Resumos

Introdução

Parir e nascer são fenômenos fundamentais¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016., mas, definitivamente, não são processos meramente fisiológicos²2. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional na rede hospitalar pública e privada de Belo Horizonte [dissertação]. Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; 2008.. São eventos sociais e culturais complexos, manifestados em uma experiência íntima, pessoal, sexual, emocional e espiritual³3. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estac Cient (UNIFAP). 2015; 5(1):57-68., que envolvem interações entre indivíduos, grupos sociais e instituições, com poderes e legitimidades diferenciados²2. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional na rede hospitalar pública e privada de Belo Horizonte [dissertação]. Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; 2008..

A partir da consolidação da medicina como saber científico, um novo tipo de prática médica, com controle social por meio dos corpos, se estabeleceu⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.. Nesse processo de medicalização, as populações foram culturalmente transformadas, tendo sua capacidade de enfrentamento autônomo de condições relacionadas à saúde diminuída⁵5. Tesser CD. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção básica. Interface (Botucatu). 2006; 10(20):347-62.. Mais do que uma mudança estrutural, ocorreu uma mudança estética e de valores¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.. O conhecimento científico, as intervenções tecnológicas e as respostas médicas sobre os eventos da gestação e do parto passaram a ser vistos como inquestionáveis, melhores, mais eficientes; seriam as soluções legítimas e, enquanto sociedade de consumo, passamos a desejar diagnósticos e explicações médicas¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016..

A medicina baseada no tecnicismo e no conhecimento biomédico, em um contexto em que a prática médica passa a ser compreendida como produção de trabalho, e não como a aplicação de conhecimentos⁶6. Schraiber LB. O médico e suas interações: a crise dos vínculos de confiança. São Paulo: Hucitec; 2008., propiciou a deterioração das relações humanas no trabalho em saúde, em especial na interação entre médico e paciente. Esse configura um espaço potencialmente permeado por conflitos⁷7. Deslandes SF. Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006., amparado por um modelo de atenção tecnicista, hierarquizado e reforçado institucionalmente pelo domínio médico sobre o cliente, com uma desvalorização da relação intersubjetiva que ali se passa³3. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estac Cient (UNIFAP). 2015; 5(1):57-68..

Por outro lado, novas formas de subjetividade, estabelecidas na era do “ciborgue” (criatura pós humana) – metáfora compreendida como fruto do processo de mecanização do humano e da subjetivação da máquina – fazem também do parto um evento social, permeado pelo cientificismo e pela tecnologia⁸8. Tadeu T. Antropologia do ciborgue: as vertigens do pós-humano. Belo Horizonte: Autêntica Editora; 2009..

A partir da década de 1970, teve início uma mobilização internacional, de cunho social, na qual as mulheres, insatisfeitas com o fato de seu corpo e sua saúde serem traduzidos e orientados pelos médicos, bem como com a perspectiva fragmentada de sua corporalidade, passam a reivindicar um olhar menos patológico, reprodutor e intervencionista, que reconhecesse a sua sociabilidade, cultura, crenças, peculiaridades e existência⁹9. Carneiro R. Feminismos e maternidades: (des)encontros e (re)significados. Subjetividades maternas e feministas em questão. In: Anais do 26o Simpósio Nacional de História; São Paulo; 2001. São Paulo: ANPUH; 2001..

A perspectiva da “humanização” é inspirada pelo feminismo, pela medicina baseada em evidências e por formas contemporâneas de vivência do parto¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016., e ressalta a necessidade de que sejam redefinidas as relações humanas no campo da assistência à saúde, revisando a compreensão da condição humana, de seus direitos e do seu cuidado, além do uso apropriado de intervenções e tecnologias¹¹11. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37..

Nesse contexto, o encontro e a relação médico-paciente é um processo especial de interação humana, que envolve dimensões técnicas, humanísticas, éticas e estéticas. Como parte fundamental da prática médica, não é uma relação humana banal, pois está cercada por sentimentos diversos – tais como angústia, medo, incerteza – ao estabelecer uma relação dialética entre os atores, dentro de princípios bioéticos, entre os quais a autonomia, a qual tem papel essencial na tomada de decisão compartilhada¹²12. Porto CC, Branco RFGR, Oliveira AM. Relação médico paciente. In: Porto CC. Semiologia médica. 4a ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 2001. p 22-39.^,1313. Costa FD, Azevedo RCS. Empatia, Relação médico-paciente e formação em medicina: um olhar qualitativo. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):261-9..

