Resumos

Introdução

As doenças crônicas constituem um problema de saúde pública de grande magnitude, que colocam desafios aos serviços de saúde, pois seus portadores demandam cuidados frequentes e contínuos ¹1. World Health Organization. Global Status Report on noncommunicable diseases 2014. Genebra: WHO; 2014. , ²2. Odgers-Jewell K, Isenring EA, Thomas R, Reidlinger DP. Group participants’ experiences of a patient-directed group-based education program for the management of type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2017; 12(5):e0177688. . No Brasil, essas doenças, em especial as relacionadas à alimentação e nutrição, estão presentes na AB, na qual o cuidado é realizado por equipes multiprofissionais ³3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. , ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. .

Para prevenir tais doenças e promover a saúde dos indivíduos, melhorando suas escolhas alimentares, essas equipes desenvolvem grupos de Educação Alimentar e Nutricional (EAN) com populações de territórios delimitados ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. , ⁵5. Vasconcelos ACCP, Magalhães R. Práticas educativas em Segurança Alimentar e Nutricional: reflexões a partir da experiência da Estratégia Saúde da Família em João Pessoa, PB, Brasil. Interface (Botucatu). 2016; 20(56):99-110. . A EAN é configurada como um campo de conhecimento e de prática transdisciplinar e multiprofissional na qual se recomenda o uso de referenciais metodológicos que prevejam processos de planejamento e de avaliação das intervenções ⁶6. Brasil. Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome; 2012. .

Murimi et al. ⁷7. Murimi MW, Kanyi M, Mupfudze T, Amin MR, Mbogori T, Aldubayan K. Factors Influencing efficacy of nutrition education interventions: a systematic review. J Nutr Educ Behav. 2017; 49(2):142-65. verificaram, em uma revisão sistemática, que os estudos que utilizam teorias na concepção das intervenções de EAN obtêm maior eficácia, o que reforça a recomendação supracitada. Porém, os autores também constataram que poucos estudiosos descrevem o processo de uso da teoria, limitando a reprodução da intervenção. Essa limitação pode ser atenuada pela realização de estudos qualitativos, já que, segundo Pava-Cárdenas et al. ⁸8. Pava-Cárdenas A, Vieira VL, Alzate-Yepes T, Cervato-Mancuso AM. Concepções e avaliações da avaliação de processo educativo. In: Diez-Garcia RW, Cervato-Mancuso AM, organizadores. Mudanças alimentares e educação alimentar e nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 373-81. , buscam entender como o objeto de estudo acontece ou se manifesta.

Compreendendo que os resultados da intervenção de EAN são decorrentes da atuação profissional e da interação entre profissional e usuários, destacam-se, no processo de avaliação, as abordagens qualitativas e participativas ²2. Odgers-Jewell K, Isenring EA, Thomas R, Reidlinger DP. Group participants’ experiences of a patient-directed group-based education program for the management of type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2017; 12(5):e0177688. , ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. , ⁸8. Pava-Cárdenas A, Vieira VL, Alzate-Yepes T, Cervato-Mancuso AM. Concepções e avaliações da avaliação de processo educativo. In: Diez-Garcia RW, Cervato-Mancuso AM, organizadores. Mudanças alimentares e educação alimentar e nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 373-81. . Contudo, Vincha et al. ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. averiguaram que profissionais da AB que utilizam essas abordagens em grupos de EAN conduzem-nas de forma indireta e não sistematizada. Segundo as autoras, esse achado é efeito do baixo investimento no planejamento das intervenções e da insuficiência de referencial metodológico de EAN.

Um referencial de grupo que tem sido usado pelas equipes de AB por relacionar-se com a educação em saúde é a teoria do grupo operativo (GO) ⁹9. Menezes KKP, Avelino PR. Grupos operativos na Atenção Primária à Saúde como prática de discussão e educação: uma revisão. Cad Saude Colet. 2016; 24(1):124-30.

10. Vincha KRR, Santos AF, Cervato-Mancuso AM. Planejamento de grupos operativos no cuidado de usuários de serviços de saúde: integrando experiências. Saude Debate. 2017; 41(114):949-62. - ¹¹11. Silva MAM. Grupo operativo com primigestas: uma estratégia de promoção à saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2018; 31(1):1-11. , que foi criada por Pichon-Rivière em 1945. O GO constitui-se em um conjunto de indivíduos, ligados no tempo e no espaço, que se propõem a uma tarefa comum, que é o fazer dos participantes. É por meio da tarefa, e pela tarefa, que os participantes estabelecem redes de comunicação, que têm por finalidade a construção de aprendizados ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. .

