Resumos

Introdução

O parto é um evento que, em todas as sociedades, sempre foi cercado de valores culturais, sociais, emocionais e afetivos¹1. Domingues RM, Santos EM, Leal MC. Aspectos da satisfação das mulheres com a assistência ao parto: contribuição para o debate. Cad Saude Publica. 2004; 20 Suppl 1:52-62. . Tradicionalmente restrito ao universo feminino e ao ambiente domiciliar, foi a partir da institucionalização da assistência, na metade do século XX, que a medicina adentrou este campo cuja dinâmica tinha pouco conhecimento, incorrendo em inúmeros equivocos²2. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27. . Assim, o corpo feminino tornou-se objeto de direito dos médicos e, concebido em uma perspectiva medicalizada como essencialmente defeituoso, imprevisível e perigoso³3. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37. , passa a ser submetido aos protocolos hospitalares e a diversas intervenções rotineiras, muitas das quais violentas e de eficácia duvidosa⁴4. Giffin K. Violência de gênero, sexualidade e saúde. Cad Saude Publica.1994; 10 Suppl 1:146-55. . Uma das explicações para tal situação refere-se ao fato de a atenção ao parto ser orientada por um forte viés de gênero, que aborda a mulher não como sujeito de direitos, mas como objeto de atuação⁵5. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bógus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad Saude Publica. 2002; 18(5):1303-11. , ainda permeada pela culpabilização da sexualidade feminina.

Consolida-se, então, um modelo de assistência ao parto exclusivamente hospitalar, intervencionista e excessivamente medicalizado⁶6. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional na rede hospitalar pública e privada de Belo Horizonte [dissertação]. Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; 2008. , em que os riscos inerentes ao processo de parir são substituídos pelo risco potencial de certos tratamentos e intervenções³3. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37. , reduzindo um evento social, cultural e de saúde, a um fenômeno patológico, médico e fragmentado²2. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27. .

A partir de 1970, há um crescente reconhecimento desse panorama e se iniciam movimentos de cunho social, em luta pela “desmedicalização”, pela humanização da assistência e pela retomada da autonomia feminina sobre seu corpo e sua saúde³3. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37. .

A Organização Mundial da Saúde (OMS) publica, em 1985, recomendações para assistência ao parto, revisadas em 1996, que sintetizam as evidências de pesquisas, orientam a revisão de protocolos com o uso de tecnologia apropriada e defendem a legitimidade da participação da parturiente nas decisões²2. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27. , ⁷7. Sadler M, Santos MJ, Ruiz-Berdún D, Rojas GL, Skoko E, Gillen P, et al. Moving beyond disrespect and abuse: addressing the structural dimensions of obstetric violence. Reprod Health Matters. 2016; 24(47):47-55. . No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) instituiu políticas de saúde como o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), no ano 2000, e a Rede Cegonha, em 2011, que buscaram instituir um novo modelo de atenção obstétrica e neonatal⁸8. Sena LM, Tesser CD. Violência obstétrica no Brasil e o ciberativismo de mulheres mães: relato de duas experiências. Interface (Botucatu). 2017; 21(60):209-20. . Humanização tornou-se um termo estratégico para lidar com as práticas desrespeitosas da assistência ao pré-natal, parto, pós-parto e aborto: a violência obstétrica ou institucional (VO/VI)³3. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37. .

A expressão violência obstétrica foi pela primeira vez adotada na Venezuela, em 2017, definida como “a apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres por profissional de saúde, que se expressa em um trato desumanizador e abuso da medicalização e patologização dos processos naturais”, sendo reconhecida como uma forma de violência contra a mulher e um grave problema social, político e público⁹9. D’Gregorio RP. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 111(3):201-2. .

A relevância desse tipo de violência como problema legítimo de saúde pública e de violação dos direitos humanos, sexuais e reprodutivos das mulheres foi corroborada pela recente declaração da Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁰10. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014. , publicada em seis idiomas e intitulada “Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde”. Nessa publicação, são descritas diversas categorias e exemplos de VO/VI, associados à falta de qualidade e de recursos dos serviços de saúde, bem como à inacessibilidade geográfica, financeira e cultural, que são formas adicionais de violência estrutural que predispõem a manifestação da violência obstétrica que ocorre dentro das instituições de saúde¹⁰10. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014. .