No presente momento, o que se discute é a mudança do processo assistencial ao parto, com a incorporação de novas práticas, sob a discussão dos direitos reprodutivos e sexuais, e com a participação das mulheres em todas as instâncias de decisão¹⁴14. Melo VH. Violência obstétrica x violência contra o obstetra. Informativo Sogimig [Internet]. Belo Horizonte: Sogimig; 2014 [citado 20 Ago 2018]. Disponível em: http://sogimig.org.br/site/wp-content/uploads/Sogimig_Maio.pdf/.
http://sogimig.org.br/site/wp-content/up... . Contudo, a incorporação de práticas seguras e efetivas é lenta e as denúncias de Violência obstétrica ou institucional (VO/VI) ganham cada vez mais visibilidade¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016.. De acordo com a publicação da Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁵15. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014., que trata da prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde, no mundo inteiro, mulheres experimentam atitudes de desrespeito durante a assistência ao parto, e, no Brasil, 1/4 das que pariram por partos normais, em maternidades, relata ter sofrido violência obstétrica¹⁶16. Sena LM, Tesser CD. Violência obstétrica no Brasil e o ciberativismo de mulheres mães: relato de duas experiências. Interface (Botucatu). 2017; 21(60):209-20..

A maternidade é função biológica e social do corpo feminino, também permeada por uma construção simbólica, sendo toda violência neste campo, fundamentalmente, uma violência de gênero⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010., o que equivale a uma violação dos direitos humanos fundamentais das mulheres, como descrevem as normas e princípios de direitos humanos adotados internacionalmente¹⁵15. Organização Mundial de Saúde. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. Genebra: OMS; 2014.. Falar em humanização, portanto, também é uma estratégia para falar da violência de gênero e outras violações de direitos cometidas nas instituições de saúde, contra suas usuárias¹¹11. Diniz CS. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):627-37..

A Venezuela, no ano de 2007, foi o primeiro país a adotar a expressão ‘violência obstétrica’, como processo de reconhecimento institucional da violência contra a mulher e como um problema social, político e público¹⁷17. D’Gregorio RP. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 111(3):201-2.. As Legislações da Argentina e da Venezuela são similares no que tange à definição factual de violência obstétrica: “a apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres por profissional de saúde, que se expressa em um trato desumanizador e abuso da medicalização e patologização dos processos naturais”. Porém, na lei venezuelana, o conceito é complementado com as consequências ou causalidades: “trazendo consigo a perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, impactando negativamente na qualidade de vida das mulheres”¹⁸18. Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres - Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa. Dossiê da Violência Obstétrica “Parirás com dor” [Internet]. 2012 [citado 20 Ago 2018]. Disponível em: https://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf.
https://www.senado.gov.br/comissoes/docu... (p. 37). Recentemente, no Brasil, com a finalidade de inibir, conscientizar e problematizar o assunto, foi sancionada a lei estadual n^o 17.097, no estado de Santa Catarina, que dispõe sobre a implantação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente contra a violência obstétrica¹⁹19. Santa Catarina. Lei nº 17097, de 17 de Janeiro de 2017. Dispõe sobre a implantação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente contra a violência obstétrica no Estado de Santa Catarina [Internet]. Florianópolis; 2017 [citado 20 Ago 2018]. Disponível em: http://leis.alesc.sc.gov.br/html/2017/17097_2017_Lei.html/
http://leis.alesc.sc.gov.br/html/2017/17... .

Infelizmente, a prática cotidiana se faz entremeada por condutas que podem assumir um caráter violento²⁰20. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27., que, muitas vezes, é reflexo de um processo de “naturalização”, que remete à banalização da VO/VI²¹21. Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HFA, Carvalho PGC, Carvalho PCA, Aguiar CA, et al. Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in Brazil: origins, definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. J Hum Growth Dev. 2015; 25(3):377-84.. Essas práticas não são geralmente percebidas pelos profissionais como violentas, mas, sim, como um exercício de autoridade em um contexto considerado “difícil”²²22. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96., e a violência vai sendo reproduzida como mais uma das formas de rotina do serviço. Também os trabalhadores da saúde têm sido citados como uma categoria profissional extremamente vulnerável às diversas formas de violência, em especial à violência psicológica²³23. Erdmann AG. Violência no trabalho em saúde: o médico vítima de violência em unidades locais de saúde, policlínicas regionais e unidades de pronto-atendimento do município de Florianópolis-SC [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2010.. As formas mais condenáveis de violência geralmente ocultam outras situações menos escandalosas, que existem há bastante tempo sem que tenham sido problematizadas de maneira objetiva, e que são protegidas por ideologias ou instituições respeitáveis²⁴24. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Impacto da violência na saúde dos brasileiros. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série B. Textos Básicos de Saúde)..

