Resumen

Objetivo

Evaluar el estado de salud de hombres y mujeres inmigrantes extracomunitarios residentes en el Área Metropolitana de Barcelona (Cataluña, España) e identificar determinantes sociales de la salud desde una perspectiva de género.

Método

Análisis transversal de una cohorte de familias inmigrantes reclutadas en Badalona y Santa Coloma de Gramenet (cohorte PELFI). En 2015-2016, 167 inmigrantes respondieron al cuestionario epidemiológico basal y al instrumento EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D) que mide el estado de salud. Para identificar determinantes de la salud se construyeron modelos Tobit con el índice EQ-5D.

Resultados

Las mujeres declararon una peor salud percibida (p=0,005). Tener una enfermedad diagnosticada se asoció con una peor percepción de la salud en los hombres (p<0,05). El tiempo de estancia y las cargas familiares, en especial la doble jornada de trabajo, empeoraron la salud percibida de las mujeres. En el modelo ajustado por variables demográficas y determinantes sociales, la situación administrativa estable (−0.136; p=0,015) y el apoyo social (0,182; p=0,02) se asociaron con el índice EQ-5D en ambos sexos. Estar ocupado se asoció a mejor salud en los hombres.

Conclusiones

Las personas inmigrantes extracomunitarias residentes en el Área Metropolitana de Barcelona son una población vulnerable y presentan desigualdades en salud por sexo. El apoyo social y la ocupación son factores clave de su estado de salud. Las intervenciones para reducir las vulnerabilidades y desigualdades en salud de las personas inmigrantes deberían promover su inclusión y cohesión social, e incorporar la perspectiva de género.

Palabras clave:
Inmigración; Estado de salud; Determinantes sociales; Género; Familia; Factores socioeconómicos; Apoyo social; España

Abstract

Objective

The objective of the study is to assess the health status of immigrant men and women from non-EU countries living in the Metropolitan Area of Barcelona (Catalonia, Spain) and to identify the social determinants of health from a gender perspective.

Method

Cross-sectional analysis from a cohort of immigrant families recruited in Badalona and Santa Coloma de Gramenet, in Spain (PELFI cohort). In 2015-2016, 167 immigrants answered the baseline epidemiological questionnaire and the 5-level EuroQol instrument (EQ-5D) which measures health status. To identify health determinants, Tobit models were constructed to the EQ-5D index.

Results

Women rated poorer self-perceived health (p=0.005). To be diagnosed with and illness was only associated with poor self-perceived health among men (p<0.05). Length of residence, domestic work, and especially double workload deteriorated women's health. After adjusting models by demographics and social determinants, permanent administrative status (−0.136; p=0.015) and social support (0.182; p=0.02) were associated with health status in both sexes. To have a job was associated with better health only in men.

Conclusions

Non-EU immigrants living in the Metropolitan Area of Barcelona are a socially vulnerable group of population and present inequalities in health by sex. Social support and occupation are key factors of their health status. Interventions to reduce immigrant vulnerabilities and inequalities in health should promote their social inclusion and cohesion from a gender perspective.

Keywords:
Immigration; Health status; Social determinants; Gender; Family; Socioeconomic factors; Social support; Spain

Introducción

La inmigración en España representa el 14,4% de la población, con un peso importante de personas de países extracomunitarios (10,5%) que migran principalmente por razones laborales y reagrupación familiar, y se caracteriza por estar equilibrada por sexos¹1. Portal de inmigración. Observatorio Permanente de la Inmigración. Estadísticas. 2019. (Consultado el 13/3/2020.) Disponible en: http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/Estadisticas/index.html.
http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/E... .

La participación en la migración, así como las experiencias y el estado de salud de la población migrante, varían según el sexo²2. Nuñez L. Migration, gender and health. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 251-67.

3. Spitzer D. Engendered movements: migration, gender and health in a globalized world. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 223-34.

4. Llácer A, Zunzunegui MV, Del Amo J, et al. The contribution of a gender perspective to the understanding of migrants' health. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii4.

5. Zimmerman C, Kiss L, Hossain M. Migration and health: a framework for 21st century policy-making. PLoS Med. 2011;8:e1001034.

