Resumen

Objetivo:

Evaluar los determinantes en la financiación del acceso a la atención médica y el papel de una clase particular de financiación informal propia, denminada tontina, para el acceso a la atención médica en la población de migrantes de origen senegalés.

Método:

Los datos fueron recogidos mediante técnicas cualitativas, entrevistas semiestructuradas (n=14) y grupo de discusión (n=10) en una población de migrantes senegaleses residentes en Granada, entre octubre y noviembre de 2019. Los participantes clave provenían de una tontina.

Resultados:

La falta de trabajo o de recursos económicos, así como la condición de migrante indocumentado, constituyen barreras para la adhesión a los seguros de salud públicos y privados. Asimismo, los participantes consideran que la asistencia sanitaria pública no tiene en cuenta la importancia que puede tener para ellos seguir un tratamiento cerca de sus familiares o tener la alternativa de las medicinas tradicionales. La tontina permite proteger a las personas más vulnerables, como las indocumentadas, y financiar las prácticas de importancia cultural para las personas migrantes senegalesas.

Conclusiones:

Este estudio es el primero en proporcionar una comprensión de un mecanismo de financiación propio de un colectivo de migrantes bastante desconocido por la sociedad española. Las tontinas continúan una larga tradición en la que las comunidades desfavorecidas y vulnerables resisten múltiples fuentes de discriminación y desigualdad mediante la autoayuda, la confianza y la solidaridad.

Palabras clave:
Accesibilidad a los servicios de salud; Seguros de salud comunitarios; Inmigrantes indocumentados; Poblaciones vulnerables; Salud pública

Abstract

Objective:

To evaluate the determinants of healthcare access financing and the role of a particular class of informal financing known as tontine, a community-based health insurance among Senegalese immigrants.

Method:

Data were retrieved through qualitative techniques, semi-structured interviews (n=14) and discussion group (n=10) in a population of Senegalese migrants residing in Granada between October and November 2019. Key participants were from a tontine.

Results:

The lack of work or economic resources, as well as the condition of undocumented immigrant constitute barriers to adherence to public and private health insurance. Participants consider that public health care does not take into account the importance of following treatment close to their relatives in their country of origin or having the alternative of traditional medicines. The tontine helps to protect the most vulnerable people such as undocumented immigrants and allows financing services of cultural importance.

Conclusions:

This study was the first to provide an understanding of a financing mechanism typical of an immigrant community quite unknown to Spanish society. Tontines continue a long tradition whereby disadvantaged and vulnerable communities resist multiple sources of discrimination and inequality by self-help, trust and solidarity.

Keywords:
Health services accessibility; Community-based health insurance; Undocumented immigrants; Vulnerable populations; Public health

