Atenção a pessoas idosas: desempenho de intervenções conduzidas por profissionais do Mais Médicos

Maria Elizabeth Gastal Fassa Elaine Tomasi Anaclaudia Gastal Fassa Elaine Thumé Louriele Wachs Leonardo Pozza dos Santos Pamela Volz Leandro Rodrigues Luiz Augusto Facchini Sobre os autores

RESUMO

Com objetivo de avaliar a cobertura e a qualidade do cuidado a pessoas idosas, realizou-se estudo transversal das 204 intervenções de alunos da Especialização em Saúde da Família da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), vinculados ou não ao Mais Médicos. Calculou-se a diferença de cobertura entre o terceiro e o primeiro mês de intervenção e o percentual atingido no fim do terceiro mês para indicadores de qualidade. Encontrou-se aumento médio da cobertura de 35,7 pontos percentuais (pp) (32,9; 38,6), sendo de 26,1 pp (22,3; 30,0) e 42,1 pp (38,6; 45,7), conduzida por profissionais não pertencentes ao Mais Médicos ou pertencentes a tal programa, respectivamente. Avaliação multidimensional rápida, exame clínico em dia e avaliação de necessidade de tratamento odontológico apresentaram melhor desempenho em intervenções conduzidas por profissionais do Mais Médicos. Intervenções foram efetivas independente de provimento e nacionalidade, obtendo resultados significativamente melhores aquelas conduzidas por profissionais do Mais Médicos, especialmente cubanos.

Palavras-chave:
Educação médica; Saúde do idoso; Atenção Primária à Saúde; Estratégia de Saúde da Família

Introdução

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), formalizado na Constituição Federal de 1988, tem como objetivo formular e implementar a Política Nacional de Saúde, destinada a promover condições de vida saudável; a prevenir riscos, doenças e agravos à saúde da população; e a assegurar o acesso equitativo ao conjunto de serviços para garantir atenção integral à saúde11 Presidência da República (BR). Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.,22 Presidência da República (BR). Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. 19 Set 1990..

Compreendendo que este novo contexto de atendimento à saúde da população implicaria na necessidade de mudanças na formação para que fosse articulada com o conceito de saúde e princípios e diretrizes da Atenção Primária à Saúde (APS), os constituintes atribuíram ao SUS a responsabilidade pela ordenação da formação de recursos humanos na área da Saúde11 Presidência da República (BR). Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988..

Em 2003, o Ministério da Saúde criou a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)33 Magnago C, Pierantoni CR, França T, Vieira SP, Miranda RG, Nascimento DN. Política de gestão do trabalho e educação em saúde: a experiência do ProgeSUS. Cienc Saude Colet. 2017; 22(5):1521-30. e em 2004, pela portaria 198, a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), que tem como fim específico a formação e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS44 Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 198, de 13 de Fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências. Diário Oficial da União. 13 Fev 2004.. Demonstrava com essas iniciativas a intenção de usar a educação e sua articulação com a regulação do trabalho para reorientar a formação da Atenção Básica, potencializando a integração ensino-SUS55 Haddad AE, Brenelli SL, Passarella TM, Ribeiro TCV. Política Nacional de Educação na Saúde. Rev Baiana Saude Publica. 2008; 32 Suppl 1:98-114..

No âmbito do SUS, desde 2006, a Estratégia de Saúde da Família foi adotada como modelo preferencial para organização da APS, identificando demandas e necessidades tanto individuais quanto coletivas, proporcionando um cuidado integral a todos os usuários66 Ministério da Saúde (BR). Portaria nº. 648, de 28 de Março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília: Ministério da Saúde; 2006.,77 Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Série E. Legislação em Saúde)..