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9. Toselli S, Gualdi-Russo E, Marzouk D, et al. Psychosocial health among immigrants in Central and Southern Europe. Eur J Public Health. 2014;24 Suppl:26-30.^-1010. Malmusi D, Ortiz-Barreda G. Desigualdades sociales en salud en poblaciones inmigradas en España. Revisión de la literatura. Rev Esp Salud Publica. 2014;88:687-701..

Algunos autores que han estudiado los determinantes sociales de la salud¹¹11. Borrell C, Malmusi D, Artazcoz L, et al. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gac Sanit. 2012;26:182-9. en las personas inmigrantes han propuesto el término «vulnerabilidad estructural», que pone el foco en cómo la posición social de los/las inmigrantes en la sociedad incrementa su vulnerabilidad y subraya cómo la interacción de los ejes de género y migración genera formas específicas de vulnerabilidad²2. Nuñez L. Migration, gender and health. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 251-67.. Las desigualdades de poder, la división sexual del trabajo y la socialización de género, vectores de las desigualdades de género en salud¹²12. Valls Llobet C. Mujeres Invisibles. 4ª. Barcelona: Debolsillo; 2006.^,1313. Artazcoz L. Aspectos metodológicos en la investigación sobre trabajo, género y salud. AREAS Revista Internacional de Ciencias Socials. 2014;33:139-53., son rearticuladas a través de la migración²2. Nuñez L. Migration, gender and health. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 251-67.^,33. Spitzer D. Engendered movements: migration, gender and health in a globalized world. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 223-34.^,55. Zimmerman C, Kiss L, Hossain M. Migration and health: a framework for 21st century policy-making. PLoS Med. 2011;8:e1001034..

Entre los factores sociales que explican las diferencias de salud entre hombres y mujeres inmigrantes se encuentran la clase social y las condiciones laborales y de vida, normalmente peores entre las mujeres³3. Spitzer D. Engendered movements: migration, gender and health in a globalized world. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 223-34.^,66. Malmusi D, Borrell C, Benach J. Migration-related health inequalities: showing the complex interactions between gender, social class and place of origin. Soc Sci Med. 2010;71:1610-9.^,1414. Cayuela A, Malmusi D, López-Jacob MJ, et al. The impact of education and socioeconomic and occupational conditions on self-perceived and mental health inequalities among immigrants and native workers in Spain. J Immigr Minor Health. 2015;17:1906-10.. Las condiciones socioeconómicas son uno de los principales factores explicativos de la salud. Sin embargo, de acuerdo con algunos autores, estas predicen mejor la salud de los hombres, mientras que el estatus social subjetivo explica mejor la salud de las mujeres⁹9. Toselli S, Gualdi-Russo E, Marzouk D, et al. Psychosocial health among immigrants in Central and Southern Europe. Eur J Public Health. 2014;24 Suppl:26-30.^,1515. Arcas MM, Novoa AM, Artazcoz L. Gender inequalities in the association between demands of family and domestic life and health in Spanish workers. Eur J Public Health. 2013;23:883-8.

16. Sanchón-Macias MV, Prieto-Salceda D, Bover-Bover A, et al. Relationship between subjective social status and perceived health among Latin American immigrant women. Revista Latino Americana Enfermagem. 2013;21: 1353-9.

