Resumen

Objetivo:

Elaborar una herramienta de apoyo que ayude a tomar decisiones en el marco de la pandemia de COVID19.

Método:

Se parte de una búsqueda de diferentes recomendaciones éticas surgidas en España sobre priorización de recursos sanitarios escasos en la pandemia de COVID19, así como de una revisión narrativa de modelos teóricos sobre distribución en pandemias para definir una fundamentación ética. Finalmente, se extraen recomendaciones para su posible aplicación en distintos ámbitos asistenciales.

Resultados:

Se identifican tres principios, igualdad estricta, equidad y eficiencia, que se sustancian en criterios de distribución específicos.

Conclusiones:

Se propone un modelo de distribución de recursos sanitarios escasos en situación de pandemia que parte de un procedimiento de toma de decisiones y adapta los criterios de distribución a los escenarios de la atención sanitaria: atención primaria, residencias sociosanitarias y atención hospitalaria.

Palabras clave:
Ética de la salud pública; Equidad en salud; Racionamiento; Eficiencia en salud; Pandemia

Abstract

Objective:

To develop a support tool to decision-making in the framework of the COVID19 pandemic.

Method:

Different ethical recommendations that emerged in Spain on prioritizing scarce health resources in the COVID19 pandemic first wave were searched; it was conducted a narrative review of theoretical models on distribution in pandemics to define an ethical foundation. Finally, recommendations are drawn to be applied in different healthcare settings.

Results:

Three principles are identified; strict equality, equity and efficiency, which are substantiated in specific distribution criteria.

Conclusions:

A model for the distribution of scarce health resources in a pandemic situation is proposed, starting with a decision-making procedure and adapting the distribution criteria to different healthcare scenarios: primary care settings, nursing homes and hospitals.

Keywords:
Public health ethics; Health equity; Rationing; Health efficiency; Pandemics

Introducción

Contexto

En diciembre de 2019 se declaró una epidemia en la provincia china de Hubei por un nuevo coronavirus patógeno en humanos, el SARSCoV2, que produce una enfermedad de diversa gravedad denominada COVID19. La infección puede ser asintomática en un 50% de los casos, produce un cuadro respiratorio leve en otro 40%, un 710% pueden requerir ingreso hospitalario y hasta un 35% ingresarán en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica invasiva que se puede prolongar una media de 1420 días¹1. Coronavirus disease 2019 (COVID19). UpToDate. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.uptodate.com/landing/covid19?search=coronavirus-disease-.
https://www.uptodate.com/landing/covid19... . La COVID19 tiene una letalidad variable, aún por determinar con exactitud, que se concentra en las personas de mayor edad y con pluripatología²2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Situación actual coronavirus. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm.
https://www.sanidad.gob.es/profesionales... .

La rápida extensión del SARSCoV2 ha multiplicado el número de personas que precisan atención sanitaria. La capacidad asistencial se ha visto superada en los ámbitos de atención primaria y urgencias, y en la disponibilidad de camas de UCI y de ventiladores. Especialmente relevante es el caso de los centros sociosanitarios, en los que el 11 de abril de 2020 se estimaba que se habían producido el 58% de todos los fallecimientos por COVID19 en España²2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Situación actual coronavirus. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm.
https://www.sanidad.gob.es/profesionales... ^,33. RTVE. Radiografía del coronavirus en residencias de ancianos en España. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.rtve.es/noticias/20220121/radiografia-del-coronavirus-residencias-ancianos-espana/2011609.shtml.
https://www.rtve.es/noticias/20220121/ra... .

A pesar de los esfuerzos del sistema para aumentar la capacidad de respuesta (adaptación de camas de hospital, creación de hospitales de campaña, etc.), la presión sobre los recursos sanitarios produce la necesidad de racionar, es decir, de elegir qué personas, entre las que podrían ser beneficiarias de un recurso, disfrutarán de él. Las decisiones de racionamiento pueden generar estrés moral en las/los profesionales sanitarios porque son contrarias a su deber fiduciario de cuidar a sus pacientes⁴4. Observatorio de Bioética y Derecho. Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia. Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) de la Universidad de Barcelona. Barcelona; 2020. 11 p. Disponible en: http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/recomendaciones-toma-decisiones-eticas-sobre-acceso-pacientes-unidades-cuidado.
http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/re... . Esta circunstancia ha podido agravarse durante las fases más agudas de la pandemia, en las que ha sido necesario adoptar dichas decisiones con mayor urgencia e incertidumbre.

