Mi viaje por el Curso de Especialización en Gestión de Políticas de Salud Informadas por Evidencias (ESPIE): como las metodologías activas añadiran para una aprendizaje significativa en la gestión de políticas de salud

My Specialization Course on Health Policy Management Informed by Evidence (ESPIE) travel: how active methodologies stimulate significant learning in health policy management

Minha viagem pelo Curso de Especialização em Gestão de Políticas de Saúde Informadas por Evidências (ESPIE): como as metodologias ativas estimularam uma aprendizagem significativa na gestão de políticas de saúde

Alma Nina Cohn Maiadanic Aline Barreto de Almeida Nordi Acerca de los autores

Resúmenes

Me embarqué en esta experiencia en una etapa de la vida en la cual, según las costumbres hegemónicas, dejase el trabajo para dedicarse a descansar y disfrutar de la vida. Estas reflexiones tratan de la experiencia en el Curso de Especialización en Gestión de Políticas de Salud Informadas por Evidencias-ESPIE. En la partida llevaba un equipaje para permitirme emprender un camino desconocido. En el viaje visité muchos lugares nuevos que, aunque los había escuchado mencionar, pude conocerlos más cabalmente con ayuda de mis compañeros de viaje, entre ellos: el planeamiento estratégico, la gestión de políticas públicas en salud, la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible y la metodología constructivista. La integración dialéctica entre teoría y práctica a partir de la problematización de la realidad es lo que me ha permitido encontrar el sentido a mi trabajo.

Palabras clave:
Metodología; Evaluación educacional; Aprendizaje basado en problemas; Gestión en salud; Política de salud


I embarked on this experience in a stage of life in which, according to the hegemonic customs, we must leave the labor life to dedicate itself to rest and enjoy the life. These reflections deal with the experience in the Specialization Course on Health Policy Management Informed by Evidence – ESPIE. At the departure I carried a baggage that allowed me to undertake an unknown road. On the trip I visited many new places that, although I had listened about them, I was able to get to know them more thoroughly with the help of my fellow travelers, among them: Strategic planning, health policy management, the search for the best available scientific evidence, and the constructivist methodology. The dialectical integration between theory and practice from the problematization of reality is what has allowed me to find meaning in my work.

Keywords:
Methodology; Teaching; Active learning; Health management; Health policy


Embarquei nesta experiência em uma etapa da vida na qual, segundo os costumes hegemônicos, devemos sair da vida laboral para dedicar-se a descansar e disfrutar da vida. Estas reflexões tratam da experiência no Curso de Especialização em Gestão de Políticas de Saúde Informadas por Evidências – ESPIE. Na partida levada uma bagagem que me permitiu empreender um caminho desconhecido. Na viagem visitei muitos lugares novos que, embora já houvesse escutado, pude conhecê-los mais cabalmente con a ajuda dos meus companheiros de viagem, entre eles: o planejamento estratégico, a gestão de políticas de saúde, a busca da melhor evidêwncia científica disponível e a metodologia construtivista. A integração dialética entre teoria e prática a partir da problematização da realidade é o que tem me permitido encontrar sentido ao meu trabalho.

Palavras-chave:
Metodologia; Ensino; Aprendizagem ativa; Gestão em saúde; Política de saúde


Deseos y planificación

Me embarqué en esta experiencia en una etapa de la vida y edad en la cual, según las costumbres hegemónicas la gente deja el trabajo para dedicarse a descansar, disfrutar, cosechar de lo que ha sembrado y disfrutar de aquellas cosas pendientes que ha querido hacer y no ha podido: ‘lo que resta por hacer’.

Estas reflexiones tratan de mi experiencia como primera autora, desde Montevideo, en el Curso de Especialización en Gestión de Políticas de Salud Informadas por Evidencias (Espie), coordinado por el Instituto de Enseñanza e Investigación del Hospital Sírio Libanês de Brasil. Esto curso fue concomitante al Programa de Apoyo al Desarrollo Institucional del Sistema Único de Salud en ocho regiones de Brasil, Córdoba-Argentina y Montevideo-Uruguay en 2015/2016. La segunda autora fue mi facilitadora y orientadora del Trabajo de Conclusión del Curso, que originó este artículo.

El objetivo del curso fue desarrollar capacidades de los gestores, investigadores y miembros de la sociedad civil involucrados en el proceso de toma de decisión para el uso sistemático y transparente del conocimiento científico en la formulación e implementación en las políticas de salud. El curso hizo uso del método constructivista, centrado en el estudiante con el apoyo de facilitadores de aprendizaje. Las actividades fueron, en su mayoría, en pequeños grupos considerando los saberes prévios de los participantes y el conocimiento construído a partir de la realidad.

