expanding role as an agro-export country in the global economy, with efficient rates of productivity in the region, based on the technological development of agriculture, with of large monocultures whose productivity depends on the intensive application of agrochemicals. This form of agriculture has also lacked efficient regulations and surveillance, so it is difficult to estimate the real magnitude of the exposed population and its effects on health in the short or long term. This systematic review compiles the epidemiological evidence generated from studies conducted in several regions of Chile regarding pesticide exposure and health effects. Of the total number of articles, 50% included agricultural workers, 25% children, and 25% women of childbearing age, with the greatest effects being the neurotoxic (54%), genotoxic (31%) and reproductive (15%). The evidence collected shows that in Chile the levels of exposure to pesticides in the general and occupational population are higher than international studies levels. It is urgent to protect the health of both the occupational and general population and especially children through a stricter control of the sale and use of pesticides, with comprehensive surveillance systems in environmental health and educational actions in the social and cultural context of rural communities. It is a priority to strengthen research with national relevance on health effects, and strictly restrict the use of pesticides already prohibited in developed countries due to their high level of risk to human and environmental health.

Keywords:
Pesticides; Agricultural workers; Children; Women; Chile

Introducción

Chile ha experimentado un explosivo desarrollo agrícola en los últimos 25 años¹1. ODEPA. Oficina de Estudios y Políticas Agrarias. Agricultura chilena. Reflexiones y desafíos al 2030. 2017:298 (Consultado el 14/6/2019). Disponible en: https://www.odepa.gob.cl/wp-content/uploads/2018/01/ReflexDesaf2030-1.pdf.
https://www.odepa.gob.cl/wp-content/uplo... , convirtiéndose en una potencia mundial de la agroindustria²2. FEDEFRUTA. Federación de Productores de Frutas de Chile. Chile se presenta con éxito en nueva versión de "Fruit Logística". 2015. (Consultado el 15/11/2018). Disponible en: http://fedefruta.cl/chile-se-presenta-con-exitoen-nueva-version-de-fruit-logistica-2015/.
http://fedefruta.cl/chile-se-presenta-co... . Ubicado al sur de Latinoamérica (17°30' y 56°30' latitud sur), Chile posee diversidad de climas apropiados para la agricultura, que constituye la segunda actividad económica con uso intensivo de recursos naturales que más aporta al producto interior bruto nacional (3,1%), después de la minería (9,8%)³3. Banco Mundial. Banco de datos. Indicadores de desarrollo mundial. 2019 (Consultado el 28/10/2019). Disponible en: https://databank.worldbank.org/reports.aspx?source=2&country=CHL.
https://databank.worldbank.org/reports.a... ^,44. COCHILCO. Comisión Chilena del Cobre. Producto interno bruto por clase de actividad económica, a precios corrientes. Ministerio de Minería. Gobierno de Chile. 2018. (Consultado 28/19/2019). Disponible en: http://www.cochilco.cl:4040/boletin-web/pages/Tabla13/buscar.jsf.
http://www.cochilco.cl:4040/boletin-web/... .

Respecto del uso de fitosanitarios en la agroindustria chilena, el último registro de venta de plaguicidas indica que en el año 2012 se comercializaron cerca de 40 toneladas, de las que el 47% corresponden a fungicidas y bactericidas, el 21% a herbicidas, el 19% a insecticidas y el 13% restante a otros grupos químicos⁵5. SAG. Servicio Agrícola y Ganadero. Informe de venta de plaguicidas de uso agrícola en Chile. División Protección Agrícola y Forestal. Sección Inocuidad. Ministerio de Agricultura. Gobierno de Chile. 2012:113. (Consultado el 28/3/2019). Disponible en: http://www.sag.cl/sites/default/files/declaraciondeventadeplaguicidasano2012.pdf.
http://www.sag.cl/sites/default/files/de... . Dentro de los insecticidas, los más vendidos fueron los organofosforados (OP), los carbamatos (CB) y los piretroides (PI). Todos ellos afectan el sistema nervioso del organismo blanco. La inhibición de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (AChE)⁶6. Lionetto MG, Caricato R, Calisi A, et al. Acetylcholinesterase as a biomarker in environmental and occupational medicine: new insights and future perspectives. Biomed Res Int. 2013;2013:321213. es el mecanismo de acción de los OP y los CB, mientras que los PI producen una alteración de los canales de sodio en las neuronas⁷7. Saillenfait AM, Ndiaye D, Sabaté JP. Pyrethroids: exposure and health effects - an update. Int J Hyg Environ Health. 2015;218:281-92.. Respecto a los fungicidas y herbicidas, estos también tienen un uso masivo, en especial el paraquat, el glifosato y el 2,4D, herbicidas restringidos o en vías de prohibición en varios países⁸8. UTZ. List of banned pesticides and pesticides watchlist. Holanda. 2015:18. (Consultado el 24/11/2019). Disponible en: https://utz.org/wp-content/uploads/2015/12/ENUTZList-of-Banned-PesticidesWatchlistv1.02015.pdf.
https://utz.org/wp-content/uploads/2015/...