Pichon-Rivière ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. , ao criar a teoria, elaborou uma escala de avaliação apoiada na classificação de modelos de comportamento grupal. A escala, composta por vetores de avaliação, é representada por um cone invertido que contém uma espiral dialética decorrente da compreensão de que há movimentos de avanços e recuos no grupo. Os vetores são pontos de referência para a atuação do coordenador; pois, por meio deles, o profissional identifica em qual(is) vetor(es) deve investir para que o grupo seja operativo e, assim, quais são as ações necessárias. O primeiro vetor é a pertença, já que, ao se incluir em um grupo, os indivíduos guardam uma distância, então, por meio da pertença cria-se uma integração, tornando possível o investimento nos outros vetores ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. . Nas palavras de Pichon-Rivière, os próximos são:

Dessa maneira, a avaliação do grupo, na teoria do GO, é realizada de forma qualitativa e participativa; e tem o sentido de nortear a atuação profissional. Isso pode avigorar a avaliação dos grupos de EAN, visto que a experiência do uso da teoria em grupos de alimentação e nutrição é restrita, mas, em outras experiências, a alimentação é uma temática que emerge do próprio grupo, sobretudo em relação à dificuldade de mudança ¹⁰10. Vincha KRR, Santos AF, Cervato-Mancuso AM. Planejamento de grupos operativos no cuidado de usuários de serviços de saúde: integrando experiências. Saude Debate. 2017; 41(114):949-62. . Além disso, essa avaliação pode responder à necessidade de instrumentos norteadores, indicadores e parâmetros para medir/julgar os resultados de grupos de promoção da saúde na AB, a qual foi revelada no estudo de Hermida et al. ¹³13. Hermida PMV, Heidemann ITSB, Costa MFBNA, Marçal CCB, Becker RM, Rumor PCF. Registro e avaliação das práticas de promoção da saúde nos grupos da Atenção Primária. Rev Enferm UFPE. 2016; 10(12):4581-90. .

Logo, este estudo teve por objetivo analisar a potencialidade do uso da teoria do GO em grupos de EAN, a partir da atuação profissional.

Métodos

Este estudo qualitativo, de natureza descritiva e exploratória, foi realizado com dois grupos de EAN em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da cidade de São Paulo. Participaram dos grupos, ocorridos em 2015 e 2016, usuários de ambos os sexos e portadores de doenças crônicas relacionadas à alimentação e nutrição selecionados por meio de triagens nutricionais, conduzidas pela equipe de Nutrição. Os participantes, com as características apresentadas no quadro 1 , tinham idade média de 59 anos, grau de instrução entre ensino fundamental incompleto a superior completo e diferentes ocupações.

Os grupos, denominados de Gα e Gβ, possuíam o objetivo de fortalecer a autonomia nas escolhas alimentares dos participantes e seguiram um modelo de intervenção baseado nos referenciais de EAN ⁶6. Brasil. Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome; 2012. ; promoção da saúde ¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde: PNaPS. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. ; alimentação adequada e saudável ¹⁵15. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. ; e GO ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. . Foram coordenados por uma nutricionista com o apoio de uma observadora e tinham como direcionadores um plano de trabalho composto por tarefa dos encontros; momentos de acolhimento, de integração/reflexão e de fechamento; e estratégias educativas ativas. Os encontros, semanais e quinzenais e de duração de uma hora e meia, contaram com a participação de dois a nove usuários a cada encontro, com média de sete por encontro.

A produção dos dados deu-se pela técnica da observação por meio de filmagem, que foi aplicada em 15 encontros, nove do Gα e seis do Gβ. Destaca-se que essa técnica permite o acesso de maneira ilimitada dos registros da intervenção e, assim, a apreensão de uma grande quantidade de aspectos e detalhes de uma ação humana considerada complexa e difícil de ser integralmente captada e descrita por um observador ¹⁶16. Pinheiro EM, Kakehashi TY, Angelo M. O uso de filmagem em pesquisas qualitativas. Rev Lat Am Enfermagem. 2005; 13(5):717-22. . Para tanto, utilizou-se uma câmera sobre um tripé, posicionada no enquadramento de corpo da nutricionista.