Introducción

El continuo aumento del flujo migratorio conlleva importantes desafíos de tipo político, cultural, social y sanitario en los países de acogida. Si bien la inmigración es un fenómeno social antiguo, su influencia en la política de salud en los países desarrollados ha aumentado en las últimas décadas¹1. Mladovsky P, Rechel B, Ingleby D, et al. Responding to diversity: an exploratory study of migrant health policies in Europe. Health Policy. 2012;105:1-9.. Un ejemplo claro es el cese de la cobertura de salud universal en España desde el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012, que excluyó a las personas migrantes indocumentadas del acceso al conjunto de los servicios de salud, a excepción de mujeres embarazadas, niños y la atención de urgencia²2. López-Fernández LA, Millán JIM, Ajuria AF, et al. ¿Está en peligro la cobertura universal en nuestro Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2012;26:298-300.. Aunque en determinadas comunidades autónomas se han puesto en marcha otros programas alternativos para seguir dando acceso al sistema sanitario a las personas migrantes indocumentadas, como es el caso de Canarias, Andalucía y el País Vasco³3. Gallo P, Gené-Badia J. Cuts drive health system reforms in Spain. Health Policy. 2013;113:1-7.^,44. Cimas M, Gullon P, Aguilera E, et al. Healthcare coverage for undocumented migrants in Spain regional differences after Royal Decree Law 16/2012. Health Policy. 2016;120:384-95., en España, las restricciones del RDL 16/2012 contribuyeron a un aumento de la desigualdad socioeconómica, un menor uso de atención sanitaria planificada, unos menores niveles de salud y una mayor tasa de mortalidad en la comunidad de personas migrantes indocumentadas⁵5. Juanmarti Mestres A, López Casasnovas G, Vall Castelló J. The deadly effects of losing health insurance. Eur Econ Rev. 2018;131:103608.^,66. Jiménez-Rubio D, Vall Castelló J. Limiting health-care access to undocumented immigrants: a wise option? Health Econ. 2020;29:878-90.. Una de las primeras medidas del nuevo gobierno que tomó posesión en julio de 2018 en España fue restablecer la cobertura sanitaria universal a las personas inmigrantes que acrediten haber residido más de 90 días en el país. Si bien los cambios resultantes mejoraron el acceso a la atención sanitaria, no restablecieron la cobertura sanitaria universal en España. El RDL 7/2018 fue aprobado en septiembre de 2021 por el parlamento español, y se ha convertido en un tema político de primer orden, dada la tendencia generalizada en Europa y más allá de negar la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes indocumentadas⁷7. Bruquetas-Callejo M, Perna R. Migration and healthcare reforms in Spain: symbolic politics, converging outputs, oppositions from the field. South Eur Soc Polit. 2020;25:75-98.

8. Beck TL, Le TK, Henry-Okafor Q, et al. Medical care for undocumented immigrants. Prim Care. 2017;44:e1-13.^-99. Zaklaki RD. Access to health care for illegal migrants: ethical implications of a new health policy in the UK. Br J Gen Pract. 2019;69:56-7..

En el ámbito internacional, las barreras más destacadas para el acceso y la utilización de los sistemas sanitarios por parte de las personas migrantes son las diferencias culturales, el idioma, la zona de residencia, sus condiciones laborales, el miedo a la deportación o la falta de conocimiento del sistema de los «recién llegados»¹⁰10. Scheppers E. Potential barriers to the use of health services among ethnic minorities: a review. Fam Pract. 2006;23:325-48.^,1111. Badanta-Romero B, Lucchetti G, Barrientos-Trigo S. Access to healthcare among Chinese immigrants living in Seville, Spain. Gac Sanit. 2021;35:145-52.. Para hacer frente a las desigualades en el uso y acceso a la asistencia médica surgieron movimientos de solidaridad, como la Red de Denuncia y Resistencia al RDL 16/2012 (REDER), con el fin garantizar unas protecciones mínimas a las personas migrantes indocumentadas, defendiendo así el acceso universal a la atención médica¹²12. Urtaran-Laresgoiti M, Fonseca Peso J, Nuño-Solinís R. Solidarity against healthcare access restrictions on undocumented immigrants in Spain: the REDER case study. Int J Equity Health. 2019;18:82.. Asimismo, la comunidad de migrantes senegaleses utiliza las tontinas con la finalidad de proteger a sus miembros más vulnerables. Una tontina es un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y la distribución de fondos. En África subsahariana, las tontinas, también conocidas como asociaciones de ahorro y crédito rotativo, se han asentado como sólidas estructuras financieras y operan de forma autónoma e informal (carecen de regulación estatal o legal), en paralelo con el sector formal¹³13. Kounou G, Akpona C, Ahouantchede H, et al. A social network-based architecture for on-line RoSCAs in the developing world. Proceedings of the 4 th Annual Symposium on Computing for Development, ACM DEV. 2013:10-1.. Sus miembros se presentan como un mediador entre agentes que tienen alternativamente capacidad y necesidad de financiación. Por lo tanto, su capacidad de asumir la protección social de sus miembros les diferencia del sector formal¹⁴14. Sow P. Formes et comportements d'épargne des Sénégalais et Gambiens de la Catalogne (Espagne). Geographie et Cultures. 2005;56:39-56.. Esta práctica se deriva de sus costumbres tradicionales de vivir en colectividad y de la existencia, en su sociedad de origen, de agrupaciones entre vecinos o entre personas de la misma edad con el propósito de ayudarse mutuamente por turnos en diferentes labores u objetivos (construcciones o restauraciones de casas, cosechas, sanidad, etc.)¹⁵15. Henry Tchente GH, Guillerme-Dieumegard PA. Tontines et banques au Cameroun: les principes de la société des amis. Paris: Karthala. 1991.

