Resumos

Introdução

A adolescência é uma construção social da nossa cultura e corresponde a uma fase dinâmica do desenvolvimento humano situada entre a infância e a vida adulta que varia, inclusive, com as fontes de referência ¹1. Secretaria da Saúde do Estado São Paulo. Linha de cuidado para a saúde na adolescência e juventude para o Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo [Internet]. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde; 2018 [citado 25 Jun 2019]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Linha-de-Cuidado-Adolescencia-Juventude-SUS-SP-1.pdf
https://cebrap.org.br/wp-content/uploads... . De tal modo, para a Organização Mundial da Saúde ²2. World Health Organization. Adolescent health [Internet]. Genebra: Who; 2019 [citado 30 Jun 2019]. Disponível em: http://www.who.int/topics/adolescent_health/en/
http://www.who.int/topics/adolescent_hea... , corresponde ao intervalo etário de dez a 19 anos. Em consonância, o Ministério da Saúde ³3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. adota esse mesmo parâmetro cronológico, embora o Estatuto da Criança e do Adolescente ⁴4. Brasil. Câmara dos Deputados. Lei nº 8.069, de 13 de Julho de 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e do adolescente e dá outras providencias. Diário Oficial da União. 13 Jun 1990. considere essa fase circunscrita dos 12 aos 18 anos.

Outrossim, o critério cronológico, utilizado para delimitar a adolescência, tornou-se muito útil na definição biomédica de parâmetros para investigações científicas e elaboração de políticas públicas ⁵5. Senna SRCM, Dessen MA. Reflexões sobre a saúde do adolescente brasileiro. Psicol Saude Doenças. 2015; 16(2):217-29. doi: https://dx.doi.org/10.15309/15psd160208 .
https://dx.doi.org/10.15309/15psd160208... . Entretanto, tornou-se insuficiente para lidar com o sujeito concreto e histórico – adolescente – em uma perspectiva sociológica ⁶6. Peres F, Rosenburg CP. Desvelando a concepção de adolescência/adolescente presente no discurso da saúde pública. Saude Soc.1998; 7(1):53-86. .

A adolescência é um fenômeno complexo e produto da interação entre processos do desenvolvimento biológico e sociocultural ⁷7. Leal MM, Saito MI. Síndrome da adolescência normal. In: Saito MI, Silva LEV, Leal MM, editores. Adolescência: prevenção e risco. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 75-82. . Por esse prisma, a compreensão da adolescência consubstanciaria a ideia de contínua construção de identidades, considerando o caráter relacional e irremediavelmente contingente das identidades de indivíduos e grupos ⁸8. Ayres JRCM. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Cienc Saude Colet. 2001; 7(1):63-72. .

Desse modo, a adolescência engendra-se na intersubjetividade, ou seja, é tecida na relação com o mundo e constitui-se na sua historicidade ⁶6. Peres F, Rosenburg CP. Desvelando a concepção de adolescência/adolescente presente no discurso da saúde pública. Saude Soc.1998; 7(1):53-86. – aspecto que “marca a singularidade na formação do indivíduo e na construção coletiva de crenças e valores compartilhados na dimensão cultural” ⁹9. 9. Campos GWS, Cunha GT, Figueiredo MD. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. (p. 80). Com efeito, os modos de andar a vida repercutem a vulnerabilidade ¹⁰10. Malagón-Oviedo RA, Czeresnia D. O conceito de vulnerabilidade e seu caráter biossocial. Interface (Botucatu). 2015; 19(53):237-49. doi: 10.1590/1807-57622014.0436. do adolescente diante dos complexos processos de saúde e enfermidade que, por sua vez, acentuam-se em contextos de iniquidade e estigma.

Por conseguinte, a vulnerabilidade não seria algo natural à adolescência, mas apresentar-se-ia como perspectiva da dialética do modo de ser/viver do sujeito no devir ¹¹11. Deleuze G, Guattari F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. São Paulo: Editora 34; 1997. v. 4. do adolescer ¹²12. Organiação Panamericana de Saúde. Adolescer, verbo de transição. Brasília: OPAS; 2016. . Posto assim, adolescentes não se constituiriam como uma população-alvo às intervenções, mas como um conjunto de relações sociais que necessitam de abordagem sensível às questões étnicas, de gênero, de classe, etc. Porquanto, adolescência seria potência ¹¹11. Deleuze G, Guattari F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. São Paulo: Editora 34; 1997. v. 4. .

Não por acaso, uma linha do cuidado para saúde do adolescente é algo complexo, especialmente na perspectiva da integralidade da atenção ¹1. Secretaria da Saúde do Estado São Paulo. Linha de cuidado para a saúde na adolescência e juventude para o Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo [Internet]. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde; 2018 [citado 25 Jun 2019]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Linha-de-Cuidado-Adolescencia-Juventude-SUS-SP-1.pdf
https://cebrap.org.br/wp-content/uploads... . Na lógica de organização de redes de atenção à saúde ¹³13. Santos AM. Redes regionalizadas de atenção à saúde: desafios à integração e à coordenação do cuidado. Salvador: Edufba; 2018. , a Estratégia Saúde da Família (ESF) deve ser também o lócus primordial para cuidado contínuo/coordenado e os profissionais, nesse nível de atenção, seriam os sujeitos com potência para construir ações compartilhadas no território e produção de uma clínica ampliada ⁹9. 9. Campos GWS, Cunha GT, Figueiredo MD. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. .