Violência pode ser definida como a transformação de uma diferença em desigualdade numa relação hierárquica de poder, na qual o outro que é tomado como objeto de ação, tem sua autonomia, subjetividade e fala impedidas ou anuladas. Os problemas de comunicação envolvem uma ruptura na interação entre o profissional e o paciente, diante da invisibilidade da subjetividade do outro, ou da sua objetificação²²22. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96..

No âmbito das práticas de saúde, o poder é exercido numa relação hierárquica, que se estende à relação médico-paciente estabelecida na assistência⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.. O médico é considerado aquele que detém a maior autoridade técnico-científica sobre o corpo, e sua fonte de poder se sustenta na legitimidade científica de seus conhecimentos e na dependência dos indivíduos em relação a eles¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.. Porém, a autoridade médica deveria ser reconhecida somente no plano técnico-científico, uma vez que, no plano moral, ambos os sujeitos encontram-se em situação de igualdade²²22. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96..

A discussão do tema “violência obstétrica” é relativamente recente, e o conceito, definição e categorização do que de fato vem a ser, ainda precisam ser melhor esclarecidos, pois este assunto ainda é invisibilizado, naturalizado e pouco reconhecido, inclusive entre as próprias mulheres¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.. Assim, esta pesquisa tem por objetivo identificar a percepção dos médicos que acompanham partos em uma maternidade pública e humanizada, sobre este tema polêmico e atual, aprofundando a reflexão nos aspectos da relação humana e médico-paciente, entendendo serem estas as formas mais sutis e menos compreendidas de manifestação de VO/VI.

Metodologia

Essa pesquisa, com base epistemológica qualitativa, foi realizada em uma maternidade pública, humanizada e de ensino, no sul do Brasil, no período de fevereiro a setembro de 2016. A coleta de dados foi por meio de questionário elaborado por uma das autoras, composto de perguntas abertas e/ou respostas em escala de Likert, e a amostra foi representada por 23 médicos envolvidos na assistência ao trabalho de parto e parto, cujo perfil foi apresentado por meio da estatística descritiva, com as variáveis categóricas sendo descritas em proporção e, as contínuas, em média e desvio padrão.

Os outros dados foram analisados pela técnica de análise de conteúdo, com a definição das seguintes categorias e subcategorias por aproximação temática: (1) A mulher e o médico: uma relação humana especial; (2) O médico como vítima de violência: outro ponto de vista; subcategorias: 2.1 Vítima da estrutura institucional; 2.2 Vítima das vítimas; (3) Quem escolhe? Sobre autonomia, esclarecimento e tomada de decisão; (4) Sugestões de mudança: como prevenir a violência obstétrica e/ou institucional.

O termo violência institucional (VI) foi utilizado como sinônimo de violência obstétrica (VO), afim de manter, na pesquisa, ambas as nomenclaturas utilizadas na coleta de dados, quando optamos por usar alternativamente o termo “institucional”, utilizado em estudos anteriores⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.^,2222. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96., com a finalidade de evitar a “recusa epistemológica” e não gerar desconforto aos entrevistados que não se sentissem confortáveis com a denominação VO. Porém, não são sinônimos; VO se posiciona como uma forma de VI no parto, mas pode acontecer dentro ou fora de uma estrutura considerada “instituição”¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.^,2323. Erdmann AG. Violência no trabalho em saúde: o médico vítima de violência em unidades locais de saúde, policlínicas regionais e unidades de pronto-atendimento do município de Florianópolis-SC [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2010..

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, sob o número CAAE 42365215.3.0000.0121. Os profissionais que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em conformidade com a resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96/MS.

Resultados e discussão

Perfil dos entrevistados

Os 23 participantes deste estudo são médicos plantonistas que atuam no centro obstétrico de uma maternidade pública de um hospital de ensino, no sul do Brasil, sendo 16 especialistas em ginecologia e obstetrícia e sete em processo de formação lato sensu em nível de residência médica nessa área. A idade variou entre 25 a 57 anos, sendo a média de 45 anos (DP 7,6) para os obstetras e 26 anos (DP 1,1) para os médicos residentes. A maioria da amostra foi formada por mulheres 59% (13/23); todos os entrevistados se autodeclararam de cor branca, sendo a maioria casada e com filhos (60% = 14/23). Apenas 2 profissionais relatam ter o filho nascido de parto normal.