16. Servet JM, Akpaca M. Epargne et liens sociaux: études comparées d'informalités financières. Paris: Association d'Économie Financière. 1995.^-1717. Semin J. L'argent, la famille, les amies: ethnographie contemporaine des tontines africaines en contexte migratoire. Civilisations. 2007;56:183-99..

La tontina se practica también entre personas migrantes senegaleses en Andalucía y en otras comunidades autónomas, como Cataluña y Aragón¹⁴14. Sow P. Formes et comportements d'épargne des Sénégalais et Gambiens de la Catalogne (Espagne). Geographie et Cultures. 2005;56:39-56.. Además, las tontinas son más utilizadas por las mujeres inmigrantes¹⁴14. Sow P. Formes et comportements d'épargne des Sénégalais et Gambiens de la Catalogne (Espagne). Geographie et Cultures. 2005;56:39-56.. Sin embargo, en España, muchas comunidades utilizan este sistema «adaptado» a un propósito común y definido: ayudarse mutuamente a acceder a la atención sanitaria, teniendo mucho más en cuenta a las personas sin recursos, que pueden contribuir menos o incluso estar exentos de contribuir en determinados casos. En África occidental, las tontinas utilizan sistemas de autogestión sofisticados en los que la proximidad, la equidad, la confianza mutua entre los miembros y la reciprocidad de acción, enmarcada en medidas coercitivas con respecto al comportamiento oportunista, son la base de los intercambios entre sus miembros¹⁸18. Mayoukou C. Intermédiation tontinière: proximité et confiance. En: Brenoux P, Servet JM, editores. La construction sociale de la confiance. Normandie: Montchrestien; 1977. p. 219-34. Disponible en: https://hal-normandieuniv.archives-ouvertes.fr/hal-02365223.
https://hal-normandieuniv.archives-ouver... . Esto se halla en conformidad con los trabajos de la Premio Nobel de 2009, Elinor Ostrom¹⁹19. Ostrom E, Merino Pérez L. El gobierno de los bienes comunes: la evolución de las instituciones de acción colectiva. 2.a ed. México: Fondo de Cultura Económica; 2015., quien documentó una serie de casos en los que las comunidades cooperan con éxito en la gestión de intereses comunes. Uno de los factores destacados por Ostrom en la base de este éxito es la importancia de las normas y reglas compartidas por las comunidades para mejorar el comportamiento cooperativo. No obstante, hay escasa literatura sobre el funcionamiento de una tontina fuera del contexto africano.

Este estudio emprende un trabajo cualitativo en una comunidad de personas migrantes senegalesas, legales e indocumentadas, residentes en Granada (España), con tres objetivos: 1) conocer los factores influyentes en la cobertura de seguros de salud formales, tanto públicos como privados; 2) conocer los factores influyentes en la participación en la tontina, y 3) conocer la contribución de la tontina al acceso a la salud.

