Resumos

A atenção em saúde mental à infância e adolescência no contexto da Reforma Psiquiátrica Brasileira

A Política Nacional de Saúde Mental vem consolidando um modelo de atenção em saúde mental aberto e de base territorial, inserido nos contextos reais de vida das pessoas em sofrimento psíquico¹1 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005.. Esse processo teve início no cenário nacional no final da década de 1970 por meio da Reforma Psiquiátrica, um movimento “político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens que incide em territórios diversos”, inclusive nos “territórios do imaginário social e da opinião pública”¹1 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005. (p. 6). A crítica ao modelo asilar e hospitalocêntrico significou um novo paradigma na atenção com a implantação, de modo progressivo, de uma rede de serviços substitutiva aos leitos em hospitais psiquiátricos, tendo como marco a sanção da Lei n° 10.216, de 6 de Abril de 2001, que dispõe sobre a assistência em saúde mental e os direitos das pessoas com sofrimento psíquico¹1 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005. ^{, 2}2 . Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União. 2001; Seção 1:2..

Amarante³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003. considera que o percurso da Reforma Psiquiátrica não diz respeito à “simples reestruturação do modelo assistencial” (p. 45), havendo um permanente movimento de inovação de atores, conceitos e princípios. Diferentes dimensões inter-relacionadas compõem esse processo, a saber: teórico-conceitual, técnico-assistencial, jurídico-política e sociocultural. A teórico-conceitual refere-se ao movimento de ruptura com o paradigma psiquiátrico e implica na elaboração, crítica e produção de novos saberes. Articulada a essa dimensão, situa-se a técnico-assistencial, com a construção de novos serviços, práticas profissionais e modalidades de atenção³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003.. Já na dimensão jurídico-política, inscreve-se a necessidade de “rediscutir e redefinir as relações sociais e civis em termos de cidadania, de direitos humanos e sociais”, enquanto a sociocultural diz respeito “ao conjunto de ações que visam transformar a concepção da loucura no imaginário social”³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003. (p. 53).

Em termos gerais, a Reforma Psiquiátrica configura-se como um “processo ético-estético, de reconhecimento de novas situações que produzem novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos”³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003. (p. 50).

Especificamente em relação à assistência em saúde mental para crianças e adolescentes, essa é historicamente pautada em “um conjunto de medidas calcadas na lógica higienista e de inspiração normativo-jurídica”, ocasionando um cenário de institucionalização do cuidado⁴4 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil. Brasília (DF): MS; 2005. (p. 8). As mudanças nesse cenário têm início com: a Reforma Psiquiátrica, a promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), por meio da Lei 8.069 de 13 de Julho de 1990 – um marco para a construção de novas políticas e modos de atenção voltados à população infanto-juvenil⁵5 . Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1990; Seção 1:13563. – e a consolidação da Política Nacional de Saúde Mental, que exigiu a reestruturação da assistência.

A construção de políticas públicas específicas é recente, com início em 2003, por meio da Portaria nº1946/GM⁴4 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil. Brasília (DF): MS; 2005.. A partir desta iniciativa, foi constituído, em 2004, o Fórum Nacional de Saúde Mental de Crianças e Adolescentes, que vem construindo as bases e diretrizes para essa política pública e criando novos serviços e estratégias de cuidado⁴4 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil. Brasília (DF): MS; 2005.. Segundo o documento orientador dessa política, a atenção em saúde mental infanto-juvenil deve prever: o acolhimento universal, o encaminhamento implicado, a construção permanente da rede e a intersetorialidade na ação do cuidado, de modo a “possibilitar ações emancipatórias” e gerar “uma rede de cuidados que leve em conta as singularidades de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir de seu quadro”⁴4 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil. Brasília (DF): MS; 2005. (p. 14).

