Nikolas Rose

Nikolas Rose é professor de sociologia, fundador e chefe do Department of Social Sciences Health and Medicine, do Kings College de Londres desde 2012.

Nos anos 1990, foi professor do Goldsmiths College e, de 2002 a 2012, da London School of Economics. Tem publicado diversos estudos históricos e políticos sobre a Ciências Sociais, a Medicina e as ‘Disciplinas psi’. Nestes trabalhos tem se interessado, em especial, em realizar uma genealogia da subjetividade, refletir sobre o ‘governo das condutas’ e sobre as transformações das racionalidas e técnicas de poder político. Suas atuais investigações têm como objeto as mudanças contemporâneas das ciências da vida – biomedicina, genômica, neurociências, psiquiatria, etc. É internacionalmente conhecido pela contribuição de seus trabalhos na introdução do pensamento foucaultiano nos países anglo-saxões e para o aprofundamento e expansão do mesmo. Alguns de seus textos e livros encontram-se, hoje, disponíveis no Brasil¹1 Rose N. Inventando nossos selfs. Petrópolis: Vozes; 2011.^,22 Rose N. A política da própria vida - biomedicina, poder e subjetividade no século XXI. São Paulo: Paulus; 2013.onde vem desenvolvendo crescentes laços de parcerias institucionais e acadêmicas.

Apresentamos aqui a primeira de uma série de três entrevistas realizadas com Nikolas Rose, que, no seu conjunto, exploraram aspectos de sua ampla produção acadêmica(^b(b) Entrevista realizada em maio de 2014, por Sergio Resende Carvalho, no ‘Department of Social Sciences Health and Medicine’, do Kings College de Londres, durante estágio como pesquisador visitante, realizado – sob os auspícios da Capes – Ciências Sem Fronteira, de 2013 a 2015. A transcrição foi revisada por Nikolas Rose antes de ser traduzida pelo trevistador.). Nestas priorizamos aspectos que pudessem contribuir para os debates do campo da Saúde Coletiva, o que incluiu, entre outros, questões sobre o Estado, Políticas Públicas e Saúde (entrevista 1), e o papel dos saberes e práticas psi no governo das condutas (entrevista 2). Estudos recentes de Rose em torno das ciências da vida, biomedicina e neuro-ciências (entrevista 3) foram, igualmente, foco de nossa atenção.

MICHEL FOUCAULT NO REINO UNIDO

Você pode nos dar uma ideia do contexto de seu trabalho acadêmico após a década de 1970, e tecer alguns comentários sobre o significado e importância, para você e outros estudiosos britânicos, do contato com a obra de Michel Foucault?

Meu primeiro contato com a obra de Foucault, como tantos outros na Inglaterra, foi com uma tradução de uma versão resumida da história da loucura, denominada “Madness and Civilization”³3 Foucault M. Madness and civilization. 2nd ed. London: Routledge; 2001., que eu li quando estava na universidade. Eu já era bastante crítico da psicologia e da psiquiatria, e eu usei o trabalho de Foucault como parte de um questionamento crítico da psiquiatria e, de forma mais geral, das disciplinas psi e o poder das disciplinas psi.

Isso deve ser compreendido em relação à situação daqueles de nós que eram marxistas no Reino Unido naquele período: final dos anos 1970 e início dos anos 1980. Muitos de nós nos tornamos bastante críticos do economicismo de muitos ‘marxismos’, que colocavam excessiva ênfase na transformação das forças e das relações de produção e que pareciam ignorar, ou pelo menos deixar de lado, os problemas das transformações ao nível da cultura e ideologia. Alguns de nós, muitos dos quais eram professores ou trabalhavam em profissões relacionadas, pensávamos ser fundamental analisar o modo pelo qual as ideologias contribuíam para a reprodução política e social, e, em particular, a forma como elas contribuíam para a formatação e reformatação da identidade e da subjetividade humana.

Os recursos marxistas que tínhamos à nossa disposição, na época, eram realmente bastante limitados: a obra de Gramsci ‘Prison notebooks’⁴4 Gramsci A. Prison notebooks. New York: Columbia University Press; 2011. havia sido traduzida naquele período, e muitos de nós éramos influenciados por suas ideias de hegemonia. E, de modo mais significativo, muitos de nós estávamos interessados no estruturalismo francês, na linguística estrutural – em particular, o trabalho de Saussure –, na psicanálise estrutural – a obra de Jacques Lacan –, e no marxismo estrutural que foi por nós associado, em especial, com o trabalho de Louis Althusser.

O texto mais importante que lemos era o “Aparelhos ideológicos de Estado” de Althusser, porque ele argumentava que era, por intermédio de meios ideológicos, que as formações sociais haviam sido capazes de reproduzir-se de geração em geração, e que esses meios ideológicos funcionavam, sobretudo, por meio da construção de um certo tipo de subjetividade. A linguagem da ideologia, a linguagem da constituição da consciência humana, a discussão sobre isso em termos de uma espécie de psicanálise estrutural: isto se tornou uma bandeira para muitos de nós que começamos a tentar teorizar essas questões.

Naquele momento – estamos falando de meados dos anos 1970 – eu estava trabalhando com um pequeno grupo de amigos, em geral psicólogos críticos, e nós produzimos um pequeno periódico denominado “Ideologia e Consciência”. Nós o caracterizávamos como um periódico marxista sobre ideologia, linguística e feminismo: foi nestes termos que estávamos tentando produzir nosso próprio arcabouço conceitual para analisar e criticar, e, eventualmente, intervir sobre os modos ideológicos de reprodução.