Tal perspectiva aposta no cuidado orientado a partir de territórios específicos e consequente aproximação com o contexto de vida dos adolescentes; na existência de processos de trabalhos porosos à ação interdisciplinar; na articulação intersetorial; e na possibilidade de um espaço perene para encontros de trocas intersubjetivas capazes de produzir relações dialógicas e promover redes de cuidado ¹⁴14. Ayres JRCM, Carvalho YM, Nasser MA, Saltão RM, Mendes VM. Caminhos da integralidade: adolescentes e jovens na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu). 2012; 16(40):67-82. , ¹⁵15. Horta NC, Madeira AMF, Armond LC. Desafios na atenção à saúde do adolescente. In: Borges ALV, Fugimori E, organizadores. Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica. Barueri: Manole; 2009. p. 119-41. . Desse modo, a ESF propiciaria, ao mesmo tempo, o cuidado individualizado ao adolescente e a identificação de necessidades que vão além do clinicamente demandado e definido pela racionalidade biomédica, ampliando-as para aspectos que superem a medicalização social ¹⁶16. Tesser CD. Medicalização social: limites biomédicos e propostas para a clínica na Atenção Básica. In: Tesser CD, organizador. Medicalização social e atenção à saúde no SUS. São Paulo: Hucitec; 2010. p.108-30. .

Sob essa óptica, fomentar a competência profissional no atendimento ao adolescente nos planos teóricos e técnicos permanece um grande desafio ¹⁷17. Higarashi IH, Baratieri T, Roecker S, Marcon SS. Atuação do enfermeiro junto aos adolescentes: identificando dificuldades e perspectivas de transformação. Rev Enferm UERJ. 2011; 19(3):375-80. . Outrossim, tanto no processo de formação durante a graduação ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. quanto nas ações de educação permanente em serviço ¹⁹19. Santos AM, Nóbrega IKS, Assis MMA, Jesus SR, Kochergin CN, Bispo Júnior JP, et al. Desafios à gestão do trabalho e educação permanente em saúde para a produção do cuidado na estratégia saúde da família. Rev APS. 2015; 18(1):39-49. , há insuficiência na abordagem de atributos inerentes à saúde do adolescente e, consequentemente, depara-se com profissionais com inadequada competência para lidar com demandas específicas desse grupo social ²⁰20. Lage AMD, Moura LR, Horta NC. Abordagem ao adolescente e ao jovem na atenção primária. In: Souza MCMR, Horta NC, organizadores. Enfermagem em saúde coletiva: teoria e prática. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 241-58. . Tal questão compromete, inclusive, a qualidade da ESF como porta de entrada prioritária para o conjunto da população de um território adscrito ²¹21. Santos AM, Giovanella L, Mendonça MHM, Andrade CLT, Martins MIC, Cunha MS. Práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2687-702. .

Nessa seara, discutem-se aspectos relacionados ao processo formativo dos trabalhadores de saúde para produção do cuidado à saúde do adolescente, levando em consideração a experiência acadêmica e a formação em serviço para qualificação do processo de trabalho no âmbito da ABS.

Método

Trata-se de estudo qualitativo ²²22. Demo P. Pesquisa qualitativa: busca de equilíbrio entre forma e conteúdo. Rev Lat Am Enfermagem. 1998; 6(2):89-104. que buscou o significado atribuído a fatos, relações e práticas para produção do cuidado à saúde do adolescente. Os dados foram produzidos na interação com interlocutores na Secretaria Municipal de Saúde e em cinco Unidades de Saúde da Família (USFs), quatro da zona urbana e uma da zona rural, em um município do sudoeste da Bahia (a 796 km de Salvador), sede de região de saúde. A cobertura da ESF era de 82%, possuindo 19 equipes de Saúde da Família (EqSF) e duas equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) ²³23. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Portal do Departamento de Atenção Básica [Internet]. Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia; 2018 [citado 2 Fev 2018]. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/atencao-a-saude/dab/
http://www.saude.ba.gov.br/atencao-a-sau... .

A escolha das EqSF se deu por um levantamento prévio, mediante contato com gerentes de todas as USFs. A exploração de campo abrangeu dados concernentes ao tempo de atuação dos profissionais e um relato sucinto das ações de cuidado ao adolescente desenvolvidas pelas EqSF. A seleção abarcou diferentes contextos de localização das USFs: rural e urbana; e bairros periféricos e bairros centrais.

A produção de dados ( quadro 1 ) ocorreu entre setembro e novembro de 2017. Os interlocutores do estudo (81 sujeitos) e as respectivas técnicas foram compostos por: 1) sete gestores – entrevistas semiestruturadas; 2) 17 profissionais da ABS – entrevistas semiestruturadas; 3) dez profissionais de duas equipes do Nasf – agrupados em um grupo focal; 4) 47 adolescentes – subdivididos em cinco sessões de grupo focal (uma sessão para cada USF selecionada), respectivamente com 12, nove, 11, nove e seis adolescentes por grupo.