Para efeito de análise, realizou-se o delineamento do corpus por meio de uma seleção amostral dos vídeos com base nos vetores de avaliação do GO, seguindo os elementos de relevância e homogeneidade quanto ao foco temático específico. A seleção passou por um processo de validação, no qual a principal pesquisadora do estudo analisava os vídeos de um encontro e selecionava trechos que fossem representativos de ações da profissional nos vetores. Esses trechos eram apresentados aos pares, discutidos e, então, validados ou não ¹⁷17. Bauer MW, Aarts B. A construção do corpus: um princípio para a coleta de dados qualitativos. In: Bauer MW, Gaskell G, organizadores. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. 13a ed. Petrópolis: Vozes; 2015. p. 39-63. . A discussão e a validação foram apoiadas em códigos-padrões, construídos a partir do referencial do GO ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. , ¹⁸18. Gayotto MLC, Alves DR, Campos EAL, Domingues I, Ribeiro JCM, Garzillo L, et al. Liderança II: aprenda a coordenar grupos. Petrópolis: Vozes; 2003. , e complementadas com a comunicação em saúde ¹⁹19. Silva MJP. Comunicação tem remédio. 9a ed. São Paulo: Loyola; 2013. .

Foram validados 34 trechos, de duração média de cinco minutos cada, que foram sistematizados no programa Microsoft Office Excel 2010. Desse modo, produziu-se um sistema de anotações de ações ou sequências de ações, que foram inicialmente agrupadas por encontro e depois por vetores, sendo elas: pertença; comunicação; cooperação; aprendizagem e pertinência; e tele. Os trechos validados foram transcritos, utilizando-se a referência de Rose ²⁰20. Rose D. Análise de imagens em movimento. In: Bauer MW, Gaskell G, organizadores. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. 13a ed. Petrópolis: Vozes; 2015. p. 343-64. , feita em duas colunas: na esquerda, descreve-se a dimensão visual da filmagem e na direita, a transcrição literal do material verbal.

Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, parecer número 1.035.608, e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram identificados todos os vetores de avaliação do GO nos 34 trechos, sendo que em 18 identificaram-se dois ou mais vetores. As ações da nutricionista nos vetores estão apresentadas na figura 1 , representadas pelo cone invertido de espiral dialética de Pichon-Rivière ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. e descritas na sequência.

A ação no vetor de pertença ( figura 1 ) foi verificada principalmente nos encontros iniciais dos dois grupos, que ocorreu em favor da inclusão de todos os presentes e da identificação grupal, no sentido de estimular o trabalho conjunto por meio do vínculo. A eclosão do sentimento de pertencimento foi favorecida pelas atividades em duplas, pelo subgrupos e pelo uso de dinâmicas, nas quais os participantes tiveram a oportunidade de reconhecer semelhanças e diferenças entre eles. O sentimento de pertencimento foi visualizado mediante a expressão de gestos afetivos dentro dos grupos.

A comunicação foi o vetor mais investido pela nutricionista em ambos os grupos, sendo que a não verbal esteve presente nos 15 encontros. A ação – figura 1 – centrou-se na postura atenta, nas expressões de interesse e aceitação pelo o que estava sendo dito por meio do olhar, do sorriso, do meneio da cabeça, do uso do corpo – especialmente das mãos, para reforçar a fala –, e, em alguns momentos, do toque nos participantes.

Já a ação na comunicação verbal, nos primeiros encontros do G α , voltou-se à escuta; aos objetivos do grupo; à comparação entre situações que foram ditas e situações reais; à repetição das últimas palavras mencionadas pelos participantes; e à devolução de perguntas, com a intenção de estimular a participação de todos, visto que havia a projeção dos participantes para uma comunicação centralizada na nutricionista. Posteriormente, a ação centrou-se na facilitação do diálogo com o uso dos papéis e ao estímulo da manutenção da fala pelo grupo. No Gβ, a escuta, a validação das informações e a facilitação do diálogo foram as ações mais expressivas, uma vez que as características do grupo exigiram da profissional ação na organização e na manutenção do diálogo. Um exemplo dessa ação está apresentado no quadro 2 , que mostra, com a utilização pseudônimos para proteger o sigilo das participantes, um trecho da atividade de ressignificação do corpo e da alimentação no qual os participantes completavam frases iniciadas pela nutricionista. No trecho, pode-se perceber a aceitação, o interesse, a escuta e a validação da informação desta.

