Resumos

Integralidade e Atenção Primária à Saúde

A concepção de Integralidade esteve presente desde as lutas do movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB). Traz as prerrogativas de se compreender saúde e doença como processo determinado pelas condições sociais e de classe de indivíduos e populações.

As décadas de 1970/1980 representaram contexto de industrialização e redemocratização no Brasil. Movimentos sociais apontavam as contradições dos investimentos públicos destinados aos complexos hospitalares: acesso à saúde como “bem de consumo”.

Diante da hegemonia do saber biologicista e patológico a orientar as políticas de saúde, as lutas pela reestruturação dos serviços pautavam-se pela universalização do acesso e equidade na oferta, além de se guiarem pela ampliação do conceito de necessidades em saúde.

Os conhecimentos produzidos pelas Ciências Sociais e Humanas embasaram críticas ao reducionismo da Medicina e Biologia, sinalizando para a multideterminação dos objetos que compõem o campo: carências sociais e históricas, em interface econômicas, inter-relacionais, culturais e subjetivas¹1  Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na Unidade Básica. São Paulo: Hucitec; 2000..

Cecílio²2  Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco; 2001. p. 113-26. organiza as necessidades em saúde em grupos: aqueles relativos às condições de vida (posição social que as pessoas ocupam na sociedade/acesso à infraestrutura básica); relativos ao acesso a serviços/tecnologias; os que dizem respeito às relações sociais e vínculos entre usuário-equipe, garantindo seguimento do cuidado; relativos à autonomia dos usuários no modo de viver.

O princípio doutrinário da Integralidade, assentado na Constituição Federal de 1988, é articulador dos níveis de complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS): aglutinando ações assistenciais e preventivas em quaisquer dos âmbitos de prestação de cuidado, do primário ao terciário.

Ao considerarmos a história do movimento sanitário e a história da organização dos serviços públicos no Brasil, compreendemos a Integralidade enquanto um conceito síntese do processo saúde-doença. A organização do trabalho nas instituições, de outro ângulo, nos apresenta a complexidade para sua efetivação.

A Integralidade, no cotidiano dos serviços, constitui a capacidade dos profissionais em responder ao sofrimento/adoecimento demandado pelos usuários, assim como, de modo articulado, identificar e ofertar, para cada situação singular, ações/procedimentos preventivos³3  Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica. 2004; 20(5):1411-6..

Por outro lado, na organização e modus operandi da prática em saúde, relacionam-se revisão e reestruturação contínua do processo de trabalho, com vistas às diferentes necessidades individuais³3  Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica. 2004; 20(5):1411-6.^,44  Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser definidos. In: Mattos RA, Pinheiro R, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 4a ed. Rio de Janeiro: Abrasco/UERJ/Cepesc; 2006. p. 39-63..

Para tanto, faz-se primordial não conceber os usuários somente como depositários de doenças ou como objeto de ações das unidades. A concepção dos indivíduos atendidos contemplando a totalidade de suas necessidades e potencialidades exige, para sua efetivação, a horizontalização dos programas fornecidos, articulando as demandas espontâneas da população àquelas programadas pelas unidades³3  Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica. 2004; 20(5):1411-6.^,44  Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser definidos. In: Mattos RA, Pinheiro R, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 4a ed. Rio de Janeiro: Abrasco/UERJ/Cepesc; 2006. p. 39-63..

A partir dessa conceituação, a Atenção Primária constitui um lócus privilegiado para a efetivação da Integralidade, tendo em vista suas ações fundamentadas na proximidade e conhecimento do território adscrito, no acolhimento e no acompanhamento longitudinal aos usuários.

O processo de trabalho das Unidades Básicas de Saúde (independentemente de seu modelo técnico e assistencial) implica o planejamento e execução de ações a partir de um olhar atento para os determinantes sociais do processo saúde-doença, pautando-se na revisão contínua de seu próprio fazer, em busca da promoção da máxima autonomia dos indivíduos.

Para Schraiber e Mendes-Gonçalves¹1  Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na Unidade Básica. São Paulo: Hucitec; 2000., a Integralidade deve partir dos conhecimentos sobre a vida cotidiana: os saberes tecnológicos (científicos e não científicos) relativos ao adoecimento e a recuperação, possibilitando que os trabalhadores possam ter ampliadas suas concepções do que sejam as necessidades expressas por indivíduos e populações atendidas.