9. Vizcay G. Glifosato: 17 países han prohibido o restringido el uso de este herbicida carcinógeno. ALAI. 2019. (Consultado el 24/11/2019). Disponible en: https://www.alainet.org/es/articulo/200160.
https://www.alainet.org/es/articulo/2001... ^-1010. Agence France-Presse. Germany to ban use of glyphosate weedkiller by end of 2023. Chemical is blamed for death of insects and suspected to cause cancer in humans. The Guardian. 2019. Disponible en: https://www.theguardian.com/environment/2019/sep/04/germany-banglyphosate-weedkiller-by-2023.
https://www.theguardian.com/environment/... , y clasificados los dos últimos como probables carcinógenos en humanos¹¹11. IARC. International Agency for Research on Cancer. Some organophosphate insecticides and herbicides. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. 2017;112:464. Disponible en: https://publications.iarc.fr/549.
https://publications.iarc.fr/549... ^,1212. Loomis D, Guyton K, Grosse Y, et al. International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. IARC, Lyon, France. Carcinogenicity of lindane DDT, and 2,4-dichlorophenoxyacetic acid. Lancet Oncol. 2015;16:891-2..

En Chile, las consecuencias de la exposición a plaguicidas en la salud han sido escasamente estudiadas. Si bien la sintomatología de las intoxicaciones agudas está bien caracterizada, la exposición prolongada a concentraciones subclínicas es una preocupación, pues se asocia a deterioro cognitivo, alteraciones reproductivas, cáncer, diabetes, alteraciones neuroconductuales y del neurodesarrollo, malformaciones congénitas y enfermedades cardiovasculares, respiratorias y neurodegenerativas, como el Parkinson y el Alzheimer, entre otras¹³13. Mostafalou S, Abdollahi M. Pesticides and human chronic diseases: evidences, mechanisms, and perspectives. Toxicol Appl Pharmacol. 2013;268:157-77.^,1414. Mostafalou S, Abdollahi M. Pesticides: an update of human exposure and toxicity. Arch Toxicol. 2017;91:549-99..

La regulación para la vigilancia de la exposición ocupacional a plaguicidas en Chile depende del Ministerio de Salud con el apoyo del Instituto de Salud Pública. Parte de estas directrices están contenidas en el Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo (Decreto Supremo N.° 594)¹⁵15. MINSAL. Ministerio de Salud. Reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo. Decreto Supremo número 594 del Ministerio de Salud de Chile. 1999 (Consultado el 17/3/2019.) Disponible en: https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=167766.
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=... , el cual establece como único biomarcador de exposición a plaguicidas OP/CB la inhibición de la actividad de las enzimas colinesterasa plasmática y eritrocítica (BuChE y AChE, respectivamente), y fija como límite de tolerancia biológica el 30% inmediatamente después de la fumigación, respecto al valor basal obtenido en el mismo individuo; valores mayores de inhibición indican riesgo para la salud del trabajador. Por otra parte, el Ministerio de Agricultura, a través del Servicio Agrícola y Ganadero¹⁶16. Pancetti F, Ramírez M, Castillo C. Epidemiological studies of anticholinesterase pesticides poisoning in Chile. En: Satoh T, Gupta RC, editores. Anticholinesterase Pesticides: Metabolism, Neurotoxicity, and Epidemiology. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2011. p. 357-63., regula materias relacionadas con la importación y la venta de plaguicidas de uso agrícola; el último registro al cual se puede acceder públicamente es el correspondiente al año 2012.

A pesar de estas y otras regulaciones, como el uso de elementos de protección personal¹⁷1 7. MINSAL. Ministerio de Salud. Normas sanitarias para el uso de plaguicidas y vigilancia de trabajadores expuestos. 2015. (Consultado el 17/3/2019). Disponible en: http://web.minsal.cl/wpcontent/uploads/2015/11/Compendio-de-Normas-Sanitarias-para-Uso-y-Vigilancia-detrabajadores-expuestos-a-Plaguicidas.pdf.
http://web.minsal.cl/wpcontent/uploads/2... , se desconoce la magnitud de la exposición laboral y ambiental a agrotóxicos y su impacto en la salud de la población. Sumado a esto, existe preocupación por el uso de plaguicidas de alta peligrosidad con una insuficiente fiscalización, lo que ha llevado a un incremento de las investigaciones sobre el impacto en la salud asociado al uso de plaguicidas en Chile. En este contexto, en octubre de 2018 se conformó la RED de Investigadores en Plaguicidas (RIPlag), cuyo propósito es generar evidencia epidemiológica de calidad y articular esfuerzos para reducir la exposición a plaguicidas, especialmente promoviendo la prohibición del uso de los ya restringidos o prohibidos en mercados internacionales por la evidencia de los daños que producen en la salud y en el ecosistema¹⁸18. Brühl CA, Zaller JG. Biodiversity decline as a consequence of an inappropriate environmental risk assessment of pesticides. Front Environ Sci. 2019;7:177.^,1919. Srivastava AK, Kesavachandran C. editores. Health effects of pesticides. London: CRC Press; 2019. p. 182..