A ação no vetor de cooperação foi vigente em metade dos 15 encontros, sendo que ele se relacionou com a comunicação. A ação foi empregada, predominantemente, para favorecer tanto o apoio mútuo entre os participantes quanto a produção de vínculo ou de conhecimento por meio da evocação do grupo ou de um participante em específico. A cooperação também foi visualizada no favorecimento da complementação das ações grupais por meio dos papéis emergidos, como visualizada no quadro 3 , na qual a profissional repetiu a fala de uma participante para favorecer a discussão sobre ansiedade e alimentação. Para preservar a confidencialidade, novamente, usaram-se pseudônimos.

A ação no vetor de aprendizagem e pertinência foi identificada em 13 dos 15 encontros, sendo que em nove ela se relacionou com o vetor de comunicação. A ação ( figura 1 ) convergiu para a realização do fechamento do aprendizado coletivo, síntese das informações e conhecimentos sobre alimentação e fechamento da atividade. Pode-se observar no quadro 2 a realização da síntese do aprendizado e da atividade pela profissional como investimento nesse vetor. A ação também foi verificada no apoio ao grupo para a construção de um novo conhecimento, mediante inclusão de informações, comparação de situações discutidas, problematização do cotidiano e resgate de elementos ditos, além do esclarecimento de dúvidas pertinentes ao tema.

Por fim, a ação no vetor de tele, na maioria relacionada com a pertença, foi identificada em metade dos 15 encontros. Esta se centrou na construção do vínculo e, assim, no fortalecimento da confiança grupal, tal como na expressão ou no estímulo à expressão de sentimentos adequados à situação, por meio de uma atitude acolhedora.

Discussão

Evidenciou-se a atuação profissional por meio de ações nos vetores de avaliação do GO em dois grupos de EAN, o que permitiu a análise da potencialidade do uso da teoria do GO nesse cuidado.

As características dos grupos estão em consonância com as principais características de usuários da AB: mulheres portadoras de doenças crônicas relacionadas à alimentação e nutrição ²¹21. Guibu IA, Moraes JC, Guerra Júnior AA, Costa EA, Acurcio FA, Costa KS, et al. Características principais dos usuários dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Rev Saude Publica. 2017; 51 Suppl 2:1-13. , ²²22. Barbosa MAG, Souza NP, Arruda SGB, Melo SPSC. Participação de usuários da atenção primária em práticas de promoção da saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2017; 30(4):1-11. . Barbosa et al. ²²22. Barbosa MAG, Souza NP, Arruda SGB, Melo SPSC. Participação de usuários da atenção primária em práticas de promoção da saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2017; 30(4):1-11. verificaram que a participação de usuários em grupos de UBS é diretamente proporcional ao aumento da idade e à presença de doenças, tornando o público estudado um grupo-alvo das práticas coletivas dos profissionais da AB. Pesquisadores ²¹21. Guibu IA, Moraes JC, Guerra Júnior AA, Costa EA, Acurcio FA, Costa KS, et al. Características principais dos usuários dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Rev Saude Publica. 2017; 51 Suppl 2:1-13. , ²²22. Barbosa MAG, Souza NP, Arruda SGB, Melo SPSC. Participação de usuários da atenção primária em práticas de promoção da saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2017; 30(4):1-11. também indicam que a maioria desses usuários possui ensino fundamental e não dispõe de trabalho, distinguindo-se dos achados deste estudo. As características de nível superior e trabalhador podem ser atribuídas à localização da UBS e ao aumento da procura desse público pelos serviços públicos de saúde ²³23. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Acesso e uso de serviços de saúde pela população brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Saude Publica. 2017; 51 Suppl 1:1-11. . Isso impõe a necessidade de qualificação dos grupos, dado que tal público tem acesso aos veículos de informação e demonstram preocupação com questões de saúde e de estética ²⁴24. Guimarães NG, Dutra ES, Ito MK, Carvalho KMB. Adesão a um programa de aconselhamento nutricional para adultos com excesso de peso e comorbidades. Rev Nutr. 2010; 23(3):323-33. .

