Resumen

Objetivo

Analizar las similitudes y diferencias discursivas en torno a la conceptualización de la salud y los activos y necesidades en salud percibidas en los barrios y la ciudad de Bilbao, en un proceso participativo.

Método

Se realizaron talleres participativos con profesionales, vecinos/as y ciudadanía asociada. Se analizaron las diferencias de percepciones en torno a los tres bloques de contenido con base en el modelo de salud referido, así como los tipos -de carácter más individual o estructural- de necesidades y activos de salud identificados.

Resultados

La conceptualización de la salud desde una mirada biopsicosocial fue más clara entre las/los profesionales, si bien ambos perfiles apuntaron a la importancia de sus determinantes sociales. La formulación de necesidades y activos en salud por parte de las/los vecinas/os se realizó desde el impacto en su vida cotidiana y desde una posición de usuarias/os con respecto a una Administración proveedora de servicios. Entre la ciudadanía asociada y las/los profesionales, se aludió en mayor medida a determinantes intermedios y estructurales, así como a cuestiones relacionadas con el ámbito de actuación de la Administración.

Conclusiones

La inclusión de la multiplicidad y la diversidad de percepciones en la planificación son aspectos clave para el buen gobierno local por la salud. Para afrontar sus contradicciones es necesario un compromiso de los gobiernos por la incorporación efectiva de la participación ciudadana.

Palabras clave:
Percepciones; Salud urbana; Gobernanza; Diagnóstico de salud

Abstract

Objective

To analyse the similarities and differences in the discourse surrounding the conceptualisation of health and the perceived health assets and needs in the neighborhoods and city of Bilbao in a participatory process.

Method

Participatory workshops were held with professionals, neighbors and associated citizens. The differences in perceptions of the three content blocks were analysed on the basis of the health model referred, as well as the typologies -of a more individual or structural nature- of identified health needs and assets.

Results

The conceptualisation of health from a biopsychosocial perspective was clearer among professionals, although both profiles pointed to the importance of its social determinants. The formulation of needs and assets in health by the neighbors was made from the impact on their daily life and from a position of users with respect to a service provider administration. Among the associated citizens and professionals, intermediate and structural determinants were more frequently mentioned, as well as issues related to the administration's scope of action.

Conclusions

The inclusion of the multiplicity and diversity of perceptions in planning is key to good local government for health. To address their contradictions, a commitment by governments to effectively incorporate citizen participation is needed.

Keywords:
Perceptions; Urban health; Governance; Health diagnosis

Introducción

Los gobiernos municipales tienen una gran capacidad de incidir sobre los determinantes sociales de la salud que operan en la ciudad, generar entornos promotores de la salud y reducir las desigualdades sociales en salud. Asimismo, tienen la posibilidad de adoptar modelos de gobernanza más horizontales y democráticos¹1. De Leeuw E. Intersectoral action, policy and governance in European Healthy Cities. Public Health Panorama. 2015;1:111-204.. El buen gobierno por la salud²2. Kickbusch I. Governance for health in the 21st century. Copenhage: WHO; 2012, 197p. reconoce la importancia de que las instituciones y los múltiples actores sociales y económicos que conforman la realidad de las ciudades participen de forma conjunta y deliberativa en las decisiones que inciden sobre la salud. Para ello es necesario actuar sobre todo el rango de determinantes sociales de la salud en el ámbito urbano y en su distribución³3. Borrell C, Pons-Vigués M, Morrison J, et al. Factors and processes influencing health inequalities in urban area. J Epidemiol Commun Health. 2013;67:389-91., así como visibilizar y dinamizar los activos en salud o aquellos bienes, servicios y recursos de los que dispone la ciudad y que contribuyen a generar y mejorar su bienestar⁴4. Cofiño R, Aviñó D, Benedé CB, et al. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Informe SESPAS 2016. Gaceta Sanitaria. 2016;30 (Supl):93-8..