17. Borrell C, Muntaner C, Benach J, et al. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med. 2004;58: 1869-87.^-1818. Serrano-Gallardo P, Díaz-Olalla JM, Otero A, et al. Self-perceived health among migrant and native populations in Madrid: a gender perspective. Int J Migr Health Soc Care. 2009;5:43-57.. El rol de la familia como protectora de la salud tiene un sesgo de género³3. Spitzer D. Engendered movements: migration, gender and health in a globalized world. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 223-34.. Las mujeres son, normalmente, las responsables del bienestar de las familias, lo que condiciona su participación en el mercado de trabajo e impacta de manera negativa sobre su salud³3. Spitzer D. Engendered movements: migration, gender and health in a globalized world. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 223-34.^,1313. Artazcoz L. Aspectos metodológicos en la investigación sobre trabajo, género y salud. AREAS Revista Internacional de Ciencias Socials. 2014;33:139-53.^,1919. González-Ferrer A. Explaining the labour performance of immigrant women in Spain: the interplay between family, migration and legal trajectories. Int J Comp Sociol. 2011;52:63-78.^,2020. Escrivá Chordá A. Inmigrantes peruanas en España. Conquistando el espacio laboral extradoméstico. Rev Int Sociol. 2003;61:59-83.. Entre las amas de casa a tiempo completo se produce un mayor aislamiento social que contribuye a una erosión del lenguaje, sentimientos de exclusión y menor soporte social, que sabemos que se relacionan con un peor estado de salud y un menor acceso a los servicios sanitarios¹³13. Artazcoz L. Aspectos metodológicos en la investigación sobre trabajo, género y salud. AREAS Revista Internacional de Ciencias Socials. 2014;33:139-53.^,1717. Borrell C, Muntaner C, Benach J, et al. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med. 2004;58: 1869-87.^,2121. Gallicchio L, Hoffman SC, Helzlsouer KJ. The relationship between gender, social support, and health-related quality of life in a community-based study in Washington County, Maryland. Qual Life Res. 2007;16:777-86.

22. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318.^-2323. Vázquez ML, Vargas I, Jaramillo DL, et al. Was access to health care easy for immigrants in Spain? The perspectives of health personnel in Catalonia and Andalusia. Health Policy (New York). 2016;120:396-405.. Existen resultados contradictorios sobre el impacto de las cargas familiares en las personas empleadas sobre el estado de salud, y esto ha sido poco explorado en población inmigrante¹³. Un estudio realizado en España concluyó que la doble carga de trabajo no explicaba las desigualdades de salud entre hombres y mujeres inmigrantes²⁴24. López ABM, Ruiz MB, Martínez DS, et al. Influencia de la doble carga de trabajo en el estado de salud percibida y utilización de servicios sanitarios de las poblaciones inmigrante y autóctona de la región de Murcia. Rev Esp Salud Publica. 2013;87:351-66.. Otro factor que afecta el estado de salud en el país de acogida es la percepción de discriminación²⁵25. Rodríguez-Álvarez E, González-Rábago Y, Borrell LN, et al. Discriminación y salud percibida en la población inmigrante del País Vasco (España). Gac Sanit. 2017;31:390-5., y las mujeres se enfrentan a una doble discriminación por el hecho de ser mujer e inmigrante⁴4. Llácer A, Zunzunegui MV, Del Amo J, et al. The contribution of a gender perspective to the understanding of migrants' health. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii4..

La Plataforma de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI) es un estudio multicéntrico de cohortes de familias en Alicante, Barcelona y Badalona/Santa Coloma de Gramenet financiado por el Instituto de Salud Carlos III, los Fondos Europeos de Desarrollo Regional y el CIBERESP. Este estudio fue, diseñado para estudiar el impacto del proceso migratorio en la salud de la población inmigrante española y nos permitió plantear nuestra principal hipótesis de trabajo: las cargas familiares afectarían negativamente la salud percibida de las mujeres, especialmente cuando están ocupadas, pero no la de los hombres. El objetivo de este estudio fue analizar el estado de salud de los miembros adultos de familias inmigrantes residentes en el Área Metropolitana de Barcelona y en qué medida los determinantes sociales tienen un impacto en su salud desde una perspectiva de género.

Método

Diseño y población de estudio

Se trata de un análisis transversal a partir de un estudio de cohortes prospectivo (cohorte PELFI).

La población de PELFI está constituida por familias monoparentales o biparentales, inmigrantes o autóctonas, con al menos un/una hijo/a conviviendo. Los progenitores tenían que haber nacido en el mismo país de origen (Ecuador, Bolivia, Perú, Colombia, Pakistán, Marruecos, China o España) y haber convivido 6 meses o más.

Para este estudio se seleccionaron los datos basales de los 167 miembros adultos de las familias inmigrantes de la subcohorte PELFI en el Área Metropolitana de Barcelona (Badalona/Santa Coloma de Gramenet). En la Tabla 1 se presenta la distribución de la muestra según sexo y país de origen.