A concepção ampliada do processo saúde-doença consistiria numa dimensão da “práxis emancipatória” decorrente das intervenções das unidades, visando a promoção de autonomia.

Nesse sentido, os serviços de saúde precisam criar espaços para a emergência de novas necessidades (aquelas silenciosas, não identificadas pelos próprios usuários), resgatando e valorizando os conhecimentos da vida cotidiana relativos a saúde e doença¹1  Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações na Unidade Básica. São Paulo: Hucitec; 2000..

Pesquisas desenvolvidas por Starfield⁵5  Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 2ª ed. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2004. comprovaram que nações com sistemas de saúde centrados na Atenção Primária à Saúde (APS) obtêm melhores resultados em indicadores sociais, com maior racionalidade. Assim, enfrentam diretamente os agravos decorrentes das grandes iniquidades no acesso a bens e serviços. Nesse processo, igualmente produzem e reproduzem valores sociais.

A Atenção Primária adquire ainda função de coordenação das Redes Atenção à Saúde (RAS), objetivando a efetivação da atenção integral a partir da gestão de serviços organizados em Redes, conforme a Portaria 2488/11⁶6  Portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011..

O modus operandi do cuidado primário no Brasil constituiu-se, ao longo da história do SUS, de diversos modelos assistenciais, com a exigência de articulação entre níveis de atenção: a denominada centralidade do cuidado realizado em Rede⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.

8  Baptista TWF, Fausto MCR, Cunha MS. Análise da produção bibliográfica sobre atenção primária à saúde no Brasil em quatro periódicos selecionados. Physis. 2009; 19(4):1007-28.^-99  Teixeira CF. A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços. Saude Debate. 2003; 27(65):257-77..

Desde 1994, a Política Nacional de Atenção Básica estrutura-se guiada pela Estratégia Saúde da Família (ESF), somada ao Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS), com o objetivo de potencializar os princípios do SUS: prosseguir com a expansão do acesso; consolidar a municipalização, e coordenar a integralidade da assistência. E, fundamentalmente, propor mudanças no modelo mercantilizado e hospitalocêntrico hegemônico no país⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.^,1010  Portaria nº 1889, de 18 de novembro de 1997. Aprova Normas e Diretrizes do Programa Agentes Comunitários da Saúde e do Programa Saúde da Família. Legislação do SUS. Brasília (DF): CONASS; 2003..

Coexistem, na realidade nacional, modelos assistenciais como as Unidades Básicas sem Saúde da Família, organizadas a partir dos princípios das Ações Programáticas em Saúde e suas noções de danos e risco, conforme as conceituações da História Natural das Doenças e da Epidemiologia¹¹11  Paim JS. As bases conceituais da reforma sanitária. In: Fleury S, organizadora. Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos; 1997. p. 11-24.

12  Nemes MIB. Ação programática em saúde: recuperação histórica de uma política de recuperação. In:Schraiber LB, organizadora. Programação em saúde hoje. São Paulo: Hucitec; 1990. p. 65-117.^-1313  Schraiber LB, organizadora. Programação em saúde hoje. São Paulo: Hucitec; 1990..

O processo de trabalho das Unidades de Atenção Básica prevê: a territorialização; a implementação dos princípios da Programação em Saúde; o acolhimento com escuta qualificada e classificação dos riscos; a avaliação de necessidades/vulnerabilidades; ações educativas, domiciliares e intersetoriais⁶6  Portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.^,77  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011..

Metodologia

Entre os anos de 2009-2013, desenvolveu-se pesquisa de doutorado com objetivo de investigar os significados de Integralidade de trabalhadores de Unidades Básicas de Saúde de um município do estado de São Paulo. Para coleta de dados, utilizou-se de grupo focal com profissionais lotados em uma Unidade de Atenção Básica sem Saúde da Família (UBS s/SF) e uma Unidade Saúde da Família (USF).

Para evitar constrangimentos aos relatos, considerando-se a posição de coordenação ou o prestígio social de algumas ocupações, optou-se pela divisão em categorias profissionais: a) enfermeiros (as), médicos (as) e dentistas, sendo realizado um encontro com trabalhadores da USF e dois encontros da UBS s/SF; b) auxiliares de enfermagem e de consultório dentário, com dois encontros de cada equipe e, c) agentes comunitários de saúde (ACS), com dois encontros. Assim, foram formados cinco grupos focais, totalizando nove encontros.