Mi fuerte deseo de ser aceptada para participar en el curso ESPIE parece confirmar, por un lado, que no soy muy hegemónica, y por otro, que tal vez intuí que una de las cosas que me produciría disfrute, cosechar de lo sembrado y responder a ‘algún pendiente’, era este curso tan especial. ¡Necesitaba lo académico! Era un deuda, algo pendiente de lo que me restaba por hacer.

De la mejor evidencia científica disponible no sabía casi nada, pero mi camino personal y profesional, que me llevó a conocer gente muy diversa en cuanto a geografías, costumbres y tradiciones, carencias y patrimonios, parece ser que me permitió desarrollar un aspecto del área cognitiva conocido como intuición.

La intuición esta vez me condujo con mucha sabiduría. El curso Espie colmó plenamente mis expectativas en cuanto a la adquisición de conocimientos teóricos y los múltiples aprendizajes derivados de la experiencia de construir en grupos. Si esta reflexión inicial es realmente reflejo de lo que verdaderamente significó para mí el curso, deberá verse plasmada en el desarrollo de este artículo. Dice la escritora española Rosa Montero: “el viaje es una metáfora obvia de la existencia” 11. Montero R. La loca de la casa. Barcelona: Penguin Random House; 2015. (p. 241).

Motivada por la curiosidad del término ‘Viaje (c) (c) Viaje es una acción educacional del curso que se utiliza de disparadores de aprendizaje ludicos para producir reflexiones de los participantes, especialmente en como las emociones influyen en el proceso de aprendizaje y en el contexto de vida y trabajo. ’ aplicado a películas como ‘Mis tardes con Margueritte’ y ‘El Doctor’, busqué para mi Portafolio (d) (d) El portafolio reflexivo es una herramienta de construcción del camino de aprendizaje del educando. Con la reflexión, la expectativa es una ampliación y diversificación de su mirada, el estimulo a la toma de decisiones, hacer opciones, juzgar, elegir criterios, de reconocer sus dudas y conflictos. los significados que el diccionario da a la palabra Viaje. Entre ellos aparece el de “odisea”: “viaje largo lleno de aventuras y dificultades” o “conjunto de dificultades que pasa una persona para conseguir un fin determinado”. Me sentí reflejada en esta acepción del término.

Previo a cualquier viaje y a cualquier planificación, siempre hay un deseo. A partir del deseo, se configuraron en mi imaginario interior, las expectativas que llenarían el vacío que me motivaba. Planifiqué el viaje. Medité acerca de sus exigencias, su tiempo, las renuncias a otros viajes más modestos, menos exigentes. Reflexioné sobre el prestigio de la institución que lo organizaba y sus implicancias. Sentía miedo, como ante todo lo nuevo.

Estación Central

En el momento de la partida llevaba un equipaje que sentía era sólido como para permitirme emprender un camino desconocido: una historia personal y laboral rica en adquisición de saberes y experiencias. Me impulsaba una fuerte sensación de “estancamiento” alimentada por mucho tiempo de trabajo directo con usuarios, la carencia de aprendizajes significativos en los últimos diez años, y el trabajo más reciente pero muy motivador en la Red.

También era consciente de que carecía de herramientas tecnológicas que actualmente son indispensables para cualquier viaje académico. Del mismo modo que hubiera comprado un mapa y una guía turística, adquirí una nueva computadora que me facilitaría la producción de los trabajos y un teléfono inteligente que me permitiría ser como todos: no sentirme socialmente excluida o fuera de época.

Con dudas, miedos, y deseos de llegar al final del viaje, emprendí el camino. Viajé con la imagen clara del lugar de partida, mi equipo, mi red, mi Polis. Con la visión clara de mi contribución en la construcción en este pedacito del mundo. Con el sentimiento fuerte de la necesidad de mejorar las prácticas para llegar a mejores resultados. Para poder contarles a mi regreso, a todos con quienes comparto el trabajo cotidiano, todo lo vivido y aprendido.

Compañeros de Viaje

Como en todo viaje, conocí mucha gente nueva y profundicé vínculos con personas que conocía poco gracias a la metodología del curso que me insertó en distintos grupos de trabajo, cada uno de ellos con objetivos diferentes. “Lo grupal” siempre me produce una movilización profunda; me desestabiliza; me insume enorme energía emocional. Quiero ser fiel a mí misma en cuanto a la manera frontal de expresarme y de problematizar las prácticas: confrontar el discurso con los hechos e insistir sobre la necesidad de un trabajo personal interior que nos permita tomar conciencia de que lo que criticamos fuera de nosotros, está dentro de cada uno, que la cultura nos atraviesa a todos por igual.