A contínua expansão da atenção básica, em termos geográficos e de amplificação de seus focos, evidenciou a escassez de profissionais para atender a esse compromisso social e político88 Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JR, Figueiredo AM, Araújo SQ, et al. "Mais Médicos": um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015; 19(54):623-34.. Como política de provimento de profissionais médicos, o governo brasileiro instituiu, em 2011, o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab)99 Ministério da Educação (BR). Portaria Interministerial nº 2.087, de 1º de Setembro de 2011. Institui o Programa De Valorização Do Profissional Da Atenção Básica. Diário Oficial da União. 1 Set 2011. e, em 2013, o Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB)1010 Presidência da República (BR). Lei nº 12.871, de 22 de Outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de Dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de Julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Out 2013., doravante simplificado para a expressão Mais Médicos.

Em 2011, com a finalidade de oferta de educação permanente para profissionais do SUS, havia sido criada a Rede UNA-SUS1111 Ministério da Saúde (BR). Universidade Aberta do SUS - UNA-SUS. Institucional [Internet]. 2018 [citado 8 Maio 2018]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/institucional
https://www.unasus.gov.br/institucional...
, encarregada, a partir de 2013, de ofertar cursos de especialização em Saúde da Família aos participantes do Provab e do Mais Médicos.

O aumento da expectativa de vida, decorrente da queda nas taxas de fecundidade e mortalidade, é responsável pelo crescimento da proporção de pessoas idosas no Brasil1212 Miranda GD, Mendes AG, Silva AL. Population aging in Brazil: current and future social challenges and consequences. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2016; 19(3):507-19.,1313 Agência IBGE. PNAD 2016: população idosa cresce 16,0% frente a 2012 e chega a 29,6 milhões [Internet]. 2017 [citado 8 Maio 2018]. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2013-agencia-de-noticias/releases/18263-pnad-2016-populacao-idosa
https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/ag...
. Em 2006, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa1414 Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.528, de 19 de Outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União. 19 Out 2006. estabeleceu ações de promoção do envelhecimento ativo e saudável e determinou que, no âmbito da atenção básica, a equipe deveria desenvolver ações de promoção, prevenção, proteção, diagnóstico e reabilitação, responsabilizando-se pela atenção integral ao usuário idoso, registrando pessoas idosas do território, praticando acolhimento e realizando avaliação multidimensional1515 Ministério da Saúde (BR). Caderno de Atenção Básica nº 19. Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.,1616 Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS: proposta de modelo de atenção integral. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

O objetivo deste artigo foi comparar mudanças na cobertura e alcance de metas de qualidade do cuidado a pessoas idosas entre intervenções conduzidas por profissionais-estudantes vinculados ou não ao Mais Médicos, no âmbito do curso de especialização em Saúde da Família da UFPEL.

Métodos

Delineamento

Trata-se de um estudo transversal que analisou todas as 204 intervenções com foco na Saúde da Pessoa Idosa realizadas pelos profissionais-estudantes nas unidades de saúde em que trabalhavam.

Contexto

O curso da UFPEL tinha como núcleo a implantação de uma intervenção em uma ação programática típica de atenção básica no serviço em que o profissional-estudante estava alocado1717 Universidade Federal de Pelotas. Departamento de Medicina Social. Projeto pedagógico: especialização em saúde da família - EaD. Pelotas: UFPEL; 2013.. Ele definia, em acordo com a equipe e baseado em análise situacional, o foco para sua intervenção, procurando atender à demanda concreta do serviço de saúde.

Para cada profissional-estudante, o curso teve a duração de um ano, no decorrer do qual aquele 1) desenvolveu a análise situacional da Unidade Básica de Saúde em que trabalhava; 2) elaborou o projeto de intervenção; 3) realizou uma intervenção com duração de três meses; 4) avaliou a intervenção; e 5) elaborou relatórios acadêmicos, para os gestores e para a comunidade. O Trabalho de Conclusão de Curso foi constituído pelo conjunto de documentos da intervenção, incluindo apresentação de planilhas e gráficos de resultados e suas análises.