Para clarificar el debate sobre los criterios de priorización de recursos escasos y facilitar la comprensión de los principios básicos y valores en juego, este artículo analiza y sintetiza una serie de propuestas sobre priorización de recursos, surgidas a raíz de la pandemia de COVID19. La mayoría de los modelos propuestos de priorización están centrados en el problema de distribución de recursos escasos en UCI. Se pretende ampliar el análisis a toda la asistencia sociosanitaria, no solo a la UCI. El objetivo es proporcionar una fundamentación ética de alcance más integral, para desarrollar recomendaciones específicas para su adaptación a distintos ámbitos asistenciales y niveles de responsabilidad.

Aclaraciones conceptuales

Conviene aclarar antes algunos de los conceptos que se han utilizado en la gestión de la pandemia.

La adecuación de medidas terapéuticas ha sido definida como «la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas diagnósticas o terapéuticas, por parte de un profesional o equipo sanitario, cuando se percibe una desproporción entre los fines que se persiguen y los medios empleados»⁵5. Daugherty Biddison EL, Faden R, Gwon HS, et al. Too many patients... A framework to guide statewide allocation of scarce mechanical ventilation during disasters. Chest. 2019;155:848-54.. Puede ser un tipo de decisión difícil, aunque es habitual en la práctica médica y está basada en un juicio sobre la utilidad o la futilidad de la intervención.

Por otro lado, las decisiones de racionamiento implican que un recurso escaso, objetivamente beneficioso, debe distribuirse. La decisión no se centra en el potencial beneficio del tratamiento, sino en establecer qué persona debería ser la destinataria de ese recurso entre todas las posibles beneficiarias⁶6. Hospital Universitario de La Princesa. Adecuación de medidas terapéuticas (AMT): guía de ética clínica. CEAS del Hospital de La Princesa. Madrid; 2019. 48 p. Disponible en: https://repositoriosaludmadrid.es/bitstream/20.500.12530/54318/1/amt-documento_ceas-hu-de-la-princesa_marzo-2019.pdf.
https://repositoriosaludmadrid.es/bitstr... . La distribución de órganos donados es la práctica médica habitual que más se aproxima a las decisiones de racionamiento.

Finalmente, el triaje de urgencias o las listas de espera para valoración médico-quirúrgica son ejemplos de priorización en el acceso a la asistencia, ya sea por necesidad o por orden de llegada; no excluyen a nadie del acceso al recurso, como sí ocurre en el racionamiento. No obstante, en el contexto sanitario, priorización y racionamiento suelen ser términos equivalentes puesto que en muchas ocasiones la demora funciona como una denegación.

Las decisiones de racionamiento son las que pueden llegar a ser trágicas⁷7. Truog RD, Mitchell C, Daley GQ. The toughest triage - allocating ventilators in a pandemic. N Engl J Med. 2020;382:1973-5. y derivar en un daño grave o muerte, por lo que entrañan una elección moral difícil⁸8. Aguiar F. Decisiones difíciles, decisiones trágicas y emociones. En: Frances P, Lara F, Campos O, Arráez MA, editores. Ética en la práctica. Granada: Universidad de Granada; 2008. p. 79-99..