Este modelo de gobernanza no está exento de desafíos. El primero tiene que ver con la calidad democrática en torno a los procesos de toma de decisión⁵5. Blanco I, Gomà R, editores. Gobiernos locales y redes participativas. Barcelona: Ariel; 2002., definida por el número y la diversidad de los actores que participan en la toma de decisiones, la transparencia en sus formas de interacción o la gestión de asimetrías de poder y de los conflictos y disensos⁶6. Parés M, Castellà C. Una propuesta de criterios de calidad democrática para evaluar los procesos participativos. En: Parés M, coordinador. Participación y calidad democrática. Evaluando las nuevas formas de democracia participativa. Barcelona: Ariel; 2009, p. 241-64.. Cumplir estos criterios de calidad democrática implica incorporar los diferentes conocimientos expertos y legos sobre la salud, sus determinantes y las acciones necesarias para mejorarla, manejando su diversidad y, a menudo, su carácter contrapuesto.

Otro desafío del buen gobierno por la salud tiene que ver con el escenario de desconfianza y deslegitimación de la política institucional y de las estructuras representativas que se ha venido dando en las democracias occidentales durante las últimas décadas⁷7. Brugué Q. Calidad democrática: de la debilidad liberal a la fuerza deliberativa. En: Parés M, coordinador. Participación y calidad democrática. Evaluando las nuevas formas de democracia participativa. Barcelona: Ariel; 2009, p. 241-64.. En España, en los últimos años y de la mano del auge de los municipalismos, ha habido un repunte de los procesos de activación ciudadana a través de movilizaciones sociales, siendo el ámbito municipal pionero en el desarrollo de procesos de innovación social y de coproducción de políticas públicas⁸8. Blanco I, Gomà R. El municipalisme del bé comú. Barcelona: Icària; 2016, 182 p.^,99. Martínez R, Walliser A, Cruz H, et al. De la crítica a la innovación en la gobernanza participativa: el papel de los nuevos activismos urbanos en Madrid y Barcelona. Gijón: XII Congreso Español de Sociología; 2016.. Sin embargo, estas experiencias están lejos de constituir una tendencia más generalizada hacia nuevos modelos de gobernanza que incorporen múltiples agentes (incluido el movimiento asociativo y la ciudadanía no asociada) y a revertir una crisis institucional que se prolonga en el tiempo.

El ámbito específico de las políticas de salud no está exento de desafíos para este buen gobierno. Tradicionalmente, la participación en salud ha sido concebida y llevada a cabo en y desde el sistema sanitario, articulada a través de estructuras formales y acotada a asociaciones profesionales, de pacientes, de consumidores, sindicales o empresariales¹⁰10. Segura A. La participación ciudadana, la sanidad y la salud. Gestión Clínica y Sanitaria. 2010;12:55-62.^,1111. Jacques-Aviñó C, Pons-Vigués M, Mcghie JE, et al. Participación pública en los proyectos de investigación: formas de crear conocimiento colectivo en salud. Gac Sanit. 2019;34:200-3.. Esta dinámica se relaciona con la vigencia de un paradigma biomédico¹⁰10. Segura A. La participación ciudadana, la sanidad y la salud. Gestión Clínica y Sanitaria. 2010;12:55-62. que dificulta la articulación de la participación en torno a cuestiones relacionadas con los determinantes sociales de la salud. Más allá del ámbito sanitario, la participación en el ámbito de la salud pública ha estado tradicionalmente ligada a proyectos de investigación¹²12. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ, López Ruiz V, et al. Evidencia sobre la participación comunitaria en salud en el contexto español: reflexiones y propuestas. Informe SESPAS 2018. Gac Sanit. 2018;32 (Supl):41-4., si bien en los últimos años la denominada «participación comunitaria» está teniendo un fuerte desarrollo empírico en el marco de acciones locales en salud¹¹11. Jacques-Aviñó C, Pons-Vigués M, Mcghie JE, et al. Participación pública en los proyectos de investigación: formas de crear conocimiento colectivo en salud. Gac Sanit. 2019;34:200-3..

Desde la necesidad de avanzar en el conocimiento en torno a estas cuestiones se planteó abordar, a modo de ejemplo, un proceso participativo en salud en Bilbao que tuvo lugar como parte del diagnóstico de salud y sus determinantes para la elaboración, por parte del Ayuntamiento de Bilbao, del I Plan Local de Salud. El diagnóstico de salud tenía como objetivo conocer la percepción de profesionales de diferentes ámbitos (social, sanitario, socioeducativo y deportivo) que trabajan en los barrios, así como de personas residentes y asociaciones vecinales y no profesionalizadas acerca de qué es la salud y qué la determina, y las fortalezas y necesidades relacionadas con la salud y sus determinantes existentes en los barrios y en la ciudad.

