Resumos

Introdução

Cada indivíduo constrói sua representação da morte, à qual atribui personificações, qualidades e diferentes formas, por meio da cultura, das tradições familiares, ou, mesmo, pela investigação pessoal¹1 Eizirik CL, Polanczyk GV, Eizirik M. O médico, o estudante de medicina e a morte. Rev AMRIGS. 2000; 44(1-2):50-5..

A morte representa um poder invisível, intangível, indomável e desconhecido, sobre o qual não se tem nenhuma governabilidade. Teme-se a morte por não se saber como será o nosso encontro com ela¹1 Eizirik CL, Polanczyk GV, Eizirik M. O médico, o estudante de medicina e a morte. Rev AMRIGS. 2000; 44(1-2):50-5..

Embora faça parte do processo biológico de vida do ser humano, a morte e o nascer são permeados de simbolismos, significações e valores, variando no decorrer da história e entre as diversas culturas¹1 Eizirik CL, Polanczyk GV, Eizirik M. O médico, o estudante de medicina e a morte. Rev AMRIGS. 2000; 44(1-2):50-5..

No contexto sociocultural atual, a morte é descrita como algo indesejado, gerando comportamentos de negação, como tentar afastar-se da sua ocorrência, agilizando o ocorrido para retornar às atividades da unidade hospitalar como se nada tivesse acontecido. Essa negação da morte, sobretudo na sociedade ocidental, torna difícil incluí-la como parte da vida²2 Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998..

Em relação à atitude que se tem adotado para evitar o tema, vários autores se destacam. Análise histórica revela que a morte deixou de ser um fenômeno social, do qual todos participavam, e tornou-se escondida e camuflada, com a justificativa de proteger a vida, é a morte invertida³3 Ariès P. O homem diante da morte. São Paulo: Unesp; 2014.. A morte passou a ser um fenômeno escondido e indesejável, o confrontar-se com ela é cautelosamente evitado⁴4 Marcílio ML. A morte na história. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p. 61-75..

Na cultura ocidental atual, a morte saiu das casas e instalou-se nos hospitais, que nem sempre estão preparados para abordar tal temática, especialmente quando se trata de pacientes que irão morrer, ou, ainda, pela necessidade de comunicar a morte de um paciente em lugares sem privacidade, como corredores hospitalares⁵5 Klafke TE. O médico lidando com a morte: aspectos da relação médico-paciente terminal em cancerologia. In: Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998. p. 25-49..

Dentro do ambiente hospitalar, há a conspiração do silêncio: não se fala em morte e, quando se fala, utilizam-se expressões impróprias⁶6 Boemer MR. A morte e o morrer. 3a ed. Ribeirão Preto: Holos; 1998.. Essa negação da morte, entendida como orientação negativa da ação social até o moribundo e da morte em si, traduz-se em atitudes como não saber como se portar diante de tal situação e o distanciamento do médico em relação aos pacientes terminais⁷7 González LC, Fernández RG, Fuentes PS, Medina CV. Negación de la muerte y su repercusión en los cuidados. Med Paliat. 2012; 19(4):148-54.. Observa-se que estes ainda são submetidos a abordagens agressivas de tratamento curativo, mesmo quando este se torna inviável⁸8 Brandão C. Câncer e cuidados paliativos: definições. Rev Prat Hosp. 2005; 7(42):54-6..

Pesquisa sobre a visão da morte e do morrer dos profissionais da saúde com experiência profissional de um mês a 27 anos revelou que reconhecem a carência de preparo para lidar com a morte⁹9 Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduated nursing students. J Prof Nurs. 2003; 19(5):305-12.. Outra pesquisa, de abordagem fenomenológica, com equipes de reanimação cardíaca (enfermeiros e médicos), mostra que o processo de morrer gera sentimentos de impotência, fracasso e dor nos profissionais, e, para se "protegerem", "acostumam-se" com a morte como algo cotidiano¹⁰10 Saloum NH, Boemer MR. A morte no contexto hospitalar – as equipes de reanimação cardíaca. Rev Latino-Am Enfermagem. 1999; 7(5):109-19..