El objetivo de esta revisión sistemática es recopilar y analizar la evidencia epidemiológica generada en Chile sobre los efectos del uso de plaguicidas en la salud. Se espera facilitar el acceso de esta información a la comunidad y a los organismos gubernamentales, y fomentar la discusión pública para establecer agendas de investigación y desarrollo de políticas públicas orientadas a proteger la salud y el medio ambiente acordes a la realidad chilena.

Método

Se realizó una búsqueda de publicaciones científicas en las bases de datos PubMed y SciELO de acuerdo con los criterios PRISMA²⁰20. Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4:1.. Se utilizaron los términos MeSH plaguicidas + exposición humana + Chile, en español e inglés. Los criterios de inclusión fueron: a) estudios epidemiológicos descriptivos o analíticos de exposición ocupacional o ambiental a plaguicidas; b) mediciones de biomarcadores de exposición, efecto o susceptibilidad en población chilena; c) estudios que identificaron vías o predictores de exposición a plaguicidas. No se establecieron límites de año de publicación y se consideraron hasta septiembre de 2019. Se excluyeron estudios experimentales o ambientales, revisiones, casos clínicos, reportes de series de casos y documentos de tipo regulatorio o económicos.

Durante el proceso de selección (Fig. 1)²¹21. Urrútia G, Bonfill X. The PRISMA statement: a step in the improvement of the publications of the Revista Española de Salud Pública. Rev Esp Salud Publica. 2013;87:99-102. cada artículo fue revisado por dos expertos de manera independiente, que no participaron de la búsqueda. Se identificaron 61 artículos, de ellos, 19 cumplieron los criterios de inclusión. El contenido de los estudios se organizó según la evidencia de efectos en la salud asociados a la exposición (Tabla 1) y la estimación de la exposición o la susceptibilidad a los plaguicidas sin determinación de efectos. Estos últimos se comentan solo en el cuerpo del artículo. Los estudios resumidos en la Tabla 1 se caracterizaron según ítems PICO (Paciente/participante, Intervención, Comparación y Outcomes/resultados), detallando el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la evaluación de la exposición, la medición del efecto y el control de factores de confusión. Cada artículo fue evaluado respecto a su calidad siguiendo criterios ya validados²²22. Muñoz-Quezada MT, Lucero BA, Iglesias VP, et al. Chronic exposure to organophosphate (OP) pesticides and neuropsychological functioning in farmworkers: a review. Int J Occup Environ Health. 2016;22:68-79., y se valoró cada uno de los ítems PICO.

Resultados

Los 19 estudios chilenos incluidos en esta revisión fueron realizados en siete regiones del país (Fig. 2), en su mayoría por universidades (68%) o en colaboración con hospitales (16%), o con estos y con entidades gubernamentales como el Ministerio de Salud y el Servicio Agrícola y Ganadero (16%). Los principales grupos poblacionales estudiados fueron trabajadores agrícolas (50%), niños/as (25%) y mujeres en edad fértil (25%), y los efectos más reportados fueron los neurotóxicos (54%), los genotóxicos (31%) y los reproductivos (15%). En la mayoría de los estudios se usó un diseño epidemiológico transversal (85%), con estimación de la exposición a través de cuestionarios (83%). Solo en tres estudios (17%) se cuantificó la concentración de plaguicidas o de sus metabolitos en sangre u orina. Los plaguicidas más estudiados fueron los OP (53%), mientras que en el resto de los estudios no se especificó el tipo de plaguicida o se trataba de exposición a mezclas de estos. Según criterios de calidad, el 54% mostró una calidad intermedia/baja, mientras que el 46% mostró una calidad intermedia.

Evidencia del impacto en la salud (Tabla 1)

1) Efectos neurotóxicos

El primer estudio que investigó el daño en la salud por exposición a plaguicidas en Chile evaluó los efectos neuropsiquiátricos de la exposición a bromuro de metilo (CH3Br) en trabajadores de empresas exportadoras de frutas y semillas de una zona rural de Santiago²³23. Acuña MC, Díaz V, Tapia R, et al. Assessment of neurotoxic effects of methyl bromide in exposed workers. Rev Med Chil. 1997;125:36-42.. Se halló un aumento de la concentración de CH3Br en sangre, de 13,3mg/dl antes de fumigar a 30mg/dl después de hacerlo. Este aumento se acompañó de mayor frecuencia de insomnio, dolores de cabeza, parestesias, cambios de humor, pérdida de la memoria y disminución de la concentración, en comparación con un grupo control. Este estudio fue pionero en establecer los daños neurotóxicos por exposición a CH3Br en trabajadores agrícolas chilenos, dos décadas antes de su prohibición²⁴24. MINAGRI. Ministerio de Agricultura. Cancela, prohíbe y restringe la fabricación, importación, exportación, distribución, venta, tenencia y aplicación de plaguicidas a base de bromuro de metilo con contenido inferior al 100% p/p. Resolución 6129 exenta del Ministerio de Agricultura, Servicio Agrícola y Ganadero. Gobierno de Chile. 2017. (Consultado el 3/11/2019). Disponible en: https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1109523.
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=... .

