Resumos

Introdução

A utilização de cadáveres humanos para fins de ensino médico é uma prática comum em todo o mundo e ao longo da História. Esta utilização não é, contudo, desprovida de dilemas éticos e sociais. A este propósito afirma Gouveia que “o corpo humano morto permanece numa zona de penumbra onde imperam as emoções” e que, apesar da pessoa falecida não ter personalidade jurídica, “O cadáver é um ser com direitos e deveres, tendo a relevância dos mesmos oscilado no tempo entre o plano social, o religioso, o jurídico e o científico” ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002..

Objetivos

Com este trabalho pretendemos criar um documento, em língua portuguesa, que sensibilize para a relevância da dissecação de cadáveres no ensino da Anatomia Humana. Para tal, fazemos uma breve revisão histórica sobre a utilização deste método de ensino, nomeadamente, nas faculdades de Medicina portuguesas; bem como sobre a legislação que a regulamenta em Portugal, e procuramos, ainda, refletir sobre as suas potencialidades e limitações. Este documento poderá servir de incentivo para outros médicos e académicos, naturais de países lusófonos, utilizarem e promoverem a dissecação na formação pré e pós-graduada nos seus países.

Metodologia

Foi efetuada uma pesquisa da literatura científica publicada, nas línguas portuguesa e inglesa, até março de 2013, através de bases de dados médicas, nomeadamente, Medline® e SciELO®. Utilizaram-se como palavras-chave: anatomy ou medical education ou dissection. Foi também consultada uma dissertação académica defendida e aprovada numa Universidade portuguesa e a legislação relacionada com o tema. A seleção das referências bibliográficas foi feita de acordo com a sua adequação aos objetivos.

Resultados

O percurso histórico da dissecação de cadáveres

Etimologicamente, dissecar significa cortar. As primeiras dissecações de cadáveres humanos para fins científicos foram realizadas por Herófilo (Calcedónia, 335 a.C.-280 a.C.) ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. No Antigo Egito (3000 a.C.-30 a.C.), o desenvolvimento das práticas de embalsamamento obrigou, e motivou, o estudo da Anatomia Humana ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. Aí o interesse pela Medicina era tal que a dissecação de cadáveres de animais e de humanos estava autorizada a médicos ilustres como Erasístrato (310 a.C.-250 a.C.) ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. Para os hebreus, no século I a.C., o cadáver era considerado impuro e, por isso, devia ser tocado o menos possível; porém, a maioria dos conhecimentos anatómicos do Talmud provém do estudo de autópsias realizadas em criminosos e prostitutas ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002.. Com o advir do Cristianismo, o progresso científico passou a estar sob o controlo da Igreja Católica ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. O Papa Bonifácio VIII (ca. 1235-1303) mandou publicar, em 1 de Março de 1300, a bula D e Sepulturis, onde afirmava excomungar todos aqueles que ousassem “desmembrar um cadáver ou tirar-lhe pela cocção a ossada” ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p. ^{, 3}3 . Letti N. Anatomia, sua história e seu intrumento de trabalho. Rev Bras Otorrinolaringol. 1972; 38(1):82-8.. A bula papal proibia o costume, da época, de descarnar as ossadas dos nobres que iam para a Itália com os exércitos alemães e que aí morriam, para, posteriormente, transladarem os seus restos mortais para os seus países de origem ³3 . Letti N. Anatomia, sua história e seu intrumento de trabalho. Rev Bras Otorrinolaringol. 1972; 38(1):82-8..

Porém, segundo a interpretação de Letti, a bula papal não proibia a dissecação anatomica, contrariamente ao que afirmou Haller, que apelidou Bonifácio VIII de imperitus et ferox pontifex ^(c)(c)Rude e agressivo pontífice. ³3 . Letti N. Anatomia, sua história e seu intrumento de trabalho. Rev Bras Otorrinolaringol. 1972; 38(1):82-8.. Letti considera, aliás, que a dissecação científica de cadáveres humanos foi sempre incentivada pela Igreja, referindo, a título de exemplo, o caso de Realdo Colombo (ca. 1516-159) que estudou anatomia dissecando os cadáveres de cardeais e bispos ³3 . Letti N. Anatomia, sua história e seu intrumento de trabalho. Rev Bras Otorrinolaringol. 1972; 38(1):82-8..

Na Europa medieval, a primeira dissecação para fins de ensino universitário é atribuída a Mondino dei Luizzi (ca. 1270-1326) no ano de 1315, na Universidade de Bolonha ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. Andreas Vesalius (1514-1564) utilizou corpos de condenados para efetuar as investigações que lhe permitiram publicar, em 1543, o tratado De humanis corporis fabrica ⁴4 . Kickhöfel E. A lição de anatomia de Andreas Vesalius e a ciência moderna. Sci Stud. 2003; 1(3):389-404.. Segundo Gouveia, nos séculos XVI e XVII

os vivos, apesar das exceções, foram assegurando os direitos dos cadáveres quanto à proteção e respeito merecidos à inumação, à não comercialização do todo ou de partes, às exéquias fúnebres e à atenção real e espiritual prestada postumamente ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002..

A partir dos finais do século XVII, a dissecação cadavérica volta a assumir um lugar de destaque na progressão do conhecimento científico, devido, em grande parte, à prática da autópsia clínica tal como testemunham as obras De sedibus et causis morborum per Anatomen Indagatis (1761) de Giovanni Morgagni (1682-1771) e Sepulchretum sive Anatomica Pratica (1769) de Theophile Bonet (1620-1689) ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002. ^{, 2}2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. A grande redescoberta do valor do estudo do cadáver no século XVIII é fruto dos ideais iluministas. Este movimento cultural desenvolveu-se na Europa e assentava-se numa crença absoluta nas capacidades do Homem, iluminado pelas luzes da razão, do saber e da cultura. A luz da razão iluminaria o Homem e libertá-lo-ia do obscurantismo em que vivia mergulhado. Acreditamos que a forma como, atualmente, encaramos a dissecação para fins de ensino e investigação científica se deve à herança que este movimento nos deixou.

