Resumos

Das gavetas e daquilo que sai delas

Enquanto eu tiver perguntas e não houver resposta continuarei a escrever. Como começar pelo início, se as coisas acontecem antes de acontecer?¹1 . Lispector C. A hora da estrela. Rio de Janeiro: José Olympio; 1979.(p. 15)

Interação universidade-sociedade no campo da saúde, integração ensino-trabalho-cidadania na área da saúde, correspondência formação-trabalho em saúde ou outras designações para a aproximação entre ensinar e atuar nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Estes fios de tessitura, escolhendo o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde – PET-Saúde como motivador, por sua importância e prioridade nesse tipo de trama entre ensino universitário, política pública de saúde e demandas sociais, coseram nosso objeto. O Programa, uma iniciativa do Governo Federal, coopera, de modo técnico-financeiro, para a integração do ensinar com o trabalhar em prol da aprendizagem e valorização da Atenção Básica e da atuação em Redes Estratégicas, para a resolutividade das ações e serviços e a resolubilidade do sistema de atenção à saúde. Somente nesta introdução, já anunciam-se questões de confronto quando a pergunta de nossa entrada no campo formulava-se como Qual o impacto do PET-Saúde como estratégia de ensino em serviço, na perspectiva dos participantes dos projetos desse Programa?, pois o recorte trazia implícita uma epistemologia da prática: o ensino em serviço. A perspectiva dos participantes apresentava a suposição sobre quais os seus operadores: docentes, preceptores e estudantes. Outros mais?

De pronto, a escrita começou pela colocação de uma vírgula. Se, ao buscar oimpacto, não se pode ter a pretensão de saber tudo, todas as faces de um problema ou todos os fatores intervenientes, também não nos ocorrem todas as lacunas de saberes prévios, todas as interferências que nossa presença em campo ou capacidade de interpretação podem causar, todas as sutilezas e delicadezas que tempo e objetividade podem descartar. Para Merhy²2 . Merhy EE. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhecê-lo como saber válido [Internet]. 2004 [acesso 13 jun 2014]. Disponível em: http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-02.pdf
http://www.uff.br/saudecoletiva/professo... , todo processo de conhecimento é inacabado e desejante, onde a relação sujeito e objeto é sempre um acontecendo. Para expressar esse processo inacabado e desejante no processo de pesquisa e escrita, utilizamos, em uma reunião do grupo de pesquisa, imagens linguísticas oferecidas pela escritora Clarice Lispector, e deparamo-nos com uma escrita de intensidade, capaz de incidir sobre o sentido doimpacto, na medida em que fez-nos sentir o seu intangível, o plano onde o debate das teorias e ações abala não apenas a estrutura das práticas, mas a motivação subjetiva, o impulso para a ação, não racional, não deliberado, mas acionado a cada movimento natural da ação humana (individual ou social), isto é, desejo incontrolável.

Tomando emprestado os contos da escritora ou passagens das suas comunicações (que se fazem por sensações), percebe-se, de uma maneira intensiva, aquilo que se configura (as formas de um conhecimento ou prática) e a desfiguração daquilo que é naturalizado, projetado como esperado nos modos de ser e de estar nos lugares. Pensamos tornar visíveis aspectos de intensidade, mesmo que dirigidos às compreensões formais sobre o ensino-aprendizagem e o trabalho na saúde. Terminamos por colocar a noção de impacto em um patamar mais exigente, abalo às coisas naturais, aceitando o inacabado, fechando, com dois pontos, uma tematização que começou com uma vírgula. Esta reflexão está inserida no projetoImpacto do Pró-Saúde e PET-Saúde como estratégia de educação permanente em serviço: a experiência do PET-Saúde na UFRGS, aprovado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), chamada MCTI/CNPq/MS-SCTIE nº 08/2013 – Pesquisa em educação permanente para o SUS e dimensionamento da força de trabalho em saúde. Tendo como cenário os territórios do sistema municipal de saúde de Porto Alegre, dos Distritos Glória/Cruzeiro/Cristal e Centro, distribuição geoeducacional dos cursos de graduação em saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Tendo como pano de fundo o SUS, foram estampados desenhos sobre o PET-Saúde UFRGS, mais especificamente, sobre o PET - Redes de Atenção à Saúde. Uma costura deveria envolver os fios fortes dos conceitos que sustentam e dão forma à integração entre ensino, sistema de saúde e cidadania, integralidade da atenção e formação-ação, uma tessitura de metas-intenção e planos intensivos de ação na realidade. Pensar/problematizar as políticas de integração ensino-serviço-sociedade no âmbito do SUS, mas aceitando que existe uma microgênese das práticas que as faz proliferarem por suas normas antecedentes, não apenas pelos esforços de mudança e reorientação, em especial aportados desde seu exterior.