Entre os médicos obstetras, 60% (14/23) trabalham há mais de vinte anos na especialidade, sendo 16 anos (DP 7,4) o tempo médio de trabalho nessa instituição, e 65% (15/23) exercem outras atividades profissionais: atendimento em consultório, procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos e/ou docência. Estes profissionais atendem, em média, 10 gestantes em trabalho de parto por semana.

A mulher e o médico: uma relação humana especial

No contexto da assistência ao parto, se estabelece uma relação entre dois ou mais indivíduos, uma interação pessoal e profissional que transcende os aspectos objetivos das rotinas institucionais ou da prática assistencial. A produção de atos de saúde é um terreno do trabalho vivo, em que predominam as tecnologias leves – das relações, do encontro e do trabalho vivo em ato – em detrimento das tecnologias duras – equipamentos e saberes estruturados²⁵25. Merhy EE, Feuerwerker LC. Leituras de novas tecnologias e saúde. São Cristóvão: Editora UFS; 2009.. Este relacionar-se envolve diversos sentimentos, emoções e julgamentos, sendo justificável a diversidade de expressões, ora harmoniosas, ora desafiadoras.

Em estudo sobre a satisfação das mulheres com a assistência ao parto, o relacionamento estabelecido com a equipe de profissionais da saúde foi um dos principais fatores que afetaram negativamente a memória de puérperas em relação à experiência vivenciada²⁶26. Domingues RM, Santos EM, Leal MC. Aspectos da satisfação das mulheres com a assistência ao parto: contribuição para o debate. Cad Saude Publica. 2004; 20 Suppl 1:52-62..

No parto, a mulher é protagonista e não racionaliza sua forma de atuar, pois está imersa em um evento primitivo, visceral e extremo, no qual as adequações e convenções sociais referentes à forma de agir e interagir com o outro não são elaboradas conscientemente, levando-a, por exemplo, a gritar e fazer coisas que nunca faria em outras circunstâncias²⁷27. Odent M. A cientificação do amor. 2a ed. Florianópolis: Saint Germain; 2002..

Neste estudo, 52% (12/23) dos participantes citaram que as mulheres informadas, esclarecidas, preparadas e orientadas previamente para o parto, são as mais fáceis de lidar durante a internação, e, que o pré-natal é o melhor momento para que a informação e a preparação aconteçam. Outros aspectos que facilitam a assistência é a paciente ter bom relacionamento, confiar na equipe, estar aberta ao diálogo e ser colaborativa, como demonstrado a seguir:

Em contrapartida, não aceitar as prescrições médicas e as rotinas da instituição são atitudes da paciente que os profissionais consideram inconvenientes: “Questionamentos sobre procedimentos imprescindíveis como vacinas, kredé, kanakion, uso de ocitocina quando indicado, episiotomia e cesárea quando indicados, etc” (M3).

Se, por um lado, os médicos afirmam que “a mulher bem informada” é uma condição que colabora na prevenção de VO/VI, por outro, apontam que elas questionam e recusam indicações por serem radicais e/ou influenciadas por informações recebidas anteriormente, sendo essas as pacientes difíceis de lidar.

Ao estudar a experiência de plano de parto no Sistema Único de Saúde, Andrezzo¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016. observa que a demanda das usuárias por autonomia pode ser tomada como uma provocação, e predispor à negligência por parte da equipe, muitas vezes não preparada para lidar com esse direito bioético da paciente em decidir. A informação trazida desde o pré-natal, de diversas fontes, é fundamental para que as mulheres reconheçam as condutas inadequadas e demandem uma assistência segura. Nesse contexto, o plano de parto, citado em um dos discursos acima como “abusivo”, e corriqueiramente “mal visto” pelos profissionais, chegando a prejudicar o cuidado, serve como uma ferramenta educativa que organiza as informações em relação à assistência ao parto, e promove o reconhecimento de situações de violência¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016..

Outra dificuldade na relação entre o médico e a usuária são as ameaças frente a uma divergência de opinião em relação à conduta.