De julho de 2011 a julho de 2016, o curso certificou 2.173 profissionais de oito turmas, sendo 1.050 médicos do Mais Médicos, 555 médicos e enfermeiros do Provab e 568 médicos, enfermeiros e dentistas ingressantes por demanda espontânea. As intervenções abordavam seis ações programáticas: Pré-Natal e Puerpério; Saúde da Criança; Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus; Câncer de Colo de Útero e de Mama; Saúde da Pessoa Idosa; e Saúde Bucal.

Participantes

Para o presente artigo, foram analisadas as intervenções com foco em Saúde da Pessoa Idosa realizadas por 204 profissionais-estudantes.

Variáveis

O primeiro desfecho foi a diferença entre a cobertura alcançada no fim do terceiro mês e a alcançada no fim do primeiro mês de intervenção, expressa em pontos percentuais. Por exemplo, se havia mil pessoas idosas residentes na área de abrangência da unidade de saúde, no primeiro mês foram incluídas na intervenção duzentas pessoas idosas (20%) e no terceiro mês foram atingidas seiscentas pessoas idosas (60%), a diferença foi expressa como um aumento de quarenta pontos percentuais na cobertura da intervenção.

Adicionalmente, quatro outros desfechos relacionados à qualidade da atenção foram aqui tratados como indicadores dessa qualidade; a saber, proporções de pessoas idosas com: 1) avaliação multidimensional rápida; 2) exame clínico em dia; 3) avaliação da necessidade de tratamento odontológico; e 4) recebimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Optou-se por esse tratamento por sua construção e potencial utilização no monitoramento e avaliação das ações. As estimativas foram obtidas por meio da divisão do número de pessoas idosas que recebeu determinada ação dividida pelo total de pessoas idosas incluídas na intervenção e multiplicada por cem. Considerou-se para este cálculo os níveis alcançados ao final do terceiro mês da intervenção em relação às metas pactuadas pelos profissionais em seus projetos em 100% e estão expressos em porcentagem. Os indicadores de qualidade foram selecionados a partir das recomendações do Caderno de Atenção Básica no 19 - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa do Ministério da Saúde15 e das “Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS: proposta de modelo de atenção integral”1616 Ministério da Saúde (BR). Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS: proposta de modelo de atenção integral. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

A principal variável de exposição foi o vínculo do profissional-estudante ao Mais Médicos (sim/não). As demais variáveis foram do profissional-estudante: formação (enfermeiro/médico), sexo (masculino/feminino) e nacionalidade (brasileira/cubana/outra); da unidade de saúde: localização (urbana/rural ou mista); população da equipe (até quatro mil habitantes/mais de quatro mil habitantes), número de equipes (uma/duas ou mais) e população-alvo da intervenção (até duzentas/201 a quinhentas/mais de quinhentas); e do município: porte populacional em quartis (até 12.301/12.302 a 31.524/31.525 a 121.972/121.973 e mais).

Processamento e análise dos dados

As informações foram extraídas das planilhas de coleta de dados utilizadas pelos estudantes para registro das intervenções (modelos disponíveis em: https://dms.ufpel.edu.br/p2k/coletiva/ - Plataforma Kurt Kloetzel - Plataforma Educacional de Saúde da Família) e dos volumes finais dos Trabalhos de Conclusão de Curso. Os dados referentes a cada intervenção foram reunidos em uma planilha Excel® e transferidos para o pacote estatístico Stata 12.0. Foram calculadas as médias dos desfechos de acordo com as variáveis de exposição. Para todas as medidas, diferença de cobertura (expressa em pontos percentuais - pp) e alcance das metas de qualidade (expressas em porcentagem), foram obtidos os respectivos intervalos de confiança de 95%. As diferenças entre as médias foram testadas por meio do Teste t (exposições dicotômicas), com nível de significância de 5%. Todas as análises foram estratificadas para o vínculo ao Mais Médicos e as diferenças foram consideradas significativas quando não houve sobreposição dos limites dos intervalos de confiança, corroboradas pelos resultados do Teste t.