Quanto aos vetores de avaliação do GO, verificou-se relação entre os vetores de pertença e de tele, pois, por meio do investimento nesses vetores, pode-se dizer que os participantes foram se percebendo e percebendo os outros dentro de uma interação, criando, dessa maneira, uma representação afetiva do grupo, isto é, do vínculo grupal ¹⁸18. Gayotto MLC, Alves DR, Campos EAL, Domingues I, Ribeiro JCM, Garzillo L, et al. Liderança II: aprenda a coordenar grupos. Petrópolis: Vozes; 2003. . A pertença assinala que os participantes desejam permanecer nos grupos em virtude do reconhecimento de seus saberes e de suas necessidades, sejam elas afetivas, sociais ou de saúde. A tele, quando permeada pela sensação agradável e prazerosa de compartilhar e de apoiar o próximo, gera um ambiente proveitoso e interessante, o que contribui para o vínculo grupal ¹¹11. Silva MAM. Grupo operativo com primigestas: uma estratégia de promoção à saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2018; 31(1):1-11. .

Entretanto, para esse alcance há necessidade de uma elaboração anterior do vínculo entre profissional e usuário, na qual se manifestam ações atreladas ao passado, presente e futuro do usuário em relação ao seu cuidado nutricional. Nessa elaboração, ele transfere no presente um passado, projetando no profissional um futuro por meio da repetição ¹²12. Pichon-Rivière E. O processo grupal. 8a ed. São Paulo: Fontes WM; 2009. . Nos grupos, especialmente no Gα, aferiu-se que os participantes transferiram, nos primeiros encontros, para a profissional uma relação de dependência, com expectativas de que ela reforçasse normas sociais de alimentação, figuradas pelo controle. Na medida em que a profissional não assumiu a repetição, devolvendo aos grupos suas perguntas por meio do vetor de comunicação, não permitiu também o fechamento de um círculo vicioso de dependência. Assim, concorda-se com Ramos et al. ²⁵25. Ramos TMB, Pedrão LJ, Ribeiro DF, Andrade AS. O vínculo entre profissional de saúde e pessoas com transtornos alimentares. Rev Bras Psicodrama. 2016; 24(1):34-43. a respeito da importância da divisão de responsabilidades entre todos, dentro de um espaço de convivência e de interação, da consideração da tele e da transferência no cuidado nutricional.

A elaboração do vínculo entre profissional e usuário e entre usuários tem sido enfatizada cada vez mais nos estudos e nas políticas públicas de saúde, que mostram a sua relação com a socialização e com a ligação de confiança entre os indivíduos ³3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. , ²⁶26. Nogueira ALG, Munari DB, Fortuna CM, Santos LF. Pistas para potencializar grupos na Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Enferm. 2016; 69(5):964-71. , ²⁷27. Friedrich TL, Petermann XB, Miolo SB, Pivetta HMF. Motivações para práticas coletivas na Atenção Básica: percepção de usuários e profissionais. Interface (Botucatu). 2017; 22(65):373-85. . Essas, por sua vez, têm encadeamento positivo com a adesão ao acompanhamento e, consequentemente, com a melhoria da saúde ²²22. Barbosa MAG, Souza NP, Arruda SGB, Melo SPSC. Participação de usuários da atenção primária em práticas de promoção da saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2017; 30(4):1-11. , ²⁶26. Nogueira ALG, Munari DB, Fortuna CM, Santos LF. Pistas para potencializar grupos na Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Enferm. 2016; 69(5):964-71. . Em grupos de usuários portadores de doenças crônicas relacionadas à alimentação e nutrição, a socialização pode contribuir na autoestima e na autopercepção destes e reduzir a ansiedade relacionada à doença; e provocar uma sensação de bem-estar aos usuários ²⁸28. Odgers-Jewell K, Hughes R, Isenring E, Desbrow B, Leveritt M. Group facilitators’ perceptions of the attributes that contribute to the effectiveness of group-based chronic disease self-management education programs. Nutr Diet. 2015; 72(4):347-55. . Logo, investir nos vetores de pertença e tele em grupos de EAN é investir nas relações interpessoais e promover a produção do cuidado nutricional.

O resultado deste estudo referente ao vetor de comunicação foi semelhante ao achado por Marcolino e Reali ²⁹29. Marcolino TQ, Reali AMMR. Crônicas do grupo: ferramenta para análise colaborativa e melhoria da reflexão na pesquisa-ação. Interface (Botucatu). 2 016; 20(56):65-76. , em grupos baseados no GO. Esses autores apontaram que a principal função do coordenador é facilitar a comunicação para que os participantes se envolvam na discussão e produzam aprendizados coletivamente. Nessa lógica, o profissional deve estimular a independência, a autonomia e a liderança dos participantes ²⁶26. Nogueira ALG, Munari DB, Fortuna CM, Santos LF. Pistas para potencializar grupos na Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Enferm. 2016; 69(5):964-71. , uma vez que, de acordo com Nogueira et al. ²⁶26. Nogueira ALG, Munari DB, Fortuna CM, Santos LF. Pistas para potencializar grupos na Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Enferm. 2016; 69(5):964-71. , um bom coordenador de grupo é aquele que, ao longo do tempo, torna-se dispensável ao grupo quando apoiado pela teoria em questão.