Na tese de Aguiar⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010., que também avaliou a percepção dos profissionais sobre violência institucional, as pacientes referidas como “mais fáceis” são as colaborativas e tolerantes, estabelecendo um perfil de boa paciente, a qual é sempre vista como aquela que obedece sem questionar, enquanto a paciente difícil é a que duvida, questiona e expressa insistentemente sua vontade⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.. Já as mulheres entrevistadas na pesquisa de Sena¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016., manifestaram terem sido violentadas ao expressarem sua recusa a certos procedimentos, porém poucas afirmaram ter condição emocional, no momento do parto, de enfrentar a equipe de saúde. A recusa por parte da paciente foi interpretada como uma afronta ou apropriação, e geralmente gerou comentários agressivos no sentido de estabelecer uma hierarquia de poder¹1. Sena LM. Ameaçada e sem voz, como num campo de concentração: a medicalização do parto como porta e palco para a violência obstétrica [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016..

Os signos de comunicação verbal e não verbal, emitidos pela parturiente, não são entendidos e acolhidos pelos profissionais, e, por vezes, ao seu apelo é atribuído um significado de mau comportamento e incapacidade de compreensão e participação da mulher no seu processo de parturição²⁸28. Caron OA, Silva IA. Parturiente e equipe obstétrica: a difícil arte da comunicação. Rev Lat Am Enfermagem. 2002; 10(4):485-92..

Sabe-se que as usuárias empregam diversas estratégias na tentativa de se protegerem no encontro clínico, sendo que algumas utilizam como ferramentas o conhecimento e o estudo, enquanto outras procuram se adequar aos padrões de comportamento que julgam corresponder às expectativas dos profissionais de saúde²⁹29. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bógus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad Saude Publica. 2002; 18(5):1303-11.. Mais do que a autoridade médica é questionada nesta relação, já que a obediência é uma qualidade esperada da paciente³⁰30. Aguiar JM, D’Oliveira AF. Violência institucional em maternidades públicas sob a ótica das usuárias. Interface (Botucatu). 2011; 15(36):79-91., e neste sentido pode ferir as relações hierárquicas de classe social, status e gênero, ao contestar a autoridade do profissional de saúde, valorizando o seu próprio saber²⁹29. Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, Bógus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad Saude Publica. 2002; 18(5):1303-11..

Essa dificuldade do médico em lidar com os questionamentos e recusas do(a) paciente, relaciona-se à contestação da autoridade técnica e moral do profissional, que encontra obstáculo em atualizar sua concepção diante das novas demandas trazidas pelas usuárias¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016.. Outra questão importante se refere à estratégia de resistência das pacientes às formas de opressão vivenciadas e ao duplo poder a que estão submetidas: como mulheres, à dominação masculina e, como pacientes, à dominação da medicina sobre seus corpos⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010..

O médico como vítima de violência: outro ponto de vista

Todos os médicos entrevistados entendem que são vítimas de violência durante suas atividades profissionais, e 78% (18/23) percebem que isso acontece frequentemente ou muito frequentemente.

Pôde-se analisar a perspectiva do médico como vítima, nas subcategorias de vítima da estrutura institucional ou de vítima das vítimas. A primeira está relacionada à dificuldade imposta pela precarização do trabalho e à necessidade de superar situações como: falta de vaga, demanda excessiva, equipes insuficientes e assistência pré-natal inadequada.

Na subcategoria vítima das vítimas, a referida violência acontece na forma de desacato, agressão, ameaça, desrespeito, hostilidade e falta de educação, relacionada ou não à discordância quanto a conduta e ao desfecho. Mais frequentemente, a discussão ocorre sob a forma de ameaça, quando há divergência entre o que a paciente quer e o que o médico indica, sendo o profissional responsabilizado por qualquer adversidade decorrente da assistência. Os médicos entrevistados alegam que sofrem violência de diversas maneiras, como observamos a seguir:

Essa situação é comum em relação à decisão de internar ou de persistir com o trabalho de parto após a internação, como ilustram os trechos abaixo:

Em virtude da radicalidade do movimento de mudança assistencial ao parto, com a incorporação de novas práticas e a exaltação dos direitos reprodutivos e sexuais da gestante, associados à condição de trabalho em uma instituição hospitalar, altamente técnica, centralizadora e sem estrutura para o atendimento personalizado, os obstetras estão vivenciando uma violência contra a categoria, por serem responsabilizados e estigmatizados por todos os eventos que não estejam de acordo com a nova proposta de cuidado¹⁴14. Melo VH. Violência obstétrica x violência contra o obstetra. Informativo Sogimig [Internet]. Belo Horizonte: Sogimig; 2014 [citado 20 Ago 2018]. Disponível em: http://sogimig.org.br/site/wp-content/uploads/Sogimig_Maio.pdf/.
http://sogimig.org.br/site/wp-content/up... . Os profissionais de saúde são uma categoria bastante vulnerável a sofrer violência, e, se estão sendo agredidos nos seus locais de trabalho ou quando estão trabalhando (violência no trabalho), é porque as condições permitem que tal fato ocorra. Essa questão é pouco discutida e não há tratamento específico de políticas de prevenção²³23. Erdmann AG. Violência no trabalho em saúde: o médico vítima de violência em unidades locais de saúde, policlínicas regionais e unidades de pronto-atendimento do município de Florianópolis-SC [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2010..

Assim, os médicos tendem a agir de forma a se protegerem dessas ameaças que são entendidas como processo, o que os leva a preferirem procedimentos que são bem vistos por juízes e por seus pares¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016.. O fenômeno da judicialização, embora represente o mau uso do poder judiciário para a resolução social de conflitos e da construção de autonomia na relação médico-paciente³¹31. Oliveira MS. A judicialização da relação entre médico e paciente: uma breve reflexão em bioética e ética [monografia]. Salvador: Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia; 2013., trouxe consequências como a consolidação de uma “medicina defensiva”, resultando no uso exagerado de exames complementares, na recusa em realizar procedimentos de maior risco, na perturbação emocional do médico e, por fim, no aumento do custo da saúde para o profissional e para o paciente³¹31. Oliveira MS. A judicialização da relação entre médico e paciente: uma breve reflexão em bioética e ética [monografia]. Salvador: Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia; 2013.. Por outro lado, os pacientes passaram a buscar seu direito de ação, afastando-se da posição de submissão à autoridade incontestável dos profissionais de saúde³¹31. Oliveira MS. A judicialização da relação entre médico e paciente: uma breve reflexão em bioética e ética [monografia]. Salvador: Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia; 2013..

De qualquer forma, a relação entre profissional e paciente é assimétrica e hierárquica, por envolver poderes distintos por essa estar sob a influência da autoridade médica⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010..

Quem escolhe? Sobre autonomia, esclarecimento e tomada de decisão

Todos os médicos entrevistados concordam que a mulher pode questionar, escolher ou opinar sobre os procedimentos e condutas indicados pela equipe de assistência. Fica claro, nos discursos, que a atitude de informar e esclarecer a paciente é recomendada e bem aceita pelos profissionais, inclusive considerando este ato como obrigação profissional.

A prática de decisão informada ou compartilhada, com enfoque no respeito a valores e preferências dos pacientes, constitui um meio para lidar com o paternalismo naturalizado entre os profissionais de saúde¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016., que é resultado do caráter assimétrico da relação médico-paciente, caracterizada pela força do primeiro e fragilidade do segundo³¹31. Oliveira MS. A judicialização da relação entre médico e paciente: uma breve reflexão em bioética e ética [monografia]. Salvador: Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia; 2013.. As escolhas devem ser centradas na experiência feminina, apoiadas em evidências científicas e baseadas no respeito aos direitos reprodutivos da mulher³²32. Wunderlich BL. Protagonismo da mulher em trabalho de parto em uma maternidade pública no sul do Brasil [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016..

Porém, nas circunstâncias em que a paciente questiona a conduta prescrita e, eventualmente, recusa seguir as recomendações, fica evidente o entendimento dos médicos de que a autonomia da mulher tem limite, estabelecido primordialmente pelo risco à mãe e/ou ao feto, na avaliação do profissional.

Merhy²⁵25. Merhy EE, Feuerwerker LC. Leituras de novas tecnologias e saúde. São Cristóvão: Editora UFS; 2009. explica que:

O modelo medicalizado vigente nas instituições de saúde parte do pressuposto de que o médico é o detentor do conhecimento e, por consequência, a mulher, após informada, deveria se submeter a sua autoridade técnico-científica. Vários autores têm apontado para o uso arbitrário que muitos profissionais de saúde fazem de sua autoridade e saber, no controle dos corpos e da sexualidade de suas pacientes, como uma das principais fontes da violência institucional a que são submetidas dentro dos serviços de saúde³⁰30. Aguiar JM, D’Oliveira AF. Violência institucional em maternidades públicas sob a ótica das usuárias. Interface (Botucatu). 2011; 15(36):79-91..