Método

Diseño y muestra

El funcionamiento de las tontinas en el contexto migratorio no ha recibido suficiente atención en la literatura. En este estudio se analiza su uso como un recurso para acceder a los servicios de salud, lo que constituye un tema novedoso. Se ha optado por la metodología cualitativa, puesto que permite aproximarse a nuevos fenómenos sociales y a las realidades sociales caracterizadas por procesos de cambio. Las técnicas de recogida de datos fueron la entrevista semiestructurada²⁰20. Adams WC. Conducting semi-structured interviews. En: Handbook of practical program evaluation. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons; 2015. p. 492-505. y el grupo de discusión²¹21. Krueger RA, Casey MA. Focus group interviewing. En: Handbook of practical program evaluation. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons; 2015. p. 506-34.. El muestreo fue intencional y los/las participantes eran migrantes de origen senegalés pertenecientes a una tontina de la provincia de Granada. Los/las participantes clave fueron identificados/as con la ayuda de los coordinadores de la tontina, seleccionados en función de su tiempo de participación en ella para proporcionar un conocimiento profundo sobre el objeto de estudio. Los informantes debían tener una antigüedad en el lugar de trabajo como mínimo de 1 año. Otros criterios de selección tenían en cuenta la variación de ingresos, la edad y el sexo.

Recolección de los datos

Se realizaron 14 entrevistas semiestructuradas, en octubre y noviembre de 2019, en el lugar de elección de las personas entrevistadas. Los/las participantes fueron invitados/as a reflexionar sobre cuatro cuestiones (Fig. 1) relacionadas con las barreras de acceso al sistema sanitario y la ausencia de cobertura de salud formal. Para recabar datos sobre su participación en la tontina y su influencia en el acceso a la sanidad se realizó un grupo de discusión en el centro cultural senegalés de Granada, el 25 de octubre de 2019. La guía de preguntas se encuentra en la Figura 1. Las entrevistas y el grupo de discusión se realizaron en wolof (idioma nacional de Senegal), y con un investigador cuya lengua madre es wolof, para garantizar que las personas participantes entendieran el propósito del estudio y asegurarse de que el idioma no fuera una barrera para expresarse. Se entregó un breve cuestionario a todos/as los/las participantes al inicio de la entrevista y la discusión de grupo para recoger las variables edad, sexo, ocupación, estatus de inmigrante y nivel de educación.

Análisis de los datos

Las entrevistas y el grupo de discusión fueron grabados y transcritos literalmente. Asimismo, las transcripciones fueron traducidas al español. Se realizó un análisis temático de contenido, con el apoyo del software NVIVO 12 Plus. Las categorías y subcategorías se generaron de forma mixta: las derivadas de la guía de entrevista y las emergentes de los datos mediante un proceso inductivo. Para ello se identificaron temas, se codificaron y clasificaron, se establecieron patrones comunes y se analizaron regularidades, convergencias y divergencias en los datos, mediante un proceso de comparación constante y volviendo a los datos (de lo particular a lo general)²²22. Miles MB, Huberman AM. Qualitative data analysis: an expanded sourcebook. 2nd ed. Thousand Oaks, CA US: Sage Publications; 1994.. El análisis parte de la perspectiva de la interseccionalidad, donde la desigualdad no puede ser reducida a un solo eje fundamental, sino en su plasmación en contextos determinados, y que además permite desentrañar cómo los sujetos otorgan significados que no se corresponden con una visión de las categorías independientes y separadas²³23. Constantinidis C, Lebègue T, Abboubi M, et al. How families shape women's entrepreneurial success in Morocco: an intersectional study. Int J Entrep Behav Res. 2019;25:1786-808.^,2424. Fajardo-Fernández R, Soriano-Miras RM, Trinidad Requena A. Intersectionality applied to the study of global economy: the case of workers in relocated industries in Morocco. Third World Thematics: A TWQ Journal. 2019;4:44-62..

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por la comisión de ética en investigación de la Universidad de Granada, quedando registrado con el n.° 1038/CEIH/2020. Los participantes recibieron información oral y escrita sobre el estudio, todos firmaron su consentimiento informado para participar y se garantizaron el anonimato y la confidencialidad.

Resultados

Características de la muestra

Las Tablas 1 y 2 describen las características de las personas participantes en las entrevistas y en el grupo de discusión. Se entrevistó a 11 (79%) hombres y 3 (21%) mujeres, con una edad media de 41 años, y participaron en el grupo de discusión 8 (80%) hombres y 2 (20%) mujeres, con una edad media de 46 años. El 63% eran personas migrantes indocumentadas. El 87,5% tenían empleo, de las cuales el 46% trabajaban en la venta ambulante. La media de familiares dependientes económicamente de las personas migrantes era de 8 personas. Aunque el 86% de los/las entrevistados/as tenían conocimientos de los seguros formales públicos y privados, solo el 7% tenía un seguro privado y el 24% no tenían seguro público ni privado. Sin embargo, el 29% dejaron su seguro privado cuando se inscribieron en la tontina.