Escenarios de toma de decisiones y recursos escasos susceptibles de racionamiento

Las decisiones de priorización se producen en diferentes niveles asistenciales con singularidades de contexto que deben considerarse: atención primaria, residencias sociosanitarias, urgencias y atención hospitalaria especializada. En estos niveles, los recursos objeto de racionamiento durante la pandemia son:

Colectivos de especial vulnerabilidad

Su identificación es un aspecto fundamental para responder equitativamente a la pandemia y consensuar los criterios éticos de priorización. Se pueden distinguir:

Método

Este trabajo ha seguido dos desarrollos metodológicos bien diferenciados. En el primero, se hizo una búsqueda de las principales propuestas y guías de priorización y racionamiento que aparecían en España para hacer frente a la COVID19. Para ello se realizó una búsqueda desde el 1 de marzo hasta el 10 de abril de 2020 en la literatura gris sobre los protocolos y las propuestas de actuación puestas en marcha, sobre todo por sociedades científicas, organismos gubernamentales, comités de ética, centros de referencia en bioética y protocolos específicos de UCI de diversos hospitales nacionales²2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Situación actual coronavirus. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm.
https://www.sanidad.gob.es/profesionales... ^,44. Observatorio de Bioética y Derecho. Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia. Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) de la Universidad de Barcelona. Barcelona; 2020. 11 p. Disponible en: http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/recomendaciones-toma-decisiones-eticas-sobre-acceso-pacientes-unidades-cuidado.
http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/re... ^,1111. Comunidad de Madrid. Recomendaciones para el manejo del paciente con infección por COVID19 y signos de compromiso respiratorio en atención primaria. Gerencia Asistencial de Atención Primaria, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Madrid; 2020. 5 p.

12. CAMFIC. Dilemas éticos del COVID19. Grupo de ética de CAMFIC. Barcelona; 2020. 7 p. Disponible en: http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_12956.pdf.
http://gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM...

13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Equitable access to therapeutic and prophylactic measures. Project on addressing ethical issues in pandemic influenza planning. Geneva: WHO; 2006. 31 p. (Draft paper for Working Group One) Disponible en: https://www.who.int/ethics/PI_Ethics_draft_paper_WG1_14Sept06.pdf.
https://www.who.int/ethics/PI_Ethics_dra...

14. Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. 2009;373:423-31.

15. Altevogt BM, Stroud C, Hanson SL, et al. editores. Guidance for establishing crisis standards of care for use in disaster situations: a letter report. Washington (DC): National Academies Press; 2009. p. 160.

16. Novoa A. Criterios éticos y organizativos para tomar decisiones en condiciones de escasez. El modelo adaptativo. Nogracias, 2020. 6 p. Disponible en: http://www.nogracias.org/2020/03/20/criterios-eticos-y-organizativos-para-tomar-decisiones-en-condiciones-de-escasez-el-modelo-adaptativo-por-abel-novoa/.
http://www.nogracias.org/2020/03/20/crit...

17. HM Hospitales. Recomendaciones para la toma de decisiones de triaje en las unidades de cuidados intensivos en la crisis por pandemia COVID19. Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria, HM Hospitales: Madrid; 2020. 9 p. Disponible en: https://www.clinicaunisabana.edu.co/fileadmin/Archivos_de_usuario/Documentos/Documentos_Clinica_Universidad_de_La_Sabana/COVID_19/Recomendaciones_triaje_UCI_Covid-19_v.27_3_20.pdf.
https://www.clinicaunisabana.edu.co/file...

18. SIAARTI. Raccomandazioni di etica clinica per l'ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili. SIAARTI; 2020. 7 p. Disponible en: https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2675063.pdf.
https://www.quotidianosanita.it/allegati... ^-1919. Rubio O, Estella A, Cabre L, et al. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID19: revisión rápida y consenso de expertos. Med Intensiva. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7158790/.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... , que tuvieran como fin proporcionar información o guías de actuación sobre cómo distribuir recursos en la actual pandemia. Se localizaron 11 documentos y la estrategia de identificación se realizó a través de páginas web o directamente consultando las fuentes señaladas.