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa “Contribuições de um processo de formação continuada de médicos e enfermeiros no desempenho das Unidades Básicas de Saúde” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFPEL, com parecer no 1.555.311. Foi obtida autorização expressa dos profissionais-estudantes para o uso dos dados.

Resultados

Foi examinada a totalidade das intervenções realizadas com pessoas idosas (n=204). A maioria dos profissionais-estudantes era médico (82%) e do sexo feminino (63%). Em relação à nacionalidade, 49% eram cubanos, 47% eram brasileiros e 4% eram profissionais oriundos dos seguintes países: Argentina, Belize, Colômbia, Nigéria, República Dominicana, Uruguai e Venezuela. As intervenções ocorreram em unidades de saúde com predomínio da Estratégia Saúde da Família (95%), localizadas em áreas urbanas (72%), com população adscrita de até quatro mil habitantes (74%) e com uma única equipe de saúde (74%). A população-alvo da intervenção variou de 39 a 3.323 pessoas idosas, sendo 59% entre 201 e quinhentas pessoas idosas. A distribuição do porte do município em quartis revelou que metade das intervenções ocorreram em municípios de até 31.524 habitantes (tabela 1). Mais da metade dos profissionais-estudantes (60%) eram inscritos no Programa Mais Médicos.

Diferença de cobertura

O aumento médio de cobertura da ação programática Saúde da Pessoa Idosa foi de 35,7 pontos percentuais, sendo significativamente superior (t=5,874; p<0,001) entre intervenções conduzidas por participantes do Programa Mais Médicos: 42,1 pp (IC 95% - 38,6; 45,7) do que por não participantes: 26,1 pp (IC 95% - 22,3; 30,0) (tabela 1).

Comparadas às intervenções conduzidas por brasileiros participantes do estudo, aquelas conduzidas por cubanos apresentaram maior diferença nas coberturas (t=7,223; p<0,001) - 26,0 pp (22,4; 29,7) e 45,5 pp (41,8; 49,1), respectivamente. Intervenções conduzidas em populações de até quatro mil pessoas registraram maior aumento de cobertura: 39,1 pp (IC 95% - 35,8; 42,5) do que as conduzidas em populações com mais de quatro mil habitantes - 27,2 pp (IC 95% - 22,3; 32,2) (t=3,747; p<0,001). Quanto maior o porte populacional, menor a ampliação da cobertura, com grande diferença entre os municípios de menor porte - 41,7 pp (IC 95% - 35,7; 47,6) quando comparados aos de maior porte - 29,1 pp (IC 95% - 23,6; 34,6) (t=3,131; p<0,01) (tabela 1).

Destacam-se maiores aumentos de cobertura em intervenções conduzidas pelos profissionais-estudantes do Mais Médicos quando comparados àqueles não inseridos no programa. O padrão favorável ao Mais Médicos foi ainda observado entre profissionais-estudantes do sexo feminino, entre as intervenções que ocorreram tanto em áreas urbana, quanto rural ou mista, em equipes com até quatro mil pessoas sob sua responsabilidade, em unidades de saúde com apenas uma equipe, em todos os tamanhos da população-alvo da intervenção e nos municípios de até 31.524 habitantes (tabela 1).

De modo geral, o aumento de cobertura de intervenções conduzidas por médicos foi significativamente maior do que o de intervenções de enfermeiros. Ao comparar enfermeiros com médicos não vinculados ao Mais Médicos, a diferença deixa de ser significativa (tabela 1).

Tabela 1
Distribuição dos profissionais-estudantes e aumento da cobertura do Programa de Saúde da Pessoa Idosa de acordo com características individuais; das unidades de saúde e dos municípios; e vínculo ao Mais Médicos. UNA-SUS/UFPEL, 2016.