Ademais, a justificativa do porquê das escolhas de diferentes instrumentos para diferentes grupos de interlocutores deveu-se à estratégia metodológica que buscou o envolvimento de diversidade de sujeitos – em quantidade e qualidade – sem disjunção ²²22. Demo P. Pesquisa qualitativa: busca de equilíbrio entre forma e conteúdo. Rev Lat Am Enfermagem. 1998; 6(2):89-104. . Neste ínterim, há maior número de adolescentes elegíveis ao estudo e, para contemplar a maior participação, buscou-se o recurso do grupo focal que também possibilitou a produção do dado em um contexto mais interativo e problematizador ²⁴24. Trad LAB. Grupos focais: conceitos, procedimentos e reflexões baseadas em experiências com o uso da técnica em pesquisas de saúde. Physis. 2009; 19(3):777-96. , ²⁵25. Gatti BA. Grupo focal na pesquisa em ciências sociais e humanas. Brasília: Líber Livro; 2005. . Tal recurso também foi utilizado para profissionais do Nasf, em lógica similar.

Por outro lado, os gestores formavam um grupo restrito e, portanto, compatível com a produção de dados individualizada. Do mesmo modo, para profissionais, a entrevista foi a técnica eleita, uma vez que se desejava compreender as singularidades formativas presentes nos distintos núcleos de saber. Assim, mesmo sendo um grupo amplo, tratou-se de representação adscrita a cinco USFs e selecionável mediante saturação ²⁶26. Fontanella BJB, Ricas J, Turato ER. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad Saude Publica. 2008; 24(1):17-27. .

Na sequência, as entrevistas e as sessões de grupo focal foram gravadas, transcritas na íntegra e codificadas com letras e numeração arábica. Foram utilizadas as letras G para gestores, P para profissionais da ESF, PN para os profissionais do Nasf e A para adolescentes.

Para analisar e interpretar ²⁷27. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Souza MC, organizador. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 34a ed. Petrópolis: Vozes; 2015. as entrevistas e grupos focais, realizou-se a ordenação dos dados, a partir da leitura geral do material transcrito e primeira organização dos diferentes dados empíricos. O material foi ordenado e classificado, etapas em que as transcrições foram lidas exaustivamente e as unidades de contexto foram selecionadas, agrupadas e categorizadas ( quadro 2 ). Foram confrontados os argumentos dos grupos focais e entrevistas e, em seguida, partiu-se para o cotejamento entre os diferentes discursos, no confronto dialético de ideias e posições dos sujeitos. Para análise final dos dados ²⁷27. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Souza MC, organizador. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 34a ed. Petrópolis: Vozes; 2015. , fez-se o entrecruzamento das narrativas, identificando-se nas práticas sociais consensos; mediações; acordos (movimento hermenêutico) e controvérsias; dissensos; e críticas (movimento dialético) em favor da intersubjetividade para produção de interpretação compreensiva e crítica ²²22. Demo P. Pesquisa qualitativa: busca de equilíbrio entre forma e conteúdo. Rev Lat Am Enfermagem. 1998; 6(2):89-104. , ²⁸28. Minayo MCS. Hermenêutica-dialética como caminho do pensamento social. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminho do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 83-107. .

Por fim, os resultados e discussão foram agrupados em três categorias temáticas: I) Deficiências na formação acadêmica dos profissionais de saúde no que tange ao cuidado ao adolescente; II) Educação permanente em saúde e invisibilidade do adolescente; e III) Despreparo profissional e percepção do adolescente ( quadro 2 ).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia (parecer nº 2.250.531) e a investigação, por sua vez, foi iniciada com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por gestores, profissionais, jovens a partir de 18 anos) ou responsáveis legais e do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (para jovens com até18 anos).

Resultados e discussão

Deficiências na formação acadêmica dos profissionais de saúde no que tange ao cuidado ao adolescente

Para compreensão destes resultados, esta categoria apoia-se nas percepções de profissionais da ESF.

Assim, médicos e enfermeiros consideraram seu processo formativo incipiente e superficial no âmbito da saúde do adolescente. Isso porque, na graduação, não houve um componente curricular específico e as abordagens, quando presentes na matriz curricular, estavam conjugadas à saúde da criança. Houve também maior ênfase ao tópico relacionado à infância, sem um enfoque aprofundado acerca das singularidades do cuidado ao adolescente. Ademais, os temas relacionados à saúde do adolescente, igualmente, não transversalizavam os demais componentes curriculares, caracterizando uma lacuna formativa. Os fragmentos adiante exemplificam tais achados:

Entretanto, as limitações educacionais na graduação em saúde, frente ao processo de formação sobre o cuidado integral, são históricas ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. . Em relação à saúde do adolescente, por exemplo, tem havido a inserção de perspectivas mais ampliadas na matriz curricular em alguns cursos ²⁹29. Vitalle MSS, Almeida RG, Silva FC. Capacitação na atenção à saúde do adolescente: experiência de ensino. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(3):459-68. , porém, ainda de maneira insuficiente para uma atuação profissional condizente à atenção integral ³⁰30. Santos AAG, Silva RM, Machado MFAS, Vieira LJES, Catrib AMF, Jorge HMF. Sentidos atribuídos por profissionais à promoção da saúde do adolescente. Cienc Saude Colet. 2012; 17(5):1275-84. .