Por otro lado, se realizó una revisión narrativa de los principales modelos teóricos, que permitió analizar y contrastar las propuestas que se estaban haciendo en nuestro país. Para ello, se hizo una búsqueda bibliográfica en PubMed con los términos “ethics”, “allocation” y “pandemic” previamente al 10 de abril de 2020, en la que se identificaron 76 artículos, de los que finalmente se seleccionaron cinco⁸8. Aguiar F. Decisiones difíciles, decisiones trágicas y emociones. En: Frances P, Lara F, Campos O, Arráez MA, editores. Ética en la práctica. Granada: Universidad de Granada; 2008. p. 79-99.^,2020. Sistema d'Emergències Mèdiques. Recomanacions per suport a les decisions d'adequació de l'esforc¸ terapèutic (AET) per pacients amb sospita d'infecció per COVID19 i insuficiència respiratòria aguda (IRA) hipoxèmica. Barcelona: Sistema d'Emergències Mèdiques; 2020. 12 p. Disponible en: https://coronavirus.coib.cat/wp-content/uploads/2020/03/recomanacions-suport-decisions-aet.pdf.
https://coronavirus.coib.cat/wp-content/...

21. Espinosa E, Galan J, Aldecoa C, et al. Marco ético pandemia COVID 19. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Madrid; 2020. 10 p. Disponible en: http://umucebes.es/wp-content/uploads/2020/03/Marco_etico_coronavirus.pdf.
http://umucebes.es/wp-content/uploads/20...

22. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of COVID19. N Engl J Med. 2020;382:2049-55.^-2323. Pagel C, Utley M, Ray S. Covid-19: How to triage effectively in a pandemic. BMJ; 2020. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-you-might-think/
https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/cov... . La selección se hizo de acuerdo con criterios de relevancia, solidez, diversidad y originalidad argumental.

Por último, el análisis de la documentación ha seguido diversos pasos. Primero se identificaron las preguntas y los principales aspectos éticos que deben ser considerados para la distribución de recursos en épocas de pandemia. Segundo, se destacaron los principios éticos que subyacen a los criterios empleados en las decisiones de priorización y racionamiento de recursos sanitarios. Tercero, se describieron y compararon las propuestas de recomendaciones sobre la distribución de recursos sanitarios en el contexto de una epidemia con estos modelos teóricos, para finalmente realizar una propuesta justificada que aspira a recoger los valores y principios que más consenso recaban de los modelos analizados.

Al basarse en un procedimiento de consenso por superposición, la toma de decisiones que se propone aquí pretende articular una propuesta de mínimos, que puede ser aplicada a varios contextos clínicos sin producir excesiva controversia. Con todo, como propuesta normativa, es necesariamente revisable, y por tanto no pretende cerrar la discusión sobre el complejo problema de la distribución de recursos escasos en un contexto de pandemia.

Preguntas éticas

La alta demanda de recursos sanitarios en un contexto de escasez plantea múltiples preguntas sobre su priorización, que se agrupan en torno a dos ejes fundamentales: 1) la legitimidad y la responsabilidad en la toma de decisiones, y 2) los criterios de distribución (Tabla 1). Aunque la exploración de las cuestiones éticas que se realiza aquí afecta a ambos aspectos, la propuesta de recomendaciones pretende orientar la toma de decisiones relacionadas con el segundo tipo de cuestiones.