En la región del Maule²⁵25. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Iglesias V, et al. Organophosphate pesticides and neuropsychological and motor effects in the Maule Region, Chile. Gac Sanit. 2016;30:227-31. se evaluó el rendimiento neuropsicológico y motor de trabajadores agrícolas, que mostraron un menor desempeño en comprensión verbal, sensibilidad discriminativa y velocidad de procesamiento, en comparación con trabajadores no expuestos. Posteriormente se estudió la asociación entre la exposición a OP y el estado de salud de los trabajadores. El principal problema de salud resultó ser la intoxicación aguda por exposición a OP, en particular a clorpirifós²⁶26. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Iglesias V, et al. Exposure to organophosphate (OP) pesticides and health conditions in agricultural and non-agricultural workers from Maule. Chile. Int J Environ Health Res. 2017;27:82-93.. En la misma región se reportó una mayor prevalencia de polineuropatía periférica en manipuladores de plaguicidas OP, comparados con un grupo no expuesto²⁷27. Grillo Pizarro A, Achú Peralta E, Muñoz-Quezada MT, et al. Exposure to organophosphate pesticides and peripheral polyneuropathy in workers from Maule Region, Chile. Rev Esp Salud Pública. 2018;92:e201803006.. En un estudio transversal realizado en los valles Elqui y Limarí, Región de Coquimbo, se observó deterioro de las funciones cognitivas en trabajadores agrícolas y en habitantes de zonas rurales agrícolas, en comparación con un grupo no expuesto. Las áreas cognitivas afectadas fueron las funciones ejecutivas, la fluencia verbal y la memoria visual y auditiva²⁸28. Corral SA, de Angel V, Salas N, et al. Cognitive impairment in agricultural workers and nearby residents exposed to pesticides in the Coquimbo Region of Chile. Neurotoxicol Teratol. 2017;62:13-9..

La exposición de niños/as que residen en zonas agrícolas de Chile es de especial preocupación. Se demostró que quienes asisten a escuelas cercanas a predios donde se aplican agroquímicos muestran mayor discapacidad intelectual²⁹29. Muñoz MT. Uso de plaguicidas y discapacidad intelectual en estudiantes de escuelas municipales, Provincia de Talca, Chile. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2010;28:29-35.. Un estudio posterior confirmó la exposición a plaguicidas OP en escolares rurales mediante la medición de metabolitos dialquilfosfatos (DAP) en orina. Una mayor concentración del metabolito dimetiltiofosfato se asoció con una menor velocidad de procesamiento en los/las niños/as y un coeficiente intelectual más bajo que el esperado para su edad³⁰30. Muñoz MT, Iglesias V, Lucero BA. Exposición a organofosforados y desempeño cognitivo en escolares rurales chilenos: un estudio exploratorio. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2011;29:256-63..

2) Efectos genotóxicos y carcinógenos

El riesgo genotóxico es de relevancia debido a que se asocia a eventos carcinógenos y teratógenos¹³13. Mostafalou S, Abdollahi M. Pesticides and human chronic diseases: evidences, mechanisms, and perspectives. Toxicol Appl Pharmacol. 2013;268:157-77.^,1414. Mostafalou S, Abdollahi M. Pesticides: an update of human exposure and toxicity. Arch Toxicol. 2017;91:549-99.. El primer estudio realizado en Chile estimó el daño genético en linfocitos de 22 aplicadores de plaguicidas de la región del Biobío. Este estudio no demostró asociación entre riesgo genotóxico y exposición laboral a plaguicidas³¹31. Venegas W, Zapata I, Carbonell E, et al. Micronuclei analysis in lymphocytes of pesticide sprayers from Concepción, Chile. Teratog Carcinog Mutagen. 1998;18:123-9.. Sin embargo, en mujeres temporeras de la misma zona que realizaban labores de raleo, poda, cosecha y empaque de frutas, sin ningún tipo de protección personal, se estableció un daño genético en linfocitos 3,7 veces mayor en comparación con un grupo control³²32. Márquez C, Villalobos C, Poblete S, et al. Cytogenetic damage in female Chilean agricultural workers exposed to mixtures of pesticides. Environ Mol Mutagen. 2005;45:1-7.. Se reportaron resultados similares en mujeres temporeras expuestas³³33. Zúñiga L, Màrquez C, Duk S. Estudio citogenético y reproductivo en mujeres temporeras expuestas a pesticidas de la VIII Región de Chile. Revista Theoria. 2007;16:77-87. que presentaron casi cuatro veces más daño genético que los aplicadores evaluados en el estudio anterior³¹31. Venegas W, Zapata I, Carbonell E, et al. Micronuclei analysis in lymphocytes of pesticide sprayers from Concepción, Chile. Teratog Carcinog Mutagen. 1998;18:123-9..