Apesar dos esforços da comunidade científica e dos movimentos sociais, a implementação de políticas de humanização do nascimento enfrenta desafios como qualquer processo de mudança¹¹11. Leitão FJ. Autonomia da mulher em trabalho de parto [dissertação]. Lisboa: Universidade de Lisboa; 2010. . Recentemente, a pesquisa Nascer no Brasil, o maior estudo sobre parto e nascimento já realizado no país, entrevistou 23.894 mulheres, avaliando 266 hospitais de 191 municípios brasileiros, e encontrou taxas inaceitáveis de procedimentos sabidamente não recomendados há três décadas, como episiotomia (56%), privação de alimentos durante o trabalho de parto (70%), posição litotômica (92%), manobra de Kristeller (37%) e taxas baixas de boas práticas, como a presença constante de um acompanhante (18%)¹²12. Leal MC et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saude Publica. 2014; 30 Suppl 1:S17-32. .

A VO/VI ganha relevância e visibilidade a partir da sua compreensão por diferentes campos, sendo o movimento social de crucial importância nesse processo, em especial o de mulheres e consumidoras de saúde¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. . Ao falarem sobre o tema, estão reivindicando, de modo ativo, a sua posição enquanto vítimas e o reconhecimento social da violência que lhes foi infligida¹⁴14. Pulhez MM. A violência obstétrica e as disputas em torno dos direitos sexuais e reprodutivos. In: Anais do 10o Seminário Internacional Fazendo Gênero; 2013; Florianópolis, SC. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2013. , também configurada como uma violência institucional e de gênero¹⁵15. Palharini LA. Autonomia para quem? O discurso médico hegemônico sobre a violência obstétrica no Brasil. Cad Pagu. 2017; (49):e174907. .

Recentemente, algumas medidas foram criadas para inibir, conscientizar e problematizar o assunto. No estado de Santa Catarina, em 2017, foi sancionada a lei n^o 17.097, que dispõe sobre a implantação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente contra a violência obstétrica¹⁶16. Santa Catarina (Estado). Lei nº 17097, de 17 de Janeiro de 2017. Dispõe sobre a implantação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente contra a violência obstétrica no Estado de Santa Catarina. Diário Oficial da União. 19 Jan 2017. , justo um ano após a aprovação da lei das doulas (n^o 16.869, de 16 de janeiro de 2016), que obriga as maternidades a permitirem a sua presença, independentemente do acompanhante¹⁷17. Santa Catarina (Estado). Lei n. 16869, de 15 de Janeiro de 2016. Dispõe sobre a presença de doulas durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, e estabelece outras providências. Florianópolis; 2016. .

No entanto, algumas práticas não são geralmente percebidas pelos profissionais como violentas, e isso acaba possibilitando que muitas condutas sejam aceitas por eles, no cotidiano da assistência, como toleráveis ou mesmo necessárias, o que contribui para um processo de banalização da violência institucional¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. . Assim, a violência geralmente não ocorre devido a equipes ou indivíduos mal treinados, nem se configura como exceção de comportamento, mas, na maioria das vezes, na realização de procedimentos que compõem o protocolo dos serviços de assistência, também em hospitais-escola¹⁵15. Palharini LA. Autonomia para quem? O discurso médico hegemônico sobre a violência obstétrica no Brasil. Cad Pagu. 2017; (49):e174907. .

Diante do exposto, mesmo que as evidências sugiram que a experiência de desrespeito e maus-tratos às mulheres durante a assistência ao parto sejam amplamente disseminadas, não há consenso internacional sobre como esses problemas podem ser cientificamente definidos e medidos. Em consequência, sua prevalência e impacto na saúde das mulheres não são conhecidos. Enquanto as organizações governamentais e da sociedade civil, no mundo, destacam a necessidade de abordar o problema, nem sempre políticas para promover a assistência obstétrica respeitosa são adotadas ou específicas, ou foram convertidas em ações significativas. Por isso, a OMS recomenda estudos para definir, medir e compreender melhor o desrespeito para com as mulheres durante o parto, assim como formas de prevenção e de eliminação¹⁰10. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014. .

Considerando que a maior parte dos estudos sobre VO/VI está centrada na perspectiva das mulheres – usuárias de serviços de assistência ao pré-natal, parto, pós-parto e aborto – e a relevância de que a discussão esteja intrinsicamente relacionada ao significado percebido por elas, propomos uma pesquisa para identificar a percepção de médicos que acompanham partos, em uma maternidade pública, humanizada e de ensino, sobre este tema polêmico e atual, aprofundando a reflexão por meio das dimensões individual, institucional e da relação humana.