Cenário de serviços de hospitalidade noturna e de internações

A consolidação da Reforma Psiquiátrica exige, simultaneamente, a desconstrução de instituições de caráter asilar, com a redução gradual e programada dos leitos em Hospitais Psiquiátricos, e a construção de serviços substitutivos, sendo os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) os dispositivos centrais. Há diferentes tipos de CAPS em razão da população atendida e da relação n° de habitantes/município: CAPS-I, localizado em cidades de pequeno porte; CAPS-II, em cidades de médio porte; CAPSi, para população infanto-juvenil; CAPSad, para usuários de álcool e outras drogas; e CAPS-III, serviços estratégicos por oferecerem cobertura 24 horas e hospitalidade noturna. Desde a sanção da Lei 10.216/01, a expansão de serviços de atenção territorial, com a redução de leitos psiquiátricos, é significativa. Desde 2002, foram fechados 19.109 leitos psiquiátricos no território nacional, apesar de ainda existirem 198 Hospitais Psiquiátricos, totalizando 32.284 leitos⁶6 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Saúde mental em dados 10. Brasília (DF): MS; 2012.. Em contrapartida, já foram criados 1.742 CAPS, sendo: 822 CAPS-I, 431 CAPS-II, 63 CAPS-III, 272 CAPSad e 149 CAPSi. No Estado de São Paulo, especificamente, foram contabilizados 53 Hospitais Psiquiátricos com 10.801 leitos, contra 282 CAPS, sendo: 64 CAPS-I, 79 CAPS-II, 27 CAPS-III, 67 CAPSad, 2 CAPSad-III e 43 CAPSi⁶6 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Saúde mental em dados 10. Brasília (DF): MS; 2012..

Nesse cenário, a consolidação de serviços de hospitalidade noturna – dispositivos de fundamental importância no processo de acolhimento das pessoas em sofrimento psíquico quando elas se encontram em um momento de maior fragilidade ou quando é necessário um apoio mais intenso por conta de uma crise mental aguda – é um desafio atual. Na proposta de ampliação da oferta de hospitalidade noturna, além da oferecida em CAPS-III, encontram-se os leitos de atenção integral em saúde mental, que devem estar articulados à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), oferecendo acolhimento, em articulação com outros serviços de referência, para o usuário, e estão localizados como pontos de apoio em Hospitais Gerais, Emergências Hospitalares e serviços hospitalares de referência para álcool e outras drogas⁷7 . Ministério da Saúde. Leitos de Atenção Integral. Brasília: s.n.; s.d [acesso 2013 Ago 27]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29815&janela
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/... ^{, 8}8 . Vasconcelos EM, organizador. Desafios políticos da Reforma Psiquiátrica. São Paulo: Hucitec; 2010.. O censo de 2011⁶6 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Saúde mental em dados 10. Brasília (DF): MS; 2012. contabilizou, no cenário nacional, 3.910 leitos de atenção integral à saúde mental em Hospitais Gerais, sendo 712 localizados no Estado de São Paulo. Ainda, na perspectiva e nas diretrizes da RAPS, a tendência é de expansão de leitos em CAPS-III e Hospitais Gerais, componentes da RAPS, para a progressiva extinção das internações nos Hospitais Psiquiátricos⁷7 . Ministério da Saúde. Leitos de Atenção Integral. Brasília: s.n.; s.d [acesso 2013 Ago 27]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29815&janela
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/... ^{, 8}8 . Vasconcelos EM, organizador. Desafios políticos da Reforma Psiquiátrica. São Paulo: Hucitec; 2010..

Contudo, apesar desse horizonte de desinstitucionalização, estudos⁹9 . Bentes ALS. Tudo como dantes no Quartel d’Abrantes: estudo das internações psiquiátricas de crianças e adolescentes através de encaminhamento judicial [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz; 1999.

10 . Scisleski A. Governando vidas matáveis: as relações entre a saúde e a justiça dirigidas a jovens em conflito com a lei [tese]. Porto Alegre (RS): Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2006. ^{- 11}11 . Vicentin MCG, Gramkow G, Rosa MD. A patologização do jovem autor de ato infracional e a emergência de “novos” manicômios judiciários. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2010; 20(1):61-9. indicam que, ainda hoje, ocorre a internação de crianças e adolescentes em Hospitais Psiquiátricos e em outras instituições com lógicas semelhantes. Bentes⁹9 . Bentes ALS. Tudo como dantes no Quartel d’Abrantes: estudo das internações psiquiátricas de crianças e adolescentes através de encaminhamento judicial [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz; 1999. afirma que as internações por mandados judiciais se tornaram mais frequentes e sem a participação da equipe de saúde mental da instituição destinatária; no momento da saída, restrições impostas aos procedimentos de alta pelo condicionamento a uma decisão judicial perpetuam uma situação de institucionalização. Segundo Scisleski¹⁰10 . Scisleski A. Governando vidas matáveis: as relações entre a saúde e a justiça dirigidas a jovens em conflito com a lei [tese]. Porto Alegre (RS): Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2006., há um circuito de institucionalizações com a produção de certo perfil de crianças e adolescentes que, recorrentemente, estão nessa rede de internações. A essa conjuntura, acrescenta-se a ‘psiquiatrização’ de questões sociais, no caso de jovens que cometem atos infracionais; nesse contexto, conforme Vicentin et al.¹¹11 . Vicentin MCG, Gramkow G, Rosa MD. A patologização do jovem autor de ato infracional e a emergência de “novos” manicômios judiciários. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2010; 20(1):61-9., há, atualmente, uma composição de linhas de forças, em particular no Estado de São Paulo, que renovaram a noção de periculosidade, “que passa a adquirir conotações que facilitam a extensão e difusão do seu uso, cada vez mais subordinado às exigências de defesa social” (p. 161). Com efeito, é preciso compreender este cenário de internações.