As discussões e reflexões pautadas no grupo focal permitiram evidenciar a compreensão das equipes quanto à Integralidade, as condições de trabalho (incluindo vínculos trabalhistas) e a atividade cotidiana realizada.

A análise do material pautou-se no materialismo histórico e dialético, e psicologia histórico-cultural. As principais categorias foram: trabalho/atividade; historicidade; consciência; mediação e totalidade.

Vecchia e Martins¹⁴14  Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cienc Saude Colet. 2009; 14(1):183-93., ao utilizarem esse referencial teórico em pesquisa empírica, destacaram as proposições de Vigotski e Leontiev sobre o caráter social da atividade humana, na qual a “relação com a natureza não se dá somente no sentido de satisfação imediata de necessidades biológicas” (p.184-5). Assim, são próprios do homem: “a organização social do trabalho; a intencionalidade consciente das ações, o uso de meios indiretos (ferramentas e signos), tendo em vista também necessidades subjetivas, [...] descoladas [...] de seu caráter imediato” (p.185).

Apontam para a sociedade de classes, suas diferenças na “apropriação dos instrumentos e dos signos historicamente acumulados, em conformidade com o lugar que o indivíduo ocupa no processo geral de produção /apropriação do trabalho social”¹⁴14  Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cienc Saude Colet. 2009; 14(1):183-93. (p.186). Processo que se reflete psiquicamente nas contradições da consciência¹⁵15  Leontiev AN. O desenvolvimento do psiquismo. Lisboa: Horizonte Universitário; 1978..

A atividade é categoria central, ponto de partida para novas relações sociais e para intersubjetividade. Implica o compartilhamento de experiências, na formação subjetiva, com transformação de significados e sentidos das práticas sociais. A linguagem assume papel de comunicação e apropriação da realidade, por meio do significado das palavras.

A palavra significada é unidade de análise: encerra as propriedades do pensamento, é mediadora. A palavra (signos) constitui-se em instrumentos psicológicos com fins de comunicação (atividade externa, intersubjetiva) e representação do objeto na consciência (atividade interna, intrasubjetiva)¹⁶16  Vigotski LS. A construção do pensamento e da linguagem. São Paulo: Martins Fontes; 2001..

Para Vigotski¹⁶16  Vigotski LS. A construção do pensamento e da linguagem. São Paulo: Martins Fontes; 2001., a palavra expressa na linguagem é mediadora da subjetividade e produto da prática social humana. O significado compõe-se da interface entre pensamento e linguagem, tendo em vista que a palavra sem significado seria som vazio:

Os significados encerram relações que a palavra contém, suas generalizações e conceitos. A atividade humana é sempre significada, representando unidade contraditória do simbólico e emocional: afetos/ emoções são inerentes aos comportamentos e pensamentos¹⁶16  Vigotski LS. A construção do pensamento e da linguagem. São Paulo: Martins Fontes; 2001.^,1717  Aguiar WMJ, Ozella S. Núcleos de significação como instrumento para apreensão da constituição dos sentidos. Psicol Cienc Prof. 2006; 26(2):222-45..

A consciência é formada por significações e sentidos, além de conteúdo sensível (percepção, sensações, córtex cerebral); seu processo especificamente humano constitui-se por meio da (e na) Atividade¹⁵15  Leontiev AN. O desenvolvimento do psiquismo. Lisboa: Horizonte Universitário; 1978.^,1818  Vigotski LS. Análisis de las funciones psíquicas superiores. In: Vigotski LS, organizador. Historia del desarrollo de las funciones psíquicas superiores. Kuper L, tradutora. Madrid: Visor; 1995. p. 97-120. (Obras escogidas, III).

A significação é “a forma sob a qual um homem assimila a experiência humana generalizada e refletida”¹⁵15  Leontiev AN. O desenvolvimento do psiquismo. Lisboa: Horizonte Universitário; 1978. (p. 96). Ela é fixada na linguagem “sob a forma de conceitos, de um saber ou saber-fazer” (p. 96), é a generalização da realidade a partir da assimilação da experiência das gerações precedentes.

É fundamental o fato de que o homem se aproprie (ou não) de uma dada significação e em que grau a assimile, o que depende do sentido subjetivo que tal significação tenha para ele. O sentido, como afirma Leontiev, é uma relação que se cria na vida, na atividade do sujeito, e traduz a relação com os fenômenos objetivos conscientizados.