Respecto al potencial carcinógeno de algunos plaguicidas, se comparó la información de todas las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama entre 1995 y 2005 en la ciudad de Arica (área geográfica que recibió aplicaciones aéreas masivas de malatión en 1980) con la de las mujeres diagnosticadas durante el mismo periodo en la ciudad de Iquique³⁴34. Cabello G, Valenzuela-Estrada M, Siques P, et al. Relation of breast cancer and malathion aerial spraying in Arica, Chile. Int J Morphol. 2013;31:640-5.. A pesar de las limitaciones de este estudio, concluye que las mujeres ariqueñas presentaron 5,7 veces más probabilidad de padecer cáncer de mama. Además, un 31% de las mujeres ariqueñas tuvieron metástasis, frente al 16% de las iquiqueñas.

3) Efectos reproductivos

Un estudio publicado en el año 2000 estableció una incidencia de malformaciones congénitas de 41,24/1000 recién nacidos vivos en el Hospital de Rancagua, en la Región de O'Higgins. Esta es una zona eminentemente agrícola, y se determinó que el 28% de los casos tenía padres con antecedentes de trabajo agrícola, mientras que con padres no agrícolas solo se reportó un 15% de casos de malformaciones³⁵35. Rojas A, Ojeda ME, Barraza X. Congenital malformations and pesticide exposure. Rev Med Chil. 2000;128:399-404.. En otro estudio publicado en 2005 se comparó la incidencia de abortos espontáneos durante el año 1996 en el Hospital de Llay-Llay (Región de Valparaíso), que ascendió a 81,02/1000 recién nacidos vivos, con la del resto país, que fue de 9,5/1000 recién nacidos vivos. Este estudio determinó que las madres que desempeñaban labores agrícolas presentaban un mayor riesgo de abortos espontáneos³⁶36. Contreras-Levicoy J, Astorga E, Castro R, et al. Abortos espontáneos en Hospital de Llay-Llay y su relación con labores agrícolas de la madre. Rev Chil Salud Pública. 2005;9:7-11..

Otro estudio reveló un riesgo significativo de malformaciones en hijos/as de mujeres temporeras, el cual fue casi seis veces mayor que en el grupo control³³33. Zúñiga L, Màrquez C, Duk S. Estudio citogenético y reproductivo en mujeres temporeras expuestas a pesticidas de la VIII Región de Chile. Revista Theoria. 2007;16:77-87..

Estimación de la exposición o de la susceptibilidad a los plaguicidas

En un estudio realizado en la Región de Coquimbo con un grupo de trabajadores agrícolas se observó que, durante la época de fumigación, tanto la AChE como la BuChE se inhiben por encima del límite de tolerancia biológica en un 25% y un 15%, respectivamente. En una muestra de personas de la población general rural, estos valores fueron del 23% para AChE y el 30% para BuChE, lo que indica que la población general igualmente está expuesta de forma aguda a los plaguicidas³⁷37. Ramírez-Santana M, Farías-Gómez C, Zúñiga-Venegas L, et al. Biomonitoring of blood cholinesterases and acylpeptide hydrolase activities in rural inhabitants exposed to pesticides in the Coquimbo Region of Chile. PLoS One. 2018;13:e0196084.. En esta población también se estudió la distribución alélica del polimorfismo Q192R (rs662) de la enzima paraoxonasa 1 que hidroliza las formas tóxicas de ciertos OP, con diferencias en la eficiencia catalítica, confiriendo susceptibilidad a los efectos de la exposición a OP³⁸38. Furlong CE, Suzuki SM, Stevens RC, et al. Human PON1, a biomarker of risk of disease and exposure. Chemico-Biological Interactions. 2010;187:355-61.^,3939. Richter RJ, Jarvik GP, Furlong CE, et al. Paraoxonase 1 status as a risk factor for disease or exposure. Adv Exp Med Biol. 2010;660:29-35.. El 60% de la muestra estudiada resultó ser portadora del alelo ineficiente (192Q) para la metabolización de clorpirifós, que es el OP más vendido en Chile⁵5. SAG. Servicio Agrícola y Ganadero. Informe de venta de plaguicidas de uso agrícola en Chile. División Protección Agrícola y Forestal. Sección Inocuidad. Ministerio de Agricultura. Gobierno de Chile. 2012:113. (Consultado el 28/3/2019). Disponible en: http://www.sag.cl/sites/default/files/declaraciondeventadeplaguicidasano2012.pdf.
http://www.sag.cl/sites/default/files/de... ^,4040. Zúñiga-Venegas L, Aquea G, Taborda M, et al. Determination of the genotype and phenotype of serum paraoxonase 1 (PON1) status in a group of agricultural and nonagricultural workers in the Coquimbo Region Chile. J Toxicol Environ Health A. 2015;78:357-68..