Objetivos e método

Esse artigo apresenta resultados parciais de pesquisa de perspectiva etnográfica que visa à compreensão dos motivos e da situação de internação de crianças e adolescentes em um equipamento que dispõe de 18 leitos psiquiátricos, localizado no Estado de São Paulo. A pesquisa obteve aprovação nos Comitês de Ética e Pesquisa pertinentes. Nesse estudo em particular, será apresentada uma caracterização das crianças e adolescentes internados em um período de dois meses (12/julho/2013 a 12/setembro/2013) e os motivos de internação. Para isso, foi feita a análise dos prontuários.

O principal norteador metodológico da realização do estudo foi a abordagem interpretativa hermenêutica, na qual a compreensão e a crítica podem ser articuladas no processo interpretativo¹²12 . Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2007.. Na leitura dos dados, recorreu-se à hermenêutica para compreensão dos textos (prontuários), buscando tanto o que havia de comum entre eles, por meio de comparação, como, também, a singularidade de cada um. Por meio da dialética, estabeleceu-se uma atitude de crítica às questões, em uma maneira de interpretar os dados, considerados pela dialética como “fundamento da comunicação e das relações sociais historicamente dinâmicas, antagônicas e contraditórias entre classes, grupos e culturas”¹²12 . Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2007. (p. 347).

Para a análise, primeiramente foi feito um mapeamento das determinações fundamentais para se compreender o problema em questão, elegendo-se, no prontuário, os documentos: Folha de Rosto do Prontuário, Ficha de Admissão/Anamnese e Laudo para Autorização de Internação Hospitalar. Em um segundo momento, buscou-se, nesses textos, “o sentido, a lógica interna, as projeções e as interpretações”¹²12 . Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2007. (p. 355).

Para tanto, foram estabelecidas, como Categorias Analíticas, as dimensões do processo de Reforma Psiquiátrica descritas por Amarante³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003., a saber: teórico-conceitual, jurídico-política, técnico-assistencial e sociocultural; e como Categorias Empíricas e Operacionais criadas a partir do material de campo: caracterização do sujeito, caracterização da internação (tipo, procedência, sujeitos envolvidos) e motivos relatados para a internação (queixa principal e duração, história, sintomas, condições que justificam a internação e diagnóstico médico). Por fim, os dados foram operacionalizados: realizou-se a ordenação, constituindo conjuntos e subconjuntos trabalhados; e, após a leitura transversal de cada subconjunto e da totalidade dos conjuntos, foram criados temas que foram analisados, a saber: o velho-novo personagem da internação em instituição de caráter asilar, as declaradas demandas atuais para internações em saúde mental, e as práticas asilares travestidas de atenção à saúde mental.

Mapeamento e caracterização das internações de crianças e adolescentes

Durante o período do estudo, 28 crianças e/ou adolescentes estiveram internados na instituição. A internação é determinada por um médico psiquiatra de plantão, sendo desse profissional a responsabilidade de fazer os registros nos documentos estudados.

Todos os sujeitos eram do sexo masculino, com idade entre dez e 17 anos, sendo 13 moradores da grande São Paulo, 14 de cidades do interior, e um de uma cidade do Estado de Minas Gerais. Das 28 internações, uma estava classificada como voluntária, 19 como involuntárias e oito como involuntário-judiciais. Os responsáveis legais que acompanharam essas internações foram diversos: parentes, profissionais de casas abrigo e da Fundação Casa. Em relação à procedência, quatro sujeitos vieram encaminhados de Pronto-Socorro, dois de Hospitais Gerais, um de Casa Abrigo, um de Ambulatório Geral, dois de Secretárias de Saúde de diferentes Municípios, quatro de Prefeituras de diferentes Municípios, três de órgãos judiciais, e 11 de diferentes equipamentos de saúde mental, tais como Enfermaria Psiquiátrica em Hospital Geral, CAISM, Ambulatório de Saúde Mental, CAPS-II e CAPSi.