Para os brasileiros participantes do estudo, o fato de pertencer ao Mais Médicos não implicou em diferença significativa no aumento da cobertura da intervenção. Os cubanos alcançaram incrementos médios de cobertura significativamente maiores do que os brasileiros participantes do estudo vinculados ao Mais Médicos ou ao Provab ou que frequentavam o curso por livre demanda (figura 1). O mesmo padrão foi observado considerando-se os números absolutos de pessoas idosas beneficiadas pelas intervenções (figura 2).

Figura 1
Aumento da média de cobertura em pontos percentuais das ações de cuidado aos idosos de acordo com a nacionalidade e o programa de provimento do profissional-estudante. UNA-SUS, UFPEL, 2016.

Figura 2
Número absoluto de beneficiados pelas intervenções de cuidado aos idosos de acordo com a nacionalidade e o programa de provimento do profissional-estudante. UNA-SUS, UFPEL, 2016.

Indicadores de qualidade

Avaliação multidimensional rápida (AMR)

No fim dos três meses de intervenção, a média de realização da AMR nos serviços foi de 90,8%, significativamente maior entre os vinculados aos Mais Médicos - 95,5% (93,0; 97,9) - do que entre os não vinculados - 83,1% (76,9; 89,2) (t=4,309; p<0,001). Esta diferença pró-Mais Médicos também se manifestou entre os profissionais-estudantes do sexo feminino, entre unidades urbanas, com população da equipe de até quatro mil habitantes e com uma única equipe (tabela 2).

Exame clínico em dia

Este indicador alcançou média de 94,5% e foi maior (96,4%) em intervenções conduzidas por profissionais-estudantes do Mais Médicos (IC 95% - 94,6; 98,3) em comparação àquelas conduzidas por profissionais não participantes do programa (90,5%) (IC 95% - 86,2; 94,9) (t=2,479; p<0,05). Essa diferença também foi registrada quando as intervenções foram conduzidas por mulheres e naquelas em que a população da equipe era de até quatro mil habitantes (tabela 2).

Tabela 2
Alcance das metas de qualidade em porcentagem em AMR e exame clínico de acordo com vínculo ao Mais Médicos e características individuais das unidades de saúde e dos municípios. UNA-SUS/UFPEL, 2016.

Avaliação da necessidade de atendimento odontológico

Este indicador alcançou média de 80,5%, sendo significativamente maior nas intervenções conduzidas por profissionais-estudantes do Mais Médicos (86,5% - IC 95% - 81,7; 91,3) quando comparadas às conduzidas por outros profissionais-estudantes - 63,8% (IC 95% - 52,8; 74,8) (t=3,799; p<0,001). O padrão favorável ao Mais Médicos foi ainda observado nas intervenções conduzidas por mulheres, em área urbana, realizadas por equipes com população de até quatro mil habitantes e quando havia apenas uma equipe na unidade de saúde (tabela 3).

Tabela 3
Alcance das metas de qualidade em avaliação da necessidade de atendimento odontológico e entrega da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa de acordo com vínculo ao MM e características individuais das unidades de saúde e dos municípios. UNA-SUS/UFPEL, 2016.

Recebimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa

Considerando todas as intervenções, este indicador atingiu em média 80,6% da meta e não apresentou diferenças significativas de acordo com a participação no programa, sendo 84,5% (IC 95% - 79,5; 89,5) entre os vinculados ao Mais Médicos e 74,7% (IC 95% - 67,4; 82,1) (t=2,270; p>0,05) nas intervenções conduzidas por outros profissionais. Independentemente do vínculo com o Programa Mais Médicos, aquelas intervenções realizadas em unidades com mais de uma equipe de saúde chegaram a apenas 67,8% da meta (IC 95% - 57,7; 78,0) contra 85,4 (IC 95% - 81,2; 89,7) (t=3,201; p<0,01) daquelas em que havia uma única equipe (tabela 3).