Fundamentación ética

El racionamiento tiene que ver con la justicia distributiva, es decir, con la forma en que repartimos un bien, en este caso los recursos sanitarios. Los problemas éticos que plantea la distribución de recursos sanitarios en situaciones de escasez generalmente se describen como un equilibrio tenso entre dos criterios de distribución: equidad y eficiencia. La primacía de uno u otro es una decisión ética y política que depende del contexto social, económico y epidemiológico. En un momento de catástrofe, el problema es la escasez de recursos por una demanda imprevisible y concentrada en el tiempo. Algunos posicionamientos¹⁵15. Altevogt BM, Stroud C, Hanson SL, et al. editores. Guidance for establishing crisis standards of care for use in disaster situations: a letter report. Washington (DC): National Academies Press; 2009. p. 160.^,2222. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of COVID19. N Engl J Med. 2020;382:2049-55.^,2424. Ministerio de Sanidad. Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: el SARS-CoV2. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2020. 12p. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChina/documentos/AspectosEticosensituacionesdepandemia.pdf.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... priorizan la eficiencia distributiva o consecución de los mejores resultados con los recursos disponibles, y evitar tantas muertes como sea posible. Una interpretación frecuente de la eficiencia identifica los mejores resultados con el número de vidas restablecidas. Otros posicionamientos⁸8. Aguiar F. Decisiones difíciles, decisiones trágicas y emociones. En: Frances P, Lara F, Campos O, Arráez MA, editores. Ética en la práctica. Granada: Universidad de Granada; 2008. p. 79-99.^,2020. Sistema d'Emergències Mèdiques. Recomanacions per suport a les decisions d'adequació de l'esforc¸ terapèutic (AET) per pacients amb sospita d'infecció per COVID19 i insuficiència respiratòria aguda (IRA) hipoxèmica. Barcelona: Sistema d'Emergències Mèdiques; 2020. 12 p. Disponible en: https://coronavirus.coib.cat/wp-content/uploads/2020/03/recomanacions-suport-decisions-aet.pdf.
https://coronavirus.coib.cat/wp-content/... ^,2121. Espinosa E, Galan J, Aldecoa C, et al. Marco ético pandemia COVID 19. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Madrid; 2020. 10 p. Disponible en: http://umucebes.es/wp-content/uploads/2020/03/Marco_etico_coronavirus.pdf.
http://umucebes.es/wp-content/uploads/20... ^,2323. Pagel C, Utley M, Ray S. Covid-19: How to triage effectively in a pandemic. BMJ; 2020. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-you-might-think/
https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/cov... ^,2525. Rothstein, Mark A. Should health care providers get treatment priority in an influenza pandemic? J Law Med Ethics. 2010;38:412-9., aun reconociendo la importancia de restablecer vidas, niegan que la eficiencia deba considerarse el único valor. La equidad sería un principio que exigiría evitar disparidades sistemáticas en salud y favorecer a los más vulnerables²⁰20. Sistema d'Emergències Mèdiques. Recomanacions per suport a les decisions d'adequació de l'esforc¸ terapèutic (AET) per pacients amb sospita d'infecció per COVID19 i insuficiència respiratòria aguda (IRA) hipoxèmica. Barcelona: Sistema d'Emergències Mèdiques; 2020. 12 p. Disponible en: https://coronavirus.coib.cat/wp-content/uploads/2020/03/recomanacions-suport-decisions-aet.pdf.
https://coronavirus.coib.cat/wp-content/... , incluso al precio de que el sistema de distribución sea menos eficiente. El significado de ambos principios -eficiencia y equidad- y la relación entre ambos merecen, sin embargo, un análisis más detallado.

La eficiencia habitualmente se articula en función de juicios pronósticos que los/las profesionales sanitarios/as realizan sobre la base de su conocimiento experto. Sin embargo, la eficiencia no aclara ni justifica por sí sola si debe priorizarse, por ejemplo, el número de vidas restablecidas sobre el número de años de vida recuperados o viceversa, ni por qué una persona de menor edad debería ser atendida con prioridad sobre otra mayor si esta se encuentra en una situación menos grave. Por lo tanto, el principio de eficiencia puede usarse de diferentes modos, y cada interpretación que se le dé incorpora la preferencia por ciertos valores y no otros. Esto significa que el concepto mismo de eficiencia -con independencia del orden de prioridad que se le dé con respecto a otros valores- incorpora ya decisiones que no son exclusivamente científicotécnicas, sino también éticas. Por eso, el establecimiento de ese criterio no se basa solo en la experticia clínica. Los conocimientos clínicos, siendo necesarios, no aportan autoridad moral mayor que la de otros agentes involucrados²⁶26. Sanidad de Castilla y León. Gerencia Regional de Salud. Recomendaciones de la Comisión de Bioética de Castilla y León para la priorización del tratamiento intensivo durante la pandemia COVID19 (ante una situación excepcional de desastre sanitario). Valladolid; 2020. 2p. Disponible en: http://www.comsegovia.com/pdf/comunicados/2020/covid/Bloque08/200320RECOMENDACIONES%20DE%20LA%20PRIORIZACION%20DEL%20TRATAMIENTO%20INTENSIVO%20COVID19.pdf.
http://www.comsegovia.com/pdf/comunicado... . La elección de los criterios de priorización debe ser sometida, por tanto, a la deliberación y el escrutinio públicos⁸8. Aguiar F. Decisiones difíciles, decisiones trágicas y emociones. En: Frances P, Lara F, Campos O, Arráez MA, editores. Ética en la práctica. Granada: Universidad de Granada; 2008. p. 79-99..