Para 23 crianças e adolescentes, essa foi a primeira internação nesse serviço (os documentos não registram internações em outros serviços da rede), para um foi a segunda vez, para três foi a terceira vez, e para um foi a quarta vez. Vale destacar que um dos sujeitos, durante a coleta de dados, recebeu duas altas e teve outras duas reinternações; ou seja, ao final deste estudo, estava em sua quarta internação, sendo que três internações deram-se em um período de dois meses. O tempo de internação para os que já saíram da instituição variou entre 14 e 77 dias, e, ao término da coleta de dados, 15 crianças e/ou adolescentes ainda estavam internados, completando exatos cem dias de internação para um dos sujeitos.

As informações relativas aos motivos de internação foram encontradas em dois documentos: Ficha de Admissão/Anamnese e Laudo para Autorização de Internação Hospitalar. A Ficha de Admissão/Anamnese contém as seguintes informações: dados pessoais, queixa principal e duração, história atual da doença, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, exame psíquico, exame clínico e diagnóstico médico (seguindo a referência do CID-10). Os itens referentes à queixa principal e duração, e história atual da doença são os que apresentam os dados que indicam o motivo pela procura do serviço. Importante destacar que os respondentes foram os responsáveis legais do sujeito ou os responsáveis pela internação – no caso de sujeitos advindos de instituições –, não havendo nenhum registro de informações obtidas diretamente dos sujeitos em vias de internação. O Laudo para Autorização de Internação Hospitalar contém as seguintes informações: dados pessoais, principais sinais e sintomas clínicos, condições que justificam a internação e diagnóstico médico (seguindo a referência do CID-10), sendo os três últimos itens relevantes para este estudo. O Laudo para Autorização de Internação Hospitalar consultado foi exclusivamente o emitido pela instituição que é o cenário de estudo, por isso o diagnóstico médico é o mesmo nos dois documentos.

Em relação ao item queixa principal e duração, ora são assinalados sinais clínicos, ora contém um relato sucinto da história que levou a criança ou o adolescente à internação, e ora não há informação alguma – situação de seis registros. Em todos os outros 22 registros, são apresentadas mais de uma queixa, sendo a mais referida a agressividade (hetero e auto) (Tabela 1).

Em relação à história atual da doença, nos 28 prontuários há uma sucessão de fatos sobre alterações no comportamento ou no cotidiano dos sujeitos, as quais o declarante relaciona com o processo de adoecimento. O registro descreve uma história da doença, em que ora são pontuadas situações vividas pela criança e/ou adolescente e seu entorno, e ora estão descritos sinais e sintomas clínicos. A referência a encaminhamentos de outros serviços e uso atual de medicação é feita em 16 prontuários. Também em 16 prontuários está destacada a percepção ou vivência do declarante sobre alguma situação sentida como agressiva, por vezes expressa conforme o declarante informou, e por vezes já como um sintoma/diagnóstico estabelecido – caso da expressão heteroagressividade. Em nove prontuários há menção à frequência na escola; também em nove há informações sobre o uso ou não uso de drogas; em cinco está assinalada passagem pela Fundação Casa ou realização de pequenos furtos; e em dois há a composição do núcleo familiar.

Sobre os principais sinais e sintomas clínicos, os sintomas de uma nosografia psiquiátrica estão escritos nos 28 prontuários (Tabela 2).

Outros sintomas aparecem, cada um, apenas uma vez, considerando o conjunto dos documentos, sendo descritos com as seguintes expressões: “apetite aumentado”; “recusa de medicação”; “isolacionismo”; “irritabilidade”; “impulsividade”; “depressividade”; “desorganização do pensamento”; “ritualizações sociais”; “desafiador”; “compulsivo”; e “pouca aderência social”. O diagnóstico de deficiência mental está registrado como sintoma em nove documentos; a “resistência a tratamento em outros serviços”, em cinco; o encaminhamento sob determinação judicial, em quatro; a expressão “de difícil controle”, em um; a proveniência de outros serviços, em dois; e há menção à “desagregação familiar” em dois.