De acordo com Esperança Pina, a primeira referência, em Portugal, ao ensino da Medicina remonta à Idade Média, no Mosteiro de Santa Cruz, em Coimbra ⁵5 . Esperança Pina M. As Faculdades de Medicina na I República. In: Garnel MRL, Alegre A, Queirós MI, editores. Corpo, Estado, Medicina e sociedade em tempo da I República. Lisboa: Imprensa Nacional da Casa da Moeda; 2010. p.30-7.. A primeira Universidade portuguesa foi criada em 1290, em Lisboa, sob a designação de Estudo Geral ⁵5 . Esperança Pina M. As Faculdades de Medicina na I República. In: Garnel MRL, Alegre A, Queirós MI, editores. Corpo, Estado, Medicina e sociedade em tempo da I República. Lisboa: Imprensa Nacional da Casa da Moeda; 2010. p.30-7.. Após a transferência da instituição para Coimbra e a sua reinstalação em Lisboa, a Universidade instalou-se definitivamente em Coimbra, a partir de 1537 ⁵5 . Esperança Pina M. As Faculdades de Medicina na I República. In: Garnel MRL, Alegre A, Queirós MI, editores. Corpo, Estado, Medicina e sociedade em tempo da I República. Lisboa: Imprensa Nacional da Casa da Moeda; 2010. p.30-7.. Simultaneamente, no Hospital Real de Todos os Santos, que fora fundado em 1492 na cidade Lisboa, surgiu um outro foco de ensino médico através de uma “Aula de Anatomia” ⁵5 . Esperança Pina M. As Faculdades de Medicina na I República. In: Garnel MRL, Alegre A, Queirós MI, editores. Corpo, Estado, Medicina e sociedade em tempo da I República. Lisboa: Imprensa Nacional da Casa da Moeda; 2010. p.30-7.. Em 1546, o rei D. João III (reinado, 1521-1557) autorizou o corregedor da Comarca de Coimbra a ceder cadáveres a D. Rodrigo de Reinosa, Lente de Prima da Universidade, para realizar estudos anatómicos ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002. ^{, 2}2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. Os Estatutos Pombalinos da Universidade de Coimbra (1563) dispunham que, para uso da Anatomia, “servirão os cadáveres dos que morressem nos Hospitais e dos condenados e, na falta de ambos, servirão os cadáveres de quaisquer pessoas que falecessem na cidade de Coimbra” ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. O Marquês de Pombal, Sebastião José de Carvalho e Melo (1699-1782), Secretário de Estado do rei D. José (reinado, 1750-1777), reconheceu o atraso intelectual da sociedade portuguesa e quis modernizá-la segundo os princípios do Iluminismo, promovendo, para isso, importantes reformas no ensino, em particular da Ciência, rompendo com a tradição escolástica medieval ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. A ligação histórica entre Portugal e o Brasil atribui, ao primeiro país, responsabilidades na introdução da dissecação no ensino médico brasileiro. De acordo com as políticas da época, criar uma escola de Medicina nas colónias portuguesas poderia promover sentimentos de independência ⁶6 . Jesus NM. Aulas de cirurgia no centro da América do Sul (1808-16). Hist Cienc Saude - Manguinhos. 2004; 11(1):93-106.. Por isso, o Reino optou por ensinar apenas os princípios teóricos fundamentais, sendo o ensino essencialmente prático. Os estudantes que tivessem condições económicas poderiam, posteriormente, acabar os seus estudos na metrópole e, assim, obter o título de médicos. Em 1768, foi feita a primeira tentativa de criar um curso de Anatomia na vila brasileira de Sabará, porém o rei D. José não o autorizou. Em 1808, foi autorizada a “Aula de Anatomia e Cirurgia de Vila Bela”, cujo programa curricular incluía a dissecação de cadáveres durante os dois anos inteiramente dedicados à Anatomia ⁶6 . Jesus NM. Aulas de cirurgia no centro da América do Sul (1808-16). Hist Cienc Saude - Manguinhos. 2004; 11(1):93-106..

Já no século XX, em Portugal, Henrique de Vilhena (1879-1958), fundador e primeiro diretor do Instituto de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, que fora criado em 1911, defendeu a “dissecação cadavérica como método de ensino e investigação” ⁷7 . Furtado IA, Gonçalves-Ferreira AJ. O Instituto de Anatomia no centenário da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Acta Med Port. 2011; 24(4):663-70.. O desenvolvimento das técnicas operatórias levou, naquela altura, à divisão do ensino da Anatomia em Anatomia Descritiva e Anatomia Topográfica ⁷7 . Furtado IA, Gonçalves-Ferreira AJ. O Instituto de Anatomia no centenário da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Acta Med Port. 2011; 24(4):663-70.. Recentemente, o número de cursos de pós-graduação na área da Medicina aumentou em Portugal ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. Em 2012, em vários destes cursos utilizou-se material cadavérico. Algumas das faculdades que mais recorrem a esta ferramenta de ensino são a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, a Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p..

A legislação portuguesa: da Portaria nº 40 de 1913 ao Decreto-Lei nº 274/99

Em Portugal, em 1913, os legisladores já reconheciam as “dificuldades que sofria o ensino pelo pequeno número de cadáveres deixados pelos serviços hospitalares” à disposição das universidades ⁹9 . Decreto-Lei nº 274/99, de 22 de julho de 1999. Dispõe sobre a utilização de cadáveres para fins de ensino e investigação científica. Brasília; 1999.. Tal reconhecimento justificou a Portaria nº 40 desse mesmo ano, que determinava ficarem “à disposição das escolas médicas os cadáveres dos falecidos nos hospitais, asilos e casas de assistência pública, que, no prazo de 24 horas após o falecimento, não tivessem sido reclamados pelas famílias para procederem à sua inumação” ⁹9 . Decreto-Lei nº 274/99, de 22 de julho de 1999. Dispõe sobre a utilização de cadáveres para fins de ensino e investigação científica. Brasília; 1999.. No final da década de 1980, eram já poucos os cadáveres que davam entrada nas escolas médicas portuguesas ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p..