Em diversos discursos, pôde-se observar a importância que o profissional desloca ao bem-estar materno e fetal, porém, em nenhum momento, reconhece que a parturiente e seu acompanhante também têm interesse no bom desfecho fetal. É como se eles tivessem que defender as próprias mulheres de sua autonomia exagerada, a qual colocaria em risco a vida de seu filho(a).

A publicação do Ministério da Saúde (MS), Cadernos HumanizaSUS, orienta que deve ficar claro para a mulher que seus desejos são importantes e que serão respeitados, desde que não redundem em riscos substanciais para si ou para o bebê, riscos estes que deverão ser adequadamente explicitados em um comprometimento ético com a expressão da verdade³³33. Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. (Cadernos HumanizaSUS; 4).. O bebê, via de regra, é considerado o produto mais importante de todo esse processo, e o discurso do risco é utilizado para tornar as gestantes submetidas às orientações médicas³⁰30. Aguiar JM, D’Oliveira AF. Violência institucional em maternidades públicas sob a ótica das usuárias. Interface (Botucatu). 2011; 15(36):79-91.. Na percepção dos profissionais, a usuária parece querer impor seus interesses acima do bem-estar do bebê, porém, o medo de morrer ou de perder o filho acompanha a maioria delas neste momento e é a base para a dependência da autoridade médica⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010..

Sob essa justificativa, observamos a objetificação da mulher: seu corpo é objeto de domínio da medicina e, deixada de lado enquanto sujeito, é vista apenas como um corpo reprodutor²²22. Aguiar JM, D’Oliveira AF, Schraiber LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Cad Saude Publica. 2013; 29(1):2287-96.. Essa prerrogativa pode explicar o uso, cada vez maior, de tecnologia e prescrição médica para a gestante em favor do feto e em detrimento dos próprios desejos e direitos femininos. Contudo, o desfecho do nascimento de um bebê saudável compensa quaisquer maus tratos recebido durante a assistência¹⁶16. Sena LM, Tesser CD. Violência obstétrica no Brasil e o ciberativismo de mulheres mães: relato de duas experiências. Interface (Botucatu). 2017; 21(60):209-20..

A assimetria na relação médico-paciente fica mais clara quando se refere a tomar decisões.³3. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estac Cient (UNIFAP). 2015; 5(1):57-68. Segundo Foucault (apud Aguiar)⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010., essa relação é hierárquica por definição, e tem, no topo, o médico, que é quem detém a maior autoridade sobre o corpo, a saúde, o cuidado e o tratamento do paciente. Esta autoridade médica, (cultural e moral) sobre a sociedade, é, por assim dizer, a fonte do poder médico, e está alicerçada não somente em conhecimento científico e tecnológico, como, também, em valores e crenças culturais, que são compartilhados como verdadeiros³3. Santos RC, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática. Estac Cient (UNIFAP). 2015; 5(1):57-68.. Os dois pilares de sustentação da autoridade médica são a legitimidade e a dependência. O primeiro é baseado na aceitação, por parte do paciente, de que o médico detém um saber sobre o seu corpo, que ele próprio não detém, e se dá, sobretudo, porque a saúde tem um valor inequívoco de importância, que, historicamente, foi monopolizado pela medicina. A dependência, por sua vez, está pautada no receio de que venha sofrer consequências desagradáveis se esta autoridade não for obedecida⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010..

É necessária uma recuperação da autonomia que passe pela inclusão da garantia de direitos na agenda de políticas públicas e no fortalecimento de movimentos sociais,

e não apenas baseada em um suposto empoderamento que passaria pelo resgate de “saberes e poderes femininos”, como reivindica parte do movimento pela humanização do parto, posto que tais conceitos se baseiam numa compreensão biologizante de mulher, desconsiderando seu papel enquanto sujeito político²⁰20. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27..

Sugestões de mudança: como prevenir a VO/VI

As propostas que surgiram, a partir dos entrevistados, para a prevenção da VO/VI, estão em três categorias de ação: a educação e informação de pacientes e profissionais, a melhoria da infraestrutura institucional, e a responsabilização, também, de outros profissionais não médicos. Todos citaram a educação e a informação, tanto dos profissionais quanto dos pacientes, como estratégias de prevenção. Entre outras, a adequação da estrutura e da ambiência, a disponibilidade de vagas, a suficiência de número e de qualidade de quem presta assistência, bem como a responsabilização de outros agentes envolvidos, seja no pré-natal, na roda de gestantes, entre outros.

