Resumos

Introdução

O envelhecimento populacional e o aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas trouxeram desafios para a prática médica, que precisou reavaliar suas metas curativas para ceder lugar ao objetivo de cuidar, a longo prazo, de pessoas portadoras de problemas de saúde. Os cursos de Medicina têm sido reformulados, com o objetivo de incorporar novas competências à formação médica, utilizando abordagens como a narrativa. Os seres humanos, ao adquirirem a capacidade de comunicação por meio da linguagem, logo tornaram-se contadores de histórias. As histórias mantêm vivas as memórias, atribuem significado às ocorrências da vida e permitem que fatos indesejáveis e caóticos possam ser organizados e adquirir coerência e sentido¹1. Benedetto MAC. Entre dois continentes: literatura e narrativas humanizando médicos e pacientes. Mundo Saude. 2010; 34(3):311-9.^,22. Grossman E, Cardoso MHCA. As narrativas em medicina: contribuições à prática clínica e ao ensino médico. Rev Bras Educ Med. 2006; 30(1):6-14..

A prática médica requer competências narrativas, que envolvem a habilidade de ouvir a narrativa da pessoa enferma, apreender e interpretar seus significados e ser movido a cuidar dessa pessoa¹1. Benedetto MAC. Entre dois continentes: literatura e narrativas humanizando médicos e pacientes. Mundo Saude. 2010; 34(3):311-9.^,33. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25.^,44. Favoreto CAO, Camargo Jr KR. A narrativa como ferramenta para o desenvolvimento da prática clínica. Interface (Botucatu). 2011; 15(37):473-83.. Essas competências tornam o médico mais apto a praticar a medicina de uma forma reflexiva e empática⁵5. Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA. 2001; 286(15):1897-902.. Sua aquisição envolve um tipo de aprendizado transformativo, que transcende o nível cognitivo, para atuar também nos níveis afetivo e experiencial, ampliando a percepção e a compreensão do estudante⁶6. Kumagai A. A conceptual framework for the use of illness narratives in medical education. Acad Med. 2008; 83(7):653-8..

A medicina narrativa é uma abordagem que vem sendo construída desde o início do século atual, com a colaboração de diversos autores e que se fundamenta em ouvir os pacientes com atenção e empatia e utilizar suas histórias como ferramentas para seu cuidado⁷7. Charon R. Narrative medicine: form, function, and ethics. Ann Intern Med. 2001; 134(2):83-7.^,88. Benedetto MAC, Garcia D, Blasco PG. Era uma vez… narrativas em medicina. Rev Bras Cuid Paliat. 2010; 3(1):19-25.. Considera a saúde e a doença como processos que são essencialmente experienciais em sua natureza, e, por isso, é indispensável ouvir o que é expresso e narrado por aquele que vivencia esses processos⁹9. Leeuw S, Parkes MW, Thien D. Questioning medicine's discipline: the arts of emotions in undergraduate medical education. Emot Space Soc. 2014; 11:43-51.. Essa compreensão facilita que uma abordagem holística e mais adequada às necessidades do paciente seja utilizada nas decisões diagnósticas e terapêuticas¹⁰10. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? Br Med J. 1999; 318(2):48-50..

Diversas escolas médicas em todo o mundo têm incorporado, em anos recentes, o exercício das narrativas, tendo em vista formar profissionais mais aptos para valorizar a perspectiva dos pacientes na compreensão do processo de adoecimento e nas formas de atenção e cuidado dispensadas³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25.^,66. Kumagai A. A conceptual framework for the use of illness narratives in medical education. Acad Med. 2008; 83(7):653-8.^,88. Benedetto MAC, Garcia D, Blasco PG. Era uma vez… narrativas em medicina. Rev Bras Cuid Paliat. 2010; 3(1):19-25.^,1111. Gaver A, Borkan JM, Weingarten MA. Illness in context and families as teachers: a year-long project for medical students. Acad Med. 2005; 80(5):448-51.

12. Miller E, Balmer D, Hermann N, Graham G, Charon R. Sounding narrative medicine: studying students’ professional identity development at Columbia University College of Physicians and Surgeons. Acad Med. 2014; 89(2):335-42.

13. DasGupta S, Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy. Acad Med. 2004; 79(4):351-6.

14. Clandinin J, Cave MT, Cave A. Narrative reflective practice in medical education for residents: composing shifting identities. Adv Med Educ Pract. 2011; 2:1-7.