Estudo de abordagem fenomenológica, realizado com estudantes de medicina e enfermagem, revela que o primeiro contato deles com a morte, na sala de anatomia, já gera sofrimento, o qual vai amenizando à medida que vão se habituando¹¹11 Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com a morte. Rev Bras Enferm. 2000; 53(1):99-108.. Estudos tendo como sujeitos os estudantes de enfermagem revelam que lidar com a morte e o morrer gera ansiedade⁹9 Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduated nursing students. J Prof Nurs. 2003; 19(5):305-12., além de sentirem-se despreparados para cuidar de pacientes no fim da vida¹²12 Johnson A, Chang E, O’Brien L. Nursing the dying: a descriptive survey of australian undergraduated nursing curricula. Int J Nurs Pract. 2009; 15(5):417-25.^,1313 Gillan PC, Riet PJ, Jeong S. End of life care education, past and present: a review of literature. Nurse Educ Today. 2014; 34(3):331-42.. Considerando isso, pergunta-se: como os alunos de medicina lidam com as situações que envolvem a morte?

Para responder esta pergunta, este estudo tem o objetivo de descrever como os alunos do quarto e sexto ano de graduação em Medicina na Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp lidam com situações que envolvem a morte.

Responder esta inquietação justifica-se pela carência de pesquisas sobre o objeto experiência de alunos de medicina com as situações que envolvem a morte. Além disso, pode fornecer subsídios para a adoção de estratégias para a melhoria do ensino e da assistência sobre a morte e o morrer.

Método

A opção pela fenomenologia social de Alfred Schütz está na pertinência de seus fundamentos com a vivência dos alunos de medicina no lidar com situações de morte no contexto acadêmico. Para Schütz, o sujeito experimenta e sedimenta as experiências por meio da comunicação com os outros homens. Assim, constrói-se sua bagagem de conhecimento, "eu biográfico", o que o diferencia dos outros, inclusive em relação às condutas, medos, receios, alegrias e motivos¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012..

A ação social é praticada entre duas ou mais pessoas em suas atitudes naturais, é projetada pelo homem de forma consciente e intencional, e carrega consigo o significado subjetivo. Os "motivos para" instigam a realização da ação e, portanto, são direcionados para o futuro. Os "motivos por que" são evidentes nos fatos transcorridos, porém não esquecidos, e podem influenciar as ações do presente¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012..

Desse modo, a fenomenologia social busca conhecer e organizar o que é vivido pelos indivíduos em suas vidas cotidianas, como elementos que atuam, interagem e se complementam, configurando, assim, um grupo social com características típicas.

Neste estudo, o que importa são os motivos que impulsionaram a ação desses acadêmicos de medicina. Assim, eles foram ouvidos sobre suas experiências vividas em relação à morte ou situações que remetem a ela.

Os participantes da pesquisa foram alunos do quarto e do sexto ano de graduação em Medicina na Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Enquanto os acadêmicos do quarto ano estão no início do internato, iniciando seu exercício na prática clínica e presenciando acontecimentos de vida e morte, os do sexto estão no final da graduação, apresentam maior tempo vivido com a morte ou situação que a remete no contexto acadêmico.

Os dados foram coletados de fevereiro a agosto de 2007. A saturação teórica, critério da pesquisa fenomenológica, deu-se quando os discursos apontaram convergências e repetições¹⁵15 Holloway I, Wheller S. Phenomenology. In: Holloway I, Wheller S, organizadores. Qualitative research in nursing and healthcare. 3rd ed. Oxford: John Wiley & Sons; 2013. p. 213-31.. Participaram 17 alunos do quarto ano e nove do sexto. Essa diferença explica-se pela conveniência da coleta de dados dos alunos do quarto ano, já que estavam em sala vinte alunos e 17 aceitaram participar. Os alunos do sexto encontravam-se distribuídos pelas unidades hospitalares e foram contatados individualmente.

A coleta de dados foi realizada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, e o consentimento dos participantes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Após assinar o TCLE, os participantes receberam por escrito a questão norteadora:Como você se sente ao lidar com situações que envolvem a morte ou com a morte propriamente dita? Descreva para mim.

A preleção e os encontros com os participantes foram feitos pelo orientador do estudo, pois o pesquisador era aluno do curso de medicina em questão e sua presença poderia influenciar nas respostas de seus pares.