Grupos Diversidad (GD). Este primer grupo de referencia fue mi primer amor, me sentí ‘como en casa’. En este espacio, con más nueve compañeros y la facilitadora de aprendizaje, dos principais actividades fueran desarrolladas: el compartir de las emociones después del Viaje vivida en el dia anterior; y con la discusión a partir de la espiral constructivista (EC) 22. Lima VV. Espiral construtivista: uma metodologia ativa de ensino-aprendizagem. Interface (Botucatu). 2017; 21(61):421-34. (e) (e) La EC es una metodología problematizadora anclado en el constructivismo, el sociointeracionismo, la dialogia, el aprendizaje significativo y la metodología científica. El proceso comienza en la interacción con el disparador de aprendizaje, que puede ser: situacionproblema elaborada por los docentes; relatos de práctica o vivencias elaboradas por los educandos; productos sistematizados a partir de la actuación en escenarios reales o simulados. Los movimientos se compone de dos etapas: “síntesis provisoria” (identificación de problemas, formulación de explicaciones y elaboración de cuestiones de aprendizaje) y “nueva síntesis” (búsqueda de nuevas informaciones, construcción de nuevos significados y evaluación) 2 . . La metodología de trabajo nos ponía a todos en un mismo plano y requería todas las opiniones.

La experiencia de aprender siempre a ‘escuchar más y mejor’, a respetar a cada persona, aunque no concordemos con sus posturas, y a permanecer en silencio para estimular la expresión de otros, fue el aprendizaje más importante. Conocía la teoría de Pichon Riviere 33. Pichon-Riviere E. El proceso grupal: del psicoanálisis a la psicología social. Buenos Aires: Nueva Visión; 1971. , pero en esta estación llego por primera vez a la espiral constructivista en el ESPIE.

Cuando trabajé en mi primera síntesis, mi búsqueda giró en torno al tema de las teorías de aprendizaje probablemente debido a mi interés en el área de la educación y mis estudios previos. Mi interés personal en las dos áreas sobre las cuales construí mi perfil profesional, la salud y la educación, guió en aquel momento la búsqueda.

En la lectura de diferentes artículos, me identifiqué con el concepto tanto de educadores radicales como Freire 44. Freire P. Pedagogia do oprimido. 44a ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2005. y conservadores como Knowles 55. Knowles MS. The modern practice of adult education: from pedagogy to andragogy. Cambridge: Englewood Cliffs; 1980. , quienes consideran el aprendizaje humano como un proceso a la vez experimental y reflexivo. Peter Jarvis 66. Jarvis P. Adult learning in the social context. New York: Routledge Library Editions; 2012. plantea el proceso de aprendizaje desde una perspectiva social como la de Freire, como complemento de la perspectiva tradicional del conocimiento de Piaget 77. Piaget J. La Teoría de Piaget. Monografías de infancia y aprendizaje. Buenos Aires: Guadalupe; 1981. . Cada persona nace en una sociedad que tiene su propia cultura: conocimientos, valores, creencias, actitudes, etc. Cada individuo la adquiere a través de su proceso de socialización y otros procesos similares como la educación formal en interacción con otras personas. De ahí que cada interacción pueda ser considerada como un proceso potencial de enseñanzaaprendizaje y en la interacción cada participante pueda jugar ambos roles, maestro o alumno. Estas apreciaciones tomadas de la bibliografía, se confirmaron una vez más en la enorme riqueza de intercambios dentro de los GD.

Otro trabajo más reciente consultado en aquella oportunidad 88. Escanero-Marcén JF, Soria MS, Escanero-Ereza ME, Guerra-Sánchez M. Influencia de los estilos de aprendizaje y la metacognición en el rendimiento académico de los estudiantes de Fisiología. Barcelona: Zaragoza; 2013. , refiere a meta cognición y estilos de aprendizaje. Habla de un cambio de paradigma centrado en el alumno y no en el profesor. Refiere a que el estudiante conozca sus propios procesos. Se desarrolla a lo largo de toda la vida e involucra dos tipos de actividades: ser consciente de lo que se conoce acerca del material que se debe aprender y de los procesos involucrados en su adquisición y estar en capacidad de regular las actividades que se deben realizar para que el aprendizaje tenga éxito. Permite al estudiante reflexionar sobre su propio pensamiento con el fin de promover el aprendizaje autónomo.

Otro de los aprendizajes importantes fue el ejercicio de la evaluación permanente en sus tres niveles: personal, grupal, y del facilitador. Fui muy consciente (y así lo expresé en el grupo) de nuestras carencias a la hora de evaluar. En los GD pude ejercitar una forma de evaluar y cuidar la manera de hacerlo: callar cuando no tenía algo nuevo para aportar, percibir mis excesos en detrimento del efecto deseado, no faltar el respeto a los otros, ejercitar ‘la buena medida’ de mis intervenciones.