Não por acaso, os profissionais entrevistados revelaram insegurança na condução clínica, a menos que o adolescente se encaixasse em alguma das ações programáticas da USF. De modo geral, na matriz curricular dos cursos de saúde, os temas relacionados à adolescência não são trabalhados de forma apropriada, restringindo-se, muitas vezes, em abordagem conservadora e técnica do processo reprodutivo/sexualidade ¹⁷17. Higarashi IH, Baratieri T, Roecker S, Marcon SS. Atuação do enfermeiro junto aos adolescentes: identificando dificuldades e perspectivas de transformação. Rev Enferm UERJ. 2011; 19(3):375-80. .

Por conseguinte, as práticas assistenciais são organizadas, muitas vezes, com base nas ações programáticas, ou seja, o conjunto das ações dos profissionais concentram-se em certos grupos populacionais e/ou agravos específicos ²¹21. Santos AM, Giovanella L, Mendonça MHM, Andrade CLT, Martins MIC, Cunha MS. Práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2687-702. , ³⁰30. Santos AAG, Silva RM, Machado MFAS, Vieira LJES, Catrib AMF, Jorge HMF. Sentidos atribuídos por profissionais à promoção da saúde do adolescente. Cienc Saude Colet. 2012; 17(5):1275-84. em detrimento da integralidade ³¹31. Merhy EE. Integralidade: implicações em xeque. In: Pinheiro R, Ferla AA, Mattos RA. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. p. 97-109. (no território e na USF), na contramão de uma ABS abrangente ³²32. Santos AM, Giovanella L, Botelho H, Sousa JC. Desafios organizacionais para fortalecimento da Atenção Primária à Saúde em Portugal. Rev Bras Educ Med. 2015; 39(3):359-69. e de uma clínica ampliada ⁹9. 9. Campos GWS, Cunha GT, Figueiredo MD. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. .

Além disso, enquanto programas voltados aos grupos maternoinfantis e aos idosos encontram-se fortemente implementados, ações dirigidas aos adolescentes permanecem marginais nas políticas governamentais ³³33. Lopez SB, Moreira MCN. Quando uma proposição não se converte em política? O caso da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens – PNAISAJ. Cienc Saude Colet. 2013; 18(4):1179-86. e nas práticas profissionais ²¹21. Santos AM, Giovanella L, Mendonça MHM, Andrade CLT, Martins MIC, Cunha MS. Práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2687-702. , ³⁰30. Santos AAG, Silva RM, Machado MFAS, Vieira LJES, Catrib AMF, Jorge HMF. Sentidos atribuídos por profissionais à promoção da saúde do adolescente. Cienc Saude Colet. 2012; 17(5):1275-84. , ³⁴34. Costa RF, Zeitoune RCG, Queiroz MVO, Gómez G, Carmen I, García MJR. Redes de apoio ao adolescente no contexto do cuidado à saúde: interface entre saúde, família e educação. Rev Esc Enferm USP. 2015; 49(5):741-7. . Outrossim, as ações de atenção à saúde destinadas ao adolescente, por serem praticamente inexistentes nos serviços da ABS, consequentemente, fazem com que os estágios em serviços não oportunizem ao graduando a vivência significativa para sua formação acadêmica, comprometendo a competência clínica e relacional necessária para um cuidado qualificado. Não obstante, a experiência enquanto estudante, segundo entrevistados, limitou-se à realização de atividades educativas na escola, contrariando a perspectiva do cuidado integral (técnico e relacional), conforme aponta o trecho a seguir:

A vivência do graduando em outros espaços que transcendem a unidade de saúde nas práticas relacionadas à ABS é de suma importância no percurso formativo, pois “o processo de formação não acontece somente na escola. Acontece em múltiplos espaços, assim como são múltiplas as aprendizagens que ocorrem em cada um desses espaços” ³⁵35. Fagundes NC, Burnham TF. Discutindo a relação entre espaço e aprendizagem na formação de profissionais de saúde. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):105-14. (p. 106). Nessa perspectiva, os cenários de ensino-aprendizagem não devem se restringir aos locais formais de práticas profissionais, mas abarcar “espaços multirreferenciais” por meio da pluralidade de olhares dirigidos a uma realidade e de linguagens para traduzi-la ³⁶36. Fagundes NC, Burnham TF. Transdisciplinaridade, multirreferencialidade e currículo. Rev FACED. 2001; 5:39-55. . Todavia, tais espaços de aprendizagem não podem ser um adereço ao conjunto de ações necessárias ao processo de ensino que mire a produção do cuidado integral.

Por esse prisma, a diversidade de cenários de ensino-aprendizagem que compõe o itinerário de inserção do graduando potencializa a formação para integralidade do cuidado, pois é no agir cotidiano das instituições e da comunidade que se expressam as formas de criação e de apropriação da produção, reprodução e reinvenção do fazer saúde e dos modos de andar a vida ³⁷37. Paro CA, Pinheiro R. Cenários diversificados de aprendizagem na formação em Saúde Coletiva: reflexões a partir dos saberes e práticas da integralidade. In: Pinheiro R, Engel T, Asensi FD, organizadores. Vulnerabilidades e resistências na integralidade do cuidado: pluralidades multicêntricas de ações, pensamentos e a (re)forma do conhecimento. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS/UERJ, Abrasco; 2017. p. 278-96. .