Essas mesmas estratégias de prevenção e combate à violência foram propostas por Aguiar⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010., tanto no campo da formação profissional quanto no âmbito institucional⁴4. Aguiar JM. Violência institucional em maternidades públicas: hostilidade ao invés de acolhimento como uma questão de gênero [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.. É fundamental que se estabeleça um processo de educação permanente para a equipe de saúde, de forma que todas as mulheres tenham acesso aos mesmos direitos e à mesma abordagem humanizada³²32. Wunderlich BL. Protagonismo da mulher em trabalho de parto em uma maternidade pública no sul do Brasil [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.. Ações de divulgação, conscientização e desnaturalização da violência obstétrica, com a criação de caminhos seguros e consistentes de denúncia, inexistente até o momento, são essenciais para o enfrentamento da VO/VI¹⁶16. Sena LM, Tesser CD. Violência obstétrica no Brasil e o ciberativismo de mulheres mães: relato de duas experiências. Interface (Botucatu). 2017; 21(60):209-20..

Nesse contexto, o plano de parto, recomendado pela Organização Mundial de Saúde, reafirma a sua importância por trazer inúmeros benefícios, dentre eles, favorecer a compreensão da mulher sobre o parto e oferecer uma clara comunicação da vontade da paciente, sendo um excelente meio auxiliar na tomada de decisão compartilhada.¹⁰10. Andrezzo HF. O desafio do direito a autonomia: uma experiência de plano de parto no SUS [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016.

Tornquist²⁰20. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27. afirma que, para mudar a assistência ao parto, é preciso mudar o paradigma que sustenta a prática, as rotinas hospitalares e a própria formação médica. Porém, é necessária uma mudança que priorize a recuperação da autonomia da mulher, a partir da apropriação do direito sobre seu próprio corpo e do acesso à informação, a fim de oferecer um contraponto à cultura medicalizante, que conta com o desejo, por parte da própria mulher, daquilo que irá anular a sua autonomia²⁰20. Tornquist CS. Paradoxos da humanização em uma maternidade no Brasil. Cad Saude Publica. 2003; 19 Suppl 2:419-27..

Conclusões

A VO/VI na dimensão da relação humana e médico-paciente, percebida pelos obstetras, é sutil e subjetiva, englobando diferentes aspectos do ato em saúde, dos encontros entre agentes e das possibilidades de expressão, necessitando reflexão e disponibilidade dos envolvidos para seu entendimento mais profundo.

A relação humana que se estabelece na assistência ao parto, entre a mulher e o médico, é permeada de sentimentos, emoções e julgamentos. As pacientes mais bem aceitas são bem informadas, têm boa relação com a equipe e geram pouca demanda assistencial. Por outro lado, quando surgem questionamentos, recusas e contestação da autoridade médica ou das rotinas da instituição, a mulher é considerada inconveniente e o profissional apresenta dificuldade em sustentar o respeito à autonomia.

Todos os entrevistados entendem que são vítimas de violência durante seu exercício profissional, seja em relação à estrutura institucional e precarização do trabalho – independente da relação com o(a) paciente – seja enquanto “vítima das vítimas”, nas ameaças, desacato e desrespeito por parte do(a) usuário(a) ou, ainda, na divergência em relação à conduta e seu desfecho, em que a ameaça gera a possibilidade de judicialização, como forma de resolver a crise na relação estabelecida.

Em se tratando de autonomia e tomada de decisão compartilhada, observamos que, em teoria, os médicos acreditam que toda mulher tem direito de exercer sua escolha, mas, quando há divergência de opinião, a autoridade médica deve ser respeitada, tendo como fundamento o bom desfecho para a mãe e o bebê.

Como estratégias de prevenção da VO/VI, os participantes desse estudo vão além dos conflitos no encontro e na interação entre o médico e a paciente, sugerindo não apenas ações em educação e informação, como, também, adequação da estrutura física e ambiência e responsabilização de outros agentes envolvidos na assistência.

Como evidenciado por Carrió³⁴34. Carrió FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2011., a relação médico-paciente extrapola a competência técnica e a habilidade no trabalho, pois necessita de uma comunicação ética e ética na comunicação, baseadas na empatia e no respeito à autonomia¹³13. Costa FD, Azevedo RCS. Empatia, Relação médico-paciente e formação em medicina: um olhar qualitativo. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2):261-9.^,3434. Carrió FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2011., as quais percebemos como núcleo fundamental dessa relação humana.

Agradecimentos

Aos profissionais que, voluntariamente, participaram da pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

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