IDEOLOGIA, SUBJETIVIDADE E PODER

Como é que você, e seus colegas desenvolveram os argumentos sobre a ideologia, subjetividade e poder? Como você lidou com as diferentes conceituações sobre subjetividade nas abordagens foucaultiana e da psicanálise?

Muito em breve, em nossas análises, ficamos bastante insatisfeitos com os principais argumentos, especialmente com a ideia de ideologia, porque a ideologia sempre operava com base na verdade e falsidade, ideologias eram ideias falsas que tinham uma função social e estavam relacionadas à noção de consciência.

Porque nós nos tornamos muito mais interessados na formação da subjetividade na qual a consciência era um efeito, mas não era “a mestra em sua própria casa”. Estávamos lendo Jaques Lacan naquela época, e ele tinha uma frase que retrata bem este ponto, algo como “no exato momento em que eu concordo com a minha própria identidade eu sou movido em direçao a outra”. Isso quer dizer que a crença de que a consciência estava no controle de si mesmo, esse tipo de “psicologia do ego” era enganosa – acreditar na primazia da nossa própria consciência pode ser necessário para nossas vidas cotidianas, mas era, citando Althusser , uma “relação imaginária das condições reais de existência de cada um”.

Foi no contexto dos debates sobre a natureza da subjetividade que muitos de nós estabelecemos um tipo diferente de contato com a obra de Michel Foucault – e ele, é claro, em “The Order of Things”⁵5 Foucault M. The order of things. London: Routledge; 2001., abordou este mesmo problema de uma maneira muito diferente, ao escrever uma arqueologia das condições sob as quais a figura do “homem” emerge como um “duplo empírico-transcendental”.

Então, houve um conjunto de modos em que, juntamente com os meus colegas, eu tentei desenvolver esses tipos de argumentos; sobre a ideologia, subjetividade e poder. Para alguns, o melhor caminho era o caminho através da psicanálise: e alguns dos meus amigos achavam que a psicanálise fornecia a estrutura intelectual para se entender como os seres humanos foram moldados, e, indo além, foram transformados pelas relações de poder da qual eles faziam parte. Eles eram, sobretudo, psicólogos críticos, e eles escreveram um livro chamado “Changing the Subject”, no qual defenderam a necessidade de uma nova “teoria do sujeito” para se compreender o modo pelo qual o poder influenciava a subjetividade do indivíduo.

Eu fui um dos que tomou um caminho diferente. Argumentamos que a própria psicanálise tinha de ser vista como uma forma particular em que os seres humanos vieram compreender a si mesmos, a agir sobre si mesmos, com os seus próprios sistemas de autoridade e modos de subjetivação: a psicanálise deve ser submetida ao mesmo tipo de análise crítica que poderíamos aplicar a outras formas de entendimento do ser humano que estão estreitamente associadas com as relações de poder.

Nós não achamos que a resposta seria criar a nossa própria “teoria do sujeito” – que seria apenas mais uma entre tantas –, mas perguntar como, por que e de que maneiras, ‘teorias do sujeito” tinham sido fortemente associadas a regimes de autoridade e de subjetivação. Esta linha de argumentação, de forma simplificada, foi aquela que eu segui em meus três primeiros livros: “The Psychological Complex”⁶6 Rose N. The psychological complex: psychology, politics, and society in England, 1869-1939. London: Routledge & Kegan Paul PLC; 1985., “Inventing Ourselves”¹1 Rose N. Inventando nossos selfs. Petrópolis: Vozes; 2011.^,77 Rose N. Inventing our selves: psychology, power, and personhood. Cambridge: Cambridge University Press; 1998., and “Governing the Soul”⁸8 Rose N. Governing the soul: shaping of the private self. 2nd ed. London: Free Association Books; 1999.. Como um aparte, eu me divirto, às vezes, quando algumas pessoas criticam meu trabalho posterior por não abordar a problemática do sujeito no momento em que eu levei aproximadamente dez anos, três livros e muitos artigos e capítulos de livros trabalhando sobre essa questão – e, é claro, que é também um tópico, ou um dos tópicos, do meu recente livro sobre as neurociências⁹9 Rose N, Abi-Rache, Jelle M. Neuro: the new brain sciences and the management of the mind. New Jersey: Princeton University Press; 2013..

GOVERNAMENTALIDADE

No final da década de 1980 e na década de 1990 muitos de seu grupo tomaram a noção de governamentalidade para pensar a relação entre o Estado, a sociedade e os indivíduos. Você pode fazer alguns comentários sobre isto e a importância desta perspectiva para suas investigações?

Você tem de pensar para trás, em direção à década de 1980, e sobre o que estava ocorrendo politicamente no Reino Unido, nos EUA, e indo além, em muitos países europeus. Expondo de forma simplificada, estava ocorrendo em larga escala, em grande extensão, uma crítica fundamental ao Estado de Bem-Estar Social, à racionalidade do Welfare, da maquinaria estatal organizada em torno dos sistema de seguridade e planejamento, e às consequências de três décadas de crescimento, mais ou menos descontrolado, do aparelho bem-estar.

Como deveria este “evento” – se alguém pode chamá-lo assim – ser compreendido? Muitos na esquerda operavam com uma espécie de nostalgia do Welfare, esquecendo-se – ou, pelo menos, assim me pareceu – que eles haviam estado entre os críticos mais ferozes dos resultados do Estado de Bem-Estar, sua classe de funcionários bem pagos e cheios de si, e de sua falhas para ampliar a equidade e a justiça. Foi neste contexto que aqueles de nós que tínhamos traduzido e lido a palestra de Foucault sobre a governamentalidade (que foi publicada em inglês em nosso periódico) passamos a pensar que havia uma maneira diferente de colocar algumas das questões que haviam sido previamente postas em termos do Estado e da ideologia.