A palavra impacto começou a ser desmontada entre nós (adesfiguração inicial de um acontecendo) e começamos a verificar quais elementos arrolaríamos numa eventual apreciação doimpacto que reconhecesse normas antecedentes, seu poder microgenético e as tarefas de compromisso com um sistema de saúde que diga respeito à integralidade, ao trabalho em equipe e à resolutividade (configuração), com características de qualidade, acolhimento, responsabilidade e acessibilidade.

Abrindo as próprias gavetas

Pensar problematicamente é mostrar as surpresas provenientes de leituras ou da observação participativa das práticas e os questionamentos nascidos do confronto de ideias. Nesse sentido, escrever também é abrir gavetas, inclusive, as mais internas e secretas. Para tal, recorremos às palavras de outros autores, ao olhar de outras pessoas, e procuramos o que é nosso. Pesquisamos para ajudar a tramar ideias, embaralhadas pelo conteúdo de diversas gavetas; neste caso, importa que a pesquisa não contenha um único e aferrado roteiro de investigação, descartando tudo quanto dele se afaste ou que o ameace. Importa que um processo de pensamento, surpresa e questionamento mantenha-se vivo e pulsante ao entrar em campo, pelo menos se aquilo de que se quer falar vier contemplar processos de mudança, processos de subjetivação, processos instituintes: saber sobre o que fazemos, por que e para que o fazemos, como faríamos se nos soubéssemos em avaliação, saber o que condiciona nossos modos de trabalhar e ensinar. Acrescentamos: em saúde, no SUS, em um país que fez uma reforma sanitária recente, ensejando que o acesso seja universal e as ações sejam equânimes e os resultados tenham em vista atenção integral.

As gavetas são uma escolha para representar os métodos de controle minucioso das operações do corpo/pensamento, realizando sujeições constantes de suas forças, impondo uma relação docilidade-utilidade, que Foucault³3 . Foucault M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 41a ed. Petrópolis: Vozes; 2013.denomina disciplina. Para desfigurar as disciplinas, percorremos a arte e a literatura, amparados na ideia de Deleuze⁴4 . Deleuze G. Proust e os signos. 2a ed. Rio de Janeiro: Forense; 2006., de acreditar na superioridade da arte como um contraponto aos signos que rodeiam o mundo do pensamento. Buscando transgredir os sentidos ocultos que normatizam, hegemonizam, controlam e conformam a vida cotidiana, ilustramos as gavetas com uma imagem do surrealismo de Salvador Dalí. Por meio de sua obra Girafa em Chamas, erigida em gavetinhas (Figura 1), debatemos as diversas formas de fragmentação e as possibilidades da integralidade.