Em relação às condições que justificam a internação, cinco registros não mencionam essa informação; nos registros de quatro crianças e/ou adolescentes está a expressão “as acima”, indicando que a justificativa para a internação são os principais sinais e sintomas clínicos. Os registros de dez crianças e/ou adolescentes apresentam mais de uma condição, e os de outras nove apresentam apenas uma condição, totalizando 19 registros em que está explícita a justificativa para a internação (Tabela 3).

Os prontuários de todas as crianças e/ou adolescentes continham diagnósticos de psiquiatria e/ou neurologia, entre F00-F99, categoria dos denominados transtornos mentais e comportamentais. Em oito prontuários há uma composição de dois diagnósticos diferentes e em um há uma composição de três diagnósticos diferentes. Dos 28 sujeitos: um tinha diagnóstico em G40 (transtornos episódicos e paroxísticos); dois no agrupamento F00-F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive, os sintomáticos); três em F10-F19 (transtornos mentais ou comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas); quinze em F20-F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes), sendo o mais recorrente F29 (dez crianças e/ou adolescentes); um em F30-F39 (transtornos do humor); dez em F70-F79 (retardo mental); dois em F60-F69 (transtornos da personalidade e do comportamento adulto), e quatro em F90-F98 (transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem, habitualmente, durante a infância ou a adolescência).

O velho-novo personagem da internação em instituições de caráter asilar

O número de crianças e/ou adolescentes com diagnósticos de deficiência mental, transtornos de personalidade e comportamento adulto (para um sujeito associado ao diagnóstico de deficiência mental), uso de substâncias psicoativas (sempre associado a algum outro diagnóstico), e transtornos do comportamento (para um sujeito associado ao diagnóstico de deficiência mental) é significativo. Especificamente em relação aos sujeitos com diagnóstico de deficiência mental, denominado pelo CID-10 de retardo mental: cinco foram encaminhados de serviços de saúde, dois de órgãos judiciais, um de uma Casa Abrigo, um de uma Secretaria de Saúde, e um de uma Prefeitura, sendo três internações involuntário-judiciais para a instituição e sete internações involuntárias (dessas, duas foram determinações judiciais para o município).

Esse quadro pode indicar que as internações não estão relacionadas à atenção em um momento de crise, porque, além de o número de sujeitos com diagnósticos de deficiência mental e de transtorno de comportamento ser alto, é significativa a quantidade de internações por mandados judiciais. Assim, é provável a existência de outros motivos, tais como: fragilização de vínculos sociais e familiares, baixa cobertura da rede de serviços de saúde em determinadas cidades, relações de violência no território, entre outros.

Tendo em vista as dimensões jurídico-política e sociocultural da Reforma Psiquiátrica, é preciso atentar-se ao perfil da população que vem sendo internada em instituições de saúde mental de caráter asilar, tal como aponta o estudo de Scisleski¹⁰10 . Scisleski A. Governando vidas matáveis: as relações entre a saúde e a justiça dirigidas a jovens em conflito com a lei [tese]. Porto Alegre (RS): Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2006.. A institucionalização de crianças com deficiência mental é um dado já conhecido e alarmante⁴4 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Caminhos para uma política de saúde mental infanto-juvenil. Brasília (DF): MS; 2005.; e, considerando que as internações com esse diagnóstico, além dos de transtornos de personalidade ou de comportamento, remetem ao cenário de internações existentes antes da Reforma Psiquiátrica, é preciso considerar que não há mudanças significativas no que se refere ao perfil da população internada.

Ainda, mesmo que se considere que todos os sujeitos internados com o diagnóstico de uso de substâncias psicoativas tinham, ao menos, um outro diagnóstico associado, essas internações são relevantes porque as internações compulsórias pelo uso abusivo de álcool e outras drogas configuram um cenário recente, em particular nos grandes centros urbanos. Tais internações não se justificam sob a perspectiva técnico-assistencial, configurando-se como “tratamentos normatizadores e outras práticas de subordinação e anulação do sujeito”¹³13 . Assis JT, Barreiros GB, Conceição MNG. A internação para usuários de drogas: diálogos com a reforma psiquiátrica. Rev Latinoam Psicopatol Fundam. 2013; 16(4):584-96. (p. 592).