Factores influyentes en la ausencia de cobertura de las personas migrantes en seguros de salud formales

1) Barreras o dificultades para el acceso a los seguros sanitarios formales (públicos y privados)

Las ideas principales se muestran en la Tabla 3, com citas textuales de los/las participantes. Todas las personas entrevistadas com como condicionante para la inscripción com com seguro de salud formal (tanto público como privado) la necesidad de disponer de la documentación legal. Las personas migrantes indocumentadas com certificado de empadronamiento sí tenían acceso a la sanidad pública. Sin embargo, las personas participantes relataron que quienes tienen dificultades com obtener el empadronamiento por diferentes motivos o no pueden demostrar com residencia legal mayor de 3 meses no podían tener acceso a la sanidad pública ni la atención primaria. Cuando son admitidas com urgencias deben financiar su uso de los servicios sanitarios com sus recursos propios o a través de los servicios sociales. La falta de trabajo o de ingresos periódicos y el coste de los seguros de salud fueron las principales barreras señaladas para la contratación de seguros privados.

2) Lagunas en los seguros formales

Por otra parte, las personas participantes relatan que los seguros de salud formales no permiten la repatriación de quienes prefieren seguir un tratamiento cerca de sus familiares en Senegal. Según los/las participantes, muchas personas migrantes senegalesas carecen de apoyo familiar en España y no suelen tener la ayuda necesaria a domicilio para cuidarse durante la rehabilitación después del tratamiento médico. Además, afirmaron que seguir un tratamiento en su país de origen les permite poder optar a la medicina tradicional, en la que muchos de ellos confían por sus creencias y tradiciones. No obstante, solo el 20% de las personas participantes preferían la medicina tradicional a la occidental.

Además, para una persona que se acerque al final de su vida, la repatriación antes de fallecer evitaría el coste mucho mayor de la expatriación del cadáver para entregarlo a sus familiares. Las personas migrantes senegalesas piden ser sepultadas en su tierra de origen, por sus costumbres.

Factores influyentes en la participación en la tontina

1) Motivos de la participación

Las personas migrantes senegaleses consideran relevante, en su adhesión a la tontina, la necesidad de proteger a los/las más vulnerables: indocumentados/as, personas mayores, personas migrantes en desempleo, etc. Asimismo, los/las participantes afirman que, gracias a su capacidad de compartir riesgos entre un gran número de personas, la tontina tiene un coste mensual menor que los seguros privados y tiene más en cuenta la situación de las personas migrantes: los/las indocumentados/as sin protección social, la necesidad del apoyo familiar para la rehabilitación, etc. El coste de adhesión a la tontina varía según la situación personal, pudiendo llegar a ser cero para los/las más vulnerables (personas migrantes en desempleo, mayores o con determinadas enfermedades).

2) Transparencia y autogestión

Otro aspecto expresado por los/las participantes a favor de la tontina es la transparencia. A través de sistemas colectivos de autogestión y gobernanza interna, los propios miembros de la tontina son responsables para su gestión, así como para decidir sobre las normas de admisión en ella. Para ingresar en la tontina es imprescindible ser apadrinado/a por un miembro.

Contribución de la tontina para el acceso a la salud

1) Acceso a la asistencia medica

La tontina permite el acceso a la atención médica a las personas migrantes indocumentadas excluidas de la sanidad pública debido a barreras administrativas al no disponer de la tarjeta sanitaria por no tener el certificado de empadronamiento u otros motivos. Asimismo, permite a las personas migrantes indocumentadas sin protección social la financiación del acceso a los servicios hospitalarios públicos (alta hospitalaria programada o urgente y urgencia ambulatoria), así como el acceso a un tratamiento en centros privados y a fármacos con receta.