Esta forma diferente era a de começar a pensar sobre uma grande variedade de estratégias e táticas e tecnologias para a conduta da conduta, ou seja, para tentar caracterizar as configurações que existiam, em determinado momento, para a formatação da conduta individual e da conduta coletiva. Colocado desta forma, em termos da multiplicidade de práticas para a moldagem da conduta individual e coletiva, uma série de questões foram tornando-se claras para nós.

Quando eu digo “nós” aqui, eu estou falando em termos realmente bastante práticos, termos não metafóricos. Formamos um grupo, um grupo chamado “A História do Presente”, e nos reuníamos a cada quatro semanas – na verdade, na London School of Economics, que era um local conveniente; e discutíamos textos que as pessoas estavam lendo ou textos que as pessoas estavam escrevendo, e tentávamos pensá-los a partir desta perspectiva em desenvolvimento, quais poderiam ser as estratégias de análise e conceitos que deveríamos utilizar. A primeira coisa que ficou claro foi que, em termos de conduta da conduta, o Estado não era nem o ponto de partida necessário, nem o ponto final de todas essas estratégias. Estados só poderiam governar tendo como base multiplicidade de práticas para a condução de conduta, que eles próprios não deram origem e nem controlavam.

Estas práticas para a condução de conduta envolvia uma grande quantidade de outros tipos de autoridades, fossem eles psicólogos, psiquiatras, professores, contadores, economistas, funcionários da justiça: os pequenos governantes da vida cotidiana que exerciam o poder sobre os indivíduos através de uma ampla gama de diferentes práticas e que ganharam sua autoridade, em grande parte, tendo como fundamento a reivindicação de seus conhecimentos. Estas eram autoridades que afirmavam o seu conhecimento, que estavam agindo sobre os indivíduos, com o objetivo de moldar suas condutas, em geral de maneiras bastante racionalizadas, com o finalidade de produzir determinados objetivos.

Então começamos a tentar analisar esta multiplicidade de práticas para a condução da conduta: as formas de autoridade que existiam no seu interior; os tipos de conhecimento dos quais dependiam; as estratégias e técnicas que eles usam; e as concepções do sujeito humano que, de alguma maneira, as sustentavam, porque todas as práticas de conduta da conduta, a nosso ver, continham algum entendimento, explícito ou implícito, do que os seres humanos eram, e com quem eles se assemelhavam.

A partir de seus trabalhos sobre a governamentalidade, você se considera um estudioso foucaultiano?

Embora isto tenha passado a ser denominado de estudos governamentais, devido à ideia do governo (‘government’) como a condução da conduta, por causa do trabalho que alguns de nós fizemos sobre as mentalidades de governo, sobre racionalidades e tecnologias de governo, nesse momento, eles tinham uma conexão o mais solta possível com os escritos de Michel Foucault. Nós fomos inspirados por um certo ethos de investigação, mas a maioria de nós não era estudioso Foucaultianos, a maioria de nós não tinha assistido ou lido as palestras, que não eram de domínio público naquele momento – você tinha de ir para o arquivo em Paris para ouvi-las – e poucos de nós fizemos isto. Como você sabe, eu trabalhava em particular com Peter Miller, que é agora um Professor da London School of Economics, com Tom Osborne que agora é Professor de Sociologia em Bristol, e com Andrew Barry, que agora é Professor do Departamento de Geografia da University College London. Lemos muito de Foucault, lemos a palestra sobre governamentalidade e, para nós, isto nos induziu a seguir modos potentes de seguir em frente. Mas percebíamos – ou acreditávamos – que nós teríamos de produzir muitos conceitos, abordagens e técnicas analíticas por nossa conta – e isso é o que fizemos.

RACIONALIDADE POLÍTICA E TECNOLOGIAS

O que significa, na sua proposta e de Peter Miller, o conceito de racionalidades políticas? Você acha que Liberalismo, Estado do Bem-Estar, e Neo-liberalismo – nomeado por você como Democracia Liberal Avançada ou Sociedade Liberal Avançada – representam as racionalidades políticas mais importantes do mundo ocidental? Quais são as contribuições e limites desta classificação para uma ação política e para um programa de investigação?

Esta é uma questão importante, e eu acho que algum esclarecimento é importante aqui. O nosso trabalho, o trabalho que Miller e eu fizemos, era de uma ‘História do Presente’. Estávamos preocupados em tentar entender a sociedade britânica, e, em certa medida, as europeias, os seus modos de governo, formas de poder, modos de subjetivação, na décadas dos 1980`s e 1990´s. A partir desse ponto de vista, nós tentamos traçar uma genealogia da emergência destes modos particulares de pensar sobre, e de tentar governar, os seres humanos.

Argumentávamos que, em um determinado momento, você pode ver uma semelhança familiar no interior de toda uma série de modos de pensar e agir sobre os sujeitos, e tentamos mostrar isso através de trabalho histórico bastante detalhado. Para fins aproximados e genéricos de comunicação, nós dissemos: “OK, vamos chamá-los de Liberalismo, Welfarismo e Liberalismo Avançado”. Estes conceitos nunca foram feitos para ser mais do que descritores nominais, eles certamente não foram feitos para ser algo como termos que marcam uma época, como os de modernização ou o individualismo reflexivo da sociedade de risco. Eles eram apenas maneiras aproximadas e imediatas de falar sobre uma família de programas e técnicas e modos de intervenções em um determinado momento.