Recogida de datos

El reclutamiento se llevó a cabo en 2015-2016 mediante una estrategia muestral comunitaria y de bola de nieve. El día de la entrevista, el/la participante firmaba el consentimiento informado y respondía un cuestionario creado ad hoc, disponible en español y en los idiomas propios de la población de estudio, que recogía información epidemiológica, conductual y social, y el estado de salud percibido. La madre era considerada la persona de referencia del hogar y respondía un cuestionario más largo, con preguntas sobre la estructura y la situación socioeconómica familiar. La metodología de la subcohorte PELFI se describe con detalle en una publicación anterior²⁶26. Hernando Rovirola C, Gaillardin F, Ferrer Serret L, et al. Facilitators of participation and implementation of the immigrant families' PELFI sub-cohort. Gac Sanit. 2019;33:45-52. y los cuestionarios pueden consultarse en http://www.ciberesp.es/programas-de-investigacion/subprogramas-estrategicos/subprograma-inmigracion-y-salud-ciberesp-sis-ciberesp.

El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Germans Trias i Pujol (Núm PI-14-092).

Los datos utilizados para este estudio están, protegidos por las leyes actuales de protección de datos personales, y se obtuvieron con el consentimiento explícito que dio cada una de las personas interesadas. En este consentimiento no se contempló el acceso abierto a los datos. El proceso de anonimización que garantizaría poder ponerlos a disposición sin ninguna restricción impediría replicar los análisis actuales. Los datos están disponibles a petición en el Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya (CEEISCAT)/Institut d'Investigació Fundació Germans Trias i Pujol (correo electrónico de contacto: emuntada@iconcologia.net).

Variables

Análisis

Se usaron las pruebas de ji al cuadrado, exacta de Fisher y ANOVA para las comparaciones en los análisis bivariados. Para identificar los determinantes de la salud y el impacto del género se construyeron tres modelos Tobit con el índice EQ-5D (variable dependiente). Los efectos marginales se obtuvieron como promedio de los efectos marginales individuales para restablecer el rango original del índice EQ-5D. Los modelos anidados se construyeron para evaluar el rol mediador de las variables seleccionadas: el primer modelo, que incluyó la variable sexo, se ajustó por edad, tiempo de residencia y tener alguna enfermedad diagnosticada el último año (modelo 1); a continuación, de manera consecutiva, se añadieron variables demográficas, familiares y socioeconómicas en el modelo 2 (educación, situación administrativa, situación laboral e ingresos, número de hijos/as conviviendo), y en el modelo 3 se añadieron variables psicosociales (habilidades lingüísticas, discriminación, apoyo social, relaciones sociales y familiares, satisfacción con las condiciones de habitabilidad y con los recursos económicos, y acceso a la atención sanitaria). Cada modelo anidado se comparó con el modelo previo utilizando la prueba de razón de log-verosimilitudes. Se incluyeron parámetros de interacción con la variable sexo y se mostraron cuando había significación estadística.

Los valores perdidos se trataron mediante imputación múltiple mediante Markov Chain Monte Carlo²⁸28. Asparouhov T, Muthén B. Multiple imputation with Mplus. 2010. Disponible en: https://www.statmodel.com/download/Imputations7.pdf.
https://www.statmodel.com/download/Imput... . Se consideró aceptable una pérdida de eficiencia del 1%. El parámetro final fue el promedio de los parámetros estimados y el error estándar final, el promedio de los errores estándar de parámetros y la varianza de estimación interréplicas. Los análisis descriptivos se realizaron con el programa estadístico SPSS v20, y los modelos Tobit y la imputación múltiple con el programa MPlus v8.0.