Ao se tomar o significado da palavra como unidade de análise, é possível compreender como cada indivíduo expressa e codifica suas vivências. A fala é a expressão mais imediata da experiência; cabe ao pesquisador ultrapassar a aparência do discurso para buscar as determinações histórico-sociais.

Um método de análise coerente com uma psicologia concreta parte da crítica às visões reducionistas, objetivistas (empiristas) ou subjetivistas, a partir da historicidade, processo e mediação. O empírico é ponto de partida para se buscar a explicação do processo de constituição do objeto estudado¹⁹19  Vigotski LS. O significado histórico da crise da Psicologia: uma investigação metodológica. In: Vigotski LS, organizador. Teoria e método em Psicologia. Berliner C, tradutora. 3a ed. São Paulo: Martins Fontes; 2004. p. 203-417..

Analisar um fenômeno significa compreender seu processo histórico, conhecer sua gênese e relações dinâmico-causais, suas contradições, sem perder de vista as relações com a totalidade¹⁶16  Vigotski LS. A construção do pensamento e da linguagem. São Paulo: Martins Fontes; 2001..

A análise dos relatos e discussões obtidas nos grupos focais desenvolveu-se a partir da organização dos temas mais frequentes relativos aos objetivos da pesquisa, sendo construídos, com eles, os pré-indicadores temáticos, precursores dos núcleos de significação.

Os pré-indicadores, de acordo com Aguiar e Ozella¹⁷17  Aguiar WMJ, Ozella S. Núcleos de significação como instrumento para apreensão da constituição dos sentidos. Psicol Cienc Prof. 2006; 26(2):222-45.^,2020  Aguiar WMJ, Ozella S. Apreensão dos sentidos: aprimorando a proposta dos núcleos de significação. Rev Bras Estud Pedag. 2013; 94(236):299-322., são caracterizados pela maior frequência (repetição ou reiteração), importância na fala, carga emocional, ambivalências e/ou insinuações.

Após essa etapa, buscou-se a identificação de indicadores (aglutinação dos pré-indicadores), seja pela similaridade, complementaridade e/ou contraposição. Os conteúdos referem-se às fases em que se inserem os dados destacados pelos participantes, assim como remetem-se à particularidade de cada período histórico.

O procedimento da análise sintetiza-se na construção de núcleos de significação, a partir dos indicadores. Com relação ao conceito de integralidade em saúde, os resultados apresentaram três núcleos: 1) Comunicação e interdependência entre os níveis de atenção; 2) Olhar ampliado e sofrimento do trabalhador; 3) Vínculo, acolhimento e cuidado: contradições do processo de trabalho.

Este artigo visa apresentar o primeiro núcleo de significação citado, dada sua maior frequência e homogeneidade na análise da pesquisa.

Resultados

Ao questionamento: “O que pensam sobre a Integralidade como princípio do SUS?”, identificamos que o significado mais frequente referiu-se à Integralidade do Sistema.

De forma desvinculada do modelo tecnológico de APS, este significado mostrou-se presente em todas as discussões grupais. A significação consolidada revela-se relacionada à dimensão da RAS, destacando-se as inter-relações entre os níveis de complexidade do SUS.

Em quatro dos cincos grupos focais, as dificuldades de integração das ações da Unidade Básica com os demais níveis de cuidado foram destacadas com grande conotação afetiva, majoritariamente negativa: motivadora de revoltas/indignação; desânimo/descrédito; impotência frente às limitações na resolubilidade das demandas.

De maneira independente do modelo tecnológico, os trabalhadores revelam que se constituir no centro de comunicação entre os pontos da RAS é uma função distante da prática cotidiana. A incompreensão acerca da importância da Atenção Básica e de suas especificidades demonstradas pelos demais níveis encontra-se como determinante deste distanciamento.

A pouca valorização dos cuidados primários no interior do processo de produção em saúde compõe mediação central para a análise deste fato destacado pelos trabalhadores. A base desse núcleo de significação é formada, assim, a partir das condições concretas do processo de trabalho desenvolvido.

Distantes de se constituir, na prática, em ordenadora do cuidado, a APS transforma-se em executora de políticas seletivas, dando conta de resoluções pautadas em problemáticas aparentemente simples e iniciais.