Nós tentamos mostrar que qualquer um poderia ver coisas semelhantes em outros países europeus que inicialmente pareciam relativamente diferentes. Por exemplo, se você estivesse olhando para os países nórdicos, as suas trajetórias para o liberalismo, as suas trajetórias para o Welfare State eram muito diferentes. Eles vieram de estados teológicos muito fortes, e isso moldou a maneira pela qual eles se movimentaram para formar seus Estados de Bem-Estar. No entanto, o que estava acontecendo enquanto estávamos escrevendo foi que eles estavam, em suas próprias maneiras, questionando aqueles Welfare States a partir de uma perspectiva da liberdade e autonomia, da escolha e da atenuação dos poderes do Estado, e assim por diante. Então, eu gostaria de salientar a importância de fazer o trabalho empírico, mais do que deslocar termos como welfarism de um lugar para outro, porque eu acho que isso pode ser altamente simplista e ambíguo.

Vemos isso com o neoliberalismo. Eu tenho tentado evitar usar o termo neoliberalismo, exceto ao caracterizar essas filosofias políticas e doutrinas governamentais que explicitamente se referem a si mesmas como neoliberal. Porque eu usei esse termo, Liberalismo Avançado, foi para dizer que uma família de modos de governar estava tomando forma, na qual o neoliberalismo era apenas um elemento. Vimos isso na Reaganomics, vimos isto na ‘Terceira Via’ de Bill Clinton, vimos isto na ‘Terceira Via’ de Tony Blair. A menos que você queira dizer que Reagan, Blair, Clinton são os mesmos que Hayek, e é o mesmo que o Ordoliberalismo na Alemanha da década de 1940, a menos que você queira dizer que eles são todos iguais, você precisa ser mais específico. Se você dizer que eles são todos neoliberais, você perde a capacidade de analisar as suas diferenças.

É por isso que eu me irrito bastante com a fácil utilização do termo neoliberal no discurso crítico contemporâneo para caracterizar coisas que, muitas vezes, são muito, muito diferentes uma da outra, porque eu acho que, muitas vezes, obscurece tanto quanto revela. Especialmente porque isto deixa de lado a necessidade de análise. Então você vê argumentos que dizem, quase textualmente, que “o que está acontecendo no neoliberalismo”, “o que está ocorrendo tem suas causas no neoliberalismo”, “o que há de errado nisto é neoliberalismo”; isto não parece, para mim, ser um modo muito útil de se trabalhar. Para voltar à sua pergunta, eu não acho que esses três blocos são as racionalidades políticas mais importantes do Mundo Ocidental. Eu acho que aqueles que estão fazendo este trabalho precisam analisar essas racionalidades em relação a problemas específicos que eles encontram, e que a especificidade dos mesmos é mais importante do que a descrição geral. Existem muitas formas diferentes de welfarism, há muitas formas diferentes de liberalismo. Eu só quero salientar novamente que o ethos aqui, retornando a uma resposta anterior para sua pergunta, que o ethos aqui era de uma análise empírica conceitualmente informada, e que os conceitos que usamos para fazer a análise eram muito mais importantes do que as descrições genéricas.

Além dos conceitos de governamentalidade e racionalidade política, tecnologia é um dos conceitos mais importantes em suas investigações. Você pode explicar o que quer dizer com isso e discutir, em sua resposta, sobre como esses termos e conceitos se relacionam entre si?

Há muitas explicações diferentes do por que Michel Foucault inventou este pequeno termo ‘governamentalidade’.

Miller e eu tomamos isso como uma provocação, e nós trabalhamos nele da seguinte maneira: nós dissemos: OK, vamos pegar a palavra governamentalidade e fragmentá-la. Em primeiro lugar, há certas mentalidades, modos de pensar as regras. O que é uma mentalidade? A mentalidade é uma forma de pensar, uma forma de analisar, certa retórica, um modo de falar, uma maneira de dividir o que é legítimo e o que não é legítimo, para aqueles que desejam governar, para aqueles que desejam exercer a autoridade. E há muitas, muitas racionalidades diferentes, desta forma, racionalidades políticas.

O que faz uma racionalidade política governamental? Uma racionalidade política é governamental na medida em que ela pode tornar-se prática, na medida em que ela pode se transformar a si ou aliar-se a um modo particular de intervir nas vidas individuais e coletivas com o objetivo de geri-las e de transformá-las. Assim, por um lado, você tem as racionalidades, por outro lado, você tem essas maneiras de intervir, modos práticos de intervir, e nós denominamos esses modos práticos de intervir: ‘tecnologias’, tecnologias de governar.

Nós usamos o termo tecnologia para descrever um arranjo (assemblage) de diferentes elementos, orientada para se alcançar um determinado objetivo prático. Orientada, neste caso, para alcançar um objetivo prático de governar condutas em direção a determinados objetivos. Na verdade, eu não gosto da palavra assemblage, eu prefiro a palavra dispositivo, ou algo assim, mas vamos chamá-la de assemblage neste momento. Por uma assemblage busca-se significar um determinado arranjo de pessoas, de atividades, de recursos técnicos, de edifícios, de maquinaria, de maneiras de julgar e agir, que tornam possível intervir com o objetivo de moldar a conduta.

Você pode nos dar algum exemplo do uso desses conceitos?