Metodologia

Esta é uma pesquisa com base epistemológica qualitativa, realizada em uma maternidade pública, humanizada e de ensino, no sul do Brasil, no período de fevereiro a setembro de 2016, com amostra de 23 médicos envolvidos na assistência ao parto. A coleta de dados foi feita por questionário com perguntas abertas e escala de Likert e a análise, pela técnica de análise de conteúdo, com a definição de categorias por aproximação temática. A estatística descritiva foi aplicada para variáveis categóricas – proporção – e contínuas – média e desvio padrão (DP). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos sob o número CAAE 42365215.3.0000.0121 e os que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O termo violência institucional foi utilizado como sinônimo de violência obstétrica, para manter ambas as nomenclaturas utilizadas na coleta de dados, quando optamos por utilizar alternativamente o termo “institucional”, referenciado em estudo anterior¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. , com o intuito de evitar a “recusa epistemológica” e o desconforto aos entrevistados que não estivessem de acordo com a denominação VO. Apesar de não serem sinônimos, a VO se posiciona como uma forma de VI, mas pode acontecer dentro ou fora de uma instituição¹⁹19. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016. .

Resultados e discussão

Perfil dos entrevistados

Os 23 participantes são médicos plantonistas que atuam no centro obstétrico de uma maternidade pública, sendo 16 especialistas em ginecologia e obstetrícia e sete em processo de formação (residência médica). A idade variou entre 25 a 57 anos, com média de 45 anos (DP 7,6) para os obstetras e 26 anos (DP 1,1) para os médicos residentes. A maioria da amostra foi formada por mulheres 59% (13/23). Todos se autodeclararam de cor branca, sendo a maioria casados (59% = 13/22) e com filhos. Apenas 2 profissionais relatam ter o filho nascido de parto normal.

Entre os médicos obstetras, 60% (14/23) trabalham há mais de 20 anos na especialidade, sendo 16 anos (DP 7,4) o tempo médio de trabalho nessa instituição, e 65% (15/23) exercem outras atividades profissionais, como atendimento em consultório, procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos e/ou docência. Esses profissionais atendem, em média, 10 gestantes em trabalho de parto por semana.

Esse perfil dos entrevistados reflete a demografia médica no Brasil, e, em relação à variável cor, a realidade da população médica brasileira e da região sul²⁰20. Scheffer M, Cassenote A, Guilloux AGA, Biancarelli A, Miotto BA, Mainardi GM. Demografia médica no Brasil 2018. São Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina; 2018. .

Dimensões da violência obstétrica/institucional

Todos os profissionais entrevistados afirmaram ter conhecimento sobre o termo VO/VI, o que trouxe embasamento na sua percepção, e contemplaram definições como as expostas a seguir:

A maioria dos entrevistados – 78% (18/23) – considera a denominação VO/VI ruim ou péssima, sendo que a rejeição foi, essencialmente, relacionada a três situações: o termo induz a polêmica, culpabiliza o obstetra ou questiona a “bondade” do médico, como ilustra o obstetra M16:

Na literatura nacional e internacional, há diferentes nomenclaturas para designar VO, tais como violência institucional (no parto)¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. , ¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. ; desrespeito; maus-tratos e abuso na atenção obstétrica¹⁰10. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014. ; violência de gênero no parto e aborto²¹21. D’Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet. 2002; 359(9318):1681-5. ; e violência no parto¹⁹19. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016. . A Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento (ReHuNa-1993) optou por não falar abertamente sobre violência, privilegiando termos como “humanização do parto” e “promoção dos direitos humanos das mulheres”, por temerem a reação hostil dos profissionais que estariam sob a acusação de violência²²22. Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HF, Carvalho PG, Carvalho PC, Aguiar CA, et al. Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in Brazil: origins,definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. J Hum Growth Dev. 2015; 25(3):377-84. . O termo violência pode ser definido como a transformação de uma diferença em desigualdade em uma relação hierárquica de poder, na qual o outro, tomado como objeto de ação, tem sua autonomia, subjetividade e fala impedidas ou anuladas¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. .