Ao se revirarem gavetas, para se pensar e tomar a escrita, muitas leituras, discussões, conceitos, sentimentos, vivências, memórias, artistas e autores precisam ser chamados, e mais gavetas são abertas. O incômodo que mobiliza é, também, o material da análise. Sujeito e objeto em produção, em ato militante²2 . Merhy EE. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhecê-lo como saber válido [Internet]. 2004 [acesso 13 jun 2014]. Disponível em: http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-02.pdf
http://www.uff.br/saudecoletiva/professo... . A primeira gavetaaberta é a da equipe de saúde, seja como multiprofissionalidade e interdisciplinaridade⁶6 . Ceccim RB. Equipe de saúde: a perspectiva entre-disciplinar na produção de atos terapêuticos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. p. 259-78. seja como campo e núcleo de conhecimentos e práticas⁷7 . Campos GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Ciênc Saúde Colet. 2000;5(2):219-30. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232000000200002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232000... . Gaveta que, ao ser aberta, interroga o limite de fronteira na ocupação das profissões. Campo (setor/área do conhecimento) e núcleo (profissão/especialidades) mutantes se interinfluenciariam, não sendo possível detectar limites precisos entre um e outro⁷7 . Campos GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Ciênc Saúde Colet. 2000;5(2):219-30. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232000000200002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232000... ou ocorrendo a entredisciplinaridade⁶6 . Ceccim RB. Equipe de saúde: a perspectiva entre-disciplinar na produção de atos terapêuticos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. p. 259-78.. Transformação da noção profissional para uma noção de saber coletivo, criando uma nova postura na forma de ser profissional no setor da saúde, repensando o papel do médico como centro das práticas de cura e cuidado, provocando um abrir e remexer constante de gavetas.

A experiência das residências integradas em saúde, em seu período de maior ebulição (2002-2005), colocou a multiprofissionalidade em evidência⁸8 . Ceccim RB, Kreutz JA, Mayer Júnior M. Das residências Integradas às residências multiprofissionais em saúde: vasculhando fios embaraçados entre 2005 e 2010 para destacar o componente educação. In: Pinheiro R, Silva Junior AG, organizadores. Cidadania no cuidado: o universal e o comum na integralidade das ações de saúde. Rio de Janeiro: Abrasco; 2011. p. 257-92.. As Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS), no auge no mesmo período, também destacaram a interdisciplinaridade em face da necessidade de saberes profissionais demandados à análise de sistemas e serviços de saúde e à intervenção em territórios (múltiplos e vivos). Tais experiências/vivências foram responsáveis por manter entreabertas tantas gavetas em nossos corpos de trabalhadores, professores e usuários do setor da saúde, que embaralham ensinar e aprender, ensino e serviço⁹9 . Ceccim RB, Ferla AA. Educação e saúde: ensino e cidadania como travessia de fronteiras. Trab Educ Saúde. 2009;6(3):443-56.. De certasgavetas escapam inquietações, que insistem em aparecer. Muitas delas, relacionadas com o ensinar e aprender. Esbarrando, frequentemente, na formação de profissionais e sua adequação ao SUS.

Impacto e coprojetação

Partindo de um desconforto com a palavra impacto, seuestranhamento por um minuto, resolvemos brincar com ela, constranger seus sentidos. Esse estranhamento foi suficiente para abrir agaveta etiquetada monitoramento e avaliação e, com isso, brincar com as possibilidades de olhares, de definições, de vigílias. Queimpacto é esse? A palavra impacto, no seu sentido de dicionário¹¹11 . Michaelis: dicionário de português online. São Paulo: Melhoramentos; 2009 [acesso 23 maio 2014]. Impacto. Disponível em: http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&palavra=impacto
http://michaelis.uol.com.br/moderno/port... , significa aquilo que foi “empurrado, impelido contra; metido à força. Também ação ou efeito de impactar; ponto de penetração de um projétil; choque, embate, encontrão; choque de um corpo em movimento com outro em repouso; choque emocional; expectativa; ponto terminal da trajetória de um míssil”. Im.pac.tar – em.pacotar – em.pactuar – em.pacto – in.pacto

Impacto é o efeito do encontro de dois ou mais corpos (por exemplo, os formuladores e os executores, ou formuladores, executores e controle social, ou, ainda, os atores do cotidiano local: profissionais, professores, estudantes). No presente caso: o ensino no serviço, como propõe o Programa, ou, na integração docência e assistência, o encontro da política pública com as instituições de ensino e de saúde, confronto entre docentes, trabalhadores e órgãos profissionais etc. Nessa medida, podemos ponderar o que porta cada ator (individual, institucional, da política); como oferece aquilo que porta; como se deixa tocar pelos aportes do outro; o quereportam quando narram esse encontro. Esse impactoabre gavetas? Fecha gavetas? Produz práticas (de ensino, de assistência, de apoio)? Traz novas possibilidades de desenhos, dobras e fluxos à rede? Ao SUS?