Un estudio sobre 190 escolares de la provincia de Talca (Región del Maule) demostró la exposición a través de la cuantificación de metabolitos de OP en orina, y se observó que el principal predictor fue la presencia de residuos de clorpirifós y fosmet en las frutas de la merienda⁴¹41. Muñoz-Quezada MT, Iglesias V, Lucero B, et al. Predictors of exposure to organophosphate pesticides in schoolchildren in the Province of Talca, Chile. Environ Int. 2012;15:28-36.. También se midió la presencia de plaguicidas en el suelo de las escuelas, el agua y los vegetales que consumían los escolares⁴²42. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Iglesias V, et al. Exposure pathways to pesticides in schoolchildren in the Province of Talca, Chile. Gac Sanit. 2014;28:190-5.. La mayor cantidad de residuos de plaguicidas se encontró en las frutas y las hortalizas que consumían los/las niños/as, siendo el clorpirifós, la difenilamina, el pirimetanil y el tiabendazol los más frecuentes. En algunos vegetales se encontraron residuos de plaguicidas OP considerados peligrosos, como azinfos metil y dimetoato.

Para el ámbito ocupacional se ha desarrollado y validado un cuestionario con el fin de evaluar la exposición a plaguicidas OP en trabajadores agrícolas⁴³43. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Bradman A, et al. Reliability and factorial validity of a questionnaire to assess organophosphate pesticide exposure to agricultural workers in Maule, Chile. Int J Environ Health Res. 2019;29:45-59., el cual ha demostrado su utilidad para el tamizaje y para establecer situaciones de riesgo en esta población. Por otro lado, se ha evaluado una intervención educativa en la población general para aumentar la percepción del riesgo de la exposición a plaguicidas⁴⁴44. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Bradman A, et al. An educational intervention on the risk perception of pesticides exposure and organophosphate metabolites urinary concentrations in rural school children in Maule Region, Chile. Environ Res. 2019;176:108554.. La intervención educativa resultó exitosa, dado que mejoró la percepción de riesgo, pero los niveles de metabolitos de clorpirifós, diazinón y paratión (este último prohibido en Chile desde el año 2000) en la orina de los/las niños/as no disminuyeron significativamente, lo que sugiere que el problema ambiental supera la conducta de autocuidado de las personas. Los niveles de DAP encontrados en esta población fueron más bajos que los reportados anteriormente⁴¹41. Muñoz-Quezada MT, Iglesias V, Lucero B, et al. Predictors of exposure to organophosphate pesticides in schoolchildren in the Province of Talca, Chile. Environ Int. 2012;15:28-36., pero muy por encima de los encontrados en escolares de los Estados Unidos y en otros estudios similares⁴⁵45. Bouchard M, Bellinger D, Wright R, et al. Attention-deficit/hyper-activity disorder and urinary metabolites of organophosphate pesticides. Pediatrics. 2010;125:e1270.^,4646. Marks A, Harley K, Bradman A, et al. Organophosphate pesticide exposure and attention in young Mexican-American children: the CHAMACOS study. Environ Health Perspect. 2010;118:1768-74..

Discusión

Los estudios incluidos en esta revisión confirman el riesgo para la salud de la exposición a plaguicidas en el ámbito laboral y en la población general, incluyendo mujeres embarazadas y niños/as. Se determinó un bajo desempeño cognitivo en trabajadores y escolares, y alteraciones del sistema nervioso periférico en trabajadores. Los estudios mostraron mayor daño genético, riesgo de presentar cáncer de mama y riesgo reproductivo en mujeres expuestas. Estos efectos son similares a los reportados en estudios internacionales⁴⁷47. Muñoz-Quezada MT, Lucero BA, Iglesias VP, et al. Chronic exposure to organophosphate (OP) pesticides and neuropsychological functioning in farmworkers: a review. Int J Occup Environ Health. 2016;22:68-79..

Los niveles de exposición encontrados tanto en población infantil, a través de la cuantificación de DAP en orina, como en trabajadores y población general rural, a través de la inhibición de las colinesterasas, están por encima de lo observado en otros países⁴⁵45. Bouchard M, Bellinger D, Wright R, et al. Attention-deficit/hyper-activity disorder and urinary metabolites of organophosphate pesticides. Pediatrics. 2010;125:e1270.^,4646. Marks A, Harley K, Bradman A, et al. Organophosphate pesticide exposure and attention in young Mexican-American children: the CHAMACOS study. Environ Health Perspect. 2010;118:1768-74.^,4848. Bouchard MF, Chevrier J, Harley KG, et al. Prenatal exposure to organophosphate pesticides and IQ in 7-year-old children. Environ Health Perspect. 2011;119:1189-95.