A consideração dos entrevistados de que o termo induz a polêmica desperta curiosidade e necessita reflexão, pois vivenciamos uma revolução na forma como a informação é produzida, consumida e disseminada. As novas mídias são mais rápidas do que os meios tradicionais, fazendo com que algumas questões sejam divulgadas e tornem-se temas de discussão²³23. Muggah R, Diniz G. Prevenindo a violência na América Latina por meio de novas tecnologias [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Igarapé; 2014 [citado 1 Dez 2015]. Disponível em: http://igarape.org.br/wp-content/uploads/2013/05/AE-06_Prevenindo-violencia.pdf/
http://igarape.org.br/wp-content/uploads... , como a VO/VI, que, apesar de ser um tema novo enquanto fenômeno, tem se tornado público rapidamente. Observamos que a maior parte dos participantes teve contato com o assunto por meio da mídia (91% = 21/23), seguido dos colegas de profissão (69% = 16/23) e do local de trabalho (65% = 15/23).

Ao considerar o termo sensacionalista e “bom pra capa de jornal”, como colocado pelo entrevistado M8, os profissionais se ofendem também com a culpabilização que envolve o obstetra, gerando medo, conflito e vulnerabilidade.

A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e suas federadas criticam a expressão “violência obstétrica”, que tem produzido grande indignação entre os obstetras por impregnar agressividade que beira a histeria²⁴24. Melo VH. Violência obstétrica e contra o obstetra: a dor além do parto. Belo Horizonte: Informativo Associação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia de Minas Gerais (Sogimig); 2014. p.7-11. , e sugerem a denominação de “violência no parto”, que envolve as más condições do local do atendimento, assim os outros atores que participam do processo²⁵25. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Carta de Aracajú aos obstetras do Brasil. J Febrasgo [Internet]. 2015 [citado 1 Dez 2015]. Disponível em: https://amb.org.br/noticias/carta-de-aracaju-febrasgo-aos-obstetras-brasil/
https://amb.org.br/noticias/carta-de-ara... .

Há uma rejeição em aceitar que a violência existe, até porque ela tem sido atrelada à relação médico-paciente autoritária e a procedimentos inadequados, que fazem parte do protocolo comum, e não à exceção de comportamentos inadequados ou inabilidade profissional. Questionar o paradigma desse modelo e a própria cultura médica obstétrica provoca perturbação¹⁵15. Palharini LA. Autonomia para quem? O discurso médico hegemônico sobre a violência obstétrica no Brasil. Cad Pagu. 2017; (49):e174907. .

É possível que violência obstétrica seja um termo estratégico enquanto luta política e visibilidade de um problema, mas, em uma proposta de educação continuada ou mudança de cultura institucional, é preciso utilizar termos que gerem menos embate. A expressão “violência obstétrica” vem do movimento social, cunhada, portanto, pelo movimento de mulheres¹⁹19. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016. , mas os obstetras em geral não validaram o termo. Contudo, os participantes deste estudo, ao serem solicitados a elaborarem outra denominação, encontram dificuldade em designar um “nome” com capacidade de abranger o assunto em toda a sua complexidade, o que parece refletir o atual processo de construção de conceitos e definições sobre o assunto.

A proposta deste estudo foi analisar a VO/VI nas dimensões individual, institucional e da relação humana, compreendendo que a individual está relacionada à ação do profissional, da prática e das condutas profissionais individuais; que a institucional se refere às condições de trabalho e de infraestrutura; e que a da relação humana relaciona-se aos aspectos da interação profissional-paciente, bem como à percepção sobre a autonomia da mulher, decisão compartilhada e relação baseada na empatia. Elas permearam todas as possibilidades de violência e possibilitaram a análise multidimensional ao alternarem conceitos e aspectos de sua prática.

Observamos que essas dimensões estão presentes nas falas dos participantes, sejam as institucionais e individuais (M11) ou da relação humana (M16).

A dimensão da relação humana foi a mais citada (47% = 11/23), seguida da individual (34% = 8/23) e da institucional (26% = 6/23). Aguiar¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. , ao estudar a violência institucional, também expõe que o estabelecimento da má práxis na assistência obstétrica é resultado de uma complicada dinâmica entre as condições de trabalho a que são submetidos os profissionais, as rotinas instituídas e a falta de conhecimento e respeito para com os direitos reprodutivos da mulher.

Em algumas situações, a dimensão individual, relativa à ação, parece sobrepor-se à dimensão da relação humana, cujo enredo é a interação entre os envolvidos na ação. No entanto, a primeira destina-se a categorizar a ação prática da assistência do profissional, enquanto a última, os aspectos de relacionamento entre os envolvidos.