Para construir possibilidades na forma de pensar/sentir/querer – oimpacto –, este texto utiliza: alguns conceitos de sustentação, o olhar de outros estudos, o nosso próprio e as falas de alguns atores que representam os cenários de ensino-aprendizagem, registradas em encontros iniciais, de coprojetação. Desperta-nos a possibilidade de que oimpacto se refira à composição de pactos, a composição de compromissos e empenhos de cada parte, a coprojetação do que se levará a efeito: por quê? Qual(is) o(s) empenho(s) de uma parte com a(s) outra(s), em coprojetar futuros?

SUS: linha de aço desta escrita

O SUS é a linha de aço mais resistente que atravessa esta escrita. Por ser o sistema nacional de saúde brasileiro, também deve(ria) ser a linha de aço para guiar os serviços e os cursos de graduação na área. O SUS surgiu de um histórico de lutas, transformando muitos valores da sociedade. Saúde é direito humano fundamental e expressão de cidadania nacional; mas, também, por meio da ampliação do conceito de atenção (tratamento-cuidado-escuta ou promoção de qualidade de vida, ações intersetoriais e a integralidade das abordagens: o ponto de vista das singularidades e da pluralidade). No entanto, apesar disso, se perpetuam os modelos conservadores, além disso, pouco permeáveis ao controle social.

Desde a Constituição Federal¹²12 . Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado; 1988, torna-se evidente a necessidade de articulação entre a formação dos profissionais e o sistema de saúde. Passa a ser uma das competências do SUS orientar o perfil da formação dos profissionais de saúde. Buscando alcançar este objetivo, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação passaram a desenvolver ações interministeriais. No entanto, apesar dos avanços, ainda é tênue, na formação profissional, a apropriação do SUS, vigorando um imaginário de saúde como prestação de serviços altamente tecnificados, com uma formação orientada por uma concepção pedagógica que estabelece: o centro das aprendizagens no hospital universitário, hierarquização dos adoecimentos em critérios biologicistas, e dissociação entre clínica e política⁹9 . Ceccim RB, Ferla AA. Educação e saúde: ensino e cidadania como travessia de fronteiras. Trab Educ Saúde. 2009;6(3):443-56..

As Instituições de ensino, ao formarem, também configuram muitas gavetas. As disciplinas organizam lugares; criam espaços complexos: ao mesmo tempo arquiteturais, funcionais e hierárquicos³3 . Foucault M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 41a ed. Petrópolis: Vozes; 2013.. Para Foucault, a repartição disciplinar permite, ao mesmo tempo, a caracterização do indivíduo e a colocação em ordem de uma multiplicidade dada. Ela é a condição primeira para o controle, a base para uma microfísica de um poder que poderíamos chamar celular. A disciplina fabricaindivíduos³3 . Foucault M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 41a ed. Petrópolis: Vozes; 2013., poderíamos dizer fabrica pessoas automáticas¹⁰10 . Lispector C. Água viva. São Paulo: Círculo do Livro; 1973..

Todas essas gavetas configuradas desafiam o cenário a encontrar um eixo integrador dos conteúdos de trabalho das diferentes disciplinas que se apresentam separadas umas das outras (cada uma em sua gaveta), fragmentando e isolando o conhecimento, proporcionando saberes descontextualizados, um mundo acadêmico distante do mundo de inscrição e realização da prestação de serviços¹³13 . Ceccim RB, Pinheiro R. Experienciação, formação, cuidado e conhecimento em saúde: articulando concepções, percepções e sensações para efetivar o ensino da integralidade. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Abrasco; 2006. p. 14-35..

Para Ceccim e Feuerwerker¹⁴14 . Ceccim RB, Feuerwerker LC. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis. 2004;14(1):41-65. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312004000100004
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312004... , a mudança na graduação transformou-se em bandeira geral da integração ao sistema de saúde, construindo arranjos de inovação em direção a uma formação geral, humanista e orientada à integralidade. Operação que não se dá sem conflitos; pelo contrário, ela é disputada, em meio a concordâncias e divergências.