2) Acceso a las prácticas de importancia cultural

La tontina permite financiar las prácticas de importancia cultural para las personas migrantes senegalesas, como seguir un tratamiento de medicina tradicional, así como, si fuese necesario, la expatriación de cadáveres por avión. Además, la tontina permite seguir un tratamiento en su país de origen.

Discusión

Aunque hay literatura sobre otras funciones de las tontinas en España¹⁴14. Sow P. Formes et comportements d'épargne des Sénégalais et Gambiens de la Catalogne (Espagne). Geographie et Cultures. 2005;56:39-56., hasta donde sabemos este es el primer estudio sobre la financiación informal del acceso y el uso de los servicios sanitarios para personas migrantes.

En consonancia con otro estudio²⁵25. Bas-Sarmiento P, Fernández-Gutiérrez M, Albar-Marín MJ, et al. Percepción y experiencias en el acceso y el uso de los servicios. Gac Sanit. 2015;29:244-51., los relatos de los participantes muestran que, aunque en Andalucía no se aplicó el RDL 16/2012, las personas migrantes indocumentadas recién llegadas o con dificultades administrativas para disponer de pruebas de residencia mayor de 3 meses estaban excluidas de los servicios sanitarios primarios y preventivos. Como resultado, la condición de migrante indocumentado/a se convierte en un eje de desigualdad definido por su propio estatus en la sociedad, constituido por las restricciones al acceso a la sanidad junto con las limitaciones en el acceso al mercado de trabajo, diferencias culturales y otros factores estructurales de que dependen sus condiciones de vida²⁶26. Borrell C, Malmusi D, Artazcoz L, et al. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gac Sanit. 2012;26:182-9.^,2727. Gea-Sánchez M, Gastaldo D, Molina-Luque F, et al. Access and utilisation of social and health services as a social determinant of health: the case of undocumented Latin American immigrant women working in Lleida (Catalonia, Spain). Health Soc Care Community. 2017;25:424-34..

Contrariamente a otros colectivos de personas migrantes¹¹11. Badanta-Romero B, Lucchetti G, Barrientos-Trigo S. Access to healthcare among Chinese immigrants living in Seville, Spain. Gac Sanit. 2021;35:145-52., el 80% de la muestra prefieren, como primera opción, la medicina occidental antes que la medicina tradicional, datos que coinciden con el estudio de Ojeleke et al.²⁸28. Ojeleke O, Groot W, Pavlova M. Care delivery among refugees and internally displaced persons affected by complex emergencies: a systematic review of the literature. J Public Health. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10389020-01343-7.
https://doi.org/10.1007/s10389020-01343-... . Sin embargo, los resultados muestran que las personas migrantes senegalesas quieren tener la opción de la medicina tradicional. Estos hallazgos pueden explicarse, en primer lugar, por la tendencia de preservar su identidad cultural y tener la medicina tradicional como alternativa²⁹29. Agudelo-Suárez AA, Gil-González D, Vives-Cases C, et al. A metasynthesis of qualitative studies regarding opinions and perceptions about barriers and determinants of health services' accessibility in economic migrants. BMC Health Serv Res. 2012;12:461., y en segundo lugar por la «gravedad» de la enfermedad, el tipo de atención recibida y los recursos financieros³⁰30. Chávez Rodríguez A, Córdova Ramírez PJ. Uso y percepción de la medicina tradicional, la alternativa y el curanderismo en migrantes indígenas. Tempus Psicológico. 2018;2:212-29..