Apesar dos percalços, a atual legislação é muito generosa, pois prevê, nos artigos 3º (Atos permitidos), 4º (Legitimidade) e 5º (Manifestação de disposição) do Decreto-Lei n.º 274/99 de 22 de julho de 1999, que, e citando as palavras de Gouveia, “o próprio, em vida, doe o seu cadáver ao ensino e à Ciência, negue a sua utilização (através do RENNDA - Registo Nacional de não Dadores) ou que nada diga” ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002. ^{, 10}10 . Fornaziero C, Gordan P, Carvaho M, Araujo J, Aquino J. O ensino da anatomia: integração do corpo humano e meio ambiente. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):290-7.. Prevê também, nesta última situação, que a família ou quem de direito seja soberano, disponha do corpo do ente falecido nas primeiras 24 horas após a tomada de conhecimento do óbito. Este Decreto-Lei abriu o leque de possibilidades, mas os resultados não foram imediatos. Desde que o mesmo entrou em vigor, o número de doações tem aumentado consideravelmente ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. Contudo, por vezes, os familiares não cumprem a vontade expressa pelos doadores, o que explica, em parte, a disparidade existente entre o número de doações e o número de corpos efetivamente entregues às universidades ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. Isto porque, apesar de o nº 2 do artigo 4º (Legitimidade) afirmar que “a reclamação só é atendida após a eventual utilização do cadáver para fins de ensino”, permitindo respeitar a vontade do falecido e, consequentemente, melhorar as condições no ensino prático da anatomia humana, logo acresce o nº 3 que “o cadáver não pode ficar retido mais de 15 dias”, intervalo de tempo claramente insuficiente para o fim a que se destina o mesmo ⁹9 . Decreto-Lei nº 274/99, de 22 de julho de 1999. Dispõe sobre a utilização de cadáveres para fins de ensino e investigação científica. Brasília; 1999.. É de referir que a utilização de cadáveres para fins de ensino e investigação científica em nada prejudica as cerimónias fúnebres que antecedem o ato de doação. Para além disso, a entidade cientificamente beneficiada fica responsável pela cremação ou inumação dos restos mortais, tal como é preconizado nos artigos 16º (Transporte) e 18º (Destino dos despojos) do atual Decreto-Lei ⁹9 . Decreto-Lei nº 274/99, de 22 de julho de 1999. Dispõe sobre a utilização de cadáveres para fins de ensino e investigação científica. Brasília; 1999.. É importante mencionar que a experiência dos últimos 13 anos demonstrou que a atual legislação possui algumas insuficiências/deficiências que deveriam, na medida do possível, ser corrigidas/eliminadas numa futura, e já prevista, revisão da mesma.

O “valor” pedagógico da dissecação cadavérica

Nas últimas três décadas, em face do grande desenvolvimento da Biologia Celular, da Bioquímica e da Genética, algumas escolas médicas têm optado por condensar os curricula das ciências morfológicas (Anatomia, Histologia e Embriologia), outras recorreram a novas metodologias, como o ensino baseado em problemas, e outras ainda agruparam os conteúdos programáticos das diferentes ciências básicas em unidades curriculares organizadas por sistemas orgânicos ¹⁰10 . Fornaziero C, Gordan P, Carvaho M, Araujo J, Aquino J. O ensino da anatomia: integração do corpo humano e meio ambiente. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):290-7.

11 . Crisp AH. The relevance of anatomy and morbid anatomy for medical practice and hence for postgraduate and continuing medical education of doctors. Postgrad Med J. 1989; 65(762):221-3.

12 . Mckeown PP, Heylings DJA, Stevenson M, Mckelvey KJ, Nixon JR, Mcclusskey DR. The impact of curricular change on medical students’ knowledge of anatomy. Med Educ. 2003; 37(11):954-61. ^{- 13}13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. Tais opções poderão conduzir ao abandono da dissecação, pois esta exige tempo e investimento económico ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7. ^{, 14}14 . Rizzolo LJ. Human dissection: an approach to interweaving the traditional and humanistic goals of medical education. Anat Rec. 2002; 269(6):242-8.. O ensino da Anatomia Humana pode estar hoje, em algumas faculdades, abaixo daquilo que se considera seguro e adequado para futuros médicos ¹²12 . Mckeown PP, Heylings DJA, Stevenson M, Mckelvey KJ, Nixon JR, Mcclusskey DR. The impact of curricular change on medical students’ knowledge of anatomy. Med Educ. 2003; 37(11):954-61. ^{, 13}13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. Turney refere que apesar de a maioria dos cirurgiões não necessitar de dissecar um cadáver para conseguir operar um doente, tal experiência aumentará o seu conhecimento sobre o que está a fazer e porque o está a fazer, o que beneficiará quer o médico quer o doente ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. A dissecação permite não só aprender o detalhe anatómico como também familiariza o aluno com a variação morfológica ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. A variação em Anatomia deve ser entendida como a anatomia normal, pois nenhum indivíduo é exatamente igual a outro. Por isso, a Escola Médica de Hannover colocou, nas paredes do seu laboratório de dissecação, imagens de variantes do sistema vascular arterial ¹⁵15 . Pabst R. Modern macroscopic anatomy - more than just cadaver dissection. Anat Rec. 2002; 269(5):209.. Deste modo, os docentes incentivam os alunos a compararem, enquanto dissecam, os seus achados com aquelas variações ¹⁵15 . Pabst R. Modern macroscopic anatomy - more than just cadaver dissection. Anat Rec. 2002; 269(5):209..