Sendo assim, é necessário propiciar aos estudantes de graduação na área da saúde, a partir de uma perspectiva crítica e problematizadora, momentos de articulação de conceitos, percepções e sensações para produzir saberes a partir de práticas de ensino orientadas pela integralidade ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. , ³⁷37. Paro CA, Pinheiro R. Cenários diversificados de aprendizagem na formação em Saúde Coletiva: reflexões a partir dos saberes e práticas da integralidade. In: Pinheiro R, Engel T, Asensi FD, organizadores. Vulnerabilidades e resistências na integralidade do cuidado: pluralidades multicêntricas de ações, pensamentos e a (re)forma do conhecimento. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS/UERJ, Abrasco; 2017. p. 278-96. , ³⁸38. Pinheiro R, Ceccim RB. Experienciação, formação, cuidado e conhecimento em saúde: articulando concepções, percepções e sensações para enfeitar o ensino da integralidade. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESQ, Abrasco; 2005. p. 13-35. . Não obstante, acredita-se que a reflexão sobre os aspectos vivenciados na teoria e no campo de práticas (intersubjetividade e procedimentos) podem fortalecer a formação de futuros profissionais implicados com modos de organização dos serviços para que sejam acolhedores aos adolescentes e fomentem processos de trabalho atentos e resolutivos às demandas desde grupo social. Assim, experiências de um cuidado fragmentado e descomprometido vivenciadas na graduação não serão reproduzidas no cotidiano do trabalho dos serviços da ABS, como evidenciado na fala adiante:

Desse modo, uma formação inadequada dos profissionais de saúde em relação à atenção à saúde do adolescente tem se reproduzido no cotidiano nos serviços de ABS, uma vez que, ao utilizarem a USF como campo de prática e não vivenciarem ações abrangentes e diversificadas (clínicas e educativas) ao adolescente, os graduandos espelham suas práticas futuras, essencialmente por ausência de estímulo e/ou não saberem fazer. Em decorrência, os profissionais elaboram formulações parciais sobre o adolescente e os modos de cuidado que, por sua vez, fragmentam o corpo “[...] como instrumento de diagnóstico, prevenção ou terapia, com dupla função: de instrumento, na sua relação com o trabalho, e de objeto, como aquele no qual se intervém” ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. (p. 71).

Por sua vez, situações vivenciadas na adolescência, como separação progressiva dos pais, vinculação a novos grupos, busca de uma identidade, flutuações de humor, atitude social reivindicatória, questões ligadas à iniciação sexual e outros aspectos da sexualidade ³⁹39. Ferrari RA, Thomson Z, Melchior R. Adolescência: ações e percepção dos médicos e enfermeiros do Programa Saúde da Família. Interface (Botucatu). 2008; 12(25):387-400. requerem práticas de ensino orientadas pela integralidade ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. , ³¹31. Merhy EE. Integralidade: implicações em xeque. In: Pinheiro R, Ferla AA, Mattos RA. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. p. 97-109. , ⁴⁰40. Barros MEB. Desafios ético-políticos para a formação dos profissionais de saúde: transdisciplinaridade e integralidade. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESQ, Abrasco; 2005. p. 131-52. .

No entanto, muitas vezes, os cursos superiores em saúde ocupam-se em oferecer um “pacote” de conteúdos técnico-científicos em detrimento da produção subjetiva do cuidado ⁹9. 9. Campos GWS, Cunha GT, Figueiredo MD. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. , ¹⁵15. Horta NC, Madeira AMF, Armond LC. Desafios na atenção à saúde do adolescente. In: Borges ALV, Fugimori E, organizadores. Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica. Barueri: Manole; 2009. p. 119-41. , ¹⁸18. Ceccim RB, Carvalho YM. Ensino da saúde como projeto da integralidade: a educação dos profissionais de saúde no SUS. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: Lappis; 2006. . Além disso, os estudantes tornam-se interlocutores passivos durante a formação e, posteriormente, ao se inserirem nos serviços, acabam capturados pelo eixo recortado-reduzido-corporativo-centrado ¹⁵15. Horta NC, Madeira AMF, Armond LC. Desafios na atenção à saúde do adolescente. In: Borges ALV, Fugimori E, organizadores. Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica. Barueri: Manole; 2009. p. 119-41. . Um dos entrevistados exemplifica essa abordagem de ensino limitada às questões biomédicas e que ignora a complexidade de dimensões ético-políticas que envolvem o cuidado em saúde na adolescência:

Na contramão, diversas apostas vêm sendo feitas em direção às mudanças na formação e às formas de conceber a produção do conhecimento interdisciplinar e multirreferencial ³⁵35. Fagundes NC, Burnham TF. Discutindo a relação entre espaço e aprendizagem na formação de profissionais de saúde. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):105-14. , ³⁶36. Fagundes NC, Burnham TF. Transdisciplinaridade, multirreferencialidade e currículo. Rev FACED. 2001; 5:39-55. , a fim de superar o hiato entre a concepção biomédica, centrada na medicalização social ¹⁶16. Tesser CD. Medicalização social: limites biomédicos e propostas para a clínica na Atenção Básica. In: Tesser CD, organizador. Medicalização social e atenção à saúde no SUS. São Paulo: Hucitec; 2010. p.108-30. , que orienta a prática médica hegemônica, e as práticas de saúde norteadas por uma concepção dialética na produção do cuidado em saúde ⁹9. 9. Campos GWS, Cunha GT, Figueiredo MD. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. .