Verificou-se que a ação da profissional na comunicação foi associada com os vetores de cooperação e de aprendizagem e pertinência, condizendo com Almeida e Soares ³⁰30. Almeida SP, Soares SM. Aprendizagem em grupo operativo de diabetes: uma abordagem etnográfica. Cien Saude Colet. 2010; 15 Suppl 1:1123-32. . Os autores referem que grupos incentivam o processo de aprendizagem por meio da comunicação e da cooperação entre os participantes, contexto no qual as informações são socializadas e articuladas à experiência, possibilitando reflexões e elaborações. Desse modo, compreende-se que a comunicação interfere na possibilidade de apoio mútuo e na expansão de novos aprendizados. Ademais, Friedrich et al. ²⁷27. Friedrich TL, Petermann XB, Miolo SB, Pivetta HMF. Motivações para práticas coletivas na Atenção Básica: percepção de usuários e profissionais. Interface (Botucatu). 2017; 22(65):373-85. verificaram que, quando o aprendizado é construído de forma compartilhada, gera a apropriação de conhecimentos significativos pelos usuários, possibilitando seu empoderamento e a realização de mudanças positivas em suas vidas, além de produzir mudanças na prática dos profissionais, dado que todos aprendem no processo grupal.

Acentua-se na comunicação a ação da escuta por parte da profissional, que permitiu o investimento nos outros vetores do GO. Segundo Alvarenga et al. ³¹31. Alvarenga M, Antonaccio C, Macedo S, Vicente Júnior C. Habilidades interpessoais e de comunicação para o nutricionista. In: Alvarenga M, Figueiredo M, Timerman F, Antonaccio C, organizadores. Nutrição comportamental. 2a ed. Barueri: Manole; 2019. p. 173-200. , escutar demanda do profissional atenção, sensibilidade e percepção; diante disso, observou-se no estudo que a atenção foi modelada pela comunicação não verbal e a sensibilidade e a percepção foram expressivas pela comunicação verbal. Pesquisas ²2. Odgers-Jewell K, Isenring EA, Thomas R, Reidlinger DP. Group participants’ experiences of a patient-directed group-based education program for the management of type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2017; 12(5):e0177688. , ²²22. Barbosa MAG, Souza NP, Arruda SGB, Melo SPSC. Participação de usuários da atenção primária em práticas de promoção da saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2017; 30(4):1-11. apontam que os usuários buscam espaços de cuidado que privilegiam a escuta e a abertura ao diálogo. Todavia, já que escutar implica em estar em silêncio, essa habilidade pode causar apreensão no profissional, quando este necessita expressar o seu saber, como foi visualizado no estudo de Frutuoso et al. ³²32. Frutuoso MFP, Junqueira V, Capozzolo ÂA. A experiência de formação (em) comum de nutricionistas na Unifesp, campus Baixada Santista. Saude Debate. 2017; 41(112):298-310. com estudantes do curso de Nutrição que revelaram que escutar é uma ação adicional do escopo profissional. Esse desconforto é consequência de uma configuração enraizada de cuidado nutricional que tem na palavra um conforto, a qual tem sido criticada por apresentar ineficácia na mudança na alimentação ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. , ³²32. Frutuoso MFP, Junqueira V, Capozzolo ÂA. A experiência de formação (em) comum de nutricionistas na Unifesp, campus Baixada Santista. Saude Debate. 2017; 41(112):298-310. .