Os métodos e materiais de ensino têm evoluído ao longo dos tempos ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7. ^{, 16}16 . Trelease R. Anatomical informatics: millennial perspectives on a newer frontier. Anat Rec. 2002; 269(5):224-35.. A Anatomia Humana pode ser ensinada, hoje, recorrendo a ilustrações em papel, fotografias e/ou a sistemas de imagem digital ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7. ^{, 16}16 . Trelease R. Anatomical informatics: millennial perspectives on a newer frontier. Anat Rec. 2002; 269(5):224-35.. Os computadores permitiram tornar as imagens estáticas a 2D numa exploração dinâmica a 3D ¹⁶16 . Trelease R. Anatomical informatics: millennial perspectives on a newer frontier. Anat Rec. 2002; 269(5):224-35.. De referir, que qualquer método de ensino utilizado em Medicina deve promover quer o desenvolvimento científico quer o humano do aluno ¹⁴14 . Rizzolo LJ. Human dissection: an approach to interweaving the traditional and humanistic goals of medical education. Anat Rec. 2002; 269(6):242-8.. É, por isso, importante avaliar a dissecação de modo holístico. Com base neste pressuposto, Martyn et al. tentaram perceber o impacto emocional da dissecação em 16 estudantes universitários após estes terem dissecado, pela primeira vez, corações e encéfalos humanos ¹⁷17 . Martyn H, Barrett A, Trotman P, Nicholson H. Medical students’ responses to the dissection of the heart and brain: a dialogue on the seat of the soul. Clin Anat. 2012; 25(3):407-13.. Alguns estudantes referiram terem-se sentido emocionados quando removeram o coração do mediastino pois associam este órgão às emoções, enquanto seis estudantes afirmaram ser “estranho” dissecar o encéfalo visto ser o órgão responsável “pelas pessoas serem quem são” ¹⁷17 . Martyn H, Barrett A, Trotman P, Nicholson H. Medical students’ responses to the dissection of the heart and brain: a dialogue on the seat of the soul. Clin Anat. 2012; 25(3):407-13.. Os investigadores concluíram que a dissecação contribui para o desenvolvimento pessoal dos alunos e que existem algumas regiões do corpo humano que lhes são mais difíceis dissecar pois albergam órgãos cultural e simbolicamente significativos ¹⁷17 . Martyn H, Barrett A, Trotman P, Nicholson H. Medical students’ responses to the dissection of the heart and brain: a dialogue on the seat of the soul. Clin Anat. 2012; 25(3):407-13.. Arraéz-Aybar et al. estudaram, na Universidade Complutense de Madrid, os níveis de ansiedade dos estudantes durante as aulas de dissecação ¹⁸18 . Arraez-Aybar LA, Casado-Morales MI, Castano-Collado G. Anxiety and dissection of the human cadaver: an unsolvable relationship? Anat Rec B New Anat. 2004; 279(1):16-23.. Os investigadores concluíram que, na primeira aula, todos os estudantes apresentaram um aumento dos seus níveis de ansiedade, que, com a sucessão das aulas, foi diminuindo. Enquanto o estado ansioso associado à primeira aula depende, em grande parte, das condições em que esta é feita, bem como com a informação prévia que foi transmitida aos alunos, já os níveis de ansiedade nas aulas posteriores dependem, sobretudo, do perfil psicológico de cada aluno ¹⁸18 . Arraez-Aybar LA, Casado-Morales MI, Castano-Collado G. Anxiety and dissection of the human cadaver: an unsolvable relationship? Anat Rec B New Anat. 2004; 279(1):16-23.. Os investigadores confirmaram que mostrar, aos alunos, previamente, vídeos da atividade que vão realizar diminui os níveis de ansiedade ¹⁸18 . Arraez-Aybar LA, Casado-Morales MI, Castano-Collado G. Anxiety and dissection of the human cadaver: an unsolvable relationship? Anat Rec B New Anat. 2004; 279(1):16-23.. As aulas de dissecação devem, também, ser aproveitadas para os docentes transmitirem valores éticos e humanistas que ajudem os futuros médicos a lidar, por exemplo, com a morte ¹⁴14 . Rizzolo LJ. Human dissection: an approach to interweaving the traditional and humanistic goals of medical education. Anat Rec. 2002; 269(6):242-8. ^{, 15}15 . Pabst R. Modern macroscopic anatomy - more than just cadaver dissection. Anat Rec. 2002; 269(5):209. ^{, 18}18 . Arraez-Aybar LA, Casado-Morales MI, Castano-Collado G. Anxiety and dissection of the human cadaver: an unsolvable relationship? Anat Rec B New Anat. 2004; 279(1):16-23..