Finalmente, este estudio pone de manifiesto que, para las personas migrantes senegalesas, las protecciones sanitarias públicas no tienen en cuenta las opciones de ser tratado/a en su país de origen ni sus prácticas culturales, el acceso a la medicina tradicional como alternativa, ni la expatriación de cadáveres. En este sentido, la tontina complementa los servicios formales al contemplar estas necesidades con un sistema basado en la proximidad, la equidad y la confianza mutua entre sus miembros¹⁸18. Mayoukou C. Intermédiation tontinière: proximité et confiance. En: Brenoux P, Servet JM, editores. La construction sociale de la confiance. Normandie: Montchrestien; 1977. p. 219-34. Disponible en: https://hal-normandieuniv.archives-ouvertes.fr/hal-02365223.
https://hal-normandieuniv.archives-ouver... . Las tontinas continúan una larga tradición en la que las comunidades desfavorecidas y vulnerables resisten estas múltiples fuentes de discriminación y desigualdad mediante la autoayuda, la confianza y la solidaridad³¹31. Schmid E, Howard DB, Joseph Borrell A, et al. Mutual organizations/mutual socieies. En: Anheier HK, Toepler S, editores. International Encyclopedia of Civil Society. 2010:1015-21..

Fortalezas y limitaciones del estudio

En primer lugar, se utilizó una muestra de conveniencia, sin incluir a personas migrantes senegalesas para quienes la tontina no ha funcionado tan bien o que por alguna razón no pudieron o no quisieron participar en ella, lo que dificulta inferir que la muestra sea representativa de la comunidad de migrantes senegaleses/as en Andalucía o España. Asimismo, la participación de los hombres fue bastante dominante en la muestra (79%). Sin embargo, a pesar del pequeño tamaño muestral, es interesante notar el alto grado de acuerdo entre los/las participantes, y los resultados son concordantes con los de otros estudios¹¹11. Badanta-Romero B, Lucchetti G, Barrientos-Trigo S. Access to healthcare among Chinese immigrants living in Seville, Spain. Gac Sanit. 2021;35:145-52.^,2727. Gea-Sánchez M, Gastaldo D, Molina-Luque F, et al. Access and utilisation of social and health services as a social determinant of health: the case of undocumented Latin American immigrant women working in Lleida (Catalonia, Spain). Health Soc Care Community. 2017;25:424-34.. Otra limitación puede estar relacionada con la traducción de las transcripciones. A pesar de que la realización de las entrevistas y el grupo de discusión en el dialecto senegalés (wolof) limita las dificultades de comunicación y la negativa a la participación, su traducción al español podría provocar la pérdida de significado de algunas palabras.

Este estudio se enfocó en el uso de los sistemas de financiación formales, así como en la utilización y la contribución de la tontina para el acceso a la atención médica. Se han planificado investigaciones futuras para comparar las experiencias de los miembros de tontinas en otras ciudades españolas y profundizar en algunos factores tratados superficialmente en este trabajo; por ejemplo, el rol de las mujeres en la asociación, su gobernanza, estimar de forma cuantitativa el uso y los costes de los servicios sanitarios formales y tradicionales para los miembros de la asociación (copagos, tarifas públicas y precios privados), y su método de financiación (pago de bolsillo, tontina o seguridad social).

Conclusiones

Las personas migrantes senegalesas utilizan las tontinas para la financiación de los servicios de prácticas culturales no incluidos en el sistema de salud español, así como para la financiación del acceso a la salud a las personas migrantes indocumentadas excluidas del acceso a la atención médica.

Este estudio es el primero en proporcionar una comprensión de un mecanismo de financiación propio de una colectividad de migrantes bastante desconocida por la sociedad española.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Agradecimientos

Todo el agradecimiento a la tontina de inmigrantes senegaleses de Granada, a María Ángeles Zaragoza Pérez, profesora y administradora del Instituto Zaidin-Vergeles, y a Manuel Rodríguez Garzón, director del Instituto Zaidin-Vergeles, por sus aportes y compromiso para la realización de esta investigación. El autor agradece especialmente al profesor David Epstein, a Nuria Romo Avilés y a Rita Sobczyk, de la Universidad de Granada, por su inestimable colaboración en la iniciación, la coordinación y el desarrollo del trabajo de campo, y la redacción del manuscrito.

Bibliografía

Anexo.   Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2021.11.007.

Fechas de Publicación

Histórico