É preciso experimentar outras formas de intervenção nas práticas de saúde¹⁵15 . Meyer D, Félix J, Vasconcelos MFF. Por uma educação que se movimente como maré e inunde os cotidianos de serviços. Interface (Botucatu). 2013;17(47):973-86. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832013005000033
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832013... . Estudantes, professores, profissionais de saúde e usuários podem ser atores protagonistas da produção de novos modos de aprender, atender e produzir conhecimento¹⁶16 . Feuerwerker LC. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alegre: Rede Unida; 2014..

Integralidade: abrindo e revirando a gaveta da integração ensino-serviço

Nosso olhar e nossos corpos são educados por um conjunto de processos que nos subjetivam e pelos quais somos transformados em sujeitos de uma cultura (uma cultura de saúde, de profissional de saúde, daquilo que se exercita no âmbito do sistema de saúde do Brasil)¹⁵15 . Meyer D, Félix J, Vasconcelos MFF. Por uma educação que se movimente como maré e inunde os cotidianos de serviços. Interface (Botucatu). 2013;17(47):973-86. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832013005000033
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832013... .

“[...] é uma prática nossa ter estudantes, estagiários, alunos [...] eu acho que alunos oriundos do projeto PET é um diferencial, porque vem com outro olhar, com outra proposta, de tirar algumas pessoas que estão dentro da casinha, para fora da casinha [...] vai fazer um contraponto com os estagiários oriundos de outra lógica [hospitalar/biomédica]. Vamos ver o que vai dar essa mistura”. (Preceptor6_grupo1)

A disciplina define cada uma das relações que o corpo deve manter com o objeto que manipula, cuidadosa engrenagem entre um e outro³3 . Foucault M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 41a ed. Petrópolis: Vozes; 2013.. As gavetas que fragmentam o exercício das profissões do campo da saúde consequentemente também fragmentam as pessoas, seus órgãos, seus membros, seus ossos e seus sentimentos, colocando cada fragmento em uma gaveta¹⁸18 . Ceccim RB, Merhy EE. Um agir micropolítico e pedagógico intenso: a humanização entre laços e perspectivas. Interface (Botucatu). 2009;13 Supl. 1:531-42. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832009000500006
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832009... . O exercício da disciplina (o exercício recortado das profissões, por exemplo) perpetua a caracterização do indivíduo, seja em relação aos termos da disciplina, seja em relação aos outros indivíduos, seja em relação a um tipo de percurso.

A garantia de uma intervenção processual que estimule novos modos de subjetivação, que singularize, não caracteriza o modo conservador. Precisamos uma busca a cada passo, a cada ato, partir dos agenciamentos que possibilitam cada passo, cada ato. Na intervenção, modos de referência e modos de prática¹⁹19 . Guattari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes; 1996..

Todas as profissões que consistem em se interessar pelo discurso do outro se encontram numa encruzilhada clínica e política fundamental. Reproduzem modelos que não permitem criar saídas para os processos de singularização ou, ao contrário, trabalham para o funcionamento desses processos na medida de suas possibilidades e dos agenciamentos que consigam pôr para funcionar¹⁹19 . Guattari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes; 1996.. Como uma estratégia de qualificar os processos formativos em saúde, torna-se essencial proporcionar, ao estudante e aos docentes, a tematização da formação e da integralidade da atenção, tendo em vista a população, a educação permanente e a competência profissional¹⁹19 . Guattari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes; 1996.. Tal tematização requer que se problematizem os saberes e as práticas vigentes, e que se ativem processos de formação-ação no desenvolvimento das competências específicas de cada trabalho²⁰20 . Ceccim RB. Educação dos profissionais de saúde e compromissos públicos com a integralidade: as disposições do AprenderSUS. In: Pinheiro R, Silva Junior AGS, organizadores. Por uma sociedade cuidadora. Rio de Janeiro: Abrasco; 2010. p. 131-54..