Resultados

Principios y criterios asociados

Podemos considerar diferentes criterios para priorizar a unas personas frente a otras en relación con la utilización de los recursos sanitarios. En la Tabla 2 se muestran los criterios extraídos del análisis comparado de las recomendaciones que se han revisado, agrupados en función de los principios y de los valores que subyacen a su aplicación. Añadimos el breve análisis que los autores realizan de ellos.

La mayoría de los modelos de racionamiento en situación de pandemia se centran en los recursos de UCI y obvian el contexto de todo el sistema sanitario. En la Tabla 3 se recogen los modelos revisados, que han sido analizados según la forma en que miden la eficiencia y cómo ponderan la edad y la situación previa del paciente.

Discusión

La escasez de recursos sanitarios a la que se enfrenta la sociedad en la pandemia de COVID19 exige un racionamiento equitativo. Todo aumento de recursos en una parte del sistema sanitario tiene consecuencias sobre otras partes del mismo, por lo que limitar las decisiones de racionamiento a la elección trágica⁹9. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi:10.1001/jama.2020.2648. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fu... de a quién se otorga el ventilador en la UCI sería una muestra de reduccionismo. Por ejemplo, eliminar la cirugía electiva para aumentar las camas hospitalarias repercute en la posible exacerbación de las patologías que no se operan, y si esas camas nuevas están gestionadas por profesionales de atención primaria desplazados a los hospitales, entonces habrá personas con patologías en sus domicilios o en residencias sociosanitarias que acusarán la ausencia de cuidados y de asistencia clínica.

Estas decisiones, adecuadas para la situación de pandemia, tienen consecuencias que no pueden ser desatendidas en la distribución de beneficios y cargas. Por un lado, la concentración de recursos para atajarla y un confinamiento prolongado repercuten sobre la desigualdad en salud. Por otro lado, supone relegar aquellas patologías indirectas y aplazadas. En este sentido, es importante considerar que las circunstancias habitacionales, medioambientales, de salubridad, conectividad, etc., no son las mismas para el conjunto de la población, de manera que el impacto sobre su salud será también desigual.

Un objetivo general en esta situación excepcional es conseguir el mayor beneficio sanitario posible para el mayor número de pacientes, con los medios disponibles, respetando tanto la equidad y la universalidad propias de nuestro sistema sanitario como el deber de cuidado a cada paciente que caracteriza a la ética clínica¹⁹19. Rubio O, Estella A, Cabre L, et al. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID19: revisión rápida y consenso de expertos. Med Intensiva. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7158790/.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,2727. Zohny H. COVID19 and the moral community: a nursing ethics perspective. Journal of Medical Ethics blog. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://blogs.bmj.com/medicalethics/2020/03/25/covid19andthemoralcommunityanursingethicsperspective/.
https://blogs.bmj.com/medicalethics/2020... .