El objetivo es analizar las diferencias discursivas en torno a la conceptualización de la salud y las fortalezas y las necesidades percibidas en los barrios y la ciudad de los agentes implicados en un proceso participativo en salud en Bilbao.

Método

Se llevaron a cabo 14 talleres participativos cuyos perfiles participantes se detallan en la Tabla 1. Los talleres de profesionales se realizaron en los ocho distritos municipales y la selección de participantes se basó en recabar distintos ámbitos sectoriales y en la paridad de género. Los talleres vecinales se realizaron en cinco barrios de diferentes distritos y de nivel socioeconómico alto, medio y bajo (determinado por indicadores de desempleo, nivel de renta e instrucción). El taller con ciudadanía asociada se dirigió a asociaciones vecinales y no profesionalizadas. La invitación a profesionales y asociaciones la realizó el Ayuntamiento de Bilbao, a través de sus redes formales. Las/los vecinos accedieron a participar mediante una convocatoria abierta, dirigida a personas mayores de edad. Todas/os las/los vecinas/os inicialmente preinscritas/os participaron. Los talleres se realizaron en los centros municipales de distrito y tuvieron una duración de dos horas.

Los talleres consistieron, en primer lugar, en una breve explicación acerca del modelo de los determinantes sociales de la salud y la exposición de algunos datos de salud de los distintos barrios de la ciudad. En segundo lugar, se hizo una reflexión en torno a los siguientes bloques: 1) conceptualización de la salud y de sus determinantes (cómo definen los/las participantes la salud y qué factores son los que, en su opinión, explican la pérdida o la ganancia en salud); 2) identificación y priorización de las necesidades de salud presentes en el barrio y en el conjunto de la ciudad de Bilbao (cuáles son los problemas de salud existentes, referidos tanto a manifestaciones de enfermedad o malestares como a exposición a conductas poco saludables y a factores de estrés psicosocial y cuestiones de naturaleza social o económica que afectan negativamente a la salud y al bienestar); y 3) identificación de los activos en salud presentes en el barrio y en la ciudad de Bilbao (qué elementos de los barrios se perciben como generadores de salud y bienestar). En la dinámica con las asociaciones se reflexionó sobre los puntos 2 y 3 desde una perspectiva de ciudad. Las personas participantes trasladaron a tarjetas adhesivas las necesidades y los activos, las cuales fueron recogidas en un panel grupal y organizadas por temas por parte de las/los dinamizadoras/es. Los temas fueron trasladados a listados (uno de necesidades y otro de activos) y posteriormente fueron priorizados por las/los participantes con un sistema de puntuación de 1 a 10 (de más a menos importantes).

Se llevó a cabo un análisis comparativo de los temas según los bloques de contenido. Así, en el bloque de conceptualización de la salud y sus determinantes, las diferencias se analizaron atendiendo a categorías relativas, por un lado, al modelo de salud referido (biomédico o biopsicosocial) y, por otro, al tipo de los determinantes de salud nombrados atendiendo al modelo de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España¹³13. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gac Sanit. 2012;26:182-9. (más cercanos a factores biológicos y conductas de salud o bien a determinantes psicosociales, intermedios y estructurales). En cuanto a los bloques de necesidades y activos, se utilizó el mismo modelo para analizar las diferencias en el tipo de determinantes apuntados por parte de los tres perfiles de participantes.