Era clara para mí la apreciación de que cada uno de nosotros es en parte como se percibe, y en parte, como lo perciben los demás. Sin embargo, nunca había trabajado con una metodología que planteara el ejercicio de la evaluación permanente, asignando el tiempo para ello, e incluso, extendiendo el tiempo más allá de lo previsto en caso de que el grupo lo requiriera.

La evaluación al final de cada actividad se vio enriquecida por un taller de trabajo que compartimos en el primer encuentro: “cómo hacer y recibir críticas” con criterios para un feedback efectivo. El material sobre el cual trabajamos 99. Young D, Francis D. Improving Work Groups: a practical manual for team building. San Diego: Pfeiffer & Company; 1992.,1010. Silva SF. Especialização em gestão de políticas de saúde informadas por evidências: caderno do curso 2015. São Paulo: Ministério da Saúde, Instituto Sirio-Libanés de Ensino e Investigação; 2015. , por su sistematización, fue un aporte importante para mi formación.

Igualmente, los pactos y los acuerdos grupales. Sería impensable hacer un viaje con un grupo de amigos, sin hacer acuerdos previos y adecuarlos posteriormente a las vicisitudes del viaje para posibilitar la convivencia y un resultado satisfactorio para todos.

Pienso en la aplicabilidad de la metodología en los GD. Considero que el trabajo con equipos de trabajo, grupos de usuarios y en la comunidad es uno de los aspectos en los que tengo más experiencia. Me gustó mucho el término empleado en los materiales del curso hablando de ‘comunidades de aprendizaje’.

La profundización del trabajo con grupos de usuarios es uno de los ejes en los cuales podré mejorar mi práctica. Maslow 1111. Maslow A. A theory of human motivation. New York: Education publishing company; 1943. postula que las necesidades del ser humano están jerarquizadas y escalonadas de forma tal que cuando quedan cubiertas las necesidades de un cierto orden, las personas empiezan a sentir las necesidades del orden superior. Dentro de estas necesidades tenemos la de comunicarse con otras personas, la de establecer amistad con ellas, la de manifestar y recibir afecto, la de vivir en comunidad, la de pertenecer a un grupo y sentirse aceptado dentro de él, entre otras.

En una cultura en la que la soledad, la pérdida de vínculos significativos, el individualismo y la falta de equidad en el acceso a la educación son muchas veces la tónica de la vida de las personas que atendemos, visualizo el trabajo en grupos con un gran potencial transformador para la vida de las personas.

En el GD manifesté también mi preocupación por las carencias personales y de mis colectivos de referencia en lo que se refiere a la formación para la evaluación de nuestras acciones. Lo reflejé en mi portafolio. Desde el inicio compartimos formas de evaluación del desempeño individual y grupal que me estimularon en la búsqueda de bibliografía al respecto. Encontré un trabajo sobre enfoque de evaluación de programas sociales, que me pareció bueno 1212. Matos RB. Enfoques de evaluación de programas sociales: análisis comparativo. Rev Cienc Soc. 2005; 11(2):360-77. . Creo que allí comencé a descubrir que había aspectos de mi trabajo sobre los cuales me interesaba personalmente saber más y encontrar evidencia que fundamentara mis apreciaciones empíricas. La semillita de las búsquedas comenzaba a germinar.

En mi primer GD construimos un muy lindo ambiente de convivencia, un lugar de paz y tranquilidad a donde recalar al final de las tensiones del día. Por eso fue difícil despedirme de ellos casi al final del viaje (f) (f) En esta iniciativa educativa se prevé que los GD sufran una reformulación en sus componentes a la mitad del curso. Hay muchas intencionalidades pedagógicas defendidas por los autores del curso, entre ellas: -la retomada de la diversidad del grupo: con el paso del tiempo los componentes se vuelven afines. La garantía de la diversidad simula el mundo real del trabajo. - la posibilidad de desempeñar un rol diferente en el nuevo grupo: la evaluación formativa se realiza en el grupo ‘antiguo’. Con el cambio de grupo, es oportunizado al especializando re-comenzar su desempeño con otras personas a partir de las contribuciones que recibió en la evaluación. - se permite el contacto con otros especializandos: la posibilidad de aumentar la red de contacto y colaboración, incluso en el mundo real del trabajo. - los especializandos pueden experimentar la vivencia de otra facilitación. . Pero como dice la conocida canción de Mercedes Sosa “Cambia todo cambia” “y así como todo cambia, que yo cambie no es extraño”.