Outro ponto importante refere-se ao fato de oito internações estarem classificadas como involuntário-judiciais, assinalando a existência de um mandado judicial para a instituição determinando a internação, que passa a ser compulsória. Ainda, o número de reinternações é significativo, já que seis das 28 crianças e/ou adolescentes já haviam sido internados nesse serviço anteriormente. A Lei 10.216/2001²2 . Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União. 2001; Seção 1:2. prevê três modalidades de internação: voluntária (consentida pelo sujeito), involuntária (não consentida pelo sujeito e a pedido de terceiro) e compulsória (determinada pela justiça). Para qualquer modalidade é vedada a internação em instituição de caráter asilar, e esta só pode ocorrer quando autorizada por um profissional médico. Especificamente a compulsória é determinada, também, por um juiz e deve estar “de acordo com a legislação vigente”²2 . Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União. 2001; Seção 1:2. (p. 2), em referência ao Código Penal, o que significa que somente é cabível no caso de a pessoa com sofrimento psíquico ser contraventor da Lei. Ora, sendo assim, as oito internações involuntário-judiciais foram realizadas a partir de uma interpretação corrompida da Lei 10.216.

Esses três elementos articulados – diagnóstico, modalidade de internação e número de reinternações – podem ser indicativos de um panorama que está se construindo. Antes mesmo da carreira moral¹⁶16 . Peres MFT, Nery Filho A. A doença mental no direito penal brasileiro: inimputabilidade, irresponsabilidade, periculosidade e medida de segurança. Hist Cienc Saude. 2002; 9(2):335-55. que ocorre durante a internação, há uma carreira de internação: um caminho deflagrador da institucionalização, envolvendo um diagnóstico médico, muitas vezes associado a uma questão relacional, uma ação judicial, e múltiplas passagens pela instituição.

Vasconcelos⁸8 . Vasconcelos EM, organizador. Desafios políticos da Reforma Psiquiátrica. São Paulo: Hucitec; 2010. assinala que, na expectativa de uma implementação rápida dos CAPS-III, os leitos de atenção integral não foram priorizados, gerando um déficit assistencial na atenção à crise mental aguda. Esse problema intensifica-se pela utilização de leitos em serviços de caráter asilar. O personagem das internações é velho e novo: é aquele que, de algum modo, rompe com a ordem pública, recebe um diagnóstico médico e, por vezes, em virtude de uma relação com o sistema jurídico, é posto em reclusão.

As declaradas demandas atuais para internações em saúde mental

A presença do termo agressividade (hetero e/ou auto) como o mais frequente na descrição dos três itens que indicam necessidade de internação (principais sinais e sintomas clínicos, queixa principal e duração, e condições que justificam a internação) é significativa. Consistindo-se em sintoma, queixa e justificativa para a internação, pode-se compreender o referido termo como uma explicação simplificada da multiplicidade de um processo, em uma profunda redução da complexidade do viver e das necessidades do sujeito.

Basaglia¹⁴14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985. assinala que o conflito apresentado pelo sujeito e traduzido como agressividade (hetero/auto) dá-se em relação a uma norma, mas isto é objetivado no sujeito como pessoa doente. Ao individualizar a problemática, cria-se a culpabilização. Na contramão dessa simplificação, é preciso compreender a agressividade como uma expressão de uma forma de relação com outros sujeitos particulares e, nesse sentido, seria necessário apreender a diversidade de aspectos que produziram uma dada situação para entender de modo contextualizado o que significa a aludida relação de agressividade¹⁷17 . Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996. p. 55-9.. Esses aspectos envolvem a história de vida do sujeito, sua rede de relações, o território em que vive, os espaços que percorre, o que lhe é oferecido como possibilidade de vida e de expressão, entre outros.

Segundo Basaglia FO¹⁵15 . Basaglia FO. Tutela, diritti e disugualianza dei bisogni. In: Giannichedda MG, Basaglia FO, organizadores. Psichiatria, tossicodipendenze, perizia: ricerche su forme di tutela, diritti, modelli di servizio. Milano: Franco Angelli; 1987. p. 38-52., instituições de caráter asilar trabalham com a tutela como expropriação dos corpos – situação em que há a defesa da sociedade em detrimento do tutelado, com prejuízo de um dos polos da relação. Ainda, nessa forma de tutela, está explícito certo modo de responder à exigência de garantir condições nas quais o doente/desviante, considerado de alguma forma perigoso, não possa prejudicar a si nem aos outros. Com efeito, é preciso compreender o termo agressividade em vista do estigma da periculosidade da pessoa com sofrimento psíquico.