Vamos tomar o Serviço Social. Serviço Social é um tipo de tecnologia. Ele envolve pessoas com um certo tipo de autoridade e treinamento. Elas trabalham de maneira bem prática, elas transportam a realidade para o pensamento através das anotações dos casos, por meio de suas grades de percepção, e assim por diante. Elas têm várias técnicas de intervenção em relação aos seus objetos, elas têm certos poderes que lhes são dados por lei. Elas habitam certas formas institucionais, escritórios, edifícios, elas têm arquivos, elas acumulam materiais de determinadas maneiras, elas vão nas casas das pessoas, elas julgam as pessoas de determinadas maneiras, elas podem disponibilizar certos recursos ou podem levar as crianças para longe de sua moradia, ou elas podem fazer isso, aquilo e aquilo outro. Portanto, este é um tipo de dispositivo complicado, envolvendo pessoas, formas de conhecimento, tipos de ações, modos de inscrição etc. Isso é o que entendo por uma tecnologia, e ela é governada por uma certa prática objetiva, uma certa técnica direcionada para um determinado fim.

Nem todo pensamento político conseguiu fazer-se governamental. Será que Utopismo em algum momento logrou-se fazer-se prático, ele, em algum momento, conseguiu conectar a si mesmo com uma tecnologia de governo? Será que o comunismo, em algum momento, conseguiu tornar-se prático, tornar-se técnico? Será que, de fato, o socialismo logrou inventar qualquer tecnologia de governo por sua própria conta? Bem, se você olhar para alguns dos escritos clássicos sobre o socialismo, você diz, não, o socialismo não inventou o plano. O socialismo não inventou o Estado centralizado. O socialismo não inventou toda uma série de maneiras em que a conduta humana era governada, na verdade, ele apossou-se de muitas coisas que tinham sido inventadas em outros lugares e as utilizou para seus próprios fins. Então, você precisa olhar para além do pensamento, além da doutrina e dogma político, para olhar as maneiras com que algumas formas de pensamento buscam tornar-se técnicas, para se conectarem a uma tecnologia de intervenção, e você descobre que isso não é apenas um problema de implementação de uma doutrina política, mas uma questão complicada de montagem de tecnologias que buscam traduzir essa doutrina para um conjunto de práticas, estratégias e técnicas.

Então, falar sobre a governamentalidade, é falar sobre a maneira pela qual um certo estilo de pensamento sobre o que deve ser feito, se liga a um certo modo técnico de realização. Outra parte do argumento que Miller e eu fizemos, é que a característica desses estilos governamentais de pensamento, é que eles estão constantemente refletindo se eles lograram alcançar, ou não, o que pretendiam alcançar. E, de modo geral, a resposta é “não”. Então, é por isso que, em algum lugar, nós tomamos a frase, “a vontade de governar é eternamente otimista, mas governamentalidade é uma operação congenitamente defeituosa”. Você sempre quer reduzir a criminalidade, e você faz isso e aquilo para tentar reduzir o crime e você não reduz a criminalidade e, em seguida, você diz: por que não logramos reduzir o crime? Há algo de errado com a maneira com que nós estamos fazendo isso? Então, vamos tentar pensar em outra maneira de fazê-lo. Então, a falha de um modo de intervenção é sempre a oportunidade para um outro modo de intervenção.

SOCIEDADES LIBERAIS AVANÇADAS

Você pode comentar como as ‘Sociedades Liberais Avançadas’ concebem a função do Estado, o exercício da autoridade e a relação entre autonomia e liberdade, tomando como referência a problemática da área da saúde? Você pode refletir sobre isto utilizando, como exemplo, a situação do setor de saúde no Reino Unido hoje em dia?

Esta é uma pergunta complicada, porque o que está acontecendo nas mudanças do setor da saúde no Reino Unido deriva do desenvolvimento de um conjunto de diferentes processos, que se interconectaram mas que têm diferentes genealogias. Na verdade, essa é uma lição que aprendemos com Michel Foucault. Se você ler “O Nascimento da Clínica”, você vê rapidamente que o surgimento da medicina clínica no início do século XIX se deve a um conjunto de mudanças bastante díspares. Mudanças na prática da educação médica, mudanças nos modos de segurança, mudanças na organização física do hospital, alterações na coleta e manutenção de registros etc. Juntas, estas mudanças que surgem ao longo de diferentes percursos, produzem algo semelhante a um evento, um evento que, neste caso, foi o nascimento da medicina clínica. Então, o mesmo ocorre com as transformações que se deram em torno da questão da saúde na Inglaterra nos dias de hoje.

Deixe-me apenas tentar falar sobre duas ou três destas dimensões. A primeira destas dimensões diz respeito à possibilidade do planejamento estatal. Na Grã-Bretanha, temos um serviço nacional de saúde. Quando o National Health Service foi criado, havia uma crença de que, como a saúde da nação melhoraria, a necessidade de serviços de saúde reduziria, portanto, custos seriam reduzidos. A realidade se mostrou, significamente, diferente e contrária. A procura de cuidados de saúde cresceu ano após ano, década após década. Os custos dos cuidados de saúde foram crescendo e crescendo e crescendo. O aparato de atenção à saúde era extremamente complicado com médicos generalistas, hospitais, clínicas, em todo o país, cada um deles um pequeno e complicado universo. E, no centro desta, estava o secretário de estado da Saúde, que supostamente deveria estar planejando o serviço de saúde. Se você ler as memórias dos Secretários de Estado da Saúde, irá descobrir que, uma e outra vez, eles estavam sentados em Whitehall com a cabeça em suas mãos, dizendo: “não só eu não tenho nenhum controle sobre o que está acontecendo nesses hospitais, mas eu nem sei o que está acontecendo. Eu não tenho o conhecimento, e muito menos a capacidade para controlar isto. O pior é que esses ‘terríveis’ doutores são incrivelmente poderosos, eles têm o conhecimento e eles estão controlando a coisa e eu não tenho nenhuma maneira de exercer o poder sobre eles. Toda vez que eu tentar cortar algo, ou até mesmo mudar alguma coisa, os médicos vêm e dizem, oh, você não pode fazer isso, as pessoas vão morrer”. Portanto, aqueles que devem governar o serviço de saúde estavam constantemente dizendo: “não podemos governar o serviço de saúde”.