49. Centers for Disease Control and Prevention. Fourth national report on human exposure to environmental chemicals. Department of Health and Human Services. 2009. (Consultado 21/3/2019). Disponible en: http://www.cdc.gov/exposurereport/pdf/FourthReport.pdf.
http://www.cdc.gov/exposurereport/pdf/Fo...

50. Chen S, Gu S, Wang Y, et al. Exposure to pyrethroid pesticides and the risk of childhood brain tumors in East China. Environmental Pollution. 2016;218:1128-34.^-5151. Zhang Y, Gao Y, Shi R, et al. Household pesticide exposure and the risk of childhood acute leukemia in Shanghai. China. Environ Sci Pollut Res. 2015;22:11755-63.. Si bien es la población ocupacional la que se considera de riesgo, los estudios demuestran que la población general también se encuentra ambientalmente expuesta, con inhibiciones significativas de AChE y BuChE durante la época de fumigación, y a través del consumo de frutas y vegetales con residuos de plaguicidas en población tanto urbana como rural²⁸28. Corral SA, de Angel V, Salas N, et al. Cognitive impairment in agricultural workers and nearby residents exposed to pesticides in the Coquimbo Region of Chile. Neurotoxicol Teratol. 2017;62:13-9.^,3737. Ramírez-Santana M, Farías-Gómez C, Zúñiga-Venegas L, et al. Biomonitoring of blood cholinesterases and acylpeptide hydrolase activities in rural inhabitants exposed to pesticides in the Coquimbo Region of Chile. PLoS One. 2018;13:e0196084.^,4040. Zúñiga-Venegas L, Aquea G, Taborda M, et al. Determination of the genotype and phenotype of serum paraoxonase 1 (PON1) status in a group of agricultural and nonagricultural workers in the Coquimbo Region Chile. J Toxicol Environ Health A. 2015;78:357-68.^,4141. Muñoz-Quezada MT, Iglesias V, Lucero B, et al. Predictors of exposure to organophosphate pesticides in schoolchildren in the Province of Talca, Chile. Environ Int. 2012;15:28-36..

Los/las niños/as son especialmente vulnerables dado que su sistema nervioso está aún en formación. Las concentraciones de metabolitos DAP encontrados en la orina de escolares chilenos⁴⁰40. Zúñiga-Venegas L, Aquea G, Taborda M, et al. Determination of the genotype and phenotype of serum paraoxonase 1 (PON1) status in a group of agricultural and nonagricultural workers in the Coquimbo Region Chile. J Toxicol Environ Health A. 2015;78:357-68.^,4343. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Bradman A, et al. Reliability and factorial validity of a questionnaire to assess organophosphate pesticide exposure to agricultural workers in Maule, Chile. Int J Environ Health Res. 2019;29:45-59. son superiores a las reportadas en estudios realizados en cohortes de personas adultas y niños/as hispanos/as en los Estados Unidos, a quienes se ha detectado déficit de atención⁵²52. Bouchard MF, Bellinger DC, Wright RO, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and urinary metabolites of organophosphate pesticides. Pediatrics. 2010;125:1270-7. y bajo desempeño neuroconductual⁵³53. Bouchard MF, Chevrier J, Harley K, et al. Prenatal exposure to organophosphates pesticides and IQ in 7-year-old children. Environ Health Perspect. 2011;119:1189-95., y en estudios en Brasil⁵⁴54. Ferreira JD, Couto AC, Pombo-De-Oliveira MDS, et al. In utero pesticide exposure and leukemia in Brazilian children < 2 years of age. Environ Health Perspect. 2013;121:269-75. y China⁵⁵55. Mei Y. Occupational exposure to pesticides towards the danger of childhood leukemia in China. Biomed Res. 2018;29:9-14. que las han asociado con leucemia.