Resultados

Conceptualización de la salud y los factores que la determinan

En relación con la conceptualización de la salud y los factores que la determinan, hubo algunas diferencias discursivas entre la ciudadanía y las/los profesionales (Tabla 2). En los grupos de vecinas/os emergió una visión de la salud predominantemente biomédica, vinculándola con la ausencia de enfermedad y con un estado de bienestar físico y mental, y de relación positiva con el entorno. Por su parte, las/los profesionales apuntaron en mayor medida al bienestar psicosocial y relacionado con las condiciones de vida; incluso se aludió a la salud como derecho de las personas y al papel del sistema y los recursos públicos como sus garantes. En cuanto a los condicionantes de la salud, en ambos colectivos emergieron las conductas de salud y las actitudes individuales en un plano protagonista en un primer momento, si bien después pasaron a contextualizarse dentro de condicionantes sociales y económicos (principalmente en el caso de las/los profesionales), así como del entorno (en mayor medida entre las/los vecinas/os), que facilitan más o menos el que las personas estén sanas. Así, entre las/los profesionales emergieron determinantes como el nivel socioeconómico, los roles de género, la situación laboral, la disponibilidad de tiempo para poder dedicar a los cuidados, las relaciones sociales o la soledad no deseada, y entre las/los vecinos emergieron las características del barrio, la calidad del espacio público y la exposición a contaminación ambiental o al ruido.

Necesidades de salud identificadas

En relación con las necesidades de salud percibidas en los barrios, hubo similitudes discursivas entre vecinas/os y profesionales al destacar los factores del entorno físico, como los problemas de accesibilidad, tanto en las viviendas como en el entorno del barrio (Tabla 3). También se apuntó a la escasez de espacios de encuentro y ocio en los barrios, especialmente aquellos al resguardo y que no estuvieran asociados al consumo. Atendiendo a las diferencias discursivas, se identificaron algunos hallazgos destacables. En primer lugar, las/los profesionales tendían a identificar con más frecuencia las necesidades de carácter estructural, independientemente del nivel socioeconómico de los barrios. Por su parte, en aquellos barrios de nivel socioeconómico medio-bajo y bajo, las cuestiones relacionadas con esta realidad también emergían entre las/los vecinas/os, aunque, a diferencia de las/los profesionales, se tendían a formular más en relación con sus manifestaciones directas, como «tener condiciones de empleo deficientes» o «dificultad para comprar alimentos saludables por no poder asumir su coste».

Otra diferencia discursiva fue la identificación por parte de las/los profesionales de algunos problemas de forma muy consistente en los diferentes grupos, como la soledad entre las personas mayores o la salud mental. Las conductas de salud desfavorables más prevalentes en los barrios fueron sistemáticamente nombradas por las/los profesionales y no así por las/los vecinas/os, resultado que contrasta con los hallazgos del primer bloque, relativos a la identificación de las conductas como principal factor determinante de la salud por parte de este grupo.

La formulación de los problemas desde la expresión de su vivencia y el impacto que estos tenían en la calidad de vida cotidiana fue una particularidad del discurso de las/los vecinas/os y las asociaciones vecinales. Así, las/los primeras/os expresaban de forma consistente los malestares relacionados con la percepción de inseguridad, el exceso de ruido, la contaminación, los conflictos derivados de los usos diversos del espacio público, etc. Por su parte, las asociaciones también identificaron aspectos como el ruido y la inseguridad, entre otros malestares, aunque la mayor parte de los problemas identificados tenían un carácter estructural: la tendencia hacia un modelo de ciudad orientada al turismo, el incremento de las desigualdades existentes entre el centro de la ciudad y su periferia, o el crecimiento de un tipo de ocio vinculado al consumo de alcohol y otras sustancias. La pérdida del pequeño comercio y la debilitación de las redes y el apoyo social fueron otras cuestiones destacadas por las asociaciones.

Otro hallazgo relevante tiene que ver con los diferentes posicionamientos desde los cuales los grupos de ciudadanía y de profesionales identificaban estas necesidades. En general, entre la ciudadanía asociada y no asociada, la formulación de necesidades se realizó desde un rol asumido como usuaria de servicios y recursos normalmente percibidos como ausentes, insuficientes o de calidad mejorable, respecto a una Administración proveedora de ellos. En los grupos realizados en los barrios ubicados en la periferia de la ciudad y caracterizados por un menor nivel socioeconómico, estas necesidades se expresaban en clave de «olvido institucional» o de percibirse como «un barrio de segunda» frente a otros de mayor nivel socioeconómico.

Entre las/los profesionales, estos problemas se formulaban en relación con la respuesta -o la falta de respuesta- que desde la Administración se estuviera dando frente a dichas necesidades y, generalmente, desde un posicionamiento autocrítico.