Quando autores se referem à materialização da VO/VI como negligência, violência verbal (ameaças e humilhações intencionais) e violência física (incluindo a não utilização de analgesia e a realização de cirurgias desnecessárias e indesejadas), além do abuso sexual²²22. Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HF, Carvalho PG, Carvalho PC, Aguiar CA, et al. Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in Brazil: origins,definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. J Hum Growth Dev. 2015; 25(3):377-84. , percebemos que as dimensões individuais e de relação humana podem estar entrelaçadas.

Apesar deste estudo estar centrado na percepção dos médicos sobre esse tema, a violência obstétrica também é perpetrada por outros profissionais envolvidos na assistência ao parto²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68. .

Dimensão Individual: Ação

Em uma revisão sistemática recente, foi observado que a qualidade do atendimento muitas vezes depende mais da equipe de saúde do que da própria instituição e que, no processo de trabalho em saúde hospitalar, o agente condutor é a figura do médico²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68. . Isso implica que a decisão individual do profissional em relação a sua ação está além dos elementos estruturais aos quais está ou não submetido e subordinado¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. . Assim, a modificação na assistência obstétrica também depende da disponibilidade dos profissionais de saúde à mudança²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68. .

Na dimensão individual, o enfoque é relacionado à prática assistencial e envolve procedimentos desnecessários, não embasados nas melhores evidências, relacionados a rotinas antigas e desatualizadas.

Embora muitos entrevistados tenham configurado a prática desatualizada como VO/VI, no Brasil, a obstetrícia tem sido pouco permeável às evidências científicas, propiciando a persistência de tecnologias inapropriadas na assistência ao parto e a perpetuação de intervenções inseguras, dolorosas e desnecessárias²⁷27. Costa SI, Oselka G, Garrafa V. Iniciação a bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1998. , ²⁸28. Diniz CS, Niy DY, Andrezzo HF, Carvalho PC, Salgado HO. A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(56):253-9. .

A conduta dos profissionais pautada em juízo de valor é compartilhada entre a equipe de saúde, e muitas vezes a VO/VI é ignorada até mesmo por suas próprias vítimas²⁹29. Carvalho CA. Violência obstétrica: uma análise sob o prisma dos direitos fundamentais [trabalho de conclusão de curso]. Brasília: Universidade de Brasília; 2015. e admitida como rotina pelos profissionais. A prática é muito mais orientada por crenças individuais, hábitos, rotinas e condutas pessoais e da instituição do que baseada nas melhores evidências⁷7. Sadler M, Santos MJ, Ruiz-Berdún D, Rojas GL, Skoko E, Gillen P, et al. Moving beyond disrespect and abuse: addressing the structural dimensions of obstetric violence. Reprod Health Matters. 2016; 24(47):47-55. , e a novidade não é a sua ocorrência, mas sim a sua problematização²⁸28. Diniz CS, Niy DY, Andrezzo HF, Carvalho PC, Salgado HO. A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde. Interface (Botucatu). 2016; 20(56):253-9. .

A formação dos profissionais de saúde, em especial dos médicos, tem papel estruturante no desenho atual da assistência e na resistência à mudança³⁰30. Hotimsky SN. A formação em obstetrícia: competência e cuidado na atenção ao parto. Interface (Botucatu). 2008; 12(24):215. e, por isso, a prática médica pode ser descolada do balizamento ético, priorizando competências em detrimento de valores como o cuidado²²22. Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HF, Carvalho PG, Carvalho PC, Aguiar CA, et al. Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in Brazil: origins,definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. J Hum Growth Dev. 2015; 25(3):377-84. .

Neste estudo, os entrevistados perceberam a negligência como uma forma comum de VO/VI, como identificado nos relatos a seguir:

A negligência constitui a forma mais comum de violência citada em estudos prévios e ocorre quase sempre por omissão, podendo ser percebida em todas as dimensões²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68.: na individual, quando está presente a indiferença, o abandono e a banalização do sofrimento; na institucional, na peregrinação pela busca de vaga ou disponibilidade de analgesia; e na relação humana, pela falta de informação, orientação e esclarecimentos à paciente¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. .

Em relação ao parto cirúrgico, foram identificadas no relato dos entrevistados a não realização de cesariana a pedido da gestante atendida no SUS e a realização de cesariana sem indicação em mulheres que desejam o parto normal.