Mais importante do que defender a utilização da dissecação será, talvez, conciliar as diferentes metodologias com o objetivo de melhorar o processo de ensino ¹³13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. A aprendizagem da Anatomia exige um equilíbrio entre a memorização, a compreensão e a visualização, sendo que as estratégias educativas que visem uma aprendizagem de profundidade correlacionam-se positivamente com melhores qualificações finais ¹⁹19 . Pandey P, Zimitat C. Medical students’ learning of anatomy: memorisation, understanding and visualisation. Med Educ. 2007; 41(1):7-14.. Fornaziero et al. defendem que sejam utilizadas as metodologias mais inovadoras em conjunto com as clássicas ¹⁰10 . Fornaziero C, Gordan P, Carvaho M, Araujo J, Aquino J. O ensino da anatomia: integração do corpo humano e meio ambiente. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):290-7.. A dissecação é, segundo estes autores, um excelente método para desenvolver a capacidade de resolver problemas clínicos; por sua vez, as novas tecnologias permitem a animação de certos fenómenos biológicos que facilitam a sua compreensão ¹⁰10 . Fornaziero C, Gordan P, Carvaho M, Araujo J, Aquino J. O ensino da anatomia: integração do corpo humano e meio ambiente. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):290-7.. Marker et al. desenvolveram um currículo de Anatomia Radiológica, que foi incluído na disciplina de Anatomia, onde era proposto, aos alunos, que aplicassem os seus conhecimentos na identificação das estruturas presentes em imagens de radiografia, de tomografia computorizada e de ressonância magnética ²⁰20 . Marker DR, Juluru K, Long C, Magid D. Strategic improvements for gross anatomy web-based teaching. Anat Res Int. 2012:146262. doi: 10.1155/2012/146262
https://doi.org/10.1155/2012/146262... . Os alunos consideraram esta abordagem não só útil como estimulante, pois aproxima-os da sua futura atividade clínica ²⁰20 . Marker DR, Juluru K, Long C, Magid D. Strategic improvements for gross anatomy web-based teaching. Anat Res Int. 2012:146262. doi: 10.1155/2012/146262
https://doi.org/10.1155/2012/146262... . Também Rizzolo et al. consideram positiva a integração da Anatomia Radiológica nos currícula de Anatomia ²¹21 . Rizzolo L, Stewart WB. Should we continue teaching anatomy by dissection when...? Anat Rec B New Anat. 2006; 289(6):215-8.. Pabst sugere que sejam também fornecidas, aos alunos, imagens de endoscopia, otoscopia e ecografia ¹⁵15 . Pabst R. Modern macroscopic anatomy - more than just cadaver dissection. Anat Rec. 2002; 269(5):209.. Marker et al. aconselham, por sua vez, a criação de questionários on-line para os estudantes poderem rever, em casa, os conteúdos lecionados ²⁰20 . Marker DR, Juluru K, Long C, Magid D. Strategic improvements for gross anatomy web-based teaching. Anat Res Int. 2012:146262. doi: 10.1155/2012/146262
https://doi.org/10.1155/2012/146262... .

Atualmente, a formação pós-graduada, aquela que é realizada após o curso de Medicina, é cada vez mais diversificada e visa, habitualmente, a especialização dos médicos ¹¹11 . Crisp AH. The relevance of anatomy and morbid anatomy for medical practice and hence for postgraduate and continuing medical education of doctors. Postgrad Med J. 1989; 65(762):221-3. ^{, 13}13 . Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):104-7.. A dissecação tem também um espaço neste ciclo formativo mais avançado, sobretudo nas áreas cirúrgicas ¹¹11 . Crisp AH. The relevance of anatomy and morbid anatomy for medical practice and hence for postgraduate and continuing medical education of doctors. Postgrad Med J. 1989; 65(762):221-3.. Guvençer et al. utilizaram cabeças humanas fixadas, em detrimento de modelos animais, para praticarem procedimentos cirúrgicos utilizados no tratamento de patologias dos vasos cerebrais ²²22 . Guvençer MU, Sayhan S, Derel NA, Tet S, Yucesoy K, Arda MN. Simulation of cerebrovascular circulation in the human cadaver for surgical neuroanatomy training. Turk. Neurosurg. 2007; 17(7):243-6.. Os investigadores concluíram que este modelo é preferível, pois o padrão de vascularização é mais próximo àquele com que se irão deparar em situações reais, e que, recorrendo a bombas de perfusão que injetam agentes de contraste nos vasos sanguíneos, podem treinar as várias abordagens cirúrgicas perante perfis hemodinâmicos distintos ²²22 . Guvençer MU, Sayhan S, Derel NA, Tet S, Yucesoy K, Arda MN. Simulation of cerebrovascular circulation in the human cadaver for surgical neuroanatomy training. Turk. Neurosurg. 2007; 17(7):243-6.. Ainda no âmbito da Neurocirurgia, Notaris et al. alertam que, apesar da dissecação virtual a 3D nunca dever substituir o treino em material cadavérico, estes métodos tecnologicamente mais avançados podem, e devem, ser utilizados em complementaridade ²³23 . Notaris M, Topczewski T, Angelis MD, Ensenat J, Alobid I, Gondolbleu AM, et al. Anatomic skull base education using advanced neuroimaging techniques. World Neurosurg. 2013; 79(2):e16-23.. Estes autores desenvolveram um modelo de treino cirúrgico para praticar abordagens endoscópicas endonasais à base do crânio baseado em três princípios: a dissecação cadavérica, um sistema virtual de simulação cirúrgica, e a análise matemática dos resultados pós-dissecação ²³23 . Notaris M, Topczewski T, Angelis MD, Ensenat J, Alobid I, Gondolbleu AM, et al. Anatomic skull base education using advanced neuroimaging techniques. World Neurosurg. 2013; 79(2):e16-23.. A dissecação tem, também, um papel importante em áreas não cirúrgicas, como a Psiquiatria, pois estes profissionais precisam de ter conhecimentos profundos em neuroanatomia ¹¹11 . Crisp AH. The relevance of anatomy and morbid anatomy for medical practice and hence for postgraduate and continuing medical education of doctors. Postgrad Med J. 1989; 65(762):221-3..

Discussão

A dissecação pode ser realizada num cadáver fresco, ou seja, não preservado, ou em cadáveres artificialmente conservados. Em face da escassez de material cadavérico e da necessidade de planear previamente as atividades curriculares de todo o ano letivo, a maioria das escolas médicas escolhe a segunda hipótese. Grande parte dos departamentos de Anatomia opta por embalsamar os cadáveres recorrendo a líquidos fixadores. Para tal, o sangue do cadáver é removido e substituído por um líquido fixador cuja composição varia. As soluções fixadoras contêm, habitualmente, formaldeído em concentração variável. A exposição a este químico tem sido associada ao desenvolvimento de doenças alérgicas, irritação das mucosas nasal e da orofaringe, cancro do pulmão e cancro da laringe ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.