Ora, a periculosidade, conceito que tem suas bases na relação entre o saber psiquiátrico e a justiça criminal, estaria relacionada às possibilidades de maior ou menor risco de exposição social daquele sujeito nas rupturas com a ordem pública¹1 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005. ^{, 14}14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985. ^{, 16}16 . Peres MFT, Nery Filho A. A doença mental no direito penal brasileiro: inimputabilidade, irresponsabilidade, periculosidade e medida de segurança. Hist Cienc Saude. 2002; 9(2):335-55.. É em relação aos temas da “proteção do louco e da defesa da sociedade perante os excessos da loucura” que:

As internações giram em torno do eixo agressividade/periculosidade, que aparece como demanda de internação, na medida em que a agressividade é a queixa principal mais frequente, o sintoma mais relatado, e a condição que justifica a internação. Ademais, por vezes, a condição que justifica a internação é colocada como sinônimo dos sintomas, quando está escrita no Laudo para Autorização de Internação Hospitalar a expressão ‘as acima’. Há um curto-circuito simplificador nesse sistema de internações, que não encontra saída porque são desconsideradas as outras dimensões da vida do sujeito. Com isso, a instituição cumpre seu mandato social para manutenção da ordem pública¹⁴14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985..

Tal relação entre o mandato social de instituições de recolhimento daqueles sujeitos que rompem com a ordem pública e a separação da experiência de adoecimento da existência complexa das pessoas é base da categoria da agressividade/periculosidade¹⁴14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985.. Esse mandato social fica evidente, também, quando as determinações judiciais são descritas como queixa em três registros e como sinais e sintomas clínicos em quatro registros (de fato, a instituição recebeu sete internações por mandados judiciais). Interessa recordar que o termo ‘distúrbio de comportamento’, mencionado como sinal e sintoma clínico, aparece em nove registros; ‘resistência a tratamento’, em quatro; e o que é denominado como um ‘sujeito de difícil controle’, em um.

A complexidade dessa questão aponta para a afirmação de Amarante³3 . Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003. de que as dimensões do processo de Reforma Psiquiátrica estão sempre inter-relacionadas. É preciso uma transformação profunda nas dimensões jurídico-política, técnico-assistencial, sociocultural e teórico-conceitual para que esse tema possa ser compreendido, contextualizando a questão da agressividade em base jurídica, criando modos de cuidado em uma situação de crise, construindo outros olhares para o sofrimento psíquico e desenvolvendo estudos que possibilitem superar esse tema.

Outra característica dos prontuários refere-se ao registro da impossibilidade das trocas sociais com esses sujeitos. Segundo Kinoshita¹⁷17 . Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996. p. 55-9., as relações de troca em um universo social são realizadas a partir de um valor atribuído, para cada sujeito, no campo social, como pré-condição para intercâmbios; e o valor pressuposto de uma pessoa é a base de seu poder contratual, compreendendo “o conjunto de recursos, potencialidades (materiais, psíquicas, culturais e físicas) que um indivíduo possui para participar no jogo de trocas da trama social”¹⁷17 . Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996. p. 55-9. (p. 72). Ao sujeito em sofrimento psíquico, é pressuposto um baixo ou nulo valor para tais trocas, com uma negatividade do poder contratual no sentido de sua não-existência: seus bens são suspeitos, suas mensagens são tidas como incompreensíveis, e seus afetos não estão conforme a norma vigente¹⁷17 . Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996. p. 55-9..

Esse pressuposto é reproduzido em instituições de caráter asilar, nas quais a separação da experiência de sofrimento psíquico do sujeito de sua complexidade do viver converte a própria doença na única positividade desse sujeito. No ato de internação, a mensagem emitida à sociedade é de que aquele sujeito não pode participar das trocas sociais – tanto que não há registro de escuta dele no ato de internação. A internação justifica-se pelo que é denominado de agressividade, risco para si, risco para outros e risco de exposição social, em uma avaliação médica e, por vezes, com o aval de um juiz.

Não se trata de negar o sofrimento vivido pelo sujeito e seu entorno, mas, sim, de questionar a internação como uma resposta social que apenas reconhece o problema da desordem pública ao objetivar o sujeito em torno da dimensão da agressividade considerada como doença, separando-a da existência complexa das pessoas¹⁴14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985. ^{, 18}18 . Nicácio F. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de serviços de saúde mental [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2003.; é preciso questionar essa decodificação da demanda pautada na objetivação do outro e enunciada por terceiros.