A habilidade de escuta, tal como as outras identificadas neste estudo – como as de acolher; de incentivar o compartilhamento de opiniões, saberes, dúvidas e experiências; de esclarecer dúvidas sobre saúde/doença e alimentação; de oferecer informações; e sistematizar informações e conhecimentos – faz parte de uma atuação profissional consciente, sistematizada e apreendida, que pode ser aperfeiçoada em um processo de formação ¹⁸18. Gayotto MLC, Alves DR, Campos EAL, Domingues I, Ribeiro JCM, Garzillo L, et al. Liderança II: aprenda a coordenar grupos. Petrópolis: Vozes; 2003. . Contudo, poucos profissionais que coordenam grupos possuem formação em educação grupal e poucos se fundamentam em teorias de grupos para a realização da prática ¹¹11. Silva MAM. Grupo operativo com primigestas: uma estratégia de promoção à saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2018; 31(1):1-11. , ²⁸28. Odgers-Jewell K, Hughes R, Isenring E, Desbrow B, Leveritt M. Group facilitators’ perceptions of the attributes that contribute to the effectiveness of group-based chronic disease self-management education programs. Nutr Diet. 2015; 72(4):347-55. . Isso, associado à insuficiência de referencial metodológico de EAN, pode explicar a descontinuidade, a superficialidade e o caráter assistencial dos grupos de alimentação e nutrição, coordenados por profissionais da AB e evidenciados nos estudos de Vasconcelos e Magalhães ⁵5. Vasconcelos ACCP, Magalhães R. Práticas educativas em Segurança Alimentar e Nutricional: reflexões a partir da experiência da Estratégia Saúde da Família em João Pessoa, PB, Brasil. Interface (Botucatu). 2016; 20(56):99-110. e Spina et al. ³³33. Spina N, Martins PA, Vedovato GM, Laporte ASC, Zangirolani LTO, Medeiros MAT. Nutricionistas na atenção primária no município de Santos: atuação e gestão da atenção nutricional. Demetra. 2018; 13(1):117-34. .

Acrescenta-se que, em relação aos grupos aqui discutidos, essas habilidades ainda são transportadas para a EAN. Apesar da teoria do GO abarcar o processo educativo, sendo ele correspondente ao conceito da educação dialógica de Paulo Freire ³⁴34. Quiroga A. Complementaridade dos modelos de E. Pichon-Rivière e Paulo Freire. In: Instituto Pichon-Rivière de São Paulo, organizadores. O processo educativo segundo Paulo Freire e Pichon-Rivière. 2a ed. Petrópolis: Vozes; 1989. p. 43-6. , como adotado no referencial teórico de EAN utilizado ⁶6. Brasil. Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome; 2012. , os profissionais necessitam ter clareza de que a atuação nos grupos também é influenciada pelas habilidades para com a educação, sendo que os princípios de grupo e de educação devem ser sinérgicos. Nesse sentido, Silva et al. ¹¹11. Silva MAM. Grupo operativo com primigestas: uma estratégia de promoção à saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2018; 31(1):1-11. retratam a sinergia no dialógico, na criticidade, na reflexão e no uso de estratégias educativas ativas, corroborando o referencial teórico deste estudo.

Isso posto, torna-se considerável instigar a formação de habilidades dos coordenadores de grupos de EAN, já que, segundo Odgers-Jewell et al. ²2. Odgers-Jewell K, Isenring EA, Thomas R, Reidlinger DP. Group participants’ experiences of a patient-directed group-based education program for the management of type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2017; 12(5):e0177688. , eles influenciam significativamente os resultados da intervenção, pois estabelecem o tom dos grupos e direcionam os processos educativos. Compreende-se que a formação dessas habilidades deve ser assegurada pelas instituições de ensino, sendo o desenvolvimento de trabalhos em grupos uma forma de promovê-las. Também pode haver o aperfeiçoamento das habilidades pela prática profissional, especialmente quando se atua em equipe multiprofissional, dado que, por intermédio de discussões sobre os grupos desenvolvidos pela equipe e/ou sobre o modo de trabalho da própria equipe, ocorre a reflexão-ação.

À vista disso, confirma-se que o resultado de um grupo de EAN é consequência da interação entre todos e da atuação profissional, que produz o grupo pelos diálogos, ditos e não ditos, a partir de uma relação de horizontalidade e proximidade com os participantes ²⁶26. Nogueira ALG, Munari DB, Fortuna CM, Santos LF. Pistas para potencializar grupos na Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Enferm. 2016; 69(5):964-71. . Então, é possível mencionar que o resultado é consequência do referencial metodológico de EAN adotado pelo profissional, tendo ele o requerimento do protagonismo dos participantes. Alega-se que o referencial pode ser construído pela teoria do GO, já que, neste estudo, além de oportunizar um referencial para a atuação, revelou, nas transcrições dos acontecimentos grupais, ser uma teoria promissora para a promoção da autopercepção dos participantes sobre o cuidado nutricional.