Equipo Diversidad (ED) (g) (g) Los ED poseían actividades específicas: la participación en el TBL (Team Based Learning) y en los talleres de trabajo. En el TBL o enseñanza basada em equipos, el foco de la actividad se dirigió a la aplicabilidad de conceptos para la toma de decisión. En los talleres, el enfoque fue la construcción de productos a partir de disparadores de las herramientas SUPPORT para Políticas de Salud Informadas por Evidencias. . Aquí encontré compañeros muy pacientes que me ayudaron a ejercitar la capacidad de estudiar en grupo. Estuve muy perdida en este recorrido del viaje. Distintos temas a investigar y productos a elaborar. No entendí en un principio hacia dónde viajábamos. La tarea global de estos equipos se planteaba en distintos momentos que, en mi proceso personal, se descontinuaban de un mes a otro. Recién en la etapa de búsqueda de evidencias para la opción elegida, comprendí mejor la finalidad del proceso. Entonces, pude vincular los talleres como pasos sucesivos en un ejercicio de construcción teórica grupal sobre escenarios simulados. Creo que pude aportar poco a estos amigos. Ellos fueron muy generosos conmigo. Me tradujeron lo que yo no lograba entender, me permitieron continuar con ellos a pesar de mi escaso aporte. Me permitieron llegar a mi ritmo. Fue con este grupo de compañeros que logré avanzar en mi ejercicio de búsqueda para llegar con más seguridad a las búsquedas finales.

Las búsquedas con este grupo me permitieron transitar por el tema de la participación social en salud. Pude reflexionar con mayor profundidad en las características del espacio de la Red público-privada de efectores de salud que integro.

La red es un espacio diferente que, por distintos motivos, permite el desarrollo de un proceso de reflexión-acción colectiva y de construcción de conocimientos que cautiva a los participantes transformándolos en auténticos pioneros del cambio dentro de sus respectivas organizaciones. Esa posibilidad de salirse un rato de su rutina de hacer y hacer, para poder pensar y aprender. También para compartir dando a conocer los pequeños dramas de la interna de cada institución, para finalmente, trascender las miserias cotidianas e intentar potenciarnos para hacer algo mejor.

Por contraposición al colectivo de la red, la realidad del equipo de salud del servicio en el cual trabajo, mayormente conformado por profesionales de distintas disciplinas en el área de la salud, es contrastante. Allí predomina el hacer, los lineamientos institucionales exigidos a través de los distintos niveles de gestión, la confrontación permanente con la insatisfacción de los usuarios, las carencias nuestras de cada día, etc. Frente a esta realidad, el equipo se para mal: protesta, pero acata; practica la catarsis colectiva sin lograr construir alternativas; no prioriza la formación, no evalúa las acciones, no hay pactos de respeto mutuo, etc. De ahí que visualizo los aprendizajes del curso con mayores posibilidades de aplicabilidad en la red y más difícilmente en mi equipo de policlínica.

También aprendí que en el camino hacia la acción es necesario identificar muy bien todos los factores intervinientes. Valorar a través de la evidencia científica los costos y beneficios de aquello que planificamos hacer, los posibles riesgo y daños, las barreras y las facilitaciones para las opciones elegidas. Por ejemplo, el concepto de cultura organizacional, era nuevo para mí. Este concepto me permitió comprender mejor desde la teoría, las barreras institucionales que obstruyen la posibilidad de introducir elementos de cambio en el funcionamiento de los equipos, y en las miradas de los profesionales de la salud sobre los usuarios y la realidad.

Grupo Afinidad (GAF) (h) (h) Los GAF fueron formados intencionalmente por los facilitadores de aprendizaje y comisión local (representantes de las instituciones de salud de Montevideo) con las características de proximidad de objeto de trabajo y/o trabajadores de la misma institución. El objetivo fue experenciar la Planificación Estratégica Situacional (PES) como una herramienta en la construcción de Proyectos Aplicativos en la realidad. Cada encuentro se realizaba una etapa del PES, de modo que la construcción fuera paulatina y procesual. Al final del curso el producto construido por estos grupos fue presentado a los gestores locales. . Con este grupo de compañeros tuve un viaje difícil. Los perfiles personales implicaron un largo y paciente camino de conocimiento mutuo para lograr una convivencia pacífica y constructiva. El producto final fue un proyecto aplicativo que espero tengamos las fortalezas necesarias para encararlo y concretarlo.