Resultados

Características demográficas y determinantes sociales de la salud en hombres y mujeres de familias inmigrantes

Las características demográficas, familiares y socioeconómicas se describen en la Tabla 2. La edad media de los hombres y las mujeres fue de 45 y 39 años, respectivamente, y la mayoría tenían un nivel educativo secundario o menos (87%), sin diferencias estadísticamente significativas por sexos. Los hombres estaban más ocupados que las mujeres (65% frente a 23,1%) y el sector de ocupación más frecuente era la construcción en el caso de los hombres (28,3%), seguido de la hostelería (15,1%), y el sector de la limpieza en las mujeres (33,3%). La situación de pareja difería según el sexo: los hombres convivían más con la pareja y solo encontramos familias monoparentales entre las mujeres (10,8%). Respecto al proceso migratorio, el tiempo medio de residencia en España era de 15 años en los hombres y 10 años en las mujeres. Si bien una minoría tenía la nacionalidad española, el 87,8% presentaba una situación administrativa estable y no se observaron diferencias por sexos. La gran mayoría de los hombres emigraron para mejorar sus oportunidades económicas, mientras que la razón más frecuente entre las mujeres fue la reagrupación familiar (68,5%). En relación con las condiciones de vida y las cargas familiares, tres cuartas partes de los hombres y de las mujeres vivían en familias que tenían ingresos menores de 1000€ al mes, y una media de seis personas vivían de esos ingresos. El 65,9% de las mujeres se encargaba de manera exclusiva o casi exclusiva del cuidado de los menores del hogar.

En la Tabla 3 se muestran las condiciones psicosociales. El miedo a perder el trabajo era mayor en los hombres, pero ambos sexos consideraban insuficientes los recursos económicos disponibles (73%). Más de la mitad de los hombres y de las mujeres declaraban tener un apoyo social bajo, y alrededor de la mitad habían vivido discriminación por razón de origen (47,9%), sin que se observaran diferencias según el sexo. Las mujeres declararon una peor calidad en las relaciones familiares (36,6% frente a 13,2%) y los hombres tenían más dominio del español (79,7% frente a 45,2%). Alrededor de la mitad de los hombres y de las mujeres se relacionaban más con gente de otros países y tenían pocas expectativas de poder cumplir su proyecto de vida en España.

El 99,4% de los hombres y de las mujeres tenían la tarjeta sanitaria, y en el último año habían visitado un servicio sanitario más de la mitad de ellos/ellas, especialmente el médico de cabecera (82,8%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo.

Estado de salud de hombres y mujeres inmigrantes

Las mujeres puntuaron peor su salud que los hombres (68,8 puntos en la escala visual analógica frente a 76,4; p=0,005), y esta empeoraba a partir del tercer año de residencia en España (85,9 y 67,9; p >0,04), deterioro que no se observó en los hombres. Tres cuartas partes de los hombres y de las mujeres fueron diagnosticados/as de alguna enfermedad en el último año (77,2%), pero solo se asoció con una peor percepción de la salud en los hombres (75,3 frente a 84,2; p<0,05).

La figura 1 muestra cómo se ve afectada la percepción de la salud de hombres y mujeres en función de las cargas familiares. La salud de las mujeres empeoraba cuanto mayor era el tamaño del hogar (71,9 frente a 60,4), y especialmente en las que estaban ocupadas (75 frente a 52,5). En cambio, en los hombres no se observó ningún impacto en su salud en función de las cargas familiares.

Las mujeres tenían más dolor (55,6% frente a 35,3%), mientras que los hombres doblaban a las mujeres en problemas de ansiedad (40,2% frente a 20,8%) (Figura 2). Ellos también declararon más dificultades para realizar actividades diarias y en los cuidados personales que las mujeres.

En la Tabla 4 se detallan los determinantes del estado de salud según el índice EQ-5D. La edad se asoció negativamente con el estado de salud en el modelo 1 (−0,21; p=0,039). Después de ajustar por variables demográficas y socioeconómicas, la situación administrativa estable apareció asociada negativamente con la salud en ambos sexos (−0,112; p=0,026), y estar ocupado se asoció con un mejor estado de salud solo en los hombres. Por último, después de ajustar por las condiciones psicosociales, se observó una asociación del apoyo social con una mejor salud en ambos sexos (0,182; p=0,02), y se mantenía el efecto de la situación administrativa estable y de la situación laboral.