15. Wald HS, Borkan JM, Taylor JS, Anthony D, Reis SP. Fostering and evaluating reflective capacity in medical education: developing the REFLECT rubric for assessing reflective writing. Acad Med. 2012; 87(1):41-50.^-1616. Arjmand S. The use of narrative in medical education. J Learn Arts. 2012; 8(1):1-8..

O objetivo deste trabalho é descrever uma experiência de utilização da abordagem narrativa no curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Trata-se de uma disciplina que, desde 2012, utiliza a abordagem com estudantes do quinto período do curso.

Uma experiência didática

Entre as disciplinas obrigatórias do currículo médico está Saúde e Sociedade IV, ministrada pelo Departamento de Saúde e Sociedade. Cerca de oitenta estudantes do quinto semestre são introduzidos à Semiologia Médica e iniciam uma fase do curso em que as aulas, teóricas e práticas, concentram-se no hospital universitário, propiciando um contato próximo com os pacientes atendidos no hospital. A proposta de apresentar-lhes a abordagem narrativa, nesse momento, tem a finalidade de alargar seus horizontes e recursos em relação à comunicação com os pacientes e à interpretação de suas falas e expressões, tornando-os capazes de utilizar essa abordagem de forma complementar à anamnese tradicional, com vistas a um cuidado mais ampliado e eficiente.

A disciplina é ministrada, para cada turma de quarenta alunos, em dez encontros com duração de quatro horas, das quais duas são dedicadas à construção de narrativas. Os alunos visitam as enfermarias do hospital, onde, individualmente, entrevistam um paciente, de acordo com um roteiro discutido previamente em sala. Os temas que direcionam as entrevistas são os seguintes: aspectos gerais da história de vida; o processo de adoecimento e suas causas; o itinerário terapêutico e a relação com profissionais de saúde; a experiência da hospitalização; e o impacto da doença na vida pessoal, sua evolução e prognóstico. Os alunos são orientados para que a abordagem da entrevista por temas seja feita de forma flexível, priorizando as preferências e necessidades de expressão dos pacientes.

Após as entrevistas, os alunos retornam à sala de aula, onde registram, em seus cadernos, as narrativas sobre o encontro. São orientados a anotar o relato do paciente, sempre que possível, com as palavras deste e na primeira pessoa e, em seguida, registrar suas interpretações e impressões sobre o entrevistado, além dos sentimentos e efeitos da entrevista sobre eles próprios.

Em seguida, solicita-se aos alunos que compartilhem a experiência daquele dia, o que resulta em debates entre eles e as professoras. Nesses momentos, as dificuldades e desafios mais impactantes ou frequentes são debatidos, assim como as possíveis formas de se lidar com estes, o que resulta em estreitamento dos vínculos de solidariedade entre os estudantes.

Com a finalidade de compreender melhor essa experiência, foram analisados os temas que se destacaram, por sua presença mais frequente, nas narrativas produzidas pelos estudantes durante esses quatro anos (2012-2015).

Resultados e discussão

Os temas que se destacaram são apresentados e discutidos nos itens a seguir.

Admiração pelos pacientes por sua postura diante da doença e generosidade

Diversos relatos de estudantes demonstram que a conversa com os pacientes redundou em admiração e aprendizado para suas vidas, com exemplos de serenidade, coragem e fé diante das dificuldades trazidas pelo adoecimento e hospitalização e postura positiva diante da vida. Destacamos, como exemplos, algumas narrativas:

A generosidade de vários pacientes em relação aos estudantes, compreensão de suas necessidades de aprendizado e solidariedade com suas demandas também despertaram sentimentos de admiração e respeito:

Outros autores encontraram, nas narrativas de estudantes, sentimentos semelhantes de admiração e aprendizado com os exemplos de coragem, altruísmo e capacidade de doação dos pacientes, que fazia aumentar nos estudantes o sentido de responsabilidade e vontade de colaborar com eles¹⁷17. Dyrbye LN, Harris I, Rohren CH. Early clinical experiences from students’ perspectives: a qualitative study of narratives. Acad Med. 2007; 82(10):979-88..

Insegurança e inibição para abordar os pacientes e temor de incomodá-los

Outro desafio muito frequente foi a inibição para abordar os pacientes, em função do receio de trazer mais incômodo àqueles que já sofrem com a doença e a hospitalização:

Medeiros e colaboradores, em estudo semelhante, observaram, nos estudantes, sentimentos de culpa e de estarem sendo invasivos por abordarem os pacientes para obtenção de informações, para o exame físico, em suma, para seu aprendizado pessoal, oferecendo nada ou muito pouco em troca³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25..