Es un proyecto a la participación ciudadana. Llegamos a la ‘súper conclusión’, de que debíamos trabajar con la población de las polis de Montevideo, en la formulación de sus necesidades, para llegar a la elaboración de una política de formación en salud que incida en las políticas públicas. Dicho de otra manera, apropiarse del derecho a incidir en las políticas públicas de salud, por parte de sus destinatarios.

Nuestro Proyecto Aplicativo se convirtió a partir de las instancias finales de su elaboración y a todos los efectos, en el ‘próximo viaje’ que realizaremos en conjunto. Nos basamos en evidencias científicas, por supuesto. La bibliografía consultada postula que las políticas públicas han sido la principal herramienta de transformación utilizada por los gobiernos democráticos en Latino América, para modificar la situación heredada de los regímenes militares.

El concepto de ‘diálogo social’ aparece en su dimensión política, como componente de la democracia pluralista, un instrumento básico alternativo a una segmentación social incompatible con el régimen democrático. El diálogo, entendido como el resultado de un proceso de cooperación y de trabajo conjunto para construir un significado común a los interlocutores. De ahí que el fortalecimiento de los interlocutores sea una medida previa indispensable de cualquier política de promoción del diálogo social.

Este aspecto encontró su expresión en el proyecto aplicativo de este grupo afinidad, en la primera de sus actividades formulada como ‘coorganizar talleres de capacitación sobre la toma de decisiones y modelo contra hegemónico’, talleres que estarán dirigidos a la mayor cantidad de actores sociales que logremos motivar a participar. Vinculándose con los aspectos ya comentados sobre la participación ciudadana, estas instancias de capacitación configurarían una modalidad de trabajo tendiente a contribuir a la superación de la fragmentación de los actores de la sociedad civil y a generar en ella nuevas capacidades para la incidencia en la esfera pública. Pensamos en capacidades tales como asociatividad, autonomía, voz y elaboración de propuestas 1313. Delamaze GP. Espacio público y participación ciudadana en la gestión pública en Chile: límites y posibilidades. Polis. 2011; 10(30):45-75. . Lo consideramos una iniciativa para contribuir a un cambio cultural en favor del empoderamiento de la sociedad en los asuntos públicos, en este caso, en el área de la formación para la incidencia en políticas de salud.

La amplia convocatoria de actores claves que planteamos, va en la línea de plantear una oportunidad de moverse más allá de intervenciones sectoriales parciales, para desarrollar respuestas sociales y procesos participativos dirigidos a las raíces que llevan a la inequidad en salud. La integración de abordajes que fortalezcan capacidades y contribuyan a la organización, son vistos como elementos esenciales para posibilitar la gobernanza participativa y el empoderamiento que se requiere para mejorar la equidad en salud. Entre ellos se confiere fundamental importancia al acceso a la información, una perspectiva basada en las personas y en sus derechos, entornos habilitadores, y un gobierno que responde, como condiciones previas para una participación significativa.

Estas apreciaciones nos conducen a otros aspectos también encontrados en la bibliografía relativos a una serie de elementos que comúnmente actúan como barreras para estos procesos. La ideología política y la actitud de un gobierno es determinante para el éxito de iniciativas como las que plantea nuestro proyecto. Siempre que no haya cambios en este sentido, podremos considerar nuestro proyecto, viable.

Igualmente debemos considerar que, a pesar del progreso en los marcos legales y de la retórica de compromiso con la participación pública, muchas veces la participación es manipulada y no se brinda el apoyo económico indispensable. También se señala como barrera la voluntad política a menudo limitada, de entregar poder al nivel local tanto para decidir sobre la asignación de recursos como en la direccionalidad de las políticas. Otra dimensión a tener en cuenta, es el factor tiempo, que, en el caso de nuestro proyecto, si bien los plazos fueron muy estudiados y revisados, trabajando con la comunidad se aprende que los tiempos son los de ellos y no los planificados por nosotros.

A pesar de todos estos ‘peros’, consideramos que este sería un proyecto viable fundamentalmente por dos motivos: porque existe larga experiencia a lo largo de la historia reciente de la participación social en salud en el Uruguay, y porque pensamos que muchos de los actores claves nos van a apoyar.

La construcción grupal de este proyecto demandó enormes esfuerzos de integración de saberes. Algunos de ellos, como la capacidad de formular indicadores de evaluación, solamente podían ser aportados por integrantes con amplia formación académica. Otros, como la viabilidad del proyecto con la comunidad y los plazos para la formulación del cronograma, pudieron ser considerados por aquellos que estamos más en el territorio. ¡En fin, una experiencia inolvidable!