Discusión

La subcohorte PELFI ha mostrado que las mujeres perciben peor su salud y tienen más dolor que los hombres, mientras que ellos presentan más problemas de salud física y ansiedad. En estudios previos sobre calidad de vida, las mujeres, inmigrantes o autóctonas, declaraban más problemas en cualquiera de las dimensiones físicas y emocionales, y en la percepción de la salud¹⁵15. Arcas MM, Novoa AM, Artazcoz L. Gender inequalities in the association between demands of family and domestic life and health in Spanish workers. Eur J Public Health. 2013;23:883-8.^,1818. Serrano-Gallardo P, Díaz-Olalla JM, Otero A, et al. Self-perceived health among migrant and native populations in Madrid: a gender perspective. Int J Migr Health Soc Care. 2009;5:43-57.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318.^,2727. Badia X, Schiaffino A, Alonso J, et al. Using the EuroQoI 5-D in the Catalan general population: feasibility and construct validity. Qual Life Res. 1998;7:311-22., especialmente peor situación psicosocial, que los hombres⁹9. Toselli S, Gualdi-Russo E, Marzouk D, et al. Psychosocial health among immigrants in Central and Southern Europe. Eur J Public Health. 2014;24 Suppl:26-30.^,1010. Malmusi D, Ortiz-Barreda G. Desigualdades sociales en salud en poblaciones inmigradas en España. Revisión de la literatura. Rev Esp Salud Publica. 2014;88:687-701.^,1212. Valls Llobet C. Mujeres Invisibles. 4ª. Barcelona: Debolsillo; 2006.^,2929. García-Gómez P, Oliva J. Calidad de vida relacionada con la salud en población inmigrante en edad productiva. Gac Sanit. 2009;23(Supl 1):38-46.. La percepción de mala salud se asoció a tener un diagnóstico solo en los hombres, lo que corrobora la sensibilidad de género de este indicador, porque capta problemas de salud no necesariamente visibilizados en el sistema de salud y que con más frecuencia afectan a las mujeres¹²12. Valls Llobet C. Mujeres Invisibles. 4ª. Barcelona: Debolsillo; 2006..

La población adulta en PELFI experimentaba vulnerabilidad estructural²2. Nuñez L. Migration, gender and health. En: Gideon J, editor. Handbook on gender and health. London: Edward Elgar Publishing; 2016. p. 251-67.. La proporción de desocupados era elevada, en especial entre las mujeres, y ocupaban sectores poco cualificados¹⁴14. Cayuela A, Malmusi D, López-Jacob MJ, et al. The impact of education and socioeconomic and occupational conditions on self-perceived and mental health inequalities among immigrants and native workers in Spain. J Immigr Minor Health. 2015;17:1906-10.^,3030. Gómez-Quintero JD, Fernando-Romero C. Familias inmigrantes en España: estructura sociodemográfica, roles de género y pautas culturales de los hijos adolescentes. Papeles de Población. 2014;20:87-118.. Se hace evidente la división sexual del trabajo, ya que las mujeres dedicaban menos horas al trabajo remunerado y se encargaban principalmente del cuidado de menores, un patrón que se observa en los hogares españoles formados por una pareja e hijos³¹31. García Román J, Cortina C. Family time of couples with children: shortening gender differences in parenting? Rev Econ Househ. 2016;14:921-40. y, en particular, en la organización de las familias inmigrantes⁶6. Malmusi D, Borrell C, Benach J. Migration-related health inequalities: showing the complex interactions between gender, social class and place of origin. Soc Sci Med. 2010;71:1610-9.^,2020. Escrivá Chordá A. Inmigrantes peruanas en España. Conquistando el espacio laboral extradoméstico. Rev Int Sociol. 2003;61:59-83.^,3030. Gómez-Quintero JD, Fernando-Romero C. Familias inmigrantes en España: estructura sociodemográfica, roles de género y pautas culturales de los hijos adolescentes. Papeles de Población. 2014;20:87-118.. Las cargas familiares se asociaron con un deterioro de la salud percibida de las mujeres, en particular entre las ocupadas, como ya se ha visto entre las clases sociales más desfavorecidas y en países con modelos familiares tradicionales, con baja participación femenina en el mercado de trabajo¹⁷17. Borrell C, Muntaner C, Benach J, et al. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med. 2004;58: 1869-87.^,3232. Artazcoz L, Cortès I, Puig-Barrachina V, et al. Combining employment and family in Europe: the role of family policies in health. Eur J Public Health. 2014;24:649-55.. Una posible explicación sería el estrés generado por la sobrecarga de trabajo y la dificultad de conciliar los roles en este contexto¹³13. Artazcoz L. Aspectos metodológicos en la investigación sobre trabajo, género y salud. AREAS Revista Internacional de Ciencias Socials. 2014;33:139-53.^,2020. Escrivá Chordá A. Inmigrantes peruanas en España. Conquistando el espacio laboral extradoméstico. Rev Int Sociol. 2003;61:59-83.^,3232. Artazcoz L, Cortès I, Puig-Barrachina V, et al. Combining employment and family in Europe: the role of family policies in health. Eur J Public Health. 2014;24:649-55..