No sistema de saúde brasileiro, é comum a realização de cesariana sob a alegação de ser o desejo da parturiente; porém, Hotimsky e colaboradores⁵5. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bógus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad Saude Publica. 2002; 18(5):1303-11. observaram que a preferência das mulheres nem sempre é o fator decisivo na determinação do tipo de parto, sendo esta, primordialmente, uma decisão médica. Existe uma divergência entre a expectativa inicial das mulheres e o desfecho do parto, com uma proporção de cesariana muito superior ao desejado pelas mulheres inicialmente. O modelo intervencionista de assistência e a experiência traumática no parto são fatores que predispõem esse fato.¹⁵15. Palharini LA. Autonomia para quem? O discurso médico hegemônico sobre a violência obstétrica no Brasil. Cad Pagu. 2017; (49):e174907.

No SUS, a possibilidade de escolha da mulher sobre o tipo de parto é limitada e seu desejo não é considerado indicação para uma cesariana³¹31. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d’Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto. Cad Saude Publica. 2014; 30 Suppl 1:101-16. , enquanto nos serviços privados essa opção existe, o que é coerente com a hipótese de a cesárea ter se tornado um bem de consumo.⁵5. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bógus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad Saude Publica. 2002; 18(5):1303-11.

A abordagem médico-cirúrgica do parto tende a superestimar os riscos do processo fisiológico, retratando a cesariana como um tipo de parto seguro, indolor, moderno e ideal. Assim, a obstetrícia atual perpetua a preferência médica pelo parto cirúrgico como medida profilática, que protege a mulher dos riscos inerentes e o profissional dos resultados incertos, relacionados ao parto normal³²32. Diniz C. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2001. . O maior número de intervenções para abreviar o parto são mais bem vistos pelos tribunais do que o parto normal³³33. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016. .

Em contrapartida, quanto mais tecnologias são inseridas na medicina e quanto mais se acredita nelas, menos se toleram as adversidades na assistência à saúde. E quanto menor a participação do paciente nas decisões, mais propício é o contexto para a judicialização da prática médica⁶6. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional na rede hospitalar pública e privada de Belo Horizonte [dissertação]. Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; 2008. , com risco real de processos profissionais²⁷27. Costa SI, Oselka G, Garrafa V. Iniciação a bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1998. . Isso começa a perturbar emocionalmente o médico, contribuindo para a consolidação de uma “medicina defensiva” e a mentalidade de inclinação litigiosa.

Dimensão Institucional: Condição

A instituição de saúde ampara o exercício do profissional na assistência ao paciente e é responsável pela condição estrutural e material, bem como pela definição de normas e rotinas que protocolam o serviço.

São vários os fatores relacionados aos aspectos institucionais que propiciam a ocorrência de VO/VI, e a maior parte dos entrevistados acredita que, frequentemente, as condições de trabalho têm influência e/ou predispõem a sua ocorrência. Em relação à instituição em que foi desenvolvida a pesquisa, a maioria acredita que a violência acontece pouco frequentemente ou raramente.

Quando questionados sobre as situações institucionais que se relacionam com a ocorrência de VO/VI, relatam a falta de privacidade, de vagas e de rotina de analgesia no serviço como as preponderantes, seguida pela sobrecarga de demanda. Situações relacionadas aos acompanhantes, como não permitir troca, e às regras e rotinas da instituição, que devem ser seguidas sem individualização, também foram vinculadas à violência.

Estudos prévios corroboram os aspectos relacionados aqui às condições de trabalho. A violência nas maternidades – relacionada à estrutura, recursos humanos e materiais – também é reflexo da precariedade do sistema, que submete seus profissionais a condições desfavoráveis – como falta de recursos, baixa remuneração e sobrecarga na demanda assistencial –, bem como restringe o acesso aos serviços oferecidos, incorrendo, entre outros fatores, na peregrinação em busca de uma vaga na rede pública¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. .

O relato a seguir descreve a opinião do médico 11 sobre formas vivenciadas de VO/VI no cotidiano institucional: "Trabalhar sem vagas, enfermagem sobrecarregada, população descontente com o sistema de saúde público, cultura do 'médico é responsável por tudo'”(M11).

Desde 2007, a Legislação Brasileira (Lei nº 11.634) dispõe sobre o direito da gestante de ter conhecimento da instituição onde receberá assistência ao parto, no âmbito do SUS. No entanto, a falta crônica de vagas e o fenômeno da peregrinação hospitalar representam ainda um grave problema de saúde pública, anulação dos direitos da gestante e, consequentemente, uma forma de violência³⁴34. Rodrigues DP, Alves VH, Penna LH, Pereira AV, Branco MB, Silva LA. A peregrinação no período reprodutivo: uma violência no campo obstétrico. Esc Anna Nery. 2015; 19(4):614-20. .