Foram evidenciados entraves expressos: na falta de vagas em especialidades no âmbito secundário e terciário, nas burocracias dos encaminhamentos, ausência de seguimento, nas consultas eventuais, no descrédito da população para com a Atenção Primária.

Conforme pesquisa de Sala et al.²¹21  Sala A, Luppi CG, Simões O, Marsiglia R. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação na perspectiva dos usuários de unidades de saúde do município de São Paulo. Saude Soc. 2011; 20(4):948-60., a ênfase na hierarquização entre os serviços implica avaliações positivas para “o acesso ao especialista”, embora a APS não seja “reconhecida como um importante lócus para a resolução de problemas de saúde” (p. 959).

A Rede de Atenção da municipalidade apresenta falhas estruturais que, por vezes, são tomadas, pela população e pelos próprios trabalhadores, como responsabilidades individuais.

Pressionados pelos usuários que não encontram respostas, pelas cobranças dos gestores, e pela frustração pessoal por não desenvolverem o trabalho idealizado, os participantes significam a Integralidade pelas lacunas existentes na relação esgarçada entre a Atenção Primária e os demais níveis da RAS.

A organização do trabalho centrada na figura do médico foi outro ponto destacado pelos participantes; resultado que se mostrou independente do modelo tecnológico e assistencial em que exercem suas funções.

As relações hierárquicas e de poder existentes e as dificuldades relativas ao exercício de uma organização do trabalho integrada foram sinalizadas como impedimentos à resolubilidade.

Resultados semelhantes estão em pesquisa de Vecchia⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011. sobre o trabalho em equipe na Atenção Primária, destacando-se a ausência de condições objetivas para o desenvolvimento do planejamento de ações a partir de reflexões coletivas.

Para tanto, seria necessário dispor-se de tempo, com compreensão adequada da imprescindibilidade dessa atividade para se perseguir a Integralidade da atenção. Identifica-se, desta maneira, que a centralidade do processo de trabalho desenvolvido pela equipe raramente é questionada e refletida à luz das finalidades de atuação⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011..

A totalidade do trabalho de assistência na busca pela autonomia dos usuários tende a diluir-se, restringindo-se a consciência às ações técnicas praticadas individualizadamente; portanto, com limitação para significações e sentidos pessoais atribuídos ao papel de cada trabalhador na composição das equipes multiprofissionais.

Na mesma medida em que os elementos citados demonstram, pela negação, os entraves à Integralidade, as especificidades da Atenção Primária, no tocante às possibilidades de um acompanhamento longitudinal ao usuário, com conhecimento do seu “andar” por toda a rede, foram enfatizadas como diferencial das Unidades.

Na comparação com os demais níveis de atenção, as vantagens da assistência na Atenção Primária foram atribuídas à possibilidade de abarcar a totalidade das condições de vida do usuário.

Esses resultados encontram ressonância na pesquisa realizada com usuários da APS na capital paulista, evidenciando avaliação positiva nos quesitos relativos à porta de entrada, elenco de serviços e coordenação; no entanto, independentemente do modelo tecnológico, “as questões que compõem o enfoque familiar, a orientação comunitária e a acessibilidade receberam as piores avaliações” ²¹21  Sala A, Luppi CG, Simões O, Marsiglia R. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação na perspectiva dos usuários de unidades de saúde do município de São Paulo. Saude Soc. 2011; 20(4):948-60. (p. 957).

Dentre as análises relativas aos determinantes da diferença de valoração entre os âmbitos do SUS, Silva Jr. e Alves²²22  Silva Júnior AG, Alves CA. Modelos assistenciais em saúde: desafios e perspectivas. In: Morosini MVGC, organizador. Modelos de atenção e a Saúde da Família. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007. p. 27-41. chamam a atenção para a organização piramidal dos serviços, cuja lógica advém do paradigma ainda vigente nas relações entre os equipamentos de cuidado, contrariamente à “lógica e relações horizontais, com gestão compartilhada e articulada”⁶6  Portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.:

A referida lógica piramidal encontra-se interdependente do projeto neoliberal, com seus mecanismos e novas expressões, evidenciando a “reciclagem do modelo assistencial médico privatista”, conforme nos situa historicamente Mendes²³23  Mendes EV. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec; 1995. (p. 95).