La edad se asoció con un peor estado de salud tanto en hombres como en mujeres, independientemente del tiempo de residencia en España, lo cual concuerda con estudios previos¹⁸18. Serrano-Gallardo P, Díaz-Olalla JM, Otero A, et al. Self-perceived health among migrant and native populations in Madrid: a gender perspective. Int J Migr Health Soc Care. 2009;5:43-57.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318.. Por otro lado, sorprende la asociación negativa entre la situación administrativa estable que disfrutaban la mayoría de las personas y la salud. Nuestra hipótesis es que la estabilidad administrativa, en personas con larga estancia en España, podría estar generando unas expectativas sociales y de ocupación que no se estarían cumpliendo y que generarían una peor salud¹⁹19. González-Ferrer A. Explaining the labour performance of immigrant women in Spain: the interplay between family, migration and legal trajectories. Int J Comp Sociol. 2011;52:63-78.^,3333. Sousa E, Agudelo-Suárez A, Benavides FG, et al. Immigration, work and health in Spain: the influence of legal status and employment contract on reported health indicators. Int J Public Health. 2010;55:443-51.. En el análisis multivariante no se identificaron las cargas familiares como un determinante de la salud, ni en los hombres ni en las mujeres. Sin embargo, los resultados mostraron algunos mecanismos de género a través de los que operan las desigualdades en salud. Como ya se ha visto en otros estudios con personas inmigrantes y autóctonas, la falta de ocupación afecta negativamente la salud de los hombres, quienes en un país «familiarista» como es España asumen el rol de sustentador de la familia⁴4. Llácer A, Zunzunegui MV, Del Amo J, et al. The contribution of a gender perspective to the understanding of migrants' health. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii4.^,1515. Arcas MM, Novoa AM, Artazcoz L. Gender inequalities in the association between demands of family and domestic life and health in Spanish workers. Eur J Public Health. 2013;23:883-8.^,1717. Borrell C, Muntaner C, Benach J, et al. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med. 2004;58: 1869-87.^,1818. Serrano-Gallardo P, Díaz-Olalla JM, Otero A, et al. Self-perceived health among migrant and native populations in Madrid: a gender perspective. Int J Migr Health Soc Care. 2009;5:43-57.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318.^,3232. Artazcoz L, Cortès I, Puig-Barrachina V, et al. Combining employment and family in Europe: the role of family policies in health. Eur J Public Health. 2014;24:649-55.; una posible explicación que vendría reforzada por el miedo declarado por los hombres a perder el trabajo¹⁷17. Borrell C, Muntaner C, Benach J, et al. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med. 2004;58: 1869-87.. Finalmente, nuestros resultados corroboran el rol central del apoyo social para proteger la salud tanto en los hombres como en las mujeres²¹21. Gallicchio L, Hoffman SC, Helzlsouer KJ. The relationship between gender, social support, and health-related quality of life in a community-based study in Washington County, Maryland. Qual Life Res. 2007;16:777-86.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318.. Los lazos sociales reducen el estrés y aumentan la autoestima, lo que protege a las personas de las experiencias negativas de la migración⁴4. Llácer A, Zunzunegui MV, Del Amo J, et al. The contribution of a gender perspective to the understanding of migrants' health. J Epidemiol Community Health. 2007;61(Suppl 2):ii4.^,2121. Gallicchio L, Hoffman SC, Helzlsouer KJ. The relationship between gender, social support, and health-related quality of life in a community-based study in Washington County, Maryland. Qual Life Res. 2007;16:777-86.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318., e incluso podrían haber ocultado el impacto de factores psicosociales que afectarían más a las mujeres, relacionados con las cargas familiares o con un cierto aislamiento social, que habían mostrado los análisis bivariados y están documentados en la literatura¹²12. Valls Llobet C. Mujeres Invisibles. 4ª. Barcelona: Debolsillo; 2006.^,1515. Arcas MM, Novoa AM, Artazcoz L. Gender inequalities in the association between demands of family and domestic life and health in Spanish workers. Eur J Public Health. 2013;23:883-8.^,2121. Gallicchio L, Hoffman SC, Helzlsouer KJ. The relationship between gender, social support, and health-related quality of life in a community-based study in Washington County, Maryland. Qual Life Res. 2007;16:777-86.^,2222. Salinero-Fort MA, Gómez-Campelo P, Bragado-Alvárez C, et al. Health-related quality of life of Latin-American immigrants and Spanish-born attended in Spanish primary health care: socio-demographic and psychosocial factors. PLoS One. 2015;10:e0122318..