Discussão

Observou-se melhor desempenho das intervenções conduzidas por profissionais-estudantes vinculados ao Mais Médicos. Esse efeito foi consistente tanto para o aumento da cobertura quanto para a melhoria nos indicadores de qualidade. A única exceção foi o indicador relativo à entrega da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, que não mostrou diferença significativa entre os grupos. A distribuição da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa está a cargo do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde1818 Ministério da Saúde (BR). Caderneta da Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.; talvez a dependência de tais fatores externos às Unidades Básicas de Saúde (UBS) explique a falta de diferença significativa entre os grupos.

A melhor evolução dos indicadores de cobertura e qualidade nas intervenções lideradas por profissionais-estudantes participantes do Mais Médicos pode estar relacionada ao tipo de vínculo e ao perfil profissional que os diferencia dos profissionais-estudantes não vinculados ao programa.

Os profissionais-estudantes que participaram do curso por livre demanda não contavam com apoio para buscar seu aperfeiçoamento, não tinham tempo, dentro do horário de trabalho, destinado ao estudo, nem estímulo financeiro. Em contraste, os profissionais-estudantes do Mais Médicos tinham contrato com bolsa de três anos, que previa o curso como requisito e oito horas semanais para dedicar ao estudo. O Mais Médicos captou predominantemente médicos estrangeiros, em sua grande maioria cubanos, com experiência prévia em Atenção Primária à Saúde, o que também pode ter contribuído para os resultados88 Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JR, Figueiredo AM, Araújo SQ, et al. "Mais Médicos": um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015; 19(54):623-34.,1919 Santos JB, Maciel RH, Lessa MG, Maia, AL. Médicos estrangeiros no Brasil: a arte do saber olhar, escutar e tocar. Saude Soc. 2016; 25(4):1003-16..

Os melhores resultados na evolução dos indicadores de cobertura e qualidade por parte dos médicos em comparação aos enfermeiros foi decorrente do melhor desempenho dos profissionais vinculados ao Mais Médicos. Portanto, o desempenho de médicos não participantes do programa e enfermeiros foi similar. Caso a organização do processo de trabalho proporcionasse aos enfermeiros o exercício integral do escopo de suas práticas, conforme descrito na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)77 Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Série E. Legislação em Saúde)., o desempenho de suas intervenções poderia ter sido melhor, talvez semelhante ao dos participantes do Mais Médicos2020 Toso BRGO, Filippon J, Giovanella L. Atuação do enfermeiro na Atenção Primária no Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra. Rev Bras Enferm. 2016; 69(1):169-77..

Os profissionais-estudantes médicos vinculados ao Provab estavam em uma iniciativa de transição entre o término de sua graduação e o ingresso na residência e talvez por isso minimizassem sua dedicação às intervenções em que estavam envolvidos. Já os participantes do Mais Médicos, além de mais experiência e formação em APS, tinham o programa e as unidades de saúde como foco central de suas atividades profissionais1919 Santos JB, Maciel RH, Lessa MG, Maia, AL. Médicos estrangeiros no Brasil: a arte do saber olhar, escutar e tocar. Saude Soc. 2016; 25(4):1003-16..

Entre as limitações do estudo, é importante considerar que a ampliação da cobertura pode ter sido subestimada porque não foi possível estabelecer uma linha de base antes da intervenção por carência de registros adequados para avaliar as ações programáticas. Assim, o curto período de intervenção - três meses - que é um corte acadêmico de um processo real em que os profissionais-estudantes já realizavam outras atividades do curso nas UBS, pode ter limitado a apreciação do efeito da intervenção. No entanto, essa circunstância foi igual para toda a amostra e não impediu a expressão de diferenças entre as intervenções comparadas, destacando-se a magnitude do efeito das intervenções nas coberturas do programa de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa.