Desenvolvimento das habilidades de comunicação

Em nossa experiência, constatamos que a inibição e o temor de estarem incomodando tendiam a diminuir com a prática das entrevistas e a se desenvolver uma maior facilidade para a abordagem e comunicação com os pacientes:

Uma das queixas mais presentes no discurso dos pacientes era não compreender seu problema de saúde, a linguagem dos profissionais e o que estava sendo programado para a condução de seus casos, o que gerava ansiedade, insegurança e angústia. Nesse aspecto, os estudantes perceberam que podem contribuir muito para o bem-estar dos pacientes, ao explicar-lhes com linguagem simples e acessível o que liam nos prontuários:

A continuidade do exercício das entrevistas levou, para a maior parte dos estudantes, ao desenvolvimento de uma postura mais aberta, solidária e realmente interessada no outro, o que facilitou com que os pacientes se sentissem à vontade para conversar e uma confiança mútua pudesse surgir:

Com o desenvolvimento dessa postura e forma de aproximação, os estudantes constatavam que os pacientes, como qualquer pessoa que passa por uma situação difícil, sentiam-se aliviados e satisfeitos por terem a oportunidade de dividir seus problemas com um ouvinte atento e interessado:

O desenvolvimento de relações empáticas entre profissionais e pacientes é um dos resultados almejados das propostas de humanização da formação e aspecto central das abordagens de medicina centradas no paciente. A empatia pode ser definida como a capacidade de compreender e ser sensível aos sentimentos, ideias e experiências do outro, envolvendo aspectos cognitivos e afetivos. Promover a aquisição desta qualidade envolve a transformação de perspectivas, a autorreflexão e a internalização de valores humanísticos⁶6. Kumagai A. A conceptual framework for the use of illness narratives in medical education. Acad Med. 2008; 83(7):653-8.. Vale lembrar também que a empatia e a habilidade comunicacional interferem nos resultados da ação médica, pois aumentam a satisfação, a confiança e a adesão dos pacientes³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25..

Dificuldade em lidar com o sofrimento e com a expressão de emoções

O contato com pacientes que estavam sofrendo e a sensação de impotência para ajudá-los foi, em muitos momentos, um desafio para os estudantes. Outro desafio foi lidar com a expressão de emoções de tristeza, desalento e desesperança da parte dos pacientes entrevistados. A dificuldade em escolher ficar em silêncio ou falar alguma coisa e em escolher as palavras para serem ditas nesses momentos trouxe à tona aspectos da formação médica que são muito pouco abordados.

Como alguns autores ressaltam, a comunicação empática entre estudante/profissional e paciente está embasada na habilidade de ajudá-lo a construir sua narrativa, com interesse genuíno em compreendê-lo¹³13. DasGupta S, Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy. Acad Med. 2004; 79(4):351-6.. Um aprendizado necessário na formação de um médico é identificar os sentimentos dos pacientes e responder efetivamente às suas manifestações emotivas, sem reprimi-las ou julgá-las, mas buscando ajudá-los a lidar com elas. Emoções de natureza diversa estão frequentemente envolvidas em situações difíceis como o adoecimento e seus desdobramentos. Reconhecer que essas emoções fazem parte do processo e têm um impacto importante na saúde e no bem-estar é o primeiro passo para se tentar lidar com elas da melhor forma possível⁹9. Leeuw S, Parkes MW, Thien D. Questioning medicine's discipline: the arts of emotions in undergraduate medical education. Emot Space Soc. 2014; 11:43-51.^,1818. Shapiro J. Does medical education promote professional alexithymia? A call for attending to the emotions of patients and self in medical training. Acad Med. 2011; 86(3):326-32..

Porém, aprender a identificar e lidar com as emoções do outro passa, primeiramente, por reconhecer e lidar com suas próprias emoções e sentimentos, habilidade que, com frequência, é ignorada na formação médica¹⁸18. Shapiro J. Does medical education promote professional alexithymia? A call for attending to the emotions of patients and self in medical training. Acad Med. 2011; 86(3):326-32.. Ainda é frequente que estudantes relatem que têm aprendido, por meio do chamado currículo oculto, que as emoções devem ser abafadas e negadas no relacionamento com os pacientes e seus familiares, pois podem prejudicar o discernimento e a autoridade necessários para a prática médica⁹9. Leeuw S, Parkes MW, Thien D. Questioning medicine's discipline: the arts of emotions in undergraduate medical education. Emot Space Soc. 2014; 11:43-51.^,1919. Gaufberg EH, Batalden M, Sands R, Bel SK. The hidden curriculum: what can we learn from third-year medical student narrative reflections? Acad Med. 2010; 85(11):1709-16..