A partir do programa de humanização, o conceito de ambiência é destacado, sendo o tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais. Não é só a estrutura, mas também as questões relativas a conforto, privacidade e atitude dos profissionais no ambiente³⁵35. Wunderlich BL. Protagonismo da mulher em trabalho de parto em uma maternidade pública no sul do Brasil [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016. . Os entrevistados reconhecem que fatores ligados à ambiência influenciam a ocorrência de VO/VI nas instituições: "[um exemplo de VO/VI é] A incapacidade da instituição de oferecer ambiente físico e equipe preparada para realizar atendimento das parturientes" (M8).

O manejo da dor do parto é outro desafio para quem realiza a assistência e vivencia o parir. Segundo o Ministério da Saúde, receber controle adequado da dor durante o trabalho de parto é um direito da mulher, garantido por lei (portarias 2.815 e 572, respectivamente de 1998 e 2000)³⁵35. Wunderlich BL. Protagonismo da mulher em trabalho de parto em uma maternidade pública no sul do Brasil [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016. , e a solicitação materna por analgesia de parto compreende indicação suficiente para sua realização³⁶36. Brasil. Ministerio da Saúde. Conitec. Relatório de recomendação. Diretriz nacional de assistência ao parto normal. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. . Esse procedimento está incluído na tabela de remuneração do SUS e sua recusa é reconhecida como uma forma de VO/VI na recente lei do estado de Santa Catarina (Lei 17.097, de 2017)¹⁶16. Santa Catarina (Estado). Lei nº 17097, de 17 de Janeiro de 2017. Dispõe sobre a implantação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente contra a violência obstétrica no Estado de Santa Catarina. Diário Oficial da União. 19 Jan 2017. .

A falta de rotina de analgesia no serviço, a negação de sua realização – mesmo quando indicada e solicitada pelos obstetras – e a recusa dos anestesistas em efetuar o procedimento foram observadas por grande parte dos entrevistados como uma questão relacionada à VO/VI.

Nesse embate, a justificativa dos anestesistas em relação à recusa em realizar o procedimento de analgesia de parto se baseia na resolução 1363/93 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que considera “ato atentatório contra a ética médica a realização de anestesias simultâneas em pacientes distintos pelo mesmo profissional, ainda que seja no mesmo ambiente cirúrgico”³⁷37. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.802, de 4 de Outubro de 2006. Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Brasília: CFM; 2006. . Essa situação configura um desafio institucional, tanto na definição de responsabilidades para solucionar a questão, quanto no respeito ao ato médico sem negligenciar o sofrimento do outro. Quando a dor do parto deve ser suportada, sem nenhuma possibilidade de escuta e negociação, remete a uma banalização da VO/VI²2. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27. .

Faz-se relevante refletir sobre as questões institucionais que predispõem a violência, pois é preciso adereçar as questões de gestão e de serviços de saúde para além da prática médica individual, porque uma dá condição à existência da outra³³33. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016. . É fato que existem condições de trabalho inadequadas e que predispõem a VO/VI, configurando precarização do trabalho, como foram aqui colocadas pelos participantes.

Dimensão da Relação Humana: Interação

A relação humana envolve os aspectos da interação que se estabelece entre o médico e a paciente, permeando a comunicação; a decisão compartilhada; o respeito à autonomia e ao protagonismo da mulher; e a empatia entre as partes envolvidas no contato estabelecido. O desempenho de um profissional não se alimenta apenas das condições materiais ou de sua sabedoria técnico-científica, mas também nos dispositivos relacionais, fruto da ética interativa e comunicacional³⁸38. Schraiber LB. No encontro da técnica com a ética: o exercício de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em medicina. Interface (Botucatu). 1997; 1(1):123-40. .

Para Aguiar¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. , as formas de violência mais difíceis de serem percebidas são justamente as do campo das relações. A produção da relação entre dois sujeitos só tem materialidade no ato e oferece um caminho para uma melhor assistência, com mais compreensão e tolerância, quando se estabelece a parceria ativa, bilateral, marcada pela transparência e sendo consumada sob os auspícios da autonomia³⁹39. Gotardo GI, Silva IA. Refletindo sobre a prática obstétrica à luz de um modelo de relacionamento humano. Cienc Cuid Saude. 2007; 6(2):245-51. .