As ações do PET-Saúde enfocam o fortalecimento de áreas estratégicas para o SUS por meio da formação implicada com a atenção integral. Seus grupos são formados pelo professor universitário na função de tutor, profissionais da saúde na função de preceptores, e estudantes dos cursos da área da saúde, sob a coordenação do tutor²¹21 . Ministério da Saúde (BR), Ministério da Educação. Portaria Interministerial nº 421, de 3 de março de 2010. Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde e dá outras providências. Diário Oficial União. 3 mar 2010;Seção 1:53.. Feuerwerker¹⁶16 . Feuerwerker LC. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alegre: Rede Unida; 2014.(p. 140) afirma que “mesmo antes de analisar as estratégias de mudança” – em programas de reorientação da formação profissional – pode-se verificar que “seuimpacto é limitado”, pelo menos desde um ponto de vista da contribuição significativa à “mudança no perfil dos profissionais que se formam”, uma vez que ações programáticas – em função de sua lógica de articulação – têm uma capacidade limitada de envolver o conjunto de atores e comprometer, estruturalmente, as instituições de ensino, ou seja, como processo, abrem mão da disputa por projetos de vida em todos os campos da saúde, não investem na produção de atores portadores de futuro, e não buscam inovar as práticas de cuidado em saúde¹⁶16 . Feuerwerker LC. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alegre: Rede Unida; 2014..

Situando o PET-Redes na tessitura de redes

O conceito de Rede de Atenção à Saúde (RAS)²²22 . Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial União. 30 dez 2010;seção 1:89. contribui para fortalecer a sustentação dessa linha de aço que é o SUS. Além das redes de atenção, projetam-se as redes de atençãoestratégicas, resultado de objetivos estratégicos presentes na política nacional de saúde, onde o atendimento aos usuários deve ser prestado por todas as portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um serviço de outra complexidade, dentro de um sistema intercomplementar e regulado, organizado em redes regionais de atendimento.

A RAS está definida, normativamente, como “aqueles arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”²²22 . Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial União. 30 dez 2010;seção 1:89.(p. 4). Uma composição “de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde”²2 . Merhy EE. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhecê-lo como saber válido [Internet]. 2004 [acesso 13 jun 2014]. Disponível em: http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-02.pdf
http://www.uff.br/saudecoletiva/professo... ²2 . Merhy EE. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhecê-lo como saber válido [Internet]. 2004 [acesso 13 jun 2014]. Disponível em: http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-02.pdf
http://www.uff.br/saudecoletiva/professo... (p. 4), tendo em vista assegurar orientação às necessidades em saúde da população, tal como de responsabilidade da Atenção Básica: responsabilização na atenção contínua e integral, atendimento multiprofissional, compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários²¹21 . Ministério da Saúde (BR), Ministério da Educação. Portaria Interministerial nº 421, de 3 de março de 2010. Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde e dá outras providências. Diário Oficial União. 3 mar 2010;Seção 1:53.,²²22 . Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial União. 30 dez 2010;seção 1:89..

Não é a extensão de cobertura das práticas médicas que configura umarede, antes, a sua substituição por arranjos da intervenção em saúde, que correspondam às necessidades sociais, históricas e imaginárias¹⁶16 . Feuerwerker LC. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alegre: Rede Unida; 2014., consistindo em uma articulação de ações e serviços em torno de objetivos comuns, mesmo que os meios e as tecnologias sejam diferentes. Espera-se um dispositivo vivo, porque encarnado no próprio campo social, em relações de complementaridade, de escoramento: relações rizomáticas, diriam Guattari e Rolnik¹⁹19 . Guattari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes; 1996..