Nesse sentido, é importante que o processo pedagógico seja reflexivo e dinâmico. Contudo, os profissionais entrevistados apontaram que, durante a formação acadêmica, não houve experiências com metodologias ativas e que a condução do componente relacionado à saúde do adolescente baseou-se na transmissão de conteúdo e ausência de problematização. Tais questões, por sua vez, sinalizam um empobrecimento na produção do conhecimento em saúde, especialmente quando a temática está voltada para populações vulneráveis e/ou de difícil vinculação aos serviços de saúde ¹1. Secretaria da Saúde do Estado São Paulo. Linha de cuidado para a saúde na adolescência e juventude para o Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo [Internet]. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde; 2018 [citado 25 Jun 2019]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Linha-de-Cuidado-Adolescencia-Juventude-SUS-SP-1.pdf
https://cebrap.org.br/wp-content/uploads... , ⁴¹41. Silva MAI, Mello FCM, Mello DF, Ferriani MGC, Sampaio JMC, Oliveira WA. Vulnerabilidade na saúde do adolescente: questões contemporâneas. Cienc Saude Colet. 2014; 19(2):619-27. . Nesse sentido, quando a abordagem educativa é vertical e centrada no acúmulo de conteúdo, em detrimento da visão holística e dialética do processo saúde-doença dos adolescentes, há ampla possibilidade de formar profissionais centrados no núcleo biológico e com limitações para proporem intervenções criativas e dialógicas, essencialmente por não terem referências prévias, resultando em práticas altamente medicalizantes ¹⁶16. Tesser CD. Medicalização social: limites biomédicos e propostas para a clínica na Atenção Básica. In: Tesser CD, organizador. Medicalização social e atenção à saúde no SUS. São Paulo: Hucitec; 2010. p.108-30. . Os recortes adiante sintetizam tal perspectiva:

Ademais, é importante ressaltar que as proposições debatidas para transformação dos cursos da área de saúde envolvem o caráter metodológico do ensino ou técnicas de abordagens didático-pedagógicas, porém, carreiam conteúdos “culturalizados”, ou seja, permanecem os traços de produção e reprodução social, independentemente do modelo didático ⁴²42. Koifman L, Saippa-Oliveira G. Produção de conhecimento e saúde. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESQ, Abrasco; 2005. p. 111-50. .

Educação permanente em saúde e invisibilidade do adolescente

Para compreensão destes resultados, esta categoria apoia-se nas percepções de profissionais (ESF e Nasf) e gestores.

Na perspectiva de formar trabalhadores implicados com o Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde ⁴³43. Brasil. Ministério da Saúde. Gestão da Educação em Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. fomentou a transformação do modelo educativo voltado ao desenvolvimento de ações dirigidas à aprendizagem significativa no cotidiano do trabalho como uma questão tecnopolítica ⁴⁴44. Ceccim RB. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):161-8. . Tal perspectiva envolve mudanças nas relações, nos processos, nos atos de saúde, nas organizações e nas pessoas e, portanto, requer uma miríade de estratégias formativas em sinergia ⁴⁵45. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde: o que se tem produzido para o seu fortalecimento? Brasília: Ministério da Saúde; 2018. .

Porém, os entrevistados (gestores e profissionais) consideraram as atividades de educação em serviço insuficientes, pois nem sempre são implementadas e quando acontecem, comumente não abarcavam o cuidado com adolescentes, conforme ilustram os trechos a seguir:

Os relatos reforçam a constatação de desencontro coletivo na produção da saúde do adolescente. De forma preocupante, os gestores, na função de apoiador institucional e organizador dos serviços, e os profissionais do Nasf, na função de apoio matricial, não se sentiam preparados para dar suporte pedagógico aos profissionais da ABS no escopo da saúde do adolescente. Por sua vez, as ações realizadas aparentaram um caráter de motivação individual de alguns profissionais, sem suporte institucional e sem uma rede de apoio. Não obstante, em que pesem algumas iniciativas positivas, a incorporação de oportunidades sistemáticas e institucionalizadas para educação permanente dos profissionais é ainda escassa em todo o país ⁴⁶46. Faria RMB. Os desenhos institucionais da educação permanente: balanço das políticas. In: Pierantoni CR, Viana ALA, organizadores. São Paulo: Hucitec; 2010. p. 123-43. .

Como motivo para não abordar o cuidado ao adolescente nas ações de educação permanente, os gestores pontuaram a deficiência formativa dos profissionais, que os levavam a priorizar os temas relacionados aos programas já institucionalizados, ficando o adolescente despercebido nessas atividades educativas. Ademais, relatam também a rotatividade dos profissionais como um desafio para implementação das ações de educação permanente em saúde, que impede a continuidade e o avanço das temáticas, pois a modificação do quadro de funcionários impunha a repetição de temas tratados em momentos anteriores.