Fortalezas o activos para la salud identificados

En cuanto a las fortalezas o activos para la salud identificados, los diferentes colectivos coincidieron en apuntar aspectos tangibles e intangibles. En los barrios de menor nivel socioeconómico, la solidaridad vecinal, la acción asociativa y la identidad de barrio se pusieron especialmente de manifiesto en relación con las reivindicaciones históricas por la llegada de servicios públicos y la mejora de sus condiciones de vida.

Las principales diferencias discursivas con respecto a los activos radicaban en que, mientras que las/los profesionales tendían a destacar las mejoras en los barrios desarrolladas en los últimos años, entre las/los vecinas/os no se hizo explícito este reconocimiento. El despliegue de recursos institucionales con orientación comunitaria, la oferta de actividades desde los centros cívicos o de trabajo en red entre los servicios y recursos de los barrios fueron puestos en valor de manera más intensa por las/los profesionales de los barrios de nivel socioeconómico más bajo. Las asociaciones, por su parte, pusieron en valor algunas dotaciones específicas, como los accesos a las zonas verdes colindantes a la ciudad, la rica oferta cultural de Bilbao y las actividades de paseos o visitas por la ciudad.

Discusión

Este estudio muestra la diversidad de percepciones en torno a la conceptualización de la salud y sus determinantes entre la ciudadanía y las/los profesionales, así como a las necesidades y los activos identificados en un contexto urbano. La ciudadanía tendía a conceptualizar la salud desde una visión predominantemente biomédica, mientras que las/los profesionales lo hicieron desde una mirada más biopsicosocial, si bien ambos colectivos apuntaron a la importancia de sus condicionantes sociales. En cuanto a la identificación de las necesidades y los activos en salud, la formulación de las/los profesionales se hizo vinculando las necesidades con su origen estructural y con las actuaciones que desde la Administración se llevan o se han llevado a cabo para abordarlas. Los activos en salud también fueron formulados desde los esfuerzos de las Administraciones por procurarlos. Por su parte, las/los vecinas/os formularon estas cuestiones desde el impacto de los problemas y de los activos en su vida cotidiana, y desde una marcada posición de usuarias/os con respecto a una Administración proveedora de servicios. La ciudadanía asociada formuló las necesidades apuntando a algunos aspectos estructurales diferentes de los señalados por las/los profesionales y, a su vez, dando cuenta de su impacto en aspectos cotidianos.

Este estudio es el primero, que conozcamos, en nuestro contexto, que ha analizado las diferencias en los discursos entre agentes implicados en un proceso participativo vinculado a la elaboración de una política de salud. En relación con la conceptualización de la salud y sus determinantes, otros estudios han constatado el predominio de las cuestiones biomédicas e individuales al consultar a las comunidades¹⁴14. De Leeuw E. We need action on social determinants of health - but do we want it, too? Comment on "Understanding the role of public administration in implementing action on the social determinants of health and health inequities. Int J Health Policy Manag. 2016;5:379-82.. Un factor a tener en cuenta es la manera en que se formula la pregunta, en cuanto esta puede condicionar las respuestas, direccionándolas más hacia los factores micro o individuales o hacia los determinantes sociales de la salud¹⁵15. Commers M. Determinants of health: theory, understanding, portrayal, policy. Dordrecht: Kluwer Academic Publisher. v. 13. 2002, 217 p.. En el caso del presente estudio, si bien inicialmente las conductas de salud fueron un emergente claro al hablar de los condicionantes de la salud, la dinamización a lo largo de los talleres, tratando de enfocar la reflexión hacia los factores más sociales o más alejados de las cuestiones individuales y la explicación previa acerca del modelo social de la salud, tuvieron un papel importante para ampliar el foco discursivo.