De acordo com os princípios éticos, os discursos receberam codificação numérica, obedecendo a ordem da coleta de dados.

Para análise dos dados, foram constituídas unidades de significados, a partir da leitura e identificação das ações dos sujeitos expressas em seus depoimentos, buscando o invariante, aquilo que era comum para o grupo. Na sequência, os dados foram organizados procurando, na análise dos depoimentos, o típico da ação¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012.. Finalmente, a análise compreensiva destes agrupamentos, tendo como orientação a teoria motivacional de Schutz¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012..

Resultados e discussão

Os depoimentos foram analisados de acordo com o referencial adotado, emergindo sete categorias temáticas. Para os alunos do quarto ano: a morte é um tabu; remete a sentimentos e sensações desagradáveis; falta-lhes preparo acadêmico para lidar com ela; lidam com a morte com vistas a se tornarem médico humano. Para os alunos do sexto: a morte continua sendo um tabu; uma experiência difícil; e passa a ser elemento do cotidiano médico.

A análise desvelou que a morte, para os estudantes, mostra-se sob várias facetas, desde uma experiência muito difícil, até a sua incorporação como elemento do exercício profissional. Há, no decorrer da graduação, aprendizado intelectual para lidar com o tema morte, conforme se apresenta:

Quarto ano de graduação

A morte é um tabu

Os alunos do quarto ano percebem a morte como um assunto pouco abordado e discutido durante o curso de graduação.

Segundo os alunos do quarto ano, os profissionais de saúde, incluindo eles, parecem evitar o confronto com a morte, corroborando com Marcílio⁴4 Marcílio ML. A morte na história. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p. 61-75., a qual afirma que a morte é historicamente negada na sociedade ocidental, o que se mostra nas atitudes das pessoas nos diferentes contextos. Desta forma, parecem favorecer a conspiração do silêncio⁶6 Boemer MR. A morte e o morrer. 3a ed. Ribeirão Preto: Holos; 1998.. Não se fala sobre a morte ou situações que a remetem; ainda que esta tenha como palco principal o ambiente hospitalar e seja intensamente vivenciada pelos profissionais de saúde, estes não a encaram de frente, falta preparo para estratégias de enfrentamento pessoal, além das estruturas dos hospitais que contribuem para a negação da morte⁷7 González LC, Fernández RG, Fuentes PS, Medina CV. Negación de la muerte y su repercusión en los cuidados. Med Paliat. 2012; 19(4):148-54.. Enfim, pode ser caracterizada como um tabu²2 Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998..

Atribuir um valor social à morte é uma maneira de negá-la³3 Ariès P. O homem diante da morte. São Paulo: Unesp; 2014.. Quando uma pessoa idosa morre, diz-se que já teve sua vida e que isso era esperado. Quando um jovem morre, diz-se que foi uma pena, pois tinha uma vida inteira pela frente⁷7 González LC, Fernández RG, Fuentes PS, Medina CV. Negación de la muerte y su repercusión en los cuidados. Med Paliat. 2012; 19(4):148-54..

A morte é admitida, entre os médicos, na sala de anatomia e em necropsias, tendo a negação como consequência do fato de ser tratada como um tabu, assunto interditado e evitado nas conversas cotidianas dos profissionais da equipe de saúde¹⁶16 Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p. 38-60..

A morte remete a sentimentos e sensações desagradáveis

A escolha pelo curso de medicina pode estar associada ao medo da morte, objetivando alcançar certo controle sobre a mesma e/ou lutar contra ela²2 Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998.. A morte, para os alunos do quarto ano, remete a sentimentos e sensações de fundo predominantemente negativo e significado principal de fracasso, impotência e imperícia, como se verifica nos discursos:

Pode-se inferir que os alunos, neste estágio da graduação, alimentam a ideia de "médicos heróis", os quais lutam para vencer a morte, valorizando a ciência e não reconhecendo os seus limites.