Apesar da dificuldade no desenvolvimento e consolidação da educação permanente em saúde em decorrência da precarização dos vínculos empregatícios e consequente rotatividade dos profissionais, entende-se que, ao qualificar o profissional para o trabalho em saúde, a educação permanente contribui para a valorização do trabalhador de forma a favorecer sua fixação no serviço.

Por sua vez, conforme gestores e profissionais de saúde, era feito um levantamento de temas junto com as equipes de saúde para que as atividades de educação em serviço fossem congruentes às demandas dos profissionais:

Nessa direção, apesar do cuidado ao adolescente não estar elencado entre as temáticas para as ações educativas, o método utilizado para definir tais temas aproximava-se dos preceitos que regem a educação permanente em saúde, uma vez que se tentava articular a construção das propostas com as necessidades dos sujeitos. Nesse contexto, para que as ações educacionais tomem como objeto a necessidade dos serviços, é preciso que os profissionais e gestores, mergulhados no cotidiano e complexidade de seus problemas, façam a leitura da realidade utilizando-se de aportes teóricos ou lentes que ampliem o olhar crítico, para que, assim, as ações educativas sejam profícuas e possam efetivamente impactar na ressignificação e reestruturação do processo de trabalho ⁴⁴44. Ceccim RB. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):161-8. , ⁴⁷47. Campos KFC, Sena RR, Silva KL. Educação permanente nos serviços de saúde. Esc Anna Nery. 2017; 21(4):e20160317. .

Diante da carência das atividades presenciais de educação em serviço, as ferramentas tecnológicas, a exemplo do Telessaúde, foram citadas pelos entrevistados (profissionais e gestores) como importantes facilitadores do acesso a esse tipo de formação:

A partir das falas, percebe-se que as tecnologias de informação configuravam-se em instrumentos valiosos no aprimoramento e atualização dos trabalhadores de saúde. Nesse sentido, o Programa Nacional Telessaúde Brasil tem sido utilizado na ABS como meio para educação permanente neste serviço ⁴⁸48. Guimarães EMP, Godoy SCB, Vilela LCM, Mafaldo JDS. Teleconsutoria e videoconferência como estratégia de educação permanente para as equipes de saúde da família. Cogitare Enferm. 2015; 20(2):376-84. . Além das capacitações, o profissional que participa das atividades do Telessaúde tem a possibilidade de construir o seu próprio conhecimento, por meio da troca de experiências com profissionais de outras regiões, que vivenciam uma realidade diferenciada na execução de uma mesma atividade ⁴⁹49. Almino MAFB, Rodrigues SR, Barros KSB, Fonteles AS, Alencar LBL, Lima LL, et al. Telemedicina: um instrumento de educação e promoção da saúde pediátrica. Rev Bras Educ Med. 2014; 38(3):397-402. . Esse contato com outras realidades favorece a ampliação dos olhares na qualificação da assistência e concretização de mudanças no processo de trabalho. Ademais, temas referentes à saúde do adolescente têm sido abordados nas videoconferências ⁴⁸48. Guimarães EMP, Godoy SCB, Vilela LCM, Mafaldo JDS. Teleconsutoria e videoconferência como estratégia de educação permanente para as equipes de saúde da família. Cogitare Enferm. 2015; 20(2):376-84. , ⁴⁹49. Almino MAFB, Rodrigues SR, Barros KSB, Fonteles AS, Alencar LBL, Lima LL, et al. Telemedicina: um instrumento de educação e promoção da saúde pediátrica. Rev Bras Educ Med. 2014; 38(3):397-402. , favorecendo, assim, a formação dos profissionais da ABS.

Nada obstante, conforme pontuado pelos interlocutores deste estudo, a utilização desse recurso de educação a distância pelo profissional de saúde depende de sua iniciativa pessoal, de recursos como computador e internet, bem como de uma melhor organização do processo de trabalho que viabilize um espaço na agenda para tal atividade. Tais aspectos são obstáculos que precisam ser vencidos para que se alcance o objetivo desejado nas atividades de educação a distância ⁵⁰50. Godoy SCB, Guimaraes EMP, Assis DSS. Avaliação da capacitação dos enfermeiros em unidades básicas de saúde por meio da telenfermagem. Esc Anna Nery. 2014; 18(1):148-55. .

Independentemente da utilização ou não dos aparatos informacionais, a educação permanente em saúde tem como elemento central a transformação das práticas profissionais e a própria organização do trabalho, a partir da introdução de dispositivos, espaços e temas que geram autoanálise, implicação, autogestão, mudança institucional, enfim, pensamento (ruptura com fórmulas ou modelos instituídos) e experimentação ²⁹29. Vitalle MSS, Almeida RG, Silva FC. Capacitação na atenção à saúde do adolescente: experiência de ensino. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(3):459-68. . Do mesmo modo, ao colocar o profissional em pauta de análise, a educação permanente em saúde possibilita, permeabilizando-se nas relações concretas que operam realidades, a construção de espaços coletivos férteis para a reflexão e avaliação de sentidos dos atos produzidos cotidianamente ⁴⁴44. Ceccim RB. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):161-8. .