Por último, las intervenciones para reducir las vulnerabilidades y las desigualdades en salud de las personas inmigrantes deberían promover su inclusión y cohesión social, e incorporar la perspectiva de género. En particular, podrían ir dirigidas a aquellas mujeres que, por su baja participación en el mercado laboral y aislamiento en el hogar, requieren un mayor apoyo, y a los colectivos de hombres y mujeres que buscan trabajo.

El estudio presenta algunas limitaciones. La muestra no era representativa de los/las inmigrantes de toda el Área Metropolitana de Barcelona, aunque sí lo fue de las dos ciudades de estudio²⁶26. Hernando Rovirola C, Gaillardin F, Ferrer Serret L, et al. Facilitators of participation and implementation of the immigrant families' PELFI sub-cohort. Gac Sanit. 2019;33:45-52., y su tamaño no permitió estratificar los modelos por sexo y origen, ni por tanto profundizar en el rol de la cultura en la experiencia de la salud. Sin embargo, teniendo en cuenta que se trata de inmigración de larga estancia, asumimos que las características socioeconómicas podían tener un peso más importante que la cultura de origen en los resultados. Para compensar la falta de estratificación por sexo, se introdujeron distintos términos de interacción. El tamaño de la muestra podría explicar, también, por qué algunos factores no tuvieron el impacto esperado en la salud de nuestra población. La falta de diferencias en el índice EQ-5D entre sexos nos hizo pensar en un posible sesgo en la medida por ser una población pequeña y diversa, pero no pudimos compararlo porque no encontramos ningún estudio en inmigrantes que mostrara los resultados de este indicador desagregados por sexo²⁹29. García-Gómez P, Oliva J. Calidad de vida relacionada con la salud en población inmigrante en edad productiva. Gac Sanit. 2009;23(Supl 1):38-46.^,3434. Lahana E, Niakas D. Investigating differences in health-related quality of life of Greeks and Albanian immigrants with the generic EQ-5D questionnaire. Biomed Res Int. 2013;2013:127389..

A pesar de las limitaciones, este estudio ha permitido corregir debilidades de estudios previos, no solo por introducir indicadores de género y mejorar la caracterización de la esfera doméstica y laboral, sino también por considerar la intersección del género con la migración¹³13. Artazcoz L. Aspectos metodológicos en la investigación sobre trabajo, género y salud. AREAS Revista Internacional de Ciencias Socials. 2014;33:139-53.. La investigación futura deberá seguir asegurando muestras equilibradas entre sexos e incluir muestras más grandes y diversas en términos de clase social y origen, para disponer de mayor evidencia científica.

Agradecimientos

A los/las encuestadores/as y a todo el equipo de campo formado por sociólogas especialistas del Colectivo de Analistas Sociales (D-CAS), que realizaron el reclutamiento, las entrevistas y el seguimiento de las familias inmigrantes. Asimismo, a las familias participantes en la cohorte PELFI.

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