Recomendaciones de procedimiento

Las propuestas de fundamento ético hasta ahora descritas se centran en los principios y valores que deberían guiar las decisiones. Sin embargo, no siempre es posible llegar a acuerdos sobre la jerarquización de esos principios, aunque sí sobre los procesos que dan lugar a propuestas. Por tanto, una alternativa para justificar la priorización es de naturaleza procedimental. En circunstancias ideales, la selección de criterios de racionamiento resultaría de un proceso deliberativo y participativo que implicase a toda la comunidad²⁹29. Daniels N. Accountability for reasonableness. BMJ. 2000;321:1300-1.^,3030. Klugman C. COVID chronicles: what does triage mean, how does it work, and when will we need it. Bioethics.net. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: http://www.bioethics.net/2020/03/covidchronicleswhatdoestriagemeanhowdoesitworkandwhenwillweneedit/.
http://www.bioethics.net/2020/03/covidch... . En ausencia de esas condiciones, que exigirían un tiempo que excede el apremio impuesto por las necesidades de la actual pandemia, es fundamental el desarrollo de un procedimiento razonable de toma de decisiones (Tabla 4). El que proponemos aquí enfatiza la importancia de compartir las decisiones y la rendición de cuentas, que implica transparencia sobre los motivos de las decisiones, razonabilidad de los fundamentos de estas y posibilidad de apelación de las elecciones tomadas³¹31. Arie S. Covid19: can France's ethical support units help doctors make challenging decisions? BMJ. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1291.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m129... . Se recomienda que la toma de decisiones se guíe por los criterios generales de procedimiento que a continuación se exponen.

Límites y riesgos del racionamiento

Un modelo unitario de distribución de recursos sanitarios en la situación de pandemia (Tabla 5)

1. Escenario de atención primaria

El valor fundamental de la atención primaria de salud en la pandemia de COVID19 es su accesibilidad universal, por lo que cualquier medida de racionamiento debe ir en el sentido de mejorarla o, al menos, de no dañarla. Las medidas de confinamiento tomadas para prevenir la expansión de la pandemia y el riesgo de contagio en los centros de salud han obligado a reordenar la actividad de la atención primaria hacia el uso de medios telemáticos, la atención de urgencias y la asistencia en domicilio. La pérdida del valor clínico de la presencialidad solo se puede compensar con la longitudinalidad, es decir, con el conocimiento preciso de la persona y de su historial médico, así como por el vínculo de confianza previamente establecido. Esta atención telemática arrecia la necesidad de mantener íntegros los recursos sanitarios de atención primaria de cara a un manejo más eficiente de los casos no susceptibles de ingreso hospitalario³⁵35. López de la Vieja MT. Bioética en plural. Madrid: Plaza y Valdés. 2014:352 p.. El recurso principal de atención primaria para racionar en la pandemia de COVID19 es el tiempo asistencial de sus profesionales, ya sea presencial, telemático o en visita domiciliaria. Este ha de estar distribuido en función de la necesidad poblacional con: 1) prioridad a las afecciones agudas, sean o no COVID19, y a las agudizaciones de enfermedades crónicas, frente a la patología crónica; 2) prioridad a las personas en situación vulnerable tanto a sufrir enfermedad grave como a acusar el rigor del confinamiento. En las personas con sintomatología leve moderada de COVID19 es crucial el reconocimiento precoz de los síntomas, así como la selección de aquellos pacientes que deben aislarse en su domicilio y el triaje de los que requieren atención hospitalaria³⁶36. White DB, Katz MH, Luce JM, et al. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann Intern Med. 2009;150:132-8.. Las decisiones que se tomen desde atención primaria serán aspectos clave en el momento de racionar transportes sanitarios y recursos hospitalarios como las urgencias. Ante la sospecha de COVID19 se valorará el tratamiento domiciliario con un objetivo terapéutico paliativo en pacientes para los que el tratamiento hospitalario se considere fútil, siempre que se pueda garantizar una asistencia domiciliaria adecuada¹¹11. Comunidad de Madrid. Recomendaciones para el manejo del paciente con infección por COVID19 y signos de compromiso respiratorio en atención primaria. Gerencia Asistencial de Atención Primaria, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Madrid; 2020. 5 p.. De especial relevancia serán las medidas preventivas contra la pandemia que se vayan desarrollando, como quimioprofilaxis o vacunación. Tendrán prioridad para el acceso a una futura vacuna contra la COVID19 las personas vulnerables a sufrir una enfermedad grave, así como los colectivos vulnerables al contagio por exposición²³23. Pagel C, Utley M, Ray S. Covid-19: How to triage effectively in a pandemic. BMJ; 2020. (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-you-might-think/
https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/cov... .