A quase-marketização dos serviços de saúde

Houve muitas tentativas de resolver isso, e todas falharam! Assim, a beleza, a macabra beleza, da nova gestão pública foi que ela encontrou uma maneira de fazer isso. Ela pretendeu resolver esta questão através da transformação do serviço de saúde em um quase-mercado. Eles disseram algo como: “Certo, o secretário de Estado não pode saber, e não pode controlar o que acontece na sala de operações, o que acontece no consultório de cada médico, o que acontece em cada clínica. Não há nenhuma maneira que ele ou ela possa saber, muito menos controlar isso. Mas o que podemos fazer é controlar as entradas e as saídas. Podemos controlar os orçamentos, e nós podemos controlar os objetivos. Podemos dizer, aos hospitais, que estamos estabelecendo que você é livre, você é autônomo, você determina o que acontece em seu pequeno universo. Mas, ao mesmo tempo, nós dizemos “este é o seu orçamento e é isso que você tem que conseguir, em termos de operações, taxas de mortalidade, tempo de espera ou o que seja. E se você não atingir essas metas, podemos cortar seus orçamentos”. Assim, de um só golpe, um novo caminho tornou-se possível, objetivando tentar governar o que estava acontecendo em todas estas áreas muito abrangentes e remotas, sem que alguém, no centro, tenha de saber tudo e controlar tudo. Até certo ponto, isso era o que Hayek falou em “The Road to Serfdom”¹⁰10 Hayek FA. The road to serfdom. 2nd ed. London: Routledge; 2001.: quanto era impossível controlar um domínio tão disperso através do planejamento central.

O neoliberalismo, em sua versão dos anos 1940, afirmava o mercado como a forma mais eficiente de fazer as coisas, porque, no mercado, as escolhas são feitas pelas pessoas que estão mais próximas do terreno, e, no plano, as escolhas são feitas por alguém que reivindica total conhecimento, mas que está muito distante do que está acontecendo entre você e seu médico na clínica.

As relações entre o experto/provedor e o cliente/consumidor

A segunda dimensão das mudanças no Reino Unido foi o outro lado destamarketização: mercados envolvem atos de consumo, e isso significa consumidores. Uma das coisas interessantes sobre Margaret Thatcher e o thatcherismo foi que ele era muito hostil ao poder profissional. Ele era hostil a essas profissões, que diziam: “Bem, nós sabemos mais do que você e é por isso que nós temos mais poder do que você. Você no Estado não pode nos dizer o que fazer, porque possuímos o conhecimento esotérico e a autoridade que ele carrega. E você o cliente não pode nos dizer o que fazer, porque nós somos os especialistas e você não é”.

Advogados, médicos, esses eram os dois principais enclaves do poder profissional que ninguém poderia romper. Eles haviam sido muito criticados por pessoas do lado liberal, porque os médicos e advogados tinham tanta liberdade de escolha profissional e estavam tomando decisões que eram, na verdade, decisões morais, e não aquelas que se fundamentavam no conhecimento especializado. Eles também foram muito criticados pela esquerda e pela direita. Mas, a partir da esquerda, da direita e do centro, ninguém realmente sabia o que fazer com eles, como transformar essas relações de poder entre especialistas e clientes. Assim, a segunda dimensão-chave foi a transformação dessa relação entre o experto e o cliente em uma relação entre um prestador e um consumidor. O cliente se tornou um consumidor, como no mercado, e o advogado ou o médico, ou qualquer outra autoridade, tornou-se um fornecedor de um serviço, e se o cliente não gostasse do que fez o provedor, o cliente o abandonaria e iria fazer compras em outro lugar. E assim, de um só golpe, pelo menos, esta era a intenção, o poder sem limites do profissional ficou exposto. Não porque os políticos dissessem “Você não pode fazer isso, você pode fazer aquilo, você não pode fazer aquilo”, mas porque, se o paciente não gostasse de algo, o paciente iria para outro lugar. O cliente é “rei “ – como em seu supermercado, também no serviço de saúde, a retórica era a de que o consumidor é o “rei”

Esta foi uma forma realmente muito interessante de colocar em questão a autoridade profissional. Tratava-se de uma transformação na forma de expertise, na subjetividade do experto, porque o experto agora não poderia simplesmente dizer: “Isto é o que é bom para você, aquilo é o que é bom para você, tome essa medicação, você vai ter aquela operação “. Eles agora teriam de convencer o consumidor de que essa era a coisa certa a fazer. Mas isto também envolveu uma transformação na subjetividade do paciente: como um consumidor, os pacientes também tiveram de reconhecer que eles eram sujeitos que poderiam escolher, não mais um paciente paciente: não seja um paciente paciente, seja um consumidor com discernimento para fazer escolhas.