O número de usuários alcançados ganha relevância ao considerar que as unidades de saúde em que as intervenções foram realizadas situam-se em áreas de grande vulnerabilidade social, promovendo maior equidade em saúde para esse grupo populacional2121 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no sul e no nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Cienc Saude Colet. 2006; 11(3):669-81.

22 Facchini LA, Nunes BP, Motta JVS, Tomasi E, Silva SM, Thumé E, et al. Insegurança alimentar no nordeste e sul do Brasil: magnitude, fatores associados e padrões de renda per capita para redução das iniquidades. Cad Saude Publica. 2014; 30(1):161-74.

23 Facchini LA, Thumé E, Nunes BP, Silva SM, Fassa AG, Garcia LP, et al. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the brazilian family health strategy. In: Reich MR, Takemi K. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36.

24 Geib LC. Determinantes sociais da saúde do idoso. Cienc Saude Colet. 2012; 17(1):123-33.
-2525 Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saude Publica. 2009; 43(3):548-54.. No total, as 204 intervenções tiveram população-alvo de 86.245 pessoas idosas em 155 municípios brasileiros. A soma de pessoas idosas que cada intervenção alcançou foi de 15.715 no fim do primeiro mês e de 40.972 no fim do terceiro mês, ou seja, um incremento de 2,6 vezes.

Em relação aos indicadores de qualidade, a avaliação multidimensional rápida procura verificar a capacidade funcional e cognitiva. A capacidade funcional refere-se às condições que a pessoa idosa tem de desenvolver atividades requeridas pelo ambiente em que vive e a capacidade cognitiva refere-se a suas condições de lidar com as informações que a realidade lhe proporciona - registrar, armazenar e dar significado adequado aos dados. Esses aspectos determinam a autonomia e a independência de que a pessoa idosa efetivamente desfruta2626 Moraes EN. Processo de envelhecimento e bases da avaliação multidimensional do idoso. In: Borges APA, Coimbra AMC. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. 22a ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 151-75..

De acordo com Sirena e Moriguchi2727 Sirena SA, Morigushi EH. Promoção e manutenção da saúde do idoso. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 576-85., a atenção às pessoas idosas objetiva promover sua saúde e prevenir doenças e, para isso, um cuidadoso exame clínico deve ser realizado rotineiramente, incluindo rastreamento para hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, verificação de sinais vitais e dados antropométricos e fornecimento de orientações para hábitos saudáveis de vida. Para portadores de hipertensão ou diabetes, é importante incluir estratificação de risco cardiovascular e exame dos pés.

Muitas equipes de Estratégia de Saúde da Família ainda não contam com profissional odontólogo. No entanto, há aspectos da saúde bucal que estão no escopo da competência de outros profissionais de saúde que podem perceber problemas na higiene bucal, identificar cáries, necessidade de prótese, lesões na mucosa, tumores e, quando for o caso, fazer o referenciamento para o dentista em uma unidade central ou em um centro de especialidades odontológicas2828 Martins AB, Davila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção primária à saúde voltada às necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cienc Saude Colet. 2014; 19(8):3403-16.

29 Barbosa KN. Condições de saúde bucal em idosos: uma revisão da realidade brasileira. Odontol Clin Cient. 2011; 10(3):227-31.
-3030 Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Van Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48..

A edição de 2014 da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa1818 Ministério da Saúde (BR). Caderneta da Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. permite o acompanhamento longitudinal da pessoa idosa pelo prazo de cinco anos em relação às condições de saúde e rede social e familiar; e fornece orientações para o autocuidado e aos profissionais de saúde para realização da AMR e organização do processo de trabalho. Esse indicador favorece o controle social, pois oportuniza que o usuário conheça como deve ser seu atendimento.

Os resultados dos indicadores de qualidade não detectaram diferenças significativas de acordo com o porte dos municípios, sugerindo que as intervenções promoveram a equidade em contextos sociais contrastantes2121 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no sul e no nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Cienc Saude Colet. 2006; 11(3):669-81.