Outrossim, muitas vezes, os profissionais capturados pelo modo como se reproduz o agir em saúde não refletem sobre o cuidado prestado ao adolescente em sua prática cotidiana, perpetuando inadequações nesse modo de agir.

Por conseguinte, a educação permanente em saúde torna-se um terreno fértil para ruptura dessa alienação de um cuidado negligenciado ao adolescente, a partir de uma aprendizagem significativa e produtora de sentidos, que faz o sujeito interrogar o que está posto, criando assim a possibilidade de transformação do cuidado produzido em seu processo de trabalho.

Por essa ótica, os saberes formais devem viabilizar autoanálise e autogestão dos coletivos, pois são os sujeitos do cotidiano, agenciados e agenciadores, que devem protagonizar a mudança de realidade almejada pelas práticas educativas ⁴⁴44. Ceccim RB. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface (Botucatu). 2005; 9(16):161-8. .

O despreparo profissional e a percepção do adolescente

Para compreensão destes resultados, esta categoria apoia-se nas percepções de grupos com adolescentes em territórios de abrangência da ESF.

O despreparo do profissional, tanto na dimensão técnica quanto relacional, foi denunciado pelos adolescentes como entrave para a adesão às ações propostas, bem como para o estabelecimento do vínculo profissional-usuário.

Dessa maneira, apesar de caracterizar-se como uma tecnologia leve ⁵¹51. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 4a ed. São Paulo: Hucitec; 2014. , o vínculo mostrou-se, nos discursos dos adolescentes, dependente dos saberes estruturados, ou seja, da tecnologia leve-dura ⁵¹51. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 4a ed. São Paulo: Hucitec; 2014. , pois a confiança no profissional estava condicionada ao conhecimento demonstrado em ato. Desse modo, o vínculo não se restringe a uma boa interação profissional-usuário, requer também uma boa assistência frente aos problemas manifestados pelos usuários na produção efetiva de resultados esperados e necessários, pois, assim, a credibilidade no serviço será conquistada ⁵²52. Santos AM, Assis MMA, Nascimento MAA, Jorge MSB. Vínculo e autonomia na prática de saúde bucal no Programa Saúde da Família. Rev Saude Publica. 2008; 42(3):464-70. .

O adequado preparo do profissional no cuidado ao adolescente se torna imprescindível não só na implementação de ações no âmbito individual, mas também no âmbito coletivo, pois, para conseguir a vinculação do adolescente às atividades, é necessário que estas sejam interessantes e atrativas, exigindo do profissional competências comunicacionais, confiança, criatividade, além da capacidade de cativar, instigar e prender a atenção.

Contudo, tais requisitos se configuram em um desafio, visto que a formação inadequada dos profissionais é uma das problemáticas centrais, que fragiliza a realização de ações educativas na lógica da educação popular em saúde ⁵³53. Vasconcelos EM. Educação popular: de uma prática alternativa a uma estratégia de gestão participativa das políticas de saúde. Physis. 2004; 14(1):67-83. , sendo frequentes abordagens verticais e impositivas que não favorecem o protagonismo e empoderamento dos sujeitos ⁵⁴54. Brasil PRC, Santos AM. Desafios às ações educativas das Equipes de Saúde Bucal na Atenção Primária à Saúde: táticas, saberes e técnicas. Physis. 2018; 28(4):e280414. .

Conclusão

A formação permanente de gestores e profissionais de saúde para a produção do cuidado ao adolescente na ABS foi desvelada diante do modelo de ensino conservador, centrado em práticas de intervenção e voltado à medicalização social. Além disso, mesmo estratégias mais recentes de educação permanente, como os Contratos Organizativos de Ação Pública Ensino-Saúde (Coapes), têm encontrado resistência por conta de pouca tradição na articulação intersetorial.

Para superar o status quo no modo hegemônico de produção do cuidado e consequente invisibilidade do adolescente nos serviços de saúde, é premente um maior investimento no processo ensino-aprendizagem de futuros profissionais por meio de matrizes curriculares que levem em conta a multirreferencialidade.

Ademais, o diálogo entre instituições de ensino, serviços de saúde e comunidade deve ser estabelecido continuamente pelos sujeitos, especialmente ouvindo os maiores interessados: os adolescentes.

Por fim, a lógica da ABS deve ser o cuidado territorial, o que significa mudar a racionalidade biomédica que tenta, insistentemente, levar os adolescentes para dentro das USF (consumindo procedimentos) e, ao contrário dessa tentativa, incentivar que a equipe vá ao encontro da comunidade e, por conseguinte, encontre também com os adolescentes e jovens no território. Por isso, não se trata de deixar, como eixo central, a USF mais atrativa, mas tornar as ações em saúde mais coerentes e adequadas às necessidades/modos de vida dos adolescentes, na perspectiva da integralidade em saúde.

Agradecimentos

À Universidade do Estado da Bahia (UNEB) e ao Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Agradecimento especial aos gestores, profissionais de saúde e adolescentes de Guanambi, Bahia, pela disponibilidade em participar da pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

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