O distanciamento emocional e afetivo entre médicos e pacientes é a consequência mais direta desse posicionamento, trazendo dificuldades para essa relação e para o próprio equilíbrio emocional dos estudantes e profissionais. Negar as emoções não significa, de modo algum, superá-las; embora camufladas, elas continuarão atuando no campo psíquico, podendo gerar desconforto, ansiedade, insegurança e outras consequências mais graves, como estresse e depressão, infelizmente comuns entre médicos e estudantes de medicina³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25.^,1818. Shapiro J. Does medical education promote professional alexithymia? A call for attending to the emotions of patients and self in medical training. Acad Med. 2011; 86(3):326-32..

O exercício de buscar identificar seus próprios sentimentos no momento da conversa com o paciente e registrá-lo, como parte da narrativa a ser construída, na nossa experiência, tinha a finalidade de ajudar os estudantes a se tornarem mais conscientes de seu próprio campo emocional e compreenderem a relevância disso. Grande parte mostrou dificuldade inicial em identificar e narrar seus próprios sentimentos e poucos se encorajavam a compartilhá-los, no fim do processo, com a turma, mas essa dificuldade tendeu a diminuir com o exercício e o incentivo das professoras.

Segundo alguns autores, a capacidade de reflexão pode ser aprendida e desenvolvida por meio do exercício, especialmente o exercício de escrever a respeito de experiências, ideias e sentimentos. Posteriormente, compartilha-se e discute-se com outros sobre o que foi escrito e suas interpretações, consistindo na chamada escrita reflexiva⁷7. Charon R. Narrative medicine: form, function, and ethics. Ann Intern Med. 2001; 134(2):83-7.^,2020. Charon R, Hermann N. A sense of story, or why teach reflective writing? Acad Med. 2012; 87(1):5-7.. A reflexão influencia o desenvolvimento da empatia e é por esta influenciada. Médicos e estudantes que refletem sobre seus próprios sentimentos e suas vidas tornam-se mais disponíveis e capazes de ajudar os pacientes¹³13. DasGupta S, Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy. Acad Med. 2004; 79(4):351-6..

Outro grande desafio, que encontramos expresso nas narrativas dos estudantes, foi ouvir ou ser solicitado a conversar a respeito de diagnósticos difíceis, com mau prognóstico. Essa dificuldade foi apontada igualmente em outros estudos¹⁴14. Clandinin J, Cave MT, Cave A. Narrative reflective practice in medical education for residents: composing shifting identities. Adv Med Educ Pract. 2011; 2:1-7.^,1717. Dyrbye LN, Harris I, Rohren CH. Early clinical experiences from students’ perspectives: a qualitative study of narratives. Acad Med. 2007; 82(10):979-88..

Compreensão dos problemas, experiências e pontos de vista dos pacientes

A relação de confiança estabelecida com os alunos permitia que muitos pacientes compartilhassem com eles suas histórias de vida difíceis e problemas sociais graves, que se somavam aos problemas de saúde, desencadeando reações de preocupação e solidariedade da parte dos estudantes:

Compreender a experiência da hospitalização por meio do olhar dos pacientes que a vivenciam foi outra importante contribuição que as entrevistas trouxeram para os estudantes. A dificuldade em estar em um ambiente estranho, algumas vezes hostil, longe dos familiares; e, por outro lado, o apoio mútuo que os pacientes das enfermarias se proporcionam, estavam muito presentes nas narrativas, assim como o apoio aos pacientes por profissionais e estudantes, o que trouxe aos alunos a confirmação de que podem ser úteis, mesmo nessa fase precoce da sua formação.

Outros autores mostraram que o retorno positivo e gratidão dos pacientes em relação aos tipos de ajuda que os estudantes são capazes de prestar, mesmo em uma fase inicial do curso, como ouvi-los com atenção e fornecer-lhes explicações em linguagem acessível, encorajam e tornam os estudantes mais confiantes e confortáveis no ambiente hospitalar¹⁷17. Dyrbye LN, Harris I, Rohren CH. Early clinical experiences from students’ perspectives: a qualitative study of narratives. Acad Med. 2007; 82(10):979-88..