Itinerario del viaje

Parafraseando los viajes de placer, el viaje por Espie fue una especie de excursión contratada, en la cual muchos de los lugares a visitar, así como la manera de recorrerlos, estaba organizada de antemano. Igualmente, la ‘agencia de viaje’, nos dio mucha libertad para encontrar los lugares de interés personal y detenernos en ellos según las necesidades de cada viajero. El espectro fue muy amplio. Desde sitios históricos donde recibimos aportes riquísimos de expertos en la materia (Video Conferencias), pasando por paisajes que nos emocionaron y maravillaron (los Viajes), hasta lugares populares como pueblos, ferias, con su cultura local de música, danzas, y saberes locales (las polis).

En el Viaje visité una serie de lugares nuevos que, aunque los había escuchado mencionar y los había visto en los mapas, pude conocerlos más cabalmente con ayuda de mis compañeros de viaje. Entre ellos: la gestión, el planeamiento estratégico, la formulación de políticas públicas en salud, la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible, la aplicación de matrices en la priorización de los problemas, y en general, una metodología de trabajo de enfoque constructivista que, partiendo de nuestra realidad concreta, nos posibilitaría lograr cambios para mejorar nuestros contextos laborales. También visité lugares conocidos previamente, con mucho disfrute personal. Entre ellos: la visión compartida de los objetivos en el área de la atención y la educación en salud, el trabajo en grupos, las dinámicas educativas expresivas pensadas con intencionalidad pedagógica a partir de las necesidades de los grupos, las actividades donde se pone en juego la creatividad como la construcción del portafolio, y aquellas en las que se posibilita ejercitar una visión crítica sobre la realidad.

La búsqueda sobre gestión, del latín gestio, referente a la acción, fue todo un descubrimiento. En el portafolio escribí: ‘Jamás me consideré gestionando nada, ni estudié sobre el tema’. Posteriormente, en la discusión grupal, una compañera intentó convencerme de que yo gestionaba muchas cosas y ahí comencé a cambiar mi forma de ver las cosas. Los distintos niveles de la organización nos comunican objetivos, metas y acciones a realizar. Nosotros planeamos y aplicamos. Gestionamos.

En la red no solo aplicamos pautas pre establecidas con metodologías más o menos conocidas. Siguiendo el concepto de ‘juego social’ no solo reproducimos, sino que también reflexionamos, discutimos y creamos nuestros objetivos y nuestras propias metodologías de trabajo. Los decisores nos ven con admiración por nuestras propuestas y nuestros resultados. Conocemos las reacciones de nuestros usuarios frente a las propuestas de las políticas: aprobación o desaprobación, en la adhesión a las actividades, en la satisfacción o insatisfacción por ellos sentida. Nos falta el esfuerzo de procesar el trabajo y mostrar resultados que puedan contribuir a la evidencia. Me convencí de que podemos generar evidencias desde lo local.

Final del viaje

Dice la escritora española Rosa Montero en el libro ya citado “La loca de la casa” a propósito de los viajes: ‘Hay un momento en que todo viaje se convierte en una pesadilla’. El desafío de escribir el Trabajo de Conclusión del Curso (TCC) fue mi pesadilla.

El último día del curso, mostraba a los invitados nuestras producciones: proyectos aplicativos muy bien sintetizados en los posters, pesados portafolios, espiral de contenidos de todo un año. ¡Qué maravilla! Tanta producción y tan pocos materiales básicos. El resto fue todo proceso educativo.

Sin embargo, cuando pensaba en el TCC, sentía una gran sensación de vacío, que contrastaba con la sensación de plenitud que sentía frente a tantos conocimientos y aprendizajes nuevos. ¿Cara y contracara de una misma moneda? También me sentía triste. ¿Por el final de viaje? ¿Por la percepción de la distancia entre la riqueza de la producción teórica y la vuelta a la realidad?

El equipaje en el destino final

Las valijas se iban haciendo más pesadas a medida que transcurría el viaje: integración de saberes y equilibrio. Para sentirme bien y para mejorar mi comprensión e intervención en la realidad.

El saber de un modo intelectual puede llevar a sentir auténticamente lo que se ha adquirido, y el comprender de esta última manera puede conducirnos a creer con ese convencimiento que nos lleva a disponer la vida entera de acuerdo con aquello que hemos comprendido. Pero este camino, que es largo y es difícil, este camino que nos conduce a un cambio, no siempre se recorre.

El lenguaje que generalmente usamos los profesionales de la salud, cargado de terminología no compartida por el común de los usuarios, constituye una barrera para el diálogo. En Uruguay se utiliza la expresión ‘la universidad de la calle’: es necesaria una práctica que posibilite el ejercicio de construir desde distintos saberes y el enfoque constructivista nos permitió esta vivencia.