A autopercepção faz parte do empoderamento, que, por sua vez, faz parte da autonomia em saúde. Dessa forma, expõe-se que o uso do GO coaduna com os princípios da EAN, sustentados pelo Marco de Referência de EAN para as Políticas Públicas ⁶6. Brasil. Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento e Combate à Fome; 2012. , como promoção do autocuidado e da autonomia; educação enquanto gerador de autonomia e participação ativa e informada dos sujeitos e planejamento; e avaliação e monitoramento das ações. Essa EAN é reconhecida pelas políticas públicas como uma estratégia para a garantia do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). Nesse ângulo, reconhecem-se os vastos desafios da EAN que passam pela cadeia produtiva de alimentos, medidas regulatórias e valorização da cultura alimentar ³⁵35. Gentil PC, Bandeira LM, Coutinho JG. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas: conceito, princípios e agenda pública. In: Diez-Garcia RW, Cervato-Mancuso AM, organizadores. Mudanças alimentares e educação alimentar e nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 73-8. , os quais podem ser subsidiados por debates que procuram a compreensão e a interpretação de especificidades e singularidades locais, sendo os grupos baseados no GO uma alternativa.

A argumentação parte de dois julgamentos: esses grupos favorecem a autonomia dos indivíduos, que podem buscar a exigibilidade do DHAA; e a presença de uma teoria permite a geração e o compartilhamento de experiências e, portanto, a visibilidade da EAN, contribuindo para a sua concretização na agenda pública ³⁵35. Gentil PC, Bandeira LM, Coutinho JG. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas: conceito, princípios e agenda pública. In: Diez-Garcia RW, Cervato-Mancuso AM, organizadores. Mudanças alimentares e educação alimentar e nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 73-8. .

Cabe reportar que o uso da teoria na AB tem suas limitações, porque participar de um grupo apoiado no GO implica para profissionais e usuários na disponibilidade de conviver com os outros a partir da subjetividade e na aceitação de si próprio ¹¹11. Silva MAM. Grupo operativo com primigestas: uma estratégia de promoção à saúde. Rev Bras Promoç Saude. 2018; 31(1):1-11. , ¹⁸18. Gayotto MLC, Alves DR, Campos EAL, Domingues I, Ribeiro JCM, Garzillo L, et al. Liderança II: aprenda a coordenar grupos. Petrópolis: Vozes; 2003. , o que pode causar desconfortos e estranhamentos, da mesma maneira que, demandas e necessidades nutricionais individuais podem não ser contempladas, uma vez que se busca a articulação de uma tarefa comum entre todos. Nesse seguimento, a avaliação grupal deve ser integrada com uma avaliação nutricional individual ⁴4. Vincha KRR, Vieira VL, Guerra LDS, Botelho FC, Pava-Cárdenas A, Cervato-Mancuso AM. “Então não tenho como dimensionar”: um retrato de grupos educativos em saúde na cidade de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2017; 33(9):e00037116. .

Uma limitação da teoria e do estudo é que os vetores são indicadores processuais, o que impossibilita uma avaliação de resultado do cuidado nutricional e da implementação dos grupos na AB. Essa limitação implica em futuras investigações sobre a avaliação desses grupos e seus resultados na perspectiva dos participantes e dos serviços de saúde.

Conclusões

Evidenciou-se a potencialidade do uso da teoria do GO em grupos de EAN a partir da atuação profissional. A potencialidade consistiu na realização de avaliação direta e sistematizada dos grupos, o que produz fundamentos para o planejamento da intervenção; da integração de abordagens qualitativas e participativas na avaliação – já que as subjetividades dos usuários e do profissional estão envolvidas no processo, o que favorece uma análise ampliada da intervenção –; e da incorporação nas ações da análise contínua da atuação profissional, o que provoca a qualificação de suas habilidades e, por conseguinte, a qualificação do cuidado em grupo.

Em face da potencialidade, a teoria do GO revelou ser um referencial metodológico de EAN para os profissionais que atuam em grupos. Este estudo qualitativo, que demonstrou o processo de uso da teoria, oportuniza a reprodução das ações descritas, que parece ser vantajosa para os serviços de saúde da AB, pois a intervenção indicou uma possibilidade de promover a autonomia de usuários portadores de doenças crônicas relacionadas à alimentação e nutrição.

Agradecimento

As autoras agradecem aos participantes dos grupos, aos profissionais do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).

Referências

Datas de Publicação

Histórico