Más allá de caracterizar y señalar los elementos comunes y diferenciadores entre las narrativas ciudadanas y profesionales, los hallazgos ponen en valor los conocimientos situados¹⁶16. Haraway D. Ciencia, cyborgs y mujeres: la reinvención de la naturaleza. Madrid: Cátedra; 1995, 431 p. aportados por los diferentes actores. El conocimiento técnico aporta una visión de los problemas relacionados con la salud, enmarcándolos en las circunstancias socioeconómicas y políticas, y más cercana a la perspectiva poblacional. Además, por un lado, aporta los saberes expertos del sector en torno al cual se desarrolla la política pública, y por otro, un mayor conocimiento de la realidad de la Administración como principal ente gestor de las cuestiones públicas. Por su parte, la ciudadanía, tanto la asociada como la no asociada, ofrece su conocimiento desde la experiencia cotidiana de su entorno y como usuaria o beneficiaria de los servicios y recursos que la Administración desarrolla en el territorio. Estos roles marcados de ciudadanía usuaria frente a Administración proveedora suponen la constatación de que queda margen para avanzar hacia un modelo más cercano a la coproducción de políticas¹⁷17. Parés M. Repensar la participación de la ciudadanía en el mundo local. Barcelona: Diputación de Barcelona; 2017. o gobernanza en red. Otro síntoma de ello es la falta de reconocimiento o desconocimiento por parte de la ciudadanía acerca de lo que la Administración hace, lo que puede suponer un obstáculo para una acción municipal efectiva. Dentro de la ciudadanía, la asociada ofrece particularidades discursivas que deben ponerse en valor. Además de ofrecer un enfoque experimental de las necesidades y los activos de salud, aporta, con respecto a la ciudadanía no asociada, una mirada más orientada a las condiciones de vida y a las cuestiones estructurales que afectan al bienestar de las personas, desde una perspectiva no profesional. Asimismo, es capaz de poner en valor recursos y servicios institucionales que contribuyen a la mejora de la calidad de vida, a la vez que posee una mirada crítica, más ausente en general entre la ciudadanía a título individual, con respecto a inercias urbanas que no contribuyen al bienestar poblacional.

La inclusión de las múltiples voces y su articulación al analizar cualquier fenómeno contribuyen a un entendimiento más completo de la realidad¹⁶16. Haraway D. Ciencia, cyborgs y mujeres: la reinvención de la naturaleza. Madrid: Cátedra; 1995, 431 p.. En este sentido, la presencia o la ausencia de unas u otras voces en un diagnóstico de salud urbana (como es el caso de este estudio) determinará sus resultados y, con mucha seguridad, la respuesta que se derive. A la luz de los resultados, cabe destacar la importancia de considerar como actores diferenciados a la ciudadanía asociada y a la no asociada. La participación dirigida a la ciudadanía asociada ha sido frecuente desde finales del siglo pasado, cuando comenzó a tener una presencia importante en los órganos de participación formales. Sin embargo, las asociaciones constituyen grupos conformados en torno a distintos intereses y su protagonismo debe diferenciarse del de la ciudadanía no asociada¹⁸18. Blas A, Ibarra P. La participación: estado de la cuestión. Cuadernos de Trabajo de Hegoa. 2006:39.. Tal como se ha mostrado en el estudio, ambos colectivos ofrecen miradas complementarias entre sí y de cada uno con respecto a las/los profesionales.

Algunas de las limitaciones de la presente investigación tienen que ver con que se trata de un estudio anidado en un proceso participativo para el diagnóstico del Plan de Salud de Bilbao. Por un lado, no fue posible desarrollar los grupos de vecinas/os en barrios de todos los distritos de Bilbao, como se hizo con las/los profesionales. Esto limitó la comparación de los discursos en los diferentes barrios, aunque en los criterios de selección se trató de cubrir el espectro socioeconómico de la totalidad de los barrios de la ciudad. También cabe señalar el sesgo de motivación, principalmente en el caso de las/los vecinas/os, ya que es más probable la participación de aquellas personas más sensibilizadas o con mayores posibilidades de participar.

Los hallazgos de este estudio pueden ser localmente generalizables en el contexto español, en cuanto son atribuibles en buena medida a la cultura democrática de nuestro país en general y al recorrido limitado de las políticas de participación de ámbito local, específicamente. Algunas de las implicaciones a la luz de los resultados se orientan a llevar a cabo procesos participativos cuyas conclusiones sean consideradas en el diseño, el desarrollo y el seguimiento de las políticas municipales en torno a la salud; a desarrollar procesos deliberativos que integren las distintas narrativas en busca de consensos y visibilizando los disensos; y a avanzar en la transición de los roles de institución proveedora de servicios frente a ciudadanía usuaria hacia otros de coproducción de servicios y políticas públicas.

Bibliografía

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