No que se refere à noção de rede-rizoma, contribui a imagem da mandala, proposta por Ceccim e Ferla²³23 . Ceccim RB, Ferla AA. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gestão em rede de práticas cuidadoras para uma outra educação dos profissionais em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e participação em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco; 2006. p. 165-84., cuja intenção pretendia outra imagem da rede assistencial à formação dos profissionais de saúde, esforço por desmontar a imagem da pirâmide, impregnada, na mente de gestores e professores, como transposição didática das redes. Os autores explicam que, em uma pirâmide, a hierarquização é vertical e por níveis, a forma é pesada e fixa. Em uma mandala há fluxos, desenho, dobra, movimento, criação. A hierarquia é por fluxos, não por fixos, e a forma é criativa, não pesada. A proposta da mandala traz possibilidades, caleidoscópicas, de mutações faiscantes¹⁰10 . Lispector C. Água viva. São Paulo: Círculo do Livro; 1973. à rede, desenhos que só serão experimentados no deslocar de foco dos lugares instituídos como centro e alvo das intervenções; do contrário, corre-se o risco de – por distração, apesar das faíscas – não se ver a produção de vida, ali onde ela épotente²⁴24 . Merhy EE, Gomes MPC, Silva E, Santos MFL, Cruz KT, Franco TB. Redes vivas: multiplicidades girando as existências, sinais da rua: implicações para a produção do cuidado e a produção do conhecimento em saúde. Divul Saúde Debate. 2014; (52):153-64..

Impacto por ser o efeito do encontro entre corpos institucionais e instituintes? Entre corpos de pensamento e de razão? Podemos ponderar o que “porta” cada cultura institucional, cada racionalidade gerencial? Podemos dimensionar cada serviço como ator-rede-rizoma? Podemos supor agenciamentos coletivos de enunciação, uma vez atores-rede-rizoma? Estes que portam discursos e práticas de discurso, o que reportam quando falam do PET e doexercício do PET?

O que sai de algumas gavetas em busca do impacto

Reviramos algumas gavetas no Banco de Teses da Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior (Capes) para conhecer os olhares sobre o PET-Saúde, por meio de pesquisas produzidas em programas de pós-graduação stricto sensu. Na busca de quais gavetas abrir e revirar, em maio de 2014, utilizando os termos PET-Saúde e Educação pelo Trabalho, encontramos cinco e três registros, respectivamente, dois se repetiam em ambos os buscadores e um não tinha o PET como objeto do estudo. Também realizamos uma busca pelo termo ensino-serviço, encontrando vinte estudos, apenas um relacionado ao PET-Saúde, constante da identificação anterior.

Do conteúdo das gavetas, todas eram dissertações de mestrado acadêmico (2011 e 2012), três tratavam da avaliação do programa²⁵25 . Sant’Anna HD. A implementação da política de reorientação da formação em odontologia: dependência de trajetória e estímulos institucionais na UFBA [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2011.

26 . Rezende R. Avaliação do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde desenvolvido em instituições públicas de ensino superior de Fortaleza (CE), na perspectiva de seus atores [dissertação]. Fortaleza; Universidade Federal do Ceará; 2011.-²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012., uma consistia de uma avaliação da influência dos processos formativos na prática de Atenção Primária para o curso de odontologia²⁸28 . Gaspar GS. Avaliação do processo de planejamento para melhoria da atenção à saúde bucal [dissertação]. Recife: Fundação Universidade de Pernambuco; 2011., e outra buscava identificar e analisar as competências para a preceptoria²⁹29 . Rodrigues CD. Competências para a preceptoria: construção no programa de educação pelo trabalho para a saúde [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.. A interdisciplinaridade desta integração ensino-trabalho-cidadania, proporcionada pelo PET, mostrou-se, no estudo de Fonseca²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012., como sua grande potência.

Outros pontos fortes apontados foram a quebra de preconceitos com o SUS²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012. e a ampliação do olhar do estudante em direção ao processo saúde/doença, contribuindo com a formação de profissionais mais preparados para atuar no SUS²⁶26 . Rezende R. Avaliação do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde desenvolvido em instituições públicas de ensino superior de Fortaleza (CE), na perspectiva de seus atores [dissertação]. Fortaleza; Universidade Federal do Ceará; 2011.,²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012.. Seria necessário, para tanto, tornar-se mais orgânico à universidade e ao sistema de saúde²⁶26 . Rezende R. Avaliação do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde desenvolvido em instituições públicas de ensino superior de Fortaleza (CE), na perspectiva de seus atores [dissertação]. Fortaleza; Universidade Federal do Ceará; 2011.. A atenção básica, porquanto disciplina vivenciada apenas na sala de aula, revelou-se descontextualizada e pouco interessante no que diz respeito: ao conteúdo, às estratégias de ensino-aprendizagem e à aplicabilidade. Quando campo de atuação profissional, a vivência junto à Saúde da Família colaborou para a identificação de fatores que comprometem a efetivação do SUS²⁶26 . Rezende R. Avaliação do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde desenvolvido em instituições públicas de ensino superior de Fortaleza (CE), na perspectiva de seus atores [dissertação]. Fortaleza; Universidade Federal do Ceará; 2011..