Sob a vigência do modelo neoliberal de Estado, as políticas sociais e de saúde são pautadas por uma universalização excludente, com consequente perpetuação do circuito “má qualidade _ expulsão de setores organizados _ baixa atividade reivindicatória _ má qualidade”; calcadas nos subsistemas de cuidado de formato piramidal e segmentação de classe²³23  Mendes EV. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec; 1995. (p. 98).

De lócus privilegiado para o exercício da Integralidade, a APS se vê pressionada a cumprir metas definidas pelos indicadores de saúde e números de atendimentos, como se pudesse, de maneira isolada, ordenar e regular a integração entre os três níveis de atenção do SUS.

A comunicação inadequada, ausência de contrarreferências, desconhecimento dos trabalhadores dos outros serviços da rede para com a realidade da Atenção Primária compõem elementos concretos da significação relativa à Integralidade do Sistema.

As análises corroboram pesquisa sobre os sistemas integrados de cuidado e a Atenção Primária. O estudo de Giovanella, Escorel e Mendonça²⁴24  Giovanella L, Escorel S, Mendonça MHM. Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde. Saude Debate. 2003; 27(65):278-89., financiado pelo governo federal a partir do Proesf (Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família), e realizado em dez grandes centros urbanos, apresenta o que se segue sobre a comunicação entre os equipamentos da RAS:

As relações entre os conhecimentos produzidos na Atenção Primária e aqueles necessários aos demais níveis de cuidado apresentam mediações complexas que perpassam a própria constituição da medicina enquanto ciência e a sua relação com as práticas sociais.

Mendes-Gonçalves²⁵25  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979. aponta para historicidade da área enquanto campo científico, no qual a prática médica acaba por distanciar-se das demais práticas sociais, sendo compreendida socialmente como desvinculada de suas relações com o trabalho em si.

Enquanto trabalho, a prática médica, ou quaisquer intervenções em saúde, são determinadas pelos momentos essenciais da atividade: o agente, a finalidade, o objeto ao qual se aplica e os meios para sua realização (os instrumentos). Estes últimos exprimem não apenas soluções técnicas da relação homem-natureza, mas específicas relações sociais, além de determinarem o modo de se procederem as ações do trabalho²⁵25  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979..

É exatamente a crença na eficácia absoluta da técnica (em seu poder ilimitado) a base mais sólida para a sustentação da medicina, stricto sensu, e sua contribuição político-ideológica à reprodução das relações capitalistas: autonomiza-se a técnica na mesma medida em que se destitui o corpo de sua humanidade. Em outras palavras, “processo de desumanização da doença do doente”²⁵25  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979. (p. 32), como se existisse independente das condições de vida, do modo de andar a vida.

A absolutização e autonomização da técnica que permeia o trabalho médico, desenvolvida historicamente no lócus específico do hospital, com seu conjunto de tecnologias duras²⁶26  Merhy EE, Chakkour M, Stéfano ME, Santos CM, Rodrigues RA, Oliveira PCP. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde: a informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 2007. p. 113-50.^,2727  Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. 3ª ed. São Paulo: Hucitec; 2007. p. 71-112., aliadas à cientificidade mítica da função médica e ao fetichismo do produto/mercadoria de sua atividade, contribuem para os distanciamentos e valorações diferenciados entre o trabalho dos âmbitos terciários e aqueles desenvolvidos na Atenção Básica.

Cuidados primários exigem inter-relação com variados campos de conhecimento, científicos ou não. A interdisciplinariedade imprescindível a uma atuação resolutiva, somada à ampliação da concepção sobre o processo saúde-doença, determinam contraposições às especificidades clínicas-hospitalares que, por vezes, impossibilitam diálogos e relações horizontais na produção em saúde⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.^,2525  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979..

No espaço da Atenção Primária, a técnica não se mostra resolutiva isoladamente; não prescinde das relações intersetoriais, dos diálogos com o movimento da vida, com as diferentes formas de trabalho humano e sua produção de conhecimento, de saúde e de adoecimento; não é eficaz senão nas mediações interdependentes de sua função (e do produto de sua ação) com os demais trabalhos necessários às práticas sociais e, consequentemente, com seus produtos⁷7  Vecchia MD. Trabalho em equipe na atenção primária à saúde: o processo grupal como unidade de análise da dialética cooperação-trabalho coletivo [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2011.^,2525  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979..