ESTADO, O QUASE-MERCADO E A LIBERDADE DE ESCOLHA NO SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE

E qual foi o papel do Estado? O papel do Estado foi o de fornecer a infraestrutura para isso, as condições que permitiriam estes quase-mercados a funcionarem. Isso ainda está em curso no momento: debates sobre se os hospitais devem publicar as suas taxas de mortalidade para as pessoas que têm determinados tipos de operações, ou se as escolas devem publicar suas taxas de sucesso das crianças junto a determinados tipos de exames e assim por diante. Embora haja divergências sobre os detalhes, a estratégia básica demandava que o provedor tornasse público esse tipo de informação que o cliente, então, faria uso a fim de fazer a sua escolha.

Isto não é realmente compreendido pela sugestão de que isto constituía uma redução do poder do Estado. Eu acho que isto seria uma maneira incorreta de colocar a questão. Não foi um recuo do Estado, embora seja o que é dito na maioria das vezes. Isto foi uma reconfiguração no modo pelo qual a regulação política seria exercida sobre estes domínios. E foi uma reconfiguração na qual o regulamento político iria fornecer infraestrutura e demandaria que o sujeito se tornasse um sujeito capaz de discernimento e de fazer escolhas, e iria educar o sujeito para ser um sujeito da escolha. Agora, vemos todos os tipos de coisas que procuram fazer a mesma coisa, que não foram objeto de sonho nestas estratégias iniciais, mas que se alimentaram delas: sites de comparação, por exemplo, administrados por empresas privadas, que reinvidicam dar ao sujeito a capacidade para realizar escolhas.

Claro que, como você e eu sabemos, não é tanto a capacidade de escolher, mas, sim, a obrigação – uma vez que você tem a capacidade de escolher, você tem a obrigação de escolher. Você não pode simplesmente ir ao seu médico e dizer: “Doutor, eu estou doente, faça alguma coisa, me ajude”, não, isso é uma relação de dependência. Você tem de fazer julgamentos sobre qual o tipo de tratamento que você quer, e você tem de assumir a responsabilidade de cumprir o seu papel, cumprindo sua parte, na escolha e na efetivação do caminho que foi escolhido. E, é claro, sendo um mercado, um indicador-chave e orientador das ações é o financeiro. Você torna os hospitais dependentes de quantas pessoas querem usar seus serviços, você faz com que os médicos sejam dependentes de quantas pessoas querem usar o seus serviços. Você os paga de acordo com o número de pessoas que querem usar seus serviços, você produz uma espécie de quase-mercado. Então, aqueles hospitais ou médicos que são mais populares, que oferecem o melhor serviço para seus clientes, eles são os que vão prosperar, à semelhança de seu supermercado, o melhor supermercado vai prosperar. E aqueles que produzem um serviço inferior, certamente, as pessoas vão simplesmente ir para outro lugar.

É claro que, na realidade, as coisas não funcionaram desta maneira. Se você for uma família com quatro crianças e uma das crianças está doente e você não tem um carro, você precisa ir ao hospital mais próximo, você não vai começar a fazer a pesquisa e não escolherá levar seu filho para algum lugar a cento e cinquenta milhas de distância, porque ele vai lhe prestar um melhor serviço. Se você vai a um médico, você quer, basicamente, que o médico lhe dê o que o médico, o especialista, pensa que seja o melhor – tendo como base os anos de treinamento e os anos de experiência. Além disso, este novo sistema gerou problemas de cálculo muito significativos para esses diferentes tipos de atores, tornando cada hospital um pequeno ator de cálculos por sua própria conta, para que ele possa entender e trabalhar sobre o que é o seu mercado, que preços ele tem de cobrar, e todos esses tipos de coisas. Isto se tornou imensamente difícil, e uma grande quantidade de contabilistas e consultores teve de ser empregada pelos hospitais – a grande custo – para tentar fazer esses cálculos e encontrar os melhores caminhos para atingir essas metas.

No excelente trabalho de Michael Power sobre a sociedade de auditoria, ele mostra, muito claramente, o que agora se tornou bastante óbvio: se você disser a um hospital “sua meta é diminuir o tempo de espera nos serviços de acidentes e para abaixo de três horas”, e que você somente será pago se atingir essa meta, então, é claro que o hospital vai colocar mais recursos neste setor e menos nas operações de quadril para as pessoas acima dos sessenta. Assim, as metas desequilibraram o modo pelo qual os atores trabalhavam, porque eles sabiam onde ele iriam ser auditados. Você produziu uma cultura de metas e, em alguns casos, as pessoas mentiam para aparentar que tinham, com certeza, alcançado os objetivos.

Há também um problema de planejamento neste quase-mercado. Quando você está executando um serviço de saúde em uma área específica, você está preocupado não apenas com o que vai acontecer hoje, mas o que vai acontecer no período de cinco, dez e 15 anos. Se você está preocupado com a Saúde Pública, se você está preocupado com a Saúde Psiquiátrica, ou se você está preocupado com o envelhecimento da população, você precisa planejar vinte ou trinta anos à frente, a fim de fazer isso. Mas o mercado estimula um tipo de visão de curto prazo.

Assim, a mercantilização não funcionou tão bem, a lógica de metas produziu resultados paradoxais, os arranjos orçamentários tornaram-se incrivelmente difícil de se fazer, uma vez que toda operação teve de ter um preço, e isso também produziu mais e mais problemas de escolhas. Por exemplo, suponha que você possa obter esta operação por cinquenta libras neste hospital, mas você pode obtê-la por 75 libras naquele hospital, mas o hospital mais caro tem uma taxa de resultado melhor do que o mais barato: então, como você vai escolher?