No que se refere aos serviços-cenário do PET-Saúde, Fonseca²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012. percebeu que a integração ensino-serviço estimula os profissionais a aprenderem ensinando, o que serve como um provocador da educação permanente nos serviços. Os resultados de Rodrigues²⁹29 . Rodrigues CD. Competências para a preceptoria: construção no programa de educação pelo trabalho para a saúde [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.indicam que os preceptores sentem-se comprometidos com a formação dos futuros profissionais da área da saúde.

Quanto às limitações do PET-Saúde, Fonseca²⁷27 . Fonseca GS. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, da Universidade de São Paulo: estudo avaliativo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2012.apontou como principais: a incompatibilidade de horários entre os atores do Programa e a distância dos cenários de prática, além da ausência de diretrizes operacionais claras e da heterogeneidade de organização das atividades pelas unidades de saúde.

O PET-Redes na UFRGS

Entre pretexto e contexto, jogamos com as palavras despejadas das gavetas quando do encontrão (impacto) do estudo teórico com os atores sociais da integração/interação/correspondência formação-atenção. O PET-Redes deveria: ser multiprofissional e interdisciplinar, intensificar a interação entre os cursos da área da saúde na Universidade, e contribuir para a consolidação da RAS no município (seleção pelo Edital Ministério da Saúde nº 14, de 08/03/2013). Envolve 92 atores sociais, 11 profissões e cinco ações programáticas em saúde (Quadro 1).

No que se refere à Universidade, mesmo reconhecendo avanços, os atores acreditam que o diálogo entre a universidade, professores e alunos precisa avançar; reconhecem a prática como extracurricular, havendo pouca ou nenhuma flexibilização de horários por parte da Universidade. As vivências do PET foram consideradas comoopostas ou formações paralelas no que se refere ao currículo.

É preciso conferir, no PET-Saúde, seu contato com serviços, mas, também, com gestão, controle social e as inversões na prática de ensino. A invenção de metodologias e tecnologias, em realidade, fica por conta de quem quer mudar, ou seja, é no cotidiano e em território que saber-se-á do PET. Uma pesquisa deimpacto será das capacidades enunciadas, mas comprometidas com perfis de pergunta que, às vezes, só são possíveis em cada PET. Quantas gavetas foram abertas e por quê? Quais e por que as suas linhas de aço. O desmanchamento ou não de corpos de pensamento, sensação e ação dependerá das perguntas em cada PET e do PET, que se põem a todos os atores de suas interfaces: trabalhadores, docentes, discentes, gestores, usuários, conselheiros locais de saúde, conselheiros municipais de saúde e corporações profissionais.

Questionamentos têm orientado o trabalho de campo, que ainda encontra-se em processo de acontecendo. Este artigo pretendeu discutir onde procurar oimpacto. No território? Na Rede? Nas políticas de ensino da saúde? Nas práticas de trabalho em saúde? Nos pensamentos sobre ensinar ou atender ou sofrer um aprendizado em saúde? Como medir? Assim, gavetas abrem-se; em lugar de respostas, perguntas se enunciam e a teorização passa a um exercício de escrita do tempo (dosacontecendos).

Das gavetas reviradas, saem considerandos e entãos; das perguntas, saem desafios intelectuais e a apresentação dos a seguir; da escrita saem textos, contextos, paradoxos e usosdos conceitos, das práticas e das reflexões, tais como. Assim, se, para começar, nos encontramos com a introdução da pausa, uma vírgula, verificamos que o aprofundar é pelo pedido de desenvolvimento, a colocação de dois-pontos.

Referências

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