22 Facchini LA, Nunes BP, Motta JVS, Tomasi E, Silva SM, Thumé E, et al. Insegurança alimentar no nordeste e sul do Brasil: magnitude, fatores associados e padrões de renda per capita para redução das iniquidades. Cad Saude Publica. 2014; 30(1):161-74.

23 Facchini LA, Thumé E, Nunes BP, Silva SM, Fassa AG, Garcia LP, et al. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the brazilian family health strategy. In: Reich MR, Takemi K. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36.

24 Geib LC. Determinantes sociais da saúde do idoso. Cienc Saude Colet. 2012; 17(1):123-33.
-2525 Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saude Publica. 2009; 43(3):548-54.. Além disso, considera-se que, por meio das ações avaliadas, o curso fortaleceu a integração ensino-serviço2828 Martins AB, Davila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção primária à saúde voltada às necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cienc Saude Colet. 2014; 19(8):3403-16..

Por outro lado, os médicos cubanos apresentaram melhor desempenho em três dos quatro indicadores de qualidade. A nacionalidade dos profissionais-estudantes sempre se manteve associada à maior diferença na cobertura das intervenções, independentemente de outros fatores. Dado o perfil da amostra, no qual há forte colinearidade entre nacionalidade cubana e vínculo ao Mais Médicos, pode-se afirmar que os resultados vantajosos observados nas intervenções do PMMB são decorrentes das características dos profissionais cubanos em relação à formação médica, experiência e especialização em APS. A maior presença de médicos cubanos em municípios de menor porte reforça sua contribuição para a equidade das intervenções em relação ao contexto social2121 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no sul e no nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Cienc Saude Colet. 2006; 11(3):669-81.

22 Facchini LA, Nunes BP, Motta JVS, Tomasi E, Silva SM, Thumé E, et al. Insegurança alimentar no nordeste e sul do Brasil: magnitude, fatores associados e padrões de renda per capita para redução das iniquidades. Cad Saude Publica. 2014; 30(1):161-74.

23 Facchini LA, Thumé E, Nunes BP, Silva SM, Fassa AG, Garcia LP, et al. Governance and health system performance: national and municipal challenges to the brazilian family health strategy. In: Reich MR, Takemi K. Governing health systems: for nations and communities around the world. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-36.

24 Geib LC. Determinantes sociais da saúde do idoso. Cienc Saude Colet. 2012; 17(1):123-33.
-2525 Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saude Publica. 2009; 43(3):548-54.,3030 Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Van Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48..

Estudos, no âmbito da APS, que medem alcance de metas de qualidade e incremento na cobertura mediante processo de intervenção na realidade dos serviços ainda são escassos em nosso meio e evidências de melhores resultados obtidos por participantes do Mais Médicos junto com o programa de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa são inéditas. Acreditamos que este artigo possa subsidiar políticas públicas na área da formação de profissionais para APS, especialmente aquelas que enfatizam integração ensino-serviço, notadamente em relação à Atenção à Saúde da Pessoa Idosa.

Conclusões

As intervenções melhoraram o desempenho das ações de saúde no cuidado a pessoas idosas, em todos os cenários testados, independentemente do tipo de provimento e da nacionalidade dos profissionais. As intervenções conduzidas por profissionais do Mais Médicos, com destaque para os médicos cubanos, tiveram resultados significativamente melhores, tanto em relação ao aumento de cobertura quanto em relação à melhoria de indicadores de qualidade das ações.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) - Brasil - Código de Financiamento 001.

O presente trabalho foi realizado com apoio do Ministério da Fazenda - TC73 2013.

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Histórico

  • Recebido
    02 Mar 2018
  • Aceito
    08 Out 2018
  • Publicação Online
    25 Mar 2019
UNESP Botucatu - SP - Brazil
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