As escolas médicas oferecem ao médico uma formação organicista, que privilegia a vida, tendo como objetivo principal a luta contra a morte. Ademais, constata-se a deficiência de livros didáticos e de conteúdos sobre a morte nos currículos¹⁰10 Saloum NH, Boemer MR. A morte no contexto hospitalar – as equipes de reanimação cardíaca. Rev Latino-Am Enfermagem. 1999; 7(5):109-19.^,1111 Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com a morte. Rev Bras Enferm. 2000; 53(1):99-108.^,1313 Gillan PC, Riet PJ, Jeong S. End of life care education, past and present: a review of literature. Nurse Educ Today. 2014; 34(3):331-42.^,1717 Torres W, Guedes WC, Torres RC, Ebert T. Algumas contribuições à pesquisa sobre a morte. In: Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998. p. 131-44.. A escola vive a negação da morte e transporta isso para o ensino¹³13 Gillan PC, Riet PJ, Jeong S. End of life care education, past and present: a review of literature. Nurse Educ Today. 2014; 34(3):331-42.^,1717 Torres W, Guedes WC, Torres RC, Ebert T. Algumas contribuições à pesquisa sobre a morte. In: Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998. p. 131-44..

É importante destacar a necessidade, na área da educação, especialmente no ensino formal, de apresentar ideias e métodos de colocá-las em prática, já que quando os conceitos científicos são insuficientes, os espontâneos ou do senso comum podem prevalecer¹⁸18 Vigotski LS. Pensamento e linguagem. 3a ed. São Paulo: Martins Fontes; 2005..

Ainda no contexto de luta contra a morte, Kubler-Ross¹⁹19 Kubler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes; 1969. revela em sua experiência que, para a sociedade, é difícil encarar a morte como um fenômeno natural, a ela é atribuída um fator externo e o avanço científico uma estratégia de luta contra a morte, a ponto de negá-la como realidade.

Os alunos também revelam sentimentos de medo e angústia frente às experiências com a morte. Esse fato pode ser explicado como uma maneira de lidar com a "derrota" na batalha contra a morte atingindo vários espectros: conhecendo os limites da profissão e sofrimento intenso toda vez que se "perde" um paciente²2 Cassorla RMS, coordenador. Da morte, estudos brasileiros. 2a ed. Campinas: Papirus; 1998.^,1010 Saloum NH, Boemer MR. A morte no contexto hospitalar – as equipes de reanimação cardíaca. Rev Latino-Am Enfermagem. 1999; 7(5):109-19..

Poucos alunos trouxeram sentimentos e significados de fundo positivo para a morte. O discurso a seguir está intimamente ligado ao aprendizado religioso pré-graduação.

Destaca-se que, após anos de exposição a situações de morte, sem as devidas condições de lidar psiquicamente com elas, o resultado é a dessensibilização por parte dos médicos ao tema²⁰20 Kovács MJ, coordenador. Morte e desenvolvimento humano. 4a ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1992.. Desde o primeiro ano de graduação, ao tomarem contato com cadáveres em aulas de anatomia, os alunos, não sem sofrimento, vão adquirindo maturidade intelectual e emocional, em relação à morte, para o exercício da profissão¹¹11 Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com a morte. Rev Bras Enferm. 2000; 53(1):99-108..

Os sentimentos elucidam que a temática da morte é vista com dificuldade. Isso é revelado pela sensação de medo, despreparo e culpa. A morte é difícil e desagradável, no entanto, é necessário que a escola favoreça a elaboração adequada do que é a morte.

Falta do preparo acadêmico para lidar com a morte

Os alunos referem que há algum tipo de preparo, tanto nas vivências e discussões pré-graduação, quanto na graduação. Esclarece-se que, na grade curricular da turma do quarto ano, consta uma aula destinada à temática morte na disciplina de Psicologia e discussões gerais de humanização em saúde. Todavia, os alunos reportam que é insuficiente para que saibam lidar com a morte.

Os alunos atribuem grande valor às situações de lidar com a morte, seja na sua vivência ou na falta desta, e não julgam suficientes os conhecimentos adquiridos nas atividades extracurriculares ou pré-graduação. Ficam assustados, inseguros, frágeis, gerando sofrimento de ordem psíquica. Parecem querer discussões acadêmicas, em aulas, com referência bibliográfica, e se esquecem que a própria vivência favorece a aprendizagem.