Alguns consumidores assumiram este papel de paciente ativo com muito entusiasmo, mas tem ocorrido todo tipo de efeitos. Por exemplo, alguns medicamentos para a fase terminal do câncer, que podem aumentar a expectativa de vida de alguns por três meses, são extremamente caros. Ainda esta manhã, houve a divulgação de que um determinado medicamento custa noventa mil libras para o tratamento de um ano, que pode aumentar a expectativa de vida de alguém com estágio de câncer por mais seis a nove meses. Em uma economia impulsionada pelo mercado, isto não é de fato custo-efetivo. Mas quando um provedor diz: “Nós não vamos prover isto para você, não há custo benefício em lhe fornecer isto”, o seu grupo ativo de pacientes começa a fazer lobby e diz, você sabe: “Você não acha que a nossa vida vale noventa mil libras?”. Você tem um novo conjunto de contestações em expansão.

Eu acho que existem e que tem surgido todo tipo de coisas bastante incorretas no sistema, e (duvido) até mesmo se você pode chamar isto de um sistema, é mais um acidente do que um sistema! Mas isso não significa que o problema que estava se tentando resolver era um problema incorreto, ou que a situação que existia antes fosse perfeita, pois nela havia muitas falhas.

DESAFIOS

VOCÊ COMENTOU EM ALGUMAS ENTREVISTAS QUE VOCÊ, E OUTROS PESQUISADORES, TENTARAM DESENVOLVER, APÓS OS ANOS SETENTA, UM PENSAMENTO QUE PODERIA LIDAR COM O NÍVEL MICRO DA POLÍTICA, MAS QUE, TAMBÉM, PODE CONECTÁ-LO COM A QUESTÃO DO ESTADO E DA ECONOMIA, QUE SÃO TÃO CENTRAIS PARA O MARXISMO. ALÉM DISTO, VOCÊ AFIRMOU QUE VOCÊS ESTAVAM TENTANDO OFERECER UM PENSAMENTO ALTERNATIVO QUE NÃO DEVERIA SER MARXISTA, MAS SOCIALISTA E DE ESQUERDA. VOCÊ ACHA QUE VOCÊS ALCANÇARAM, DE ALGUMA MANEIRA, ESSES OBJETIVOS E DESEJOS?

Acho que a resposta a essa pergunta é não, de fato, não. Alguns de nós esperávamos que, com o governo Blair no Reino Unido e o governo Clinton nos Estados Unidos, estes governos da ‘Terceira Via’, que algo produtivo aconteceria com o pensamento progressista. Na melhor das hipóteses, essas estratégias e racionalidades da ‘Terceira Via’ incorporaram alguns dos elementos que pareciam potencialmente produtivos nestas novas formas de pensar, e tentaram combiná-los com algumas noções mais antigas de coletividade, solidariedade e compromisso. Alguns de nós enxergaram uma possibilidade de uma relação entre esses modos de pensar que eu venho comentando e essas novas maneiras de tentar racionalizar e exercer o poder político.

Por várias razões, se foi a Guerra do Iraque ou o problema Monica Lewinsky nos Estados Unidos, se era a direita viciosa paralisando Clinton nos Estados Unidos ou se foi uma falta de coragem no Reino Unido, as esperanças da ‘Terceira Via’ de governar – que parecia abrir possibilidades de um pensamento novo e criativo – deram em nada.

Ao mesmo tempo, essas formas de análise tornaram-se um tanto estéreis. Livros de texto sobre governamentalidade foram produzidos, cursos de estudos da governamentalidade foram desenvolvidos, governamentalidade tornou-se uma outra subdisciplina acadêmica.

A vida e a inventividade seguiram em frente, e, à revelia de tudo isto, as periodizações toscas e passageiras que usamos para pendurar o nosso trabalho empírico – Liberalismo ou Welfarismo ou Liberalismo Avançado – foram reificando, e a inventividade, a criação de conceitos, o engajamento empírico com a política do presente, todos eles pareciam estar desaparecendo. Não totalmente, é claro, alguns estudos maravilhosos foram produzidos, mas, pelo menos para mim, o momento criativo – que também foi um momento político – havia passado.

O interessante é que eu acho que há uma nova possibilidade de inventividade, mas, provavelmente, não no Reino Unido ou na Europa, mas para aqueles que estão tentando desenvolver estas formas de pensar na América Latina, no Sudeste da Ásia, na África, para tentar e pensar sobre como a conduta é conduzida nestes contextos muito diferentes, com suas próprias histórias, tecnologias, subjetividades, e os seus próprios e muito distintos presentes.

Mas, na medida em que eu tenha algo a mais a dizer sobre estas questões, gostaria de exortar as pessoas que utilizam este trabalho nestas situações que evitassem, simplesmente, de importar as análises. Em vez disso, eu espero que eles vão tentar pensar sobre qual era o ethos, qual foi o incentivo para desenvolver este tipo de trabalho, qual eram os estilos de pensamento que nós estávamos tentando desenvolver. E pensar sobre o que funcionou e o que não funcionou. E, então, reinventá-los para esses diferentes tipos de contextos.

Isso é o que eu espero que as pessoas fariam neste mundo muito diferente de hoje – um mundo de globalização, um mundo da internet, um mundo de mídias sociais, um mundo com novos Estados de segurança. O mesmo ethos em um mundo diferente exige não apenas crítica ou reconfortantes gestos de resistência, mas criatividade, invenção, uma atenção ao empírico, realismo sobre o passado e responsabilidade para o futuro.

Referências

Datas de Publicação

Histórico