2. Escenario de los centros residenciales sociosanitarios

En los centros sociosanitarios, el carácter contagioso de la COVID19 obliga al aislamiento de la persona enferma y al mínimo contacto humano. Muchas residencias claman por su escasez de medios para atender en aislamiento a sus residentes: falta de personal, de cualificación y de protección. A la enfermedad y la discapacidad se suman la soledad y en ocasiones el abandono. Las estimaciones sobre la afectación de la COVID19 en este ámbito la señalan como un problema de salud pública, de mortalidad, sufrimiento, soledad ante la muerte e inequidad. Para evitar una discriminación sistemática es fundamental que cualquier triaje que se aplique a los residentes en estos centros sea individualizado y adaptado a las características de cada paciente, y evite la etiqueta colectiva de «institucionalización en centro sociosanitario» que pueda condicionar, junto con la edad o la comorbilidad, un pronóstico sesgado y, por tanto, una limitación en las intervenciones de los servicios sanitarios. El traslado de estas personas enfermas a un hospital, en función de su situación basal, puede ser fútil y contraproducente para el uso de los recursos hospitalarios, pero toda adecuación a este respecto debe siempre acompañarse de la garantía de la asistencia necesaria en las residencias.

3. Escenario de UCI y ventilación asistida

El mejor equilibrio entre equidad y eficiencia en la distribución de recursos de UCI es restablecer el mayor número de vidas con una expectativa vital razonable⁴4. Observatorio de Bioética y Derecho. Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia. Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) de la Universidad de Barcelona. Barcelona; 2020. 11 p. Disponible en: http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/recomendaciones-toma-decisiones-eticas-sobre-acceso-pacientes-unidades-cuidado.
http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/re... ^,1515. Altevogt BM, Stroud C, Hanson SL, et al. editores. Guidance for establishing crisis standards of care for use in disaster situations: a letter report. Washington (DC): National Academies Press; 2009. p. 160.^,1919. Rubio O, Estella A, Cabre L, et al. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID19: revisión rápida y consenso de expertos. Med Intensiva. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7158790/.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... . Esto implica priorizar a las personas que menos tiempo van a estar en la UCI con ventilador¹⁹19. Rubio O, Estella A, Cabre L, et al. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID19: revisión rápida y consenso de expertos. Med Intensiva. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7158790/.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,2727. Zohny H. COVID19 and the moral community: a nursing ethics perspective. Journal of Medical Ethics blog. 2020 (Consultado el 1/7/2020.) Disponible en: https://blogs.bmj.com/medicalethics/2020/03/25/covid19andthemoralcommunityanursingethicsperspective/.
https://blogs.bmj.com/medicalethics/2020... y ponderarlo con la presencia de comorbilidad que afecte al pronóstico vital¹⁵15. Altevogt BM, Stroud C, Hanson SL, et al. editores. Guidance for establishing crisis standards of care for use in disaster situations: a letter report. Washington (DC): National Academies Press; 2009. p. 160.^,2525. Rothstein, Mark A. Should health care providers get treatment priority in an influenza pandemic? J Law Med Ethics. 2010;38:412-9..

Ceteris paribus, junto a estos criterios se pueden tener en cuenta otros, como dar prioridad a los más jóvenes o al valor social (profesionales sanitarios que atienden enfermos en primera línea y mantienen operativa la atención). La aplicación de esos criterios se debe llevar a cabo cumpliendo con las siguientes condiciones:

Las decisiones de racionamiento tienen una profunda repercusión sobre profesionales, instituciones y opinión pública que puede ir más allá de la pandemia. Su adecuada fundamentación ética es decisiva para la prevención del distrés moral y la desconfianza pública.

Agradecimientos

A las demás personas que componen la red ESPACyOS (Ética Salubrista para la Acción, Cuidados y Observación Social) y que participaron en parte de las reuniones en las que se fraguó, debatió, revisó y aprobó el presente trabajo: Ivar Hannikainen, Ester Massó y Janet Rodríguez.

Bibliografía

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