Estratégias de incorporação de cuidados de fim da vida nos currículos de graduação impactam positivamente na atitude dos alunos²¹21 Dobbins EH. The impact of end-of-life curriculum content on the attitudes of associate degree nursing students toward death and care of dying. Teach Learn Nurs. 2011; 6(4):159-66., aumentam suas habilidades de comunicação e diminuem as atitudes negativas em relação à morte²²22 Jo K-H, An G-J. Effect of end-of-life care education using humanistic approach in Korea. Collegian [Internet]. 2013 [acesso 2015 Abr 1]; 22(1):91-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.colegn.2013.11.008
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2013.11... . Esses estudos evidenciam a possibilidade de incluir a temática da morte nos currículos de graduação da área da saúde, permitindo suprir as necessidades dos graduandos. Ao presenciarem, percebem a postura, os ideais, a maneira do profissional, e isso permite a reflexão dos alunos sobre como lidar quando chegar o seu momento.

Embora o aluno refere um "tudo bem" ao lidar com a temática, se contradiz ao mencionar que, ao imaginar a situação real, teria dificuldades e falta de coragem. Parece resistir aos sentimentos em relação à temática e até negá-la diante das suas dificuldades. Essa vivência de contradições profundas que, num primeiro momento são insuspeitadas, pode ser frequente¹⁶16 Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p. 38-60..

Outros alunos também se manifestam dessa maneira. Uma possível explicação é o fato de que, nesse período da graduação, não é proposto a eles dar as "más notícias". Essa função é desempenhada por alguém mais graduado: residente, médico contratado ou docente. Dessa maneira, o aluno não enfrenta a situação, não se expõe e não discute sobre o tema.

O depoimento a seguir aniquila claramente o aparente "tudo bem" supracitado.

Lidando com a morte com vistas a tornar-se um médico humanista

O acadêmico de medicina do quarto ano de graduação percebe o evento da morte como algo que faz parte do cotidiano do médico e que merece ser tratada com humanidade, ou seja, com respeito, sentimentos e sofrimentos por parte do médico, além de considerar a qualidade de vida dos últimos momentos da vida do paciente.

Os alunos se apoiam nas experiências cotidianas pessoais e profissionais para elaborarem os seus julgamentos sobre como lidar com situações de morte, sem perderem a sua humanidade. Estudos revelam que o preparo para cuidado de pacientes em fim de vida afetam as atitudes dos estudantes⁹9 Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduated nursing students. J Prof Nurs. 2003; 19(5):305-12.^,1212 Johnson A, Chang E, O’Brien L. Nursing the dying: a descriptive survey of australian undergraduated nursing curricula. Int J Nurs Pract. 2009; 15(5):417-25., e que a aprendizagem aumenta as atitudes eficazes e competentes para cuidar de paciente em fim de vida²³23 Leighton K, Dubas J. Simulated death: an innovative approach to teaching end-of-life care. Clin Sim Nurs. 2009; 5(6):223-30.. Isso reforça a importância da inclusão do tema morte no ensino formal, ou seja, quantidade significativa de ensino teórico e prático (clínico) na preparação dos estudantes de enfermagem no que se refere ao cuidado de pacientes no fim de vida⁹9 Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduated nursing students. J Prof Nurs. 2003; 19(5):305-12.^,1212 Johnson A, Chang E, O’Brien L. Nursing the dying: a descriptive survey of australian undergraduated nursing curricula. Int J Nurs Pract. 2009; 15(5):417-25..

O fato de o aluno citar a necessidade de os profissionais se unirem para ajudar uns aos outros como forma de enfrentamento, remete às sociedades primitivas, nas quais era menor o medo em lidar com a morte, pois o grupo dava conta das necessidades individuais com a ajuda dos rituais, inibindo a ideia de horror²⁰20 Kovács MJ, coordenador. Morte e desenvolvimento humano. 4a ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1992..

Reconhece-se a necessidade de se consolarem os familiares do morto e, também, o médico¹⁶16 Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p. 38-60..

Os alunos expressam que o aprendizado se consolidará na prática clínica, seja dentro ou fora da graduação, com a vivência real das situações, e têm esperança de conseguir lidar com a morte com pouco sofrimento próprio e amenizando o sofrimento do próximo.