25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503. ^{- 26}26 . Hisamitsu M, Okamoto Y, Chaozono H, Onekura S, Sakurai D, Horiguchi S, et al. The influence of environmental exposure to formaldehyde in nasal mucosa of medical students during cadaver dissection. Allergol Int. 2011; 60(3):373-9.. Relativamente à rinite alérgica, Hisamitsu et al. concluíram, através de um estudo observacional, que apenas os estudantes com antecedentes pessoais desta patologia experimentaram alterações da função olfativa e hipersensibilidade da mucosa nasal após a dissecação ²⁵25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503. ^{, 26}26 . Hisamitsu M, Okamoto Y, Chaozono H, Onekura S, Sakurai D, Horiguchi S, et al. The influence of environmental exposure to formaldehyde in nasal mucosa of medical students during cadaver dissection. Allergol Int. 2011; 60(3):373-9.. Porém, estas alterações foram transitórias ²⁶26 . Hisamitsu M, Okamoto Y, Chaozono H, Onekura S, Sakurai D, Horiguchi S, et al. The influence of environmental exposure to formaldehyde in nasal mucosa of medical students during cadaver dissection. Allergol Int. 2011; 60(3):373-9.. Também pode ocorrer irritação ocular e cefaleias, sobretudo quando da entrada no laboratório de dissecação ²⁵25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503. ^{, 26}26 . Hisamitsu M, Okamoto Y, Chaozono H, Onekura S, Sakurai D, Horiguchi S, et al. The influence of environmental exposure to formaldehyde in nasal mucosa of medical students during cadaver dissection. Allergol Int. 2011; 60(3):373-9.. É necessário, portanto, promover medidas preventivas que reduzam a exposição dos estudantes a esta substância. Os estudos afirmam que, em vários laboratórios de dissecação, a concentração, no ar, de formaldeído é superior aos valores máximos recomendados pela Organização Mundial de Saúde (800 ppm para locais de trabalhos em geral e 250 ppm para locais de trabalho específicos onde se manipula formaldeído) ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. Para contornar este problema, a solução pode passar pela construção de laboratórios cuja arquitetura assegure uma melhor ventilação bem como a instalação, nas mesas de dissecação, de sistemas locais de ventilação e/ou de dispositivos que destruam o formaldeído ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3. ^{, 25}25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503. ^{, 27}27 . Trelease R. Anatomy meets architecture: designing new laboratories for new anatomists. Anat Rec B New Anat. 2006; 289(6):241-54.. A construção de laboratórios para este fim é um assunto que envolve, naturalmente, arquitetos, mas, também, anatomistas, dadas as suas especificidades ²⁷27 . Trelease R. Anatomy meets architecture: designing new laboratories for new anatomists. Anat Rec B New Anat. 2006; 289(6):241-54.. Trelease sugere, por exemplo, uma configuração dos laboratórios diferente da habitual, em que as mesas de dissecação estão dispostas em “X” em vez de paralelamente alinhadas, de modo a rentabilizar o espaço ²⁷27 . Trelease R. Anatomy meets architecture: designing new laboratories for new anatomists. Anat Rec B New Anat. 2006; 289(6):241-54.. Este autor faz, ainda, uma série de considerações técnicas sobre como otimizar os sistemas de ventilação, de iluminação e como integrar equipamentos tecnológicos nas mesas de dissecação. Yamato et al. desenvolveram um sistema de ventilação para ser acoplado às mesas de dissecação convencionais e, posteriormente, ligado à ventilação geral dos laboratórios ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. De modo simplista, estes investigadores conceberam uma grelha de aço com seis aberturas, através das quais são aspirados os vapores químicos ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. De seguida, estes vapores são conduzidos para uma estrutura metálica colocada debaixo da mesa de dissecação e daí reencaminhados para o circuito de ventilação geral ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. Para tornar a mesa num espaço semi-fechado, colocaram, no perímetro desta, pequenas pranchas de espuma de uretano na vertical ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. Este foi o material escolhido pois é suficientemente resistente para se manter em posição e é, simultaneamente, flexível o suficiente para os estudantes poderem trabalhar com os braços sobre ele sem a amplitude dos seus gestos ficar limitada ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. Assim conseguiram que, com os sistemas de ventilação geral e local ligados, a concentração, no ar, de formaldeído junto à mesa fosse de 405 ppm face aos 480 ppm, quando apenas o sistema geral estava a trabalhar ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. Estes investigadores referem que pode não ser possível, por motivos técnicos e económicos, manter a concentração no ar de formaldeído abaixo dos 250 ppm ²⁴24 . Yamato H, Nakashima T, Kikuta A, Kunugita N, Arashidani K, Nagafuchi Y, et al. A novel local ventilation system to reduce the levels of formaldehyde exposure during a gross anatomy dissection course and its evaluation using real-time monitoring. J Occup Health. 2005; 47(5):450-3.. A tecnologia fotocatalítica tem sido estudada e desenvolvida, sobretudo com o intuito de decompor a poluição atmosférica em água e dióxido de carbono ²⁵25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503.. Omichi et al. decidiram aplicar esta tecnologia às mesas de dissecação com o objetivo de decompor os vapores de formaldeído ²⁵25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503.. Concluíram que a exposição dos estudantes ao formaldeído pode ser diminuída através deste sistema, e alertaram que este pode ser economicamente mais viável do que alterar todo um sistema de ventilação ²⁵25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503.. Outras faculdades, como a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, preferem utilizar uma solução conservadora com quantidades reduzidas de formaldeído, e conservam os cadáveres em câmaras frigoríficas a temperaturas muito baixas. Esta opção permite não só diminuir a exposição dos estudantes a este agente químico, bem como manter os tecidos com um aspecto e textura mais próximos daqueles que tinham em vida, como pode assegurar o autor deste artigo que foi aluno dessa faculdade. Este método obriga, porém, a que todos os anos sejam necessários novos corpos.