Considerações finais

A significação de Integralidade do Sistema revela contradições presentes na Política Nacional de Saúde: definição de Atenção Primária, pautada na ESF, ordenadora da RAS, ampliando o acesso com políticas seletivas, de um lado, e, conforme Marques e Mendes²⁸28  Marques RM, Mendes A. A política de incentivos do Ministério da Saúde para a atenção básica: uma ameaça à autonomia dos gestores municipais e ao princípio da integralidade? Cad Saude Publica. 2002; 18 Supl.:163-71. e Connil²⁹29  Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica. 2008; 24 Supl. 1:7-16., descapitalizando os níveis secundário e terciário em nome da transferência ao mercado privado.

Tal contradição não é inédita. Fausto e Matta³⁰30  Fausto MCR, Matta GCA. Atenção primária à saúde: histórico e perspectivas. In: Morosini MVGC, organizador. Modelos de atenção e a Saúde da Família. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007. p. 43-67. apresentam análises referenciadas aos embates econômicos, políticos e ideológicos existentes nas concepções de Atenção Primária seletiva ou integral, desde a Conferência de Alma Ata.

Críticas à adoção de uma seletividade das ações do nível primário conforme as prerrogativas difundidas e financiadas por organismos internacionais (Banco Mundial, OMS) remetem-se à não-integração de seus serviços aos demais níveis de atenção.

A focalização das políticas sociais aponta para a ineficácia dos resultados de uma Atenção Primária seletiva, já que não resultaram na redução da pobreza e no melhor acesso aos serviços públicos.

Os resultados da pesquisa revelam quanto a Atenção Primária segue enfatizando um trabalho médico-centrado, pautado no modelo anatômico-patológico e no consumo de procedimentos.

Contraditoriamente, essa realidade traz consigo as mediações dos acúmulos históricos conquistados nas ciências médicas/biológicas para a cura de variadas doenças, assim como o restabelecimento da saúde e a melhoria da condição de vida.

O avanço científico não é isento de interesses, como a ênfase no modelo médico e hospitalocêntrico demonstram²⁵25  Mendes-Gonçalves RB. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1979.. As necessidades em saúde situam-se em dimensões mais amplas do que aquelas restritas à biologia ou fisiologia humana como o conceito de Integralidade estabelece.

Os significados atribuídos com maior frequência à Integralidade do Sistema mostraram-se de apropriação difundida entre os trabalhadores: quando se pensa o SUS, as relações entre serviços primários, secundários e terciários são facilmente assimiladas, sendo ampla a concepção de interdependência entre âmbitos de complexidades tecnológicas diversas.

Esse núcleo de significados apresenta-se com construção estabilizada desde as proposições iniciais do sistema nacional de saúde, conforme as lutas do movimento sanitário, até as primeiras instituições do SUS nos anos 1990. Anteriormente, encontra-se definido no acúmulo da literatura e prática em saúde pública na esfera internacional; com o relatório Dawson, na Inglaterra de 1920, os sistemas integrados de saúde⁵5  Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 2ª ed. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2004. e a Conferência de Alma-Ata.

O sistema de significações instituído na prática dos cuidados à saúde ao longo da história da humanidade é apropriado e significado pelos trabalhadores na concepção de maior frequência com que expressam a Integralidade.

Desde a RSB, compreendida como articuladora de ações assistenciais e preventivas em quaisquer dos âmbitos de prestação de cuidado³3  Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica. 2004; 20(5):1411-6.^,44  Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser definidos. In: Mattos RA, Pinheiro R, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 4a ed. Rio de Janeiro: Abrasco/UERJ/Cepesc; 2006. p. 39-63., encontra-se limitada pelos entraves ao processo de trabalho determinados pela lógica das políticas sociais sob a vigência de práticas contrarreformistas de Estado.

De maneira paradoxal, nas ações cotidianas, uma das dimensões importantes da Integralidade constitui a capacidade dos profissionais de responderem ao sofrimento/adoecimento demandado pelos usuários, assim como, de modo inter-relacional, identificarem e ofertarem, a cada situação singular, ações ou procedimentos preventivos³3  Mattos RA. Integralidade na prática (ou sobre a prática da Integralidade). Cad Saude Publica. 2004; 20(5):1411-6..

Essa concepção é buscada pelas equipes pesquisadas, independente do modelo de atuação. Os relatos reproduzidos neste artigo, além de outros, evidenciam a identificação, solidariedade e compromisso com o trabalho e a população atendida.

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