Desta forma, o aluno do quarto ano vivencia situações de morte na sua realidade acadêmica e pessoal, caracterizando a morte como um tabu que acarreta desconforto, evidenciando a sua falta de preparo e, ao mesmo tempo, percebe que a forma de enfrentamento dessa situação pode contribuir para se tornar um médico humanista. Para Schultz¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012., a existência humana tem uma angústia fundamental, embasada no temor da morte, que é inevitável na realidade social. O acontecimento da morte é tipificado, sendo absorvido pela visão relativamente natural do mundo cotidiano. Ao mesmo tempo, exige uma reflexão sobre a finitude humana e seus desdobramentos para as vivências atuais, ou seja, o mundo vida.

Sexto ano de graduação

A morte ainda é um tabu

Apesar de os alunos do sexto ano terem concluído quase todas as etapas do curso de graduação em medicina, revelam a carência de discussão sobre a morte e as situações que remetem a ela.

Assim como no quarto ano de graduação, a consequência é a negação da morte, com o intuito de diminuir o sofrimento: vê-la como fatalidade, sublimar sentimentos, eliminar a dor e apontar o possível crescimento diante dela, como também foi evidenciado pelas equipes de reanimação cardíaca¹⁰10 Saloum NH, Boemer MR. A morte no contexto hospitalar – as equipes de reanimação cardíaca. Rev Latino-Am Enfermagem. 1999; 7(5):109-19..

Nesse depoimento, o aluno diferencia a intensidade do seu sofrimento perante a morte de um paciente de acordo com o envolvimento com ele. A convivência com a morte faz parte do cotidiano da atividade médica curricular, especialmesensação de desconforto e inconformismo quando me deparonte no internato. Essas experiências se configuram como um processo de aprendizagem que contribui para atitudes eficazes e competentes²³23 Leighton K, Dubas J. Simulated death: an innovative approach to teaching end-of-life care. Clin Sim Nurs. 2009; 5(6):223-30..

O valor social da morte³3 Ariès P. O homem diante da morte. São Paulo: Unesp; 2014. aparece nos depoimentos. Há uma negação pela idade e pela presença da "fatalidade" como justificativas de como melhor aceitar a morte. Morte inesperada versus esperada.

Alunos de último período ainda se deparam com o sentimento de que a morte é um fracasso, gerando sensação de impotência. Isso também é revelado por médicos e enfermeiros¹⁰10 Saloum NH, Boemer MR. A morte no contexto hospitalar – as equipes de reanimação cardíaca. Rev Latino-Am Enfermagem. 1999; 7(5):109-19.. Nesse período, o aluno poderia ter a maturidade de que a morte é um processo inexorável à vida. É o que prima a escola formadora: um aluno que consegue discernir que a morte não é um fracasso, faz parte da vida e, consequentemente, da profissão médica, como evidencia o depoimento abaixo.

Ressalta-se o papel das instituições formadoras na área da saúde em relação à morte. É necessária a formação teórica e prática do aluno no que se refere ao cuidado de pacientes no fim de vida⁹9 Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduated nursing students. J Prof Nurs. 2003; 19(5):305-12.^,1212 Johnson A, Chang E, O’Brien L. Nursing the dying: a descriptive survey of australian undergraduated nursing curricula. Int J Nurs Pract. 2009; 15(5):417-25..

Na formação desses alunos, a faculdade, também imersa no contexto da morte invertida, contribui na elaboração do aluno de "batalha perdida", permitindo a negação perante a morte. Autores como Kovács chamam a atenção para o fato de profissionais da saúde lidarem constantemente negando a morte, o que favorece comportamentos frios e dessensibilizados de lidar com o humano em situações de morte e sofrimento. E isso acarreta imenso sofrimento psíquico para o profissional²⁰20 Kovács MJ, coordenador. Morte e desenvolvimento humano. 4a ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1992..

A morte como experiência difícil

Os alunos do sexto ano referem que ainda estão aprendendo a lidar com a morte, revelam desconforto, porém reconhecem uma progressão em relação aos seus primeiros contatos com a morte no quarto ano de graduação.

Mesmo no final do curso e após a graduação, a morte é uma situação difícil para o acadêmico da medicina. Por essa razão, sugere-se que a morte e o morrer sejam temas abordados de modo longitudinal no currículo²⁴24 Anders S, Fischer-Bruegge D, Fabian M, Raupach T, Petersen-Ewert C, Harendza S. Teaching post-mortem external examination in undergraduate medical education - The formal and informal curriculum. Forensic Sci Int. 2011; 210(1-3):87-90..