Práticas asilares travestidas de atenção à saúde mental

Os lugares e suas práticas expressam modos de perceber e interagir com fenômenos e, nesse sentido, o paradigma asilar é uma forma de relação com o sofrimento psíquico¹⁴14 . Basaglia F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graall; 1985.. Precisamente, é possível perceber que a instituição compreende como relevantes para reconhecer uma demanda de internação aspectos que apontam para uma profunda objetivação do outro. Segundo Dell’Acqua et al.¹⁹19 . Dell’acqua G, Mezzina R. Resposta à crise: estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial. In: Amarante P, organizador. Archivos de saúde mental e atenção psicossocial 2. Rio de Janeiro: Nau; 2004. p. 161-94., quando a instituição não “está em condição de reconhecer o sujeito como uma entidade complexa, o sistema tende a reduções e simplificações” (p. 50). Essa simplificação é evidente nos prontuários, em razão do entendimento do sujeito a partir da doença, e da percepção da doença a partir da chave de leitura da periculosidade. Não se trata de negar a existência dos conflitos sociais, familiares, com a rede de serviços ou outros, mas, sim, de trabalhar as relações a partir do reconhecimento desses como expressão da relação com determinadas normas, escutando todos os envolvidos¹⁹19 . Dell’acqua G, Mezzina R. Resposta à crise: estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial. In: Amarante P, organizador. Archivos de saúde mental e atenção psicossocial 2. Rio de Janeiro: Nau; 2004. p. 161-94..

O próprio sofrimento precisa ser compreendido em virtude de constituir o componente mais importante durante a crise mental aguda e, também, conter em si possibilidades de mudança subordinadas às respostas oferecidas e construídas com o sujeito. Porém, frequentemente, a resposta à crise é um momento de:

Dentre os sinais e sintomas clínicos nos registros, estão: a alucinação e o delírio. Ora, o problema vivenciado por essas crianças e adolescentes não se refere apenas ao alucinar e ao delirar, mas a não se fazer compreender e não encontrar um lugar para compartilhar. Como já afirmado, os registros não indicam que as crianças e adolescentes foram escutados e acolhidos em seu sofrimento, sendo possível afirmar que 27 internações não foram contratadas com os sujeitos, ocasionando internações involuntárias e involuntário-judiciais. Para que a exclusão de um dos polos da relação não aconteça, é preciso que o profissional, na dimensão técnico-assistencial, entre em relação com o outro, compreendendo as dimensões da fala desse sujeito ao reconhecer o outro tão legítimo quanto ele mesmo. Nesse cenário, é possível a discordância, mas isso não pode configurar-se como exclusão do outro das relações humanas¹⁷17 . Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996. p. 55-9. ^{, 18}18 . Nicácio F. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de serviços de saúde mental [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2003..

Vale ressaltar que, na construção cultural do sujeito com sofrimento psíquico em crise mental aguda, ele é percebido como alguém que deve ser protegido de si e dos outros – o que é explicito na justificativa de internação de que essa pessoa oferece risco para si mesma e para outros. Porém, isso constitui um paradoxo, pois, ao visar à proteção do sujeito e seu entorno, se opera um cerceamento físico, subjetivo e dos afetos, pela deslegitimação do diálogo no momento da crise, anulando esse sujeito nas relações.

Justamente, o desafio da Reforma Psiquiátrica é construir um conjunto de retaguardas de condições materiais, subjetivas e sociais que tornem possível a comunicação a partir do conflito¹⁸18 . Nicácio F. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de serviços de saúde mental [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2003.. Para tanto, é preciso que o serviço entre em diálogo com as necessidades dos sujeitos e assuma a responsabilidade pelo cuidado integral – premissa que busca superar a lógica da seleção da demanda e da fragmentação dos serviços, significando uma nova forma ética de relação entre as pessoas, que se opera a partir da singularização do cuidado e das necessidades dos sujeitos¹1 . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005..

Conclusão

O estudo aponta para a contradição contemporânea da Reforma Psiquiátrica na coexistência de diferentes lógicas de cuidado na atenção à crise: preconiza-se o acolhimento noturno, quando necessário, em CAPS-III e Hospitais Gerais, mas ainda acontecem internações em instituições de caráter asilar.

A condição de crise corresponde a uma complexa situação existencial, e complexos devem ser os instrumentos e recursos para lidar com isto, abrangendo todas as dimensões da Reforma Psiquiátrica. Na atenção em saúde mental, é preciso construir estratégias e dispositivos que busquem resgatar, ao sujeito, seu lugar de protagonista nas ações, e criar uma cotidianidade nos serviços de saúde e rede que reinscreva o processo de adoecimento como parte integrante da vida.

Referências

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