Outra lição fundamental foi ouvir, no relato dos pacientes, o que representa para eles um bom médico, um bom profissional de saúde. Ser atencioso e aliar o conhecimento técnico à capacidade de comunicar-se, compreender aquele que está doente além dos aspectos orgânicos da doença, eram qualidades de um “bom médico” que reforçaram, para os estudantes, aprendizados que eles já tiveram sobre atenção integral e humanização:

Um aspecto relevante da educação médica é a construção da identidade profissional. A identidade social, um aspecto fundamental da vida em sociedade, é caracterizada essencialmente pela forma como nós próprios nos vemos, conjugada com a forma como os outros nos veem. Os médicos em formação gradualmente vão desenvolvendo seu pertencimento a essa classe profissional e sua identidade profissional. A abordagem narrativa propicia situações pedagógicas nas quais o estudante tem a oportunidade de refletir, junto com colegas, sobre sua identidade profissional emergente e sobre sua identidade pessoal, o que gera autoconhecimento e amadurecimento³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25.^,1414. Clandinin J, Cave MT, Cave A. Narrative reflective practice in medical education for residents: composing shifting identities. Adv Med Educ Pract. 2011; 2:1-7..

Estabelecimento de vínculos com os pacientes

A oportunidade de aproximar-se dos pacientes, ouvi-los com atenção e demonstrar sincero interesse por eles e por seus problemas resultou no estabelecimento de vínculos afetivos e relações de amizade e cumplicidade entre estudantes e pacientes, que foram enriquecedoras para ambos, contribuindo para minimizar as dificuldades, de um lado, do adoecimento e hospitalização e, do outro, das pressões exercidas pelo curso médico:

A fase em que o estudante passa para o chamado “ciclo profissional” ou a etapa do curso médico em que as aulas se dão no ambiente hospitalar e são voltadas para a clínica, representa um verdadeiro rito de passagem, como alguns autores têm apontado. Nesse momento, surgem, com frequência, conflitos emocionais, angústias, insegurança e dificuldades de adaptação ao novo contexto, em que as narrativas podem representar um espaço de expressão e elaboração desses conflitos, com importante valor pedagógico³3. Medeiros NS, Santos TR, Trindade EMV, Almeida KJQ. Avaliação do desenvolvimento de competências afetivas e empáticas do futuro médico. Rev Bras Educ Med. 2013; 37(4):515-25.^,88. Benedetto MAC, Garcia D, Blasco PG. Era uma vez… narrativas em medicina. Rev Bras Cuid Paliat. 2010; 3(1):19-25..

Estudos publicados sobre experiências semelhantes têm mostrado que estar com pacientes, conversar com eles e ouvir suas histórias ajudam os estudantes a manter-se em equilíbrio frente às exigências curriculares e é, para eles, fonte de aprendizado tão valiosa quanto os livros acadêmicos¹⁷17. Dyrbye LN, Harris I, Rohren CH. Early clinical experiences from students’ perspectives: a qualitative study of narratives. Acad Med. 2007; 82(10):979-88..

Conclusões

Observamos uma grande adesão dos estudantes à proposta da disciplina e um investimento crescente na construção das narrativas. A experiência de conversar com os pacientes de uma forma mais aberta e disponível trouxe, para eles, lições importantes para sua formação médica e para suas vidas. Compreender o processo de adoecimento, a trajetória em busca de ajuda, as consequências que a doença trouxe para suas vidas, a experiência da hospitalização e o que os pacientes consideram um bom médico são resultados dessa experiência pedagógica que, sem dúvida, tiveram grande impacto no perfil e na postura desses médicos em formação.

Desafios e dificuldades, que também fizeram parte da experiência, foram igualmente fontes de aprendizados valiosos: a inibição inicial em abordar os pacientes e o receio de incomodá-los; o contato com o sofrimento e a sensação de impotência diante dele; a reação diante da expressão de sentimentos de tristeza por parte dos pacientes; e a consciência e expressão de seus próprios sentimentos.

Na fase do curso em que se inicia o contato direto com pacientes hospitalizados e em que as aulas e atividades passam a ocorrer, predominantemente, no ambiente hospitalar, a utilização das narrativas representou um espaço de expressão e ajuda para que os estudantes pudessem melhor compreender e elaborar os conflitos, angústias e inseguranças vinculados a esse “rito de passagem” no processo de construção de suas identidades e perfis profissionais. Os estudantes foram também encorajados a incorporar, na anamnese tradicional à qual estavam também sendo introduzidos, as habilidades desenvolvidas com a experiência narrativa.

Destacamos, assim, a relevância da abordagem narrativa como facilitadora do autoconhecimento; da reflexão; do desenvolvimento de habilidades empáticas e de comunicação; e da capacidade de identificar, compreender e lidar com as emoções do outro e com suas próprias emoções e recomendamos sua utilização como ferramenta de ensino-aprendizagem na formação médica.

Referências

Datas de Publicação

Histórico