Para o aluno, o seu sofrimento psíquico, desconforto e angústia, justificam a sua negação da morte. Estudo internacional apresenta outras razões para a negação da morte em hospitais: falta de preparo profissional e de estratégias de enfrentamento pessoal e estrutura organizacional dos serviços⁷7 González LC, Fernández RG, Fuentes PS, Medina CV. Negación de la muerte y su repercusión en los cuidados. Med Paliat. 2012; 19(4):148-54..

Percebe-se que, nas experiências acadêmicas, vai se dando o aprendizado, mesmo que o aluno, já no sexto ano, ainda se sinta despreparado para lidar com situações de terminalidade da vida.

As ações sucessivas na prática diária instrumentalizam o aluno para lidar com a morte, sendo um processo contínuo no decorrer de sua formação, iniciando-se, provavelmente, nas salas de anatomia¹¹11 Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com a morte. Rev Bras Enferm. 2000; 53(1):99-108.. Esse processo, muitas vezes, não é percebido pelo aluno, que não se dá conta de passar por diversos espaços pedagógicos (técnica; prática; internato; experiência), com destaque ao aprendizado pautado na observação da conduta de outros profissionais e mestres. Além da formação, o aluno traz, como bagagem, sua experiência de vida, englobando a religião e vida de relações com os outros. Para Schultz¹⁴14 Shultz A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes; 2012.^, o homem vive em atitude natural e é influenciado por sua biografia, a qual o motiva e o direciona em suas ações.

Destaca-se que, embora todos os alunos vivenciem o mesmo currículo formal, a experiência vivida com seus fatos significativos é individual, explicando o fato de se encontrarem alunos do sexto ano com discursos que negam a morte, baseando-se na finalidade da profissão médica, excluindo a morte como parte da vida e do cuidado integral.

Até onde um profissional médico pode buscar manter a vida a qualquer custo? No Brasil, o Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1.805/06²⁵25 Conselho Federal de Medicina. Resolução 1.805/2006. Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. Diário Oficial da União. 28 Nov 2006. Seç. 1:169. delimitou até que ponto a luta contra a morte, obstinada e sem limites, não pode mais ser considerada um dever absoluto dos médicos. As escolas formadoras têm o papel fundamental de trazer à tona discussões para que o aluno reflita, aproxime-se do tema com possibilidades de modificar as suas ações, não apenas para que fique em acordo com leis e códigos, mas que estes façam sentido para o aluno.

A morte como elemento do cotidiano do médico

Os alunos do sexto ano parecem incluir a morte como parte do cuidado médico. Reconhecem que, nas situações de terminalidade, o médico tem o papel de assistir o paciente e a família de modo individual, com recursos advindos das suas experiências vividas.

Com seus recursos próprios, especialmente das experiências vividas, os alunos vão aprendendo a lidar com a morte, como evidenciado em um estudo realizado em 2003 e 2004, também com graduandos de medicina na mesma Faculdade²⁶26 Sadala MLA, Silva MP. Cuidar de pacientes em fase terminal: a experiência de alunos de medicina. Interface (Botucatu). 2008; 12(24):7-21., e em estudo com alunos de medicina e enfermagem¹¹11 Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com a morte. Rev Bras Enferm. 2000; 53(1):99-108..

Embora o aluno não tenha tido um aprendizado formal sobre a morte e o relacionamento com pacientes em fim de vida e seus familiares, suas experiências proporcionam um modo de ser preocupado em não se limitar aos procedimentos técnicos e nem se entregar ao sentimentalismo.