Me defino como una persona crítica dialéctica. Asociada a esta característica de mi persona escribí en el portafolio, una frase de Kurt Levin 1414. Lewin K. Field theory in social science. New York: Harper & Brothers Publishers; 1951.: “nada más práctico que una buena teoría” (p. 169). La integración dialéctica entre teoría y práctica a partir de la problematización de la realidad, es lo que me ha permitido encontrar el sentido a mi trabajo. Para transformarla, así como también, práctica de mi libertad y mi autonomía.

Considero la formación permanente de los trabajadores de la salud en sus ámbitos de trabajo como una de las formas de lograr que los equipos avancen en conjunto en la tarea de mejorar las prácticas cotidianas. Asimismo, creo en el fortalecimiento de los actores en la comunidad, como medida esencial para el desarrollo de un diálogo social entendido como el resultado de un proceso de cooperación y de trabajo conjunto. Trabajando juntos podemos construir un significado común entre los interlocutores.

El principio de la dialogia no debería ser una linda cita para un trabajo final. Debería guiarnos en la práctica diaria. Somos los gestores en nuestros distintos niveles de actuación los que debemos promoverlo. Sería estratégico trabajar en este sentido para fortalecernos como organización y para nuestro diálogo con todos los actores externos. En el pequeño portafolio escolar de mi infancia, con el transcurso del tiempo, decantarán las esencias.

  • (c)
    Viaje es una acción educacional del curso que se utiliza de disparadores de aprendizaje ludicos para producir reflexiones de los participantes, especialmente en como las emociones influyen en el proceso de aprendizaje y en el contexto de vida y trabajo.
  • (d)
    El portafolio reflexivo es una herramienta de construcción del camino de aprendizaje del educando. Con la reflexión, la expectativa es una ampliación y diversificación de su mirada, el estimulo a la toma de decisiones, hacer opciones, juzgar, elegir criterios, de reconocer sus dudas y conflictos.
  • (e)
    La EC es una metodología problematizadora anclado en el constructivismo, el sociointeracionismo, la dialogia, el aprendizaje significativo y la metodología científica. El proceso comienza en la interacción con el disparador de aprendizaje, que puede ser: situacionproblema elaborada por los docentes; relatos de práctica o vivencias elaboradas por los educandos; productos sistematizados a partir de la actuación en escenarios reales o simulados. Los movimientos se compone de dos etapas: “síntesis provisoria” (identificación de problemas, formulación de explicaciones y elaboración de cuestiones de aprendizaje) y “nueva síntesis” (búsqueda de nuevas informaciones, construcción de nuevos significados y evaluación) 22. Lima VV. Espiral construtivista: uma metodologia ativa de ensino-aprendizagem. Interface (Botucatu). 2017; 21(61):421-34. .
  • (f)
    En esta iniciativa educativa se prevé que los GD sufran una reformulación en sus componentes a la mitad del curso. Hay muchas intencionalidades pedagógicas defendidas por los autores del curso, entre ellas:
    -la retomada de la diversidad del grupo: con el paso del tiempo los componentes se vuelven afines. La garantía de la diversidad simula el mundo real del trabajo.
    - la posibilidad de desempeñar un rol diferente en el nuevo grupo: la evaluación formativa se realiza en el grupo ‘antiguo’. Con el cambio de grupo, es oportunizado al especializando re-comenzar su desempeño con otras personas a partir de las contribuciones que recibió en la evaluación.
    - se permite el contacto con otros especializandos: la posibilidad de aumentar la red de contacto y colaboración, incluso en el mundo real del trabajo.
    - los especializandos pueden experimentar la vivencia de otra facilitación.
  • (g)
    Los ED poseían actividades específicas: la participación en el TBL (Team Based Learning) y en los talleres de trabajo. En el TBL o enseñanza basada em equipos, el foco de la actividad se dirigió a la aplicabilidad de conceptos para la toma de decisión. En los talleres, el enfoque fue la construcción de productos a partir de disparadores de las herramientas SUPPORT para Políticas de Salud Informadas por Evidencias.
  • (h)
    Los GAF fueron formados intencionalmente por los facilitadores de aprendizaje y comisión local (representantes de las instituciones de salud de Montevideo) con las características de proximidad de objeto de trabajo y/o trabajadores de la misma institución. El objetivo fue experenciar la Planificación Estratégica Situacional (PES) como una herramienta en la construcción de Proyectos Aplicativos en la realidad. Cada encuentro se realizaba una etapa del PES, de modo que la construcción fuera paulatina y procesual. Al final del curso el producto construido por estos grupos fue presentado a los gestores locales.

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Histórico

  • Recibido
    05 Mayo 2017
  • Acepto
    26 Set 2017
  • Publicación en línea
    16 Abr 2018
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