Outra questão importante no âmbito da saúde ocupacional é o risco infecioso associado à manipulação de cadáveres. É dito que a maioria dos agentes infeciosos são destruídos pelos líquidos fixadores, dado o seu elevado conteúdo em formaldeído, álcool e fenol; porém, as escolas médicas devem considerar que o risco de transmissão de doenças infeciosas está sempre presente e que os cuidados preventivos nunca podem ser negligenciados ²⁸28 . Demiryurek D, Bayramaglu A, Ustaçelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002; 269(4):194-7.. Os principais microrganismos que podem causar doenças nestas circunstâncias são: Mycobacterium tuberculosis, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana (VIH) e as proteínas priónicas causadoras de encefalopatias espongiformes transmissíveis ²⁸28 . Demiryurek D, Bayramaglu A, Ustaçelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002; 269(4):194-7.. A dissecação só deve ser autorizada aos estudantes equipados com material de proteção individual (bata, luvas e máscara). Após o procedimento, todos os instrumentos cirúrgicos devem ser higienizados recorrendo a um sistema de autoclave ou, em alternativa, fervendo-os durante, pelo menos, três minutos numa solução de dodecil sulfato de sódio a 3% ²⁸28 . Demiryurek D, Bayramaglu A, Ustaçelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002; 269(4):194-7.. Se os instrumentos forem de alumínio, não é recomendado utilizar soluções de hidróxido de sódio e, no caso de serem de aço, deve-se ter em conta que o hipoclorito de sódio é corrosivo ²⁸28 . Demiryurek D, Bayramaglu A, Ustaçelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002; 269(4):194-7.. As mesas de dissecação também devem ser limpas. Apesar de as soluções de hipoclorito de sódio serem muitas vezes utilizadas, deve ser privilegiado o uso de uma solução desinfetante que contenha fenol, pois o hipoclorito reage com o formaldeído formando éter de clorometilo, que é cancerígeno ²⁸28 . Demiryurek D, Bayramaglu A, Ustaçelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002; 269(4):194-7..

Os estudantes podem aprender Anatomia dissecando corpos nunca antes dissecados, ou estudar modelos anatómicos que foram previamente dissecados e conservados. A esta última metodologia chama-se prosection, que tem a vantagem de permitir a reutilização dos modelos anatómicos, bem como permitir que pessoal mais diferenciado disseque estruturas anatómicas complexas que os alunos, dada a sua inexperiência, não conseguiriam isolar ¹⁵15 . Pabst R. Modern macroscopic anatomy - more than just cadaver dissection. Anat Rec. 2002; 269(5):209. ^{, 29}29 . Topp KS. Prosection vs. dissection, the debate continues: rebuttal to granger. Anat Rec B New Anat. 2004; 281(1):12-4.. Existem estudos que comparam estes dois métodos, porém não chegam à conclusão se um é pedagogicamente superior ao outro ²⁹29 . Topp KS. Prosection vs. dissection, the debate continues: rebuttal to granger. Anat Rec B New Anat. 2004; 281(1):12-4..

O reduzido número de cadáveres humanos para fins de ensino tem sido um problema constante ³⁰30 . Melo E, Pinheiro J. Procedimentos legais e protocolos para utilização de cadáveres no ensino de anatomia em Pernambuco. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):315-23.. A proveniência do material cadavérico tem variado fruto da reflexão ética e jurídica das diferentes sociedades ³⁰30 . Melo E, Pinheiro J. Procedimentos legais e protocolos para utilização de cadáveres no ensino de anatomia em Pernambuco. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):315-23. ^{, 31}31 . Jones DG, Whitaker MI. Anatomy’s use of unclaimed bodies: reasons against continued dependence on an ethically dubious practice. Clin Anat. 2012; 25(2):246-54.. Na Europa, os primeiros cadáveres utilizados foram os de criminosos ¹1 . Gouveia RH. Um diálogo médico-jurídico sobre o cadáver [pós-graduação em Direito da Medicina]. Coimbra: Universidade de Coimbra; 2002. ^{, 2}2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p. ^{, 31}31 . Jones DG, Whitaker MI. Anatomy’s use of unclaimed bodies: reasons against continued dependence on an ethically dubious practice. Clin Anat. 2012; 25(2):246-54.. Posteriormente, as escolas europeias optaram pelos cadáveres não reclamados, contudo esta forma de obter material cadavérico foi considerada vergonhosa para uma sociedade que se reclamava moderna e civilizada ³¹31 . Jones DG, Whitaker MI. Anatomy’s use of unclaimed bodies: reasons against continued dependence on an ethically dubious practice. Clin Anat. 2012; 25(2):246-54.. Atualmente, as faculdades de Medicina portuguesas valorizam, maioritariamente, a doação em vida. Para tal, algumas delas criaram gabinetes de apoio à doação ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. Estas estruturas recebem os doadores e os seus familiares e explicam-lhes todo o processo ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. Desta forma, os doadores podem conversar com os docentes e alunos de Anatomia e, assim, compreender melhor a importância deste gesto de grande generosidade ⁸8 . Marques Pontinha C, Andrade FF, O’neill JG, Pais D. A dissecação cadavérica no ensino da Anatomia na Universidade Nova de Lisboa. In: Resumos do IX Congresso Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses; 2011; Braga; Portugal. Braga; 2011. s/p.. A proveniência e a quantidade de material cadavérico disponível também variam entre países. Na Nigéria, por exemplo, Anyanwu et al. apuraram que 94,4% de 18 Departamentos de Anatomia referem ter à sua disposição uma quantidade insuficiente de material cadavérico, sendo que 72% destas instituições universitárias afirmaram que mais de 90% deste material era proveniente de corpos de criminosos que foram judicialmente executados, e menos de 10% correspondiam a corpos não reclamados ³²32 . Anyanwu GE, Udemezue OO, Obikili EN. Dark age of sourcing cadavers in developing countries: a nigerian survey. Clin Anat. 2011; 24(7):831-6.. Fatores culturais foram apontados como responsáveis para não existirem doações em vida naquele país ³²32 . Anyanwu GE, Udemezue OO, Obikili EN. Dark age of sourcing cadavers in developing countries: a nigerian survey. Clin Anat. 2011; 24(7):831-6.. Os investigadores referem a necessidade de se criar, no seu país, legislação que regulamente a doação ³²32 . Anyanwu GE, Udemezue OO, Obikili EN. Dark age of sourcing cadavers in developing countries: a nigerian survey. Clin Anat. 2011; 24(7):831-6.. O processo de doação, além de implicar o respeito pela dignidade da pessoa humana, traduz: a multiplicidade de conflitos entre a exigência dessa dignidade, o valor da solidariedade inerente à utilização correta dos cadáveres, a possível instrumentalização indiscriminada destes, os desvios da finalidade essencial dessa utilização, e a previsão de comportamentos sociais não ajustados à atitude de respeito que os cadáveres merecem. A propósito do uso abusivo de cadáveres, podem-se referir as investigações anatómicas levadas a cabo pelo Terceiro Reich ³³33 . Hildebrandt S. Anatomy in the third reich: careers disrupted by national socialist policies. Ann Anat. 2012; 194(3):251-6.. É, por isso, importante estarmos atentos a todos estes valores e conflitos. Para tal, é necessário que esta seja uma discussão multidisciplinar, isto é, que envolva médicos, académicos, estudantes, juristas e especialistas em Ética. A título de exemplo, o Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco organizou reuniões interdisciplinares, das quais resultaram vários diplomas legais e protocolos para melhorar o recebimento dos cadáveres doados e dos não reclamados ³⁰30 . Melo E, Pinheiro J. Procedimentos legais e protocolos para utilização de cadáveres no ensino de anatomia em Pernambuco. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):315-23.. Este departamento universitário conseguiu aumentar o número de doações divulgando a falta de cadáveres em rádios e jornais do seu Estado ³⁰30 . Melo E, Pinheiro J. Procedimentos legais e protocolos para utilização de cadáveres no ensino de anatomia em Pernambuco. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):315-23..