En esta revisión solo se han encontrado tres estudios en los que se midió la presencia de plaguicidas o de sus metabolitos en las personas²³23. Acuña MC, Díaz V, Tapia R, et al. Assessment of neurotoxic effects of methyl bromide in exposed workers. Rev Med Chil. 1997;125:36-42.^,3030. Muñoz MT, Iglesias V, Lucero BA. Exposición a organofosforados y desempeño cognitivo en escolares rurales chilenos: un estudio exploratorio. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2011;29:256-63.^,4141. Muñoz-Quezada MT, Iglesias V, Lucero B, et al. Predictors of exposure to organophosphate pesticides in schoolchildren in the Province of Talca, Chile. Environ Int. 2012;15:28-36.. Esto se debe a que, en la actualidad, en Chile y en Latinoamérica no existen laboratorios acreditados capaces de analizar plaguicidas en muestras biológicas, y es necesario enviarlas a laboratorios de los Estados Unidos o de Europa, lo cual implica costos muy elevados; además, la mayoría de los estudios de exposición a plaguicidas se hayan centrado en plaguicidas inhibidores de las acetilcolinesterasas (OP/CB)³⁷37. Ramírez-Santana M, Farías-Gómez C, Zúñiga-Venegas L, et al. Biomonitoring of blood cholinesterases and acylpeptide hydrolase activities in rural inhabitants exposed to pesticides in the Coquimbo Region of Chile. PLoS One. 2018;13:e0196084.^,4040. Zúñiga-Venegas L, Aquea G, Taborda M, et al. Determination of the genotype and phenotype of serum paraoxonase 1 (PON1) status in a group of agricultural and nonagricultural workers in the Coquimbo Region Chile. J Toxicol Environ Health A. 2015;78:357-68.^,4444. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Bradman A, et al. An educational intervention on the risk perception of pesticides exposure and organophosphate metabolites urinary concentrations in rural school children in Maule Region, Chile. Environ Res. 2019;176:108554..

Por otro lado, se demuestra⁴⁴44. Muñoz-Quezada MT, Lucero B, Bradman A, et al. An educational intervention on the risk perception of pesticides exposure and organophosphate metabolites urinary concentrations in rural school children in Maule Region, Chile. Environ Res. 2019;176:108554. la predominancia del problema ambiental por sobre la conducta de las personas, y la presencia de plaguicidas prohibidos hace casi dos décadas por su alta peligrosidad para la salud, en niños/as de escuelas rurales. Cortes et al.⁵⁶56. Cortes S, Pozo K, Llanos Y, et al. First measurement of human exposure to current use pesticides (CUPs) in the atmosphere of central Chile: the case study of Mauco cohort. Atmospheric Pollution Research. 2020;11:776-84. reafirman este problema ambiental al hallar niveles detectables de plaguicidas en el aire de la comuna de Molina, Región del Maule. A pesar del predominio de estudios transversales y con muestras pequeñas, lo que determina que su calidad sea intermedia, es esperable que se genere nueva evidencia a partir de la cohorte MAUCO⁵⁷57. Ferreccio C, Roa JC, Bambs C, et al. Study protocol for the Maule Cohort (MAUCO) of chronic diseases. Chile 2014-2024. BMC Public Health. 2016;16:122., en la que se han incluido cerca de 4000 trabajadores agrícolas. Sin duda, la evidencia que aportan los estudios revisados plantean la urgencia de tomar medidas de mayor alcance para el control del riesgo de exposición y de amortiguación de la deriva de las fumigaciones hacia poblaciones aledañas, mediante el fortalecimiento de las regulaciones vigentes y de los sistemas de vigilancia integral en las personas y su entorno. Esta y otras recomendaciones en diferentes ámbitos de acción han podido extraerse del análisis de los estudios evaluados (Tabla 2).

Por último, es necesario que las universidades y la Academia fortalezcan la investigación interdisciplinaria y transdisciplinaria para aumentar la evidencia científica sobre los diversos efectos en la salud de los plaguicidas, como insumo para la mejora de las políticas públicas. Es de central importancia mejorar la cobertura y la eficacia de los sistemas de atención primaria y de vigilancia integral en salud pública con una revisión y una actualización de sus protocolos, que incluya a la población general, abriendo espacios de discusión para una comunidad más consciente y empoderada respecto a la salud ambiental y el riesgo asociado al uso de plaguicidas.

Conclusión

Si bien el desarrollo de la agroindustria ha posicionado a Chile como una potencia agroalimentaria internacional, la evidencia hasta ahora generada demuestra unos niveles preocupantes de exposición a plaguicidas en niños/as, población general y trabajadores, con efectos en el funcionamiento cognitivo, el sistema nervioso, reproductivos, genotóxicos y carcinógenos. Se evidencian dificultades en el control y la fiscalización del uso de plaguicidas en Chile, lo que limita la efectividad de las medidas, y por lo tanto es urgente tomar decisiones para proteger la salud de la población, principalmente de la rural, mediante el desarrollo de políticas públicas basadas en evidencia local para el control, la venta y el uso de plaguicidas, junto con intervenciones educativas sobre seguridad. Es prioritario el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia integrales de salud pública, con énfasis en los daños ya establecidos. Se espera, además, que Chile amplíe su listado de plaguicidas prohibidos o de uso restringido de acuerdo con las regulaciones internacionales, como las propuestas por la Unión Europea o la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos.

Agradecimientos

A la Srta. Cinthya Leiva por la elaboración del mapa. Agradecimientos especiales a la Red de Investigadores en Plaguicidas (RIPlag), a la Cohorte MAUCO; FONDAP ACCDiS 15130011; FONDECYT 11150784; Proyecto SUSESO 53/2016; FONDEF D09I1057.

Bibliografia

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