Todos os entrevistados concordam que a mulher pode questionar, escolher ou opinar sobre os procedimentos e condutas indicados pela equipe de assistência, ficando estabelecido com clareza que a atitude de informar e esclarecer é recomendada e bem aceita por eles, que consideram esse ato como uma obrigação ética no exercício profissional.

O ato médico não implica em um poder excepcional sobre a vida ou a saúde do paciente. Por isso, todos os esclarecimentos nessa relação são considerados incondicionais e obrigatórios, sendo o dever de informar requisito prévio ao consentimento²⁷27. Costa SI, Oselka G, Garrafa V. Iniciação a bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1998. .

No entanto, quando surgem questionamentos, recusas e contestação da autoridade médica, da conduta prescrita ou das rotinas da instituição, ocorrem abalos no entendimento dos limites da autonomia da mulher. Nessa situação, o profissional apresenta dificuldade em sustentar o respeito à autonomia⁴⁰40. Sens MM, Stamm AMNF. Percepção dos médicos sobre a violência obstétrica na sutil dimensão da relação humana e médico-paciente. Interface (Botucatu). Forthcoming 2019; 23:e180487. .

No relato de alguns participantes desta pesquisa, fica evidente que a autonomia da mulher tem limites e que este se estabelece quando há risco, no entendimento do profissional, à saúde da mãe e/ou feto. O modelo medicalizado vigente nas instituições de saúde parte do pressuposto de que o médico é o detentor do conhecimento e, por consequência, a mulher, após informada, teria que se submeter à autoridade técnico-científica deste¹⁸18. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. . A autoridade médica surge na fala dos entrevistados em vários momentos, e a assimetria na relação médico-paciente fica mais clara quando se refere à tomada de decisão em que há divergência de opinião.

Em vários estudos sobre a assistência nas maternidades, é demonstrado que a obediência é uma qualidade esperada da paciente²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68. , sendo que a não obediência é percebida pelos profissionais como desrespeito, ignorância ou agressividade¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. . Em uma revisão sobre o tema, é apontado que o modelo de atenção às mulheres é hierarquizado e reforçado institucionalmente pelo domínio do médico sobre o cliente, sendo reflexo da forma de pensar e agir de cada profissional²⁶26. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estação Cient UNIFAP. 2015; 5(1):57-68. . O uso arbitrário que muitos profissionais de saúde fazem de sua autoridade e saber, no controle do corpo e da sexualidade de suas pacientes, é configurado como uma das principais fontes de VO/VI a que são submetidas as mulheres dentro dos serviços de saúde¹³13. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96. .

Considerações finais

A violência institucional e/ou obstétrica é um fenômeno conhecido e reconhecido na percepção dos profissionais que participaram desta pesquisa, porém, ainda em processo de construção quanto a sua definição, categorização e denominação, sendo comum o surgimento de aspectos polêmicos e de divergência entre os envolvidos.

A nomenclatura desagrada os profissionais, que criticam a forma como o obstetra é responsabilizado e o papel da mídia como contribuição para polemizar o tema.

Ao analisar a violência nas dimensões individual, institucional e da relação humana, com seus respectivos impactos em ação, condição e interação, foi possível abranger todas as formas de expressão de VO/VI. Essa proposta de categorização possibilita uma análise multidimensional do tema e a interação entre conceito e prática, esclarecendo os agentes e as condições que a predispõem.

Na dimensão individual, em que a atuação profissional é o fator relevante, a prática desatualizada e não embasada em evidências, bem como a negligência e as condutas influenciadas pela atual judicialização da medicina, foram questões relacionadas à VO/VI. Na institucional, a condição oferecida pode predispor e influenciar a ocorrência de violência, estando entre as questões preponderantes a falta de vagas, de analgesia e de privacidade, bem como outras relacionadas à ambiência e às rotinas da instituição. Outrossim, na relação humana, a autonomia feminina surge como um direito ético inquestionável, cujo limite é estabelecido pelo profissional, e quando há divergência de opinião para tomada de decisão, a assimetria na relação torna-se evidente.

Apesar do importante avanço na construção, problematização e popularização do tema, o aprofundamento da discussão e a sua melhor caracterização ainda se fazem necessários, no intuito de propiciar um mecanismo de escuta e entendimento entre os diversos envolvidos no fenômeno da VO/VI.

Agradecimentos

Aos profissionais que, voluntariamente, participaram da pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

Histórico