Destacam-se algumas iniciativas que proporcionam o desenvolvimento, nos alunos, de competências relacionadas ao enfrentamento da morte e do morrer. Estudo desenvolvido na Coréia revela que os alunos, após um curso de humanização no fim da vida, melhoraram suas habilidades de comunicação, a ansiedade diante da morte e as atitudes em direção à morte, sendo considerado essencial o preparo do aluno para tais questões²²22 Jo K-H, An G-J. Effect of end-of-life care education using humanistic approach in Korea. Collegian [Internet]. 2013 [acesso 2015 Abr 1]; 22(1):91-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.colegn.2013.11.008
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2013.11... . Experiências clínicas simuladas se configuram como estratégia de ensino sobre a morte e o morrer, por proporcionarem que o aluno aprenda, desenvolva confiança e competências relacionais necessárias para tal enfrentamento²³23 Leighton K, Dubas J. Simulated death: an innovative approach to teaching end-of-life care. Clin Sim Nurs. 2009; 5(6):223-30.. Outro estudo propõe a inclusão de disciplina curricular que possibilite o acolhimento das emoções dos alunos de medicina, o que, muitas vezes, não é tratado pelo currículo formal que se dedica de modo enfático às questões técnicas, em detrimento das emoções²⁷27 Leeuw S, Parkes MW, Thien D. Questioning medicine’s discipline: the arts of emotions in undergraduated medical education. Emot Space Soc. 2014; 11:43-51..

Enquanto a questão da morte para o aluno do quarto ano é difícil, mas existe a possibilidade de aprendizado, para o aluno do sexto ela continua sendo difícil, mas lhe é exigida uma postura de médico, com todas as prerrogativas da profissão, por não haver, como no quarto ano, perspectiva de aprendizado durante a graduação.

Considerações finais

Situações de morte e morrer estão presentes no cotidiano do acadêmico de medicina, especialmente a partir do quarto ano, intensificada no internato, quinto e sexto anos, onde sua carga horária é direcionada para o cuidado direto dos pacientes internados. O ambiente de ensino do internato, para esses alunos do estudo, é um hospital de referência para a região de saúde, configurando-se no atendimento de pacientes de alta complexidade. Sendo assim, independente da unidade hospitalar em que o aluno esteja atuando, tem possibilidades de interagir com pacientes em fim de vida.

O conhecimento técnico-científico e a afetividade dos acadêmicos no cotidiano da assistência foram elementos fundamentais do cuidado prestado aos pacientes terminais e seus familiares. Este estudo permitiu evidenciar a natureza desse cuidado, revelando sentimentos, motivos os quais escapam à observação objetiva e que influenciam o modo de agir.

Alunos do quarto ano descreveram a morte como um tabu, por ser pouco abordada e discutida. Desperta sentimentos e sensações desagradáveis, tratando a morte, frequentemente, como um fracasso profissional, sentimento amenizado pela presença do professor. Isso revela seu despreparo para lidar com a morte e sua expectativa deste aprendizado com vistas a se tornar um médico humano: incluir os aspectos relacionais e técnicos.

Para os alunos do sexto ano, a morte ainda continua sendo um tabu, pois consideram um tema pouco discutido na formação médica. Embora também considerem difícil a experiência com a morte, como os alunos do quarto, o fato de vivenciarem contextos de terminalidade e morte, oportunizou o aprendizado por meio da observação e postura frente a estas situações, de modo que a morte e suas interfaces passam a fazer parte do cotidiano médico. É exigido, do graduando da medicina de sexto ano, a postura de comunicar a família, lidar com sentimentos de perda e luto.

Para os estudantes, a morte mostra-se sob várias perspectivas, desde uma experiência muito difícil, até a sua incorporação como elemento do exercício profissional. Há, no decorrer da graduação, experiências compartilhadas entre os pares, os professores, os pacientes e os familiares, que favoreceram sua aprendizagem para lidar com o tema morte.

Este é um estudo qualitativo, portanto, os resultados apresentados descrevem e compreendem a experiência vivida por alunos de medicina na ocasião da coleta de dados, não tem a pretensão de generalização para outras escolas médicas.

As questões relacionadas à morte e ao morrer exigem que os alunos tenham competências técnicas e emocionais para elaboração e enfrentamento. É necessário que a graduação proporcione oportunidades para que ambas as competências possam ser aprimoradas, pautadas em conhecimentos científicos, éticos e legais. Nesse sentido, a bioética tem contribuído e trazido à tona questões relativas aos diferentes modos de se morrer com os temas: eutanásia, distanásia, ortotanásia e humanização nos hospitais. Faltam, como apontado pela literatura internacional, experiências voltadas para o ensino de habilidades comunicacionais, competências na esfera da sensibilidade humana, saberes também necessários para a formação do médico, contribuindo para seu próprio bem-estar e para o sistema de saúde de modo geral.

Referências

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