Outra questão recorrente na literatura científica é qual deverá ser a carga horária dedicada à dissecação. Não encontrámos uma resposta consensual, pois dependerá sempre, em última análise, da carga horária total da disciplina. Num estudo publicado em 1992, a Sociedade Anatómica da Grã-Bretanha fez esta pergunta a 33 escolas médicas do seu país: dois terços das escolas responderam que os alunos deviam ter a oportunidade de dissecar todos os segmentos corporais, exceto áreas tecnicamente mais difíceis, como a face e o períneo; já o terço restante respondeu que dissecar apenas um segmento corporal era suficiente ³⁴34 . Fitzgerald MJT. Undergraduate medical anatomy teaching. J Anat. 1992; 180(Pt1):203-9.. É importante discutirmos o valor pedagógico da dissecação cadavérica de forma objetiva. Winkelmann decidiu rever 14 estudos publicados em revistas indexadas, tendo selecionado apenas aqueles que quantificaram a vantagem da utilização deste método de ensino ³⁵35 . Winkelmann A. Anatomical dissection as a teaching method in medical school: a review of the evidence. Med Educ. 2007; 41(1):15-22.. Winkelmann refere ser difícil analisar e comparar os diferentes estudos dados os múltiplos vieses possíveis ³⁵35 . Winkelmann A. Anatomical dissection as a teaching method in medical school: a review of the evidence. Med Educ. 2007; 41(1):15-22.. Este autor conclui que é necessário desenhar estudos originais que se baseiem em variáveis que permitam avaliar, quer qualitativa quer quantitativamente, os diferentes métodos de ensino para que os académicos possam fundamentar as suas opções educativas ³⁵35 . Winkelmann A. Anatomical dissection as a teaching method in medical school: a review of the evidence. Med Educ. 2007; 41(1):15-22..

Conclusão

A Anatomia continua a ser uma das bases da formação médica, e por isso o corpo humano morto continua a desempenhar um papel central na aquisição de conhecimentos e no progresso científico ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p. ^{, 25}25 . Ohmichi K, Matsuno Y, Miyaso H, Yammamoto H, Toriuchi M, Shimane M, et al. Pillot study of a dissection table for gross anatomy laboratory equipped with a photocatalytic device that decomposes formaldehyde. J Occup Health. 2007; 49(6):499-503.. A dissecação constitui uma metodologia de ensino com potencialidades únicas, pois ela é, como afirma Paula-Barbosa, “dotada de realismo e humanidade” ²2 . Paula-Barbosa M. Proveniência do material cadavérico para fins de ensino pré e pós-graduado ao longo dos tempos: importância da doação do corpo. Papel Médico. 2000; 14:s/p.. Apesar de ser uma metodologia de ensino que exige tempo e grande consumidora de recursos económicos, a dissecação cadavérica permite que o aluno de Medicina desenvolva a sua capacidade de observação, de destreza manual, e confronta-o com dilemas de natureza ético-social que o obrigam a adotar uma postura responsável face ao outro. Em jeito de conclusão, recordemos as sábias palavras do médico português Sabino Coelho (1853-1938) quando afirmou que “O livro é muito, mas o cadáver é mais. Aquele encaminha, este mostra, aquele guia, este ensina”.

Agradecimentos

Os autores agradecem as sugestões e correções feitas pelos Professores Doutores Rosa Henriques de Gouveia e Duarte Nuno Vieira numa versão inicial deste artigo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico