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Tempo do Brasil traduzir para a prática o currículo Médico Baseado em Competência por meio de Atividades Profissionais Confiáveis (APCs) **This article received financial support from the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), from the research project under process number 2018 / 26011-2.

Tiempo de Brasil traducir a la práctica el Currículo Médico Basado en Competencia por medio de Actividades Profesionales Confiables (APCs)

Ieda Francischetti Ylva Holzhausen Harm Peters Sobre os autores

Resumos

As competências médicas apresentadas pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) e as políticas de incentivo à formação de mais médicos popularizaram temas como aprendizado ativo e competência. Distorções na implementação curricular resultaram em abordagens fragmentadas e reprodutivas das práticas com distanciamento do processo de trabalho. Vários países ocidentais, ao buscarem o aprimoramento da Educação Médica Baseada em Competência, adotaram as Atividades Profissionais Confiáveis (APCs) na tradução bem-sucedida desse referencial para a prática clínica. Este estudo perspectivo apresenta as APCs no âmbito da educação médica brasileira como possível solução para a melhor efetivação do Currículo Médico Baseado em Competência (CMBC). O estudo descreve as APCs, de seu conceito à realização; provê subsídios para seu entendimento e análise de sua capacidade em mediar uma formação médica mais qualificada e responsiva às necessidades de saúde locais; e contribui com a literatura brasileira na área.

Competência clínica; Competência profissional; Currículo; Atividades profissionais confiáveis; Educação médica

Las competencias médicas presentadas por las Directrices Curriculares Nacionales y las políticas de incentivo a la formación de más médicos popularizaron temas tales como aprendizaje activo y competencia. Distorsiones en la implementación curricular resultaron en abordajes fragmentados y reproductivos de las prácticas con distanciamiento del proceso de trabajo. Diversos países occidentales, al buscar el perfeccionamiento de la Educación Médica Basada en Competencia, adoptaron las Actividades Profesionales Confiables (APCs) en la traducción exitosa de esas referencias a la práctica clínica. Este estudio perspectivo presenta las APCs en el ámbito de la educación médica brasileña, como posible solución para la mejor efectuación del Currículo Médico Basado en Competencia (CMBC). El estudio describe las APCs, desde su concepto hasta su realización, proporciona subsidios para su entendimiento y análisis de su capacidad para mediar una formación médica más calificada y responsiva a las necesidades de salud local y contribuye con la literatura brasileña en el área.

Competencia clínica; Competencia profesional; Currículo; Actividades profesionales confiables; Educación médica

No Brasil, as DCN solicitam currículos médicos compromissados com o Sistema Único de Saúde 11. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de Novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina . Diário Oficial da União [ Internet ]. 9 Nov 2001 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pd... , 22. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina e dá outras providências . Diário Oficial da União [ Internet ]. 23 Jun 2014 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192
http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... . As DCN de 2014 enfatizam a qualidade do cuidado e o pensamento crítico como elementos-chave para a educação médica. Isso deve ser abordado, com base nas melhores evidências, considerando os princípios da Educação Médica Baseada em Evidências (EMBE) e o Currículo Médico Baseado em Competência (CMBC) 22. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina e dá outras providências . Diário Oficial da União [ Internet ]. 23 Jun 2014 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192
http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... . Como resultado das políticas governamentais de estímulo à formação de mais médicos, o número de escolas médicas no Brasil elevou-se para 336, aquecendo os investimentos do mercado nesse nicho e popularizando temas como Aprendizagem Ativa e Competência 33. Brasil . Presidência da República . Lei nº 12.871, de 22 de Outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de Dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de Julho de 1981, e dá outras providências . Diário Oficial da União [ Internet ]. 2 Out 2013 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=1&data=23/10/2013
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/v...

4. Oliveira NA , Meirelles RMS , Cury GC , Alves LA . Mudanças curriculares no ensino médico brasileiro: um debate crucial no contexto do Promed . Rev Bras Educ Med 2008 ; 32 ( 3 ): 333 - 46 .

5. Brasil . Ministério da Saúde . Ministério da Educação . Portaria Interministerial nº 610, de 26 de Março de 2002. Institui o Programa Nacional de Incentivo às Mudanças Curriculares para as Escolas Médicas . Diário Oficial da União [ Internet ]. 1 Abr 2002 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/diarios/496301/pg-75-secao-1-diario-oficial-da-uniao-dou-de-01-04-2002
https://www.jusbrasil.com.br/diarios/496...

6. Brasil . Ministério da Saúde . Ministério da Educação . Portaria Interministerial nº 2.101, de 3 de Novembro de 2005. Institui o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) para os cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia . Diário Oficial da União [ Internet ]. 3 Nov 2005 . [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://www.lex.com.br/doc_541196_PORTARIA_INTERMINISTERIAL_N_2101_DE_3_DE_NOVEMBRO_DE_2005.aspx
http://www.lex.com.br/doc_541196_PORTARI...

7. Brasil . Ministério da Saúde . Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde): objetivos, implementação e desenvolvimento potencial [ Internet ]. Brasília : Ministério da Saúde ; 2009 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_reorientacao_profissional_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

8. Scheffer M , coordenador . Demografia médica no Brasil 2018 . São Paulo : Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo ; 2018 . - 99. Escolas Médicas do Brasil . Estatísticas nacionais [ Internet ]. 2007 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: https://www.escolasmedicas.com.br/estatisticas-nacionais.php
https://www.escolasmedicas.com.br/estati... . Se, por um lado, deparamo-nos com transformações positivas 88. Scheffer M , coordenador . Demografia médica no Brasil 2018 . São Paulo : Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo ; 2018 . , por outro, a velocidade da aquisição de recursos materiais e a construção burocrática para ativação de cursos com currículos por competência adiantaram-se ao preparo qualificado de recursos humanos para a condução desse novo contexto 1010. Lopes AC . A explosão numérica das escolas médicas brasileiras . Educ Med . 2018 ; 19 Suppl 1 : 19 - 24 . doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018.03.004
https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018... - 1111. Amaral E , Domingues RCL , Zeferino AMB . Avaliando a competência clínica: o método de avaliação estruturada observacional . Rev Bras Educ Med . 2007 ; 31 ( 3 ): 287 - 90 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022007000300011 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502200... . Por conseguinte, distorções na efetivação e avaliação curriculares têm resultado em abordagens reprodutivas e fragmentadas das práticas, com distanciamento das variáveis reais do processo de trabalho 1010. Lopes AC . A explosão numérica das escolas médicas brasileiras . Educ Med . 2018 ; 19 Suppl 1 : 19 - 24 . doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018.03.004
https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018...

11. Amaral E , Domingues RCL , Zeferino AMB . Avaliando a competência clínica: o método de avaliação estruturada observacional . Rev Bras Educ Med . 2007 ; 31 ( 3 ): 287 - 90 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022007000300011 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502200... - 1212. Braccialli LAD , Oliveira MAC . Desafios na formação médica: a contribuição da avaliação . Rev Bras Educ Med . 2012 ; 36 ( 2 ): 280 - 8 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022012000400018 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502201... .

Vários países ocidentais, entre eles Estados Unidos, Canadá e Holanda, estão buscando o aprimoramento do seu CMBC, e recentemente têm adotado as APCs, na tradução exitosa desse referencial para a prática clínica 1313. ten Cate O , Chen HC , Hoff RG , Peters H , Bok H , van der Schaaf M . Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99 . Med Teach . 2015 ; 37 ( 11 ): 983 - 1002 . doi: https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015.1060308 .
https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015...

14. ten Cate O , Graafmans L , Posthumus I , Welink L , van Dijk M . The EPA-based Utrecht undergraduate clinical curriculum: development and implementation . Med Teach . 2018 ; 40 ( 5 ): 506 - 13 . doi: https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018.1435856 .
https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018...

15. Chen HC , van den Broek WE , ten Cate O . The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education . Acad Med . 2015 ; 90 ( 4 ): 431 - 6 . doi: https://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000000586 .
https://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000...

16. Lomis K , Amiel JM , Ryan MS , Esposito K , Green M , Stagnaro-Green A , et al . Implementing an entrustable professional activities framework in undergraduate medical education: early lessons from the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Pilot . Acad Med . 2017 ; 92 ( 6 ): 765 - 70 . doi: https://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000001543 .
https://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000...

17. Touchie C , Boucher A , Allen T , Bhanji F , Chan M-K , Clarizia N , et al . AFMC Entrustable Professional Activities for the Transition from Medical School to Residency . Ottawa : Association of Faculties of Medicine of Canada ; 2016 .

18. Gutiérrez-Barreto S , Durán-Pérez VD , Flores-Morones F , Esqueda-Nuñez RI , Sánchez-Mojica CA , Hamui-Sutton A . Importance of context in entrustable professional activities on surgical undergraduate medical education . Med Ed Publish . 2018 . doi: https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.0000109.1 .
https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.000... - 1919. Obeso V , Brown D , Aiyer M , Barron B , Bull J , Carter T , et al . Toolkits for the 13 core entrustable professional activities for entering residency . Washington : Association of American Medical Colleges ; 2017 . . Assim, este trabalho retoma os cuidados inerentes à implementação do currículo baseado em competência e discute as APCs, desde sua conceituação até sua realização, apresentando-as como solução factível para uma readequação de rumos no desenho da educação médica no Brasil.

Ideias acerca de competências na profissão médica surgiram na literatura, primeiramente, nas últimas décadas de 1970 e 1980, e em pouco tempo se tornaram um marco na educação médica ocidental. Além disso, assumiram protagonismo nos currículos orientados por competência, almejando possibilitar ao egresso uma prática médica baseada em empatia, compromisso e cuidados de qualidade 2020. Carraccio C , Wolfsthal SD , Englander R , Ferentz K , Martin C . Shifting paradigms: from Flexner to competencies . Acad Med . 2002 ; 77 ( 5 ): 361 - 7 . .

Desde o fim dos anos 1990, as políticas nacionais de educação e saúde, segundo Lampert, visam incentivar mudanças curriculares qualitativas e de relevância, que respondam às necessidades sociais, cujo sucesso vincula-se ao alcance de suas práticas, no contexto social no qual se inserem. Busca-se, assim, formalizar o compromisso de uma formação médica generalista, que assegure competência para a inclusão imediata do profissional no mercado de trabalho, com cuidado de qualidade, focado em vigilância em saúde, integração ensino-serviço e capacidade de trabalhar em equipe 2121. Lampert JB . Tendências de mudanças na formação médica no Brasil [ tese ]. Rio de Janeiro : Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ; 2002 . , 2222. Aguiar AC , Ribeiro ECO . Conceito e avaliação de habilidades e competência na educação médica: percepções atuais dos especialistas . Rev Bras Educ Med . 2010 ; 34 ( 3 ): 371 - 8 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000300006 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502201... .

Sá e Paixão encontraram características convergentes nos vários conceitos de competência: constituição híbrida, pluridimensional, complexa, mobilizável e transferível, assim como natureza prática e combinatória 2323. Sá P , Paixão F . Contributos para a clarificação do conceito de competência numa perspetiva integrada e sistémica . Rev Port Educ . 2013 ; 26 ( 1 ): 87 - 114 . . Dessa forma, o currículo orientado por competência pode divergir em sua abordagem, desde a funcionalista, voltada apenas ao resultado, passando pela construtivista, relacionada à construção social da competência até o currículo orientado por competência dialógica, que considera a aprendizagem significativa 2424. Moreira MA . Aprendizagem significativa . Brasília : Editora UnB ; 1999 . ; e valoriza a inserção do estudante nos cenários de prática e o desenvolvimento de sua autonomia 2525. Lima VV . Competência: distintas abordagens e implicações na formação de profissionais de saúde . Interface (Botucatu) . 2005 ; 9 ( 17 ): 369 - 79 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832005000200012 .
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832005... . Nesse sentido, o referencial dialógico traduz a competência de forma mais ampla, considerando sua aplicação à vida real, na qual o aprender é resultado da interação social 2525. Lima VV . Competência: distintas abordagens e implicações na formação de profissionais de saúde . Interface (Botucatu) . 2005 ; 9 ( 17 ): 369 - 79 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832005000200012 .
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832005...

26. Tsuji H , Aguilar-da-Silva RH . Currículo integrado por Competências Profissionais: reflexão sobre o trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Marília (Famema) [ Internet ]. Marília : Famema ; 2006 [ citado 17 Set 2019 ]. Disponível em: http://gestaouniversitaria.com.br/artigos/curriculo-integrado-por-competencias-profissionais
http://gestaouniversitaria.com.br/artigo...

27. Perrenoud P . Avaliação: da excelência à regulação das aprendizagens: entre duas lógicas . Porto Alegre : Artmed ; 1999 . - 2828. Epstein RM , Hundert EM . Defining and assessing professional competence . JAMA . 2002 ; 287 ( 2 ): 226 - 35 . doi: http://dx.doi.org/10.1001/JAMA.287.2.226 .
http://dx.doi.org/10.1001/JAMA.287.2.226... .

Assim, nos últimos 15 anos, o modelo do CMBC, em suas diferentes vertentes, tem sido amplamente adotado nas escolas brasileiras 11. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de Novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina . Diário Oficial da União [ Internet ]. 9 Nov 2001 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pd... , 22. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de Junho de 2014. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina e dá outras providências . Diário Oficial da União [ Internet ]. 23 Jun 2014 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192
http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... com suas características de valorização dos conhecimentos, habilidades e atitudes; e atenção aos estudantes; priorização dos resultados a fim de prover formação de excelência nas áreas de competência em atenção à saúde, gestão e educação em saúde.

O Real Colégio Canadense de Médicos e Cirurgiões do Canadá (The Royal College of Physicians and Surgions of Canada), em seu Projeto Canadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS), publicou importante material para educação médica, no qual agrupa, em sete papéis, as práticas médicas que um médico competente deve estar apto a integrar para atender com qualidade e segurança às necessidades de saúde das pessoas. O documento aponta competências-chaves e abrangência para cada função, deixando o “médico provedor de cuidado” ( medical expert role ) como o papel central e integrador para o exercício da medicina 2929. Frank JR , Snell L , Sherbino J , editors . CanMEDS 2015 physician competency framework [ Internet ]. Ottawa : Royal College of Physicians and Surgeons of Canada ; 2015 [ citado 5 Jun 2019 ]. Disponível em: http://canmeds.royalcollege.ca/uploads/en/framework/CanMEDS%202015%20Framework_EN_Reduced.pdf
http://canmeds.royalcollege.ca/uploads/e... .

Nota-se, no CMBC, que a proximidade entre a educação em sala de aula e a formação profissional baseada no serviço é um diferencial que deve assegurar dinamismo, integração entre disciplinas e profissões; e ressaltar o aspecto longitudinal e de permanente construção do conhecimento 3030. Frank JR , Snell LS , Cate OT , Holmboe ES , Carraccio C , Swing SR , et al . Competency-based medical education: theory to practice . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 638 - 45 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.501190 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... .

A realidade é, portanto, um cenário imprescindível nessa abordagem curricular, contribuindo para o fazer crítico, reflexivo e proativo. No entanto, essas potencialidades podem se esvanecer frente a implementações curriculares funcionais, contaminadas por paradigmas tradicionais e/ou vieses econômicos 2121. Lampert JB . Tendências de mudanças na formação médica no Brasil [ tese ]. Rio de Janeiro : Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ; 2002 . , 3131. Harden RM . Outcome-based education - the ostrich, the peacock and the beaver . Med Teach . 2007 ; 29 ( 7 ): 666 - 71 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/01421590701729948 .
http://dx.doi.org/10.1080/01421590701729... .

Gonczi, em 2013 3232. Gonczi A . Competency-based approaches: linking theory and practice in professional education with particular reference to health education . Educ Philos Theory . 2013 ; 45 ( 12 ): 1290 - 306 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.763590 .
http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.... , aponta apreensões ingênuas e parciais do conceito de competência como responsáveis por processos de formação e avaliação reducionistas e behavioristas que comprometem a natureza holística e interferem na integração teoria e prática. Já Lindsay alerta para os riscos da naturalização do termo e do “fazer individualista” por falta de contexto real 3333. Lingard L . What we see and don’t see when we look at ‘competence’: notes on a god term . Adv Health Sci Educ Theory Pract . 2009 ; 14 ( 5 ): 625 - 8 . doi: http://dx.doi.org/10.1007/s10459-009-9206-y .
http://dx.doi.org/10.1007/s10459-009-920... . A leitura procedimental do fazer também foi identificada por outros autores, que, na busca de melhores resultados, passaram a questionar a forma de construção das competências 1818. Gutiérrez-Barreto S , Durán-Pérez VD , Flores-Morones F , Esqueda-Nuñez RI , Sánchez-Mojica CA , Hamui-Sutton A . Importance of context in entrustable professional activities on surgical undergraduate medical education . Med Ed Publish . 2018 . doi: https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.0000109.1 .
https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.000... , 3030. Frank JR , Snell LS , Cate OT , Holmboe ES , Carraccio C , Swing SR , et al . Competency-based medical education: theory to practice . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 638 - 45 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.501190 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... , 3232. Gonczi A . Competency-based approaches: linking theory and practice in professional education with particular reference to health education . Educ Philos Theory . 2013 ; 45 ( 12 ): 1290 - 306 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.763590 .
http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.... e de suas abordagens avaliativas 2828. Epstein RM , Hundert EM . Defining and assessing professional competence . JAMA . 2002 ; 287 ( 2 ): 226 - 35 . doi: http://dx.doi.org/10.1001/JAMA.287.2.226 .
http://dx.doi.org/10.1001/JAMA.287.2.226... , 3232. Gonczi A . Competency-based approaches: linking theory and practice in professional education with particular reference to health education . Educ Philos Theory . 2013 ; 45 ( 12 ): 1290 - 306 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.763590 .
http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.... , 3434. ten Cate O . Entrustability of professional activities and competency-based training . Med Educ . 2005 ; 39 ( 12 ): 1176 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.2005.02341.X .
http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.20...

35. Zibrowski EM , Singh SI , Goldszmidt MA , Watling CJ , Kenyon CF , Schulz V , et al . The sum of the parts detracts from the intended whole: competencies and in-training assessments . Med Educ . 2009 ; 43 ( 8 ): 741 - 8 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2923.2009.03404.x .
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2923.20...

36. Touchie C , ten Cate O . The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education . Med Educ . 2016 ; 50 ( 1 ): 93 - 100 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839 .
http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839...

37. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... - 3838. ten Cate O , Scheele F . Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med . 2007 ; 82 ( 6 ): 542 - 7 . .

No Brasil, notam-se desafios para a implementação da competência dialógica. O desenvolvimento de grades de competência com conhecimentos, habilidades e atitudes separados e desconectados do contexto do cuidado em saúde dificulta a integração, apropriação da aprendizagem e seu acionamento frente às diferentes situações de saúde 3232. Gonczi A . Competency-based approaches: linking theory and practice in professional education with particular reference to health education . Educ Philos Theory . 2013 ; 45 ( 12 ): 1290 - 306 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.763590 .
http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013....

33. Lingard L . What we see and don’t see when we look at ‘competence’: notes on a god term . Adv Health Sci Educ Theory Pract . 2009 ; 14 ( 5 ): 625 - 8 . doi: http://dx.doi.org/10.1007/s10459-009-9206-y .
http://dx.doi.org/10.1007/s10459-009-920... - 3434. ten Cate O . Entrustability of professional activities and competency-based training . Med Educ . 2005 ; 39 ( 12 ): 1176 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.2005.02341.X .
http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.20... . Outro ponto frágil é a falta de interação precoce do estudante no cenário de prática – o aprender contextualizado 2222. Aguiar AC , Ribeiro ECO . Conceito e avaliação de habilidades e competência na educação médica: percepções atuais dos especialistas . Rev Bras Educ Med . 2010 ; 34 ( 3 ): 371 - 8 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000300006 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502201... , 3232. Gonczi A . Competency-based approaches: linking theory and practice in professional education with particular reference to health education . Educ Philos Theory . 2013 ; 45 ( 12 ): 1290 - 306 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.763590 .
http://dx.doi.org/10.1080/00131857.2013.... . Enumeram-se, ademais, dificuldades na efetivação do enfoque teórico epidemiológico-social no estabelecimento de modelos pedagógicos que promovam a interdisciplinaridade. A inserção precoce do estudante no cenário real favoreceria o trabalho em equipe; a construção de sua autonomia; e a formação humanista, moral e ética 2222. Aguiar AC , Ribeiro ECO . Conceito e avaliação de habilidades e competência na educação médica: percepções atuais dos especialistas . Rev Bras Educ Med . 2010 ; 34 ( 3 ): 371 - 8 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000300006 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502201... , 3939. Abdalla IG , Stella RCR , Perim GL , Aguilar-da-Silva RH , Lampert JB , Costa NMSC . Projeto pedagógico e as mudanças na educação médica . Rev Bras Educ Med . 2009 ; 33 Suppl 1 : 44 - 52 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009000500005 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009...

40. Perim GL , Abdalla IG , Aguilar-da-Silva RH , Lampert JB , Stella RCR , Costa NMSC . Desenvolvimento docente e a formação de médicos . Rev Bras Educ Med . 2009 ; 33 Suppl 1 : 70 - 82 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009000500008 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009... - 4141. Gontijo ED , Alvim C , Megale L , Melo JRC , Lima MECC . Matriz de competências essenciais para a formação e avaliação de desempenho de estudantes de medicina . Rev Bras Educ Med . 2013 ; 37 ( 4 ): 526 - 39 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022013000400008 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022013... . Esses achados são agravados pela pouca tradição local em avaliação formativa e programas incipientes de capacitação docente 1010. Lopes AC . A explosão numérica das escolas médicas brasileiras . Educ Med . 2018 ; 19 Suppl 1 : 19 - 24 . doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018.03.004
https://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2018... , 1111. Amaral E , Domingues RCL , Zeferino AMB . Avaliando a competência clínica: o método de avaliação estruturada observacional . Rev Bras Educ Med . 2007 ; 31 ( 3 ): 287 - 90 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022007000300011 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502200... , 2121. Lampert JB . Tendências de mudanças na formação médica no Brasil [ tese ]. Rio de Janeiro : Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ; 2002 . , 2222. Aguiar AC , Ribeiro ECO . Conceito e avaliação de habilidades e competência na educação médica: percepções atuais dos especialistas . Rev Bras Educ Med . 2010 ; 34 ( 3 ): 371 - 8 . doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000300006 .
https://dx.doi.org/10.1590/S0100-5502201... , 3939. Abdalla IG , Stella RCR , Perim GL , Aguilar-da-Silva RH , Lampert JB , Costa NMSC . Projeto pedagógico e as mudanças na educação médica . Rev Bras Educ Med . 2009 ; 33 Suppl 1 : 44 - 52 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009000500005 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022009... , 4141. Gontijo ED , Alvim C , Megale L , Melo JRC , Lima MECC . Matriz de competências essenciais para a formação e avaliação de desempenho de estudantes de medicina . Rev Bras Educ Med . 2013 ; 37 ( 4 ): 526 - 39 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022013000400008 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022013...

42. Associação Brasileira de Educação Médica . Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para a Medicina: avanços e desafios . Cad Abem . 2015 ; 11 : 1 - 67 . - 4343. Domingues RCL , Amaral E , Zeferino AMB , Antonio MAGM , Nadruz W . Competência clínica de aluno de Medicina em estágio clínico: comparação entre métodos de avaliação . Rev Bras Educ Med . 2010 ; 34 ( 1 ): 124 - 31 . doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000100015 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010... .

Como abordagem nova e muito promissora na materialização do CMBC na graduação médica, têm emergido, desde 2005, o conceito e a aplicação das APCs, inicialmente propostos para a pós-graduação, que se propõem a decodificar na prática diária, o cuidado médico efetivo e seguro 1515. Chen HC , van den Broek WE , ten Cate O . The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education . Acad Med . 2015 ; 90 ( 4 ): 431 - 6 . doi: https://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000000586 .
https://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000... , 3434. ten Cate O . Entrustability of professional activities and competency-based training . Med Educ . 2005 ; 39 ( 12 ): 1176 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.2005.02341.X .
http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.20... , 3636. Touchie C , ten Cate O . The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education . Med Educ . 2016 ; 50 ( 1 ): 93 - 100 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839 .
http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839...

37. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... - 3838. ten Cate O , Scheele F . Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med . 2007 ; 82 ( 6 ): 542 - 7 . , 4444. Englander R , Flynn T , Call S , Carraccio C , Cleary L , Fulton TB , et al . Toward defining the foundation of the MD degree: core entrustable professional activities for entering residency . Acad Med . 2016 ; 91 ( 10 ): 1352 - 8 . Doi: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000001204 .
http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000... , 4545. Favreau MA , Tewksbury L , Lupi C , Cutrer WB , Jokela JA , Yarris LM , et al . Constructing a shared mental model for faculty development for the core entrustable professional activities for entering residency . Acad Med . 2017 ; 92 ( 6 ): 759 - 64 . doi: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000001511 .
http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000... .

Em 2014, a Associação Americana de Escolas Médicas – Association of American Medical Colleges (AAMC) – propôs 13 núcleos de APCs para a realização do marco de competência estado-unidense e deu início a estudo piloto em dez escolas médicas americanas, que têm adotado essa ferramenta e demonstrado a factibilidade de seu uso 1919. Obeso V , Brown D , Aiyer M , Barron B , Bull J , Carter T , et al . Toolkits for the 13 core entrustable professional activities for entering residency . Washington : Association of American Medical Colleges ; 2017 . .

O número proposto de APCs, porém, tem variado: a Associação Canadense de Faculdades de Medicina – Association of Faculties of Medicine of Canada (AFMC) recomenda, desde 2016, o uso de 12 APCs para efetivar o CMBE canadense e superar a dificuldade em avaliação das competências previstas para as estruturas curriculares nacionais, pois parte dessas não remete diretamente a atividades médicas 1717. Touchie C , Boucher A , Allen T , Bhanji F , Chan M-K , Clarizia N , et al . AFMC Entrustable Professional Activities for the Transition from Medical School to Residency . Ottawa : Association of Faculties of Medicine of Canada ; 2016 . . Em Utrecht, o novo CMBE é trabalhado por meio de cinco amplas APCs; enquanto no Profiles (diretrizes curriculares para o curso médico suíço), o seu quarto capítulo apresenta nove APCs para a formação médica na Suiça 1414. ten Cate O , Graafmans L , Posthumus I , Welink L , van Dijk M . The EPA-based Utrecht undergraduate clinical curriculum: development and implementation . Med Teach . 2018 ; 40 ( 5 ): 506 - 13 . doi: https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018.1435856 .
https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018... , 4646. Michaud PA , Jucker-Kupper P , The Profiles Working Group . The “Profiles” document: a modern revision of the objectives of undergraduate medical studies in Switzerland . Swiss Med Wkly . 2016 ; 146 : w14270 . doi: http://dx.doi.org/10.4414/smw.2016.14270 .
http://dx.doi.org/10.4414/smw.2016.14270... .

Estudo de Meyer et al. 4747. Meyer EG , Chen HC , Uijtdehaage S , Durning SJ , Maggio LA . Scoping review of entrustable professional activities in undergraduate medical education . Acad Med . 2019 ; 94 ( 7 ): 1040 - 9 . doi: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000002735 .
http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000... sobre publicações na literatura relacionando APCs, graduação médica e avaliação, entre 2014 e 2018, localizou 1089 textos, entre os quais 71 eram artigos científicos. Destes, 83,5% caracterizavam positivamente as APCs. Entre os estudos empíricos (26), os resultados foram positivos em 76,7%.

Ainda com resultados de curto prazo, duas escolas na América Latina têm adotado com sucesso as APCs, como instrumentalização de seu CMBE, conforme apresentado na Conferência Anual 2019 da Association for Medical Education in Europe (AMEE), em Viena 4848. Tapia AER , Maldonado MI , Domínguez LD , Casallas JCG , Jara NP , Diaz MM , et al . Sequencing Entrustable Professional Activities through a whole-task model for instructional design: an early experience in a Latin-American medical school . In: AMEE Annual Conference ; 2019 ; Viena, Austria . Viena : International Association for Medical Education ; 2019 [ citado 5 Jun 2019 ]. Disponível em: https://amee.org/getattachment/Conferences/AMEE-2019/AMEE-2019-APP-Data-PDFs/7H-Short-Communications-Curriculum-Entrustable-Professional-Activities- (EPAs).pdf
https://amee.org/getattachment/Conferenc... , 4949. Dieguez MG , Durante E , Giannasi S , Arceo D , Eder ML , Figari M . Using Entrustable Professional Activities (EPAs) as curriculum organizers in a major medical undergraduate curriculum renewal . In: AMEE Annual Conference ; 2019 ; Viena, Austria . Viena : International Association for Medical Education ; 2019 . [ citado 5 Jun 2019 ]. Disponível em: https://amee.org/getattachment/Conferences/AMEE-2019/AMEE-2019-APP-Data-PDFs/7H-Short-Communications-Curriculum-Entrustable-Professional-Activities- (EPAs).pdf
https://amee.org/getattachment/Conferenc... .

Considerando experiências consistentes como as citadas, os autores conduzem esta análise perspectiva e apresentam as APCs como possível solução para melhores resultados na efetivação do CMBC e no atendimento mais qualificado e seguro às necessidades de saúde da população, aceitando a capacidade das APCs em aproximar teoria e prática 1414. ten Cate O , Graafmans L , Posthumus I , Welink L , van Dijk M . The EPA-based Utrecht undergraduate clinical curriculum: development and implementation . Med Teach . 2018 ; 40 ( 5 ): 506 - 13 . doi: https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018.1435856 .
https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018... , 3838. ten Cate O , Scheele F . Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med . 2007 ; 82 ( 6 ): 542 - 7 . .

As APCs são práticas profissionais que devem ser desenvolvidas no dia a dia do exercício profissional, ou seja, nos cenários de prática, sob supervisão direta do professor e em imersão com as relações de produção de cuidado, interagindo com aspectos cognitivos, técnicos, humanísticos, relacionais, organizacionais e de gestão. Essa é uma das sustentações utilizadas para apontá-las como ferramenta vocacionada a mediar o CMBE 1313. ten Cate O , Chen HC , Hoff RG , Peters H , Bok H , van der Schaaf M . Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99 . Med Teach . 2015 ; 37 ( 11 ): 983 - 1002 . doi: https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015.1060308 .
https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015... , 1515. Chen HC , van den Broek WE , ten Cate O . The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education . Acad Med . 2015 ; 90 ( 4 ): 431 - 6 . doi: https://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000000586 .
https://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000... , 1616. Lomis K , Amiel JM , Ryan MS , Esposito K , Green M , Stagnaro-Green A , et al . Implementing an entrustable professional activities framework in undergraduate medical education: early lessons from the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Pilot . Acad Med . 2017 ; 92 ( 6 ): 765 - 70 . doi: https://dx.doi.org/10.1097/ACM.0000000000001543 .
https://dx.doi.org/10.1097/ACM.000000000... . No entanto, ao detalharmos seu conceito e aplicação, vários elementos serão apontados.

O conceito das APCs é baseado em APCs singulares, que, juntas, constituem tarefas que um profissional desempenha durante a prática profissional. Cada APC representa uma atividade, ou unidade de prática, daquilo que o médico deve realizar como parte do seu fazer profissional. ten Cate 3434. ten Cate O . Entrustability of professional activities and competency-based training . Med Educ . 2005 ; 39 ( 12 ): 1176 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.2005.02341.X .
http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.20... definiu que as APCs são:

1. parte do trabalho profissional essencial em um determinado contexto; 2. devem exigir conhecimentos, habilidades e atitudes adequados; 3. devem levar a uma produção reconhecida de mão de obra profissional; 4. geralmente devem ser limitadas a pessoal qualificado; 5. executáveis de forma independente; 6. devem ser executáveis dentro de um período de tempo; 7. devem ser observáveis e mensuráveis em seu processo e resultado, levando a uma conclusão (“bem-feito” ou “não bem-feito”); e 8. devem refletir uma ou mais das competências a serem adquiridas. (p. 1177, tradução nossa)

As APCs estão intimamente conectadas ao contexto do trabalho e da sociedade na qual estão inseridas, respondendo às necessidades de saúde da população local. Portanto, as APCs se concretizam no cotidiano profissional, no enfrentamento dos desafios que o dia a dia impõe ao exercício da profissão 3434. ten Cate O . Entrustability of professional activities and competency-based training . Med Educ . 2005 ; 39 ( 12 ): 1176 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.2005.02341.X .
http://dx.doi.org/10.1111/J.1365-2929.20... , 3636. Touchie C , ten Cate O . The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education . Med Educ . 2016 ; 50 ( 1 ): 93 - 100 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839 .
http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839...

37. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... - 3838. ten Cate O , Scheele F . Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med . 2007 ; 82 ( 6 ): 542 - 7 . .

Ao considerar a realidade e a dispensação do cuidado em saúde, o desenvolvimento de APCs possibilita um olhar holístico, com ampla gama de possibilidades de aprendizagens, que envolvem o cuidado do indivíduo, família e comunidade, bem como o processo de trabalho, os serviços de saúde, as políticas públicas e o compromisso social 3636. Touchie C , ten Cate O . The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education . Med Educ . 2016 ; 50 ( 1 ): 93 - 100 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839 .
http://dx.doi.org/10.1111/medu.12839... , 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... .

Agora, como o conceito de APC permite ao estudante de medicina realizar essa atividade preservando a integridade do paciente; a efetividade da ação; e a aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes, respeitando a individualidade de sua aprendizagem?

Em seu conceito, as APCs, além de representarem uma atividade profissional, têm mais duas importantes características: o fato de que sua realização é mediada por uma atribuição de confiança (decisão de atribuição) feita pelo supervisor, e de que a prática da APC exige um feedback do supervisor em diferentes níveis de supervisão 3737. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... .

A decisão de atribuição considera a capacidade do estudante para executar procedimentos e tomar decisões de forma independente, mas é orientada pelo tempo, depende de vários fatores e tende a respeitar, de forma construtiva, a curva de aprendizado desse estudante. São quatro os aspectos principais que podem influenciar as decisões: 1- as condições do estudante; 2- a personalidade do supervisor; 3- o ambiente e as circunstâncias em que as atividades serão realizadas (por exemplo, o tempo, o local, instalações, equipe e paciente); e 4- a natureza e a complexidade da atividade 5151. Sterkenburg A , Barach P , Kalkman C , Gielen M , ten Cate O . When do supervising physicians decide to entrust residents with unsupervised tasks? Acad Med . 2010 ; 85 ( 9 ): 1408 - 17 . doi: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181eab0ec .
http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181... .

Portanto, enquanto o processo é mediado pela decisão de atribuição do supervisor, em face às suas percepções da situação, do paciente, do estudante e de quando confiar ao estudante determinada atividade, o estudante é responsável por sua decisão, ou seja, verificar se pode realizar independentemente a atividade e/ou quando pedir ajuda 5252. ten Cate O . Entrustment as assessment: recognizing the ability, the right, and the duty to act . J Grad Med Educ . 2016 ; 8 ( 2 ): 261 - 2 . doi: http://dx.doi.org/10.4300/JGME-D-16-00097.1 .
http://dx.doi.org/10.4300/JGME-D-16-0009... , 5353. Carraccio C , Burke AE . Beyond competencies and milestones: adding meaning through context . J Grad Med Educ . 2010 ; 2 ( 3 ): 419 - 22 . doi: http://dx.doi.org/10.4300/JGME-D-10-00127.1 .
http://dx.doi.org/10.4300/JGME-D-10-0012... .

O potencial do processo avaliativo fornecido pela APC é complementado pela presença e apreciação do supervisor.

A partir das decisões de atribuição, faz-se necessário desenvolver os níveis de supervisão para a realização de cada APC. ten Cate 3737. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... descreveu cinco níveis de supervisão:

Nível 1: ao aprendiz é permitido estar presente e observar, mas não realizar a APC.

Nível 2: ao aprendiz é permitido executar a APC sob supervisão direta e proativa presente na sala.

Nível 3: ao aprendiz é permitido realizar a APC sem um supervisor na sala, mas rapidamente acessível se necessário; por exemplo, com supervisão indireta e reativa.

Nível 4: ao aprendiz é permitido trabalhar sem supervisão.

Nível 5: ao aprendiz é permitido supervisionar aprendizes iniciantes. (p. 98, tradução nossa)

O exercício das APCs está conectado ao atento acompanhamento do estudante pelo supervisor, sendo que as APCs podem ser avaliadas muitas vezes e por diferentes supervisores 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... .

Segundo ten Cate 3737. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... :

Um componente essencial da formação é a transferência regular de responsabilidades à medida que a situação permite. O médico supervisor pode realizá-la quando percebe que as habilidades do estudante, naquele momento, correspondem à complexidade do paciente e os riscos em fazê-la são aceitáveis. Estas são denominadas “decisões de atribuição ad hoc ”. (p. 96-7, tradução nossa)

Nessa relação, constrói-se um compromisso de confiança e reponsabilidade entre estudante, docente e paciente. Assim, ao longo dos encontros, destaca-se a construção da avaliação enquanto um processo ímpar no qual a empatia é valorizada 5454. ten Cate O . Trust, competence, and the supervisor’s role in postgraduate training . BMJ . 2006 ; 333 ( 7571 ): 748 - 51 . doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38938.407569.94 .
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38938.4075... .

A utilização das APCs, já consagrada na formação de médicos residentes, tem demonstrado, também na graduação, fomentar a qualificação da prática, a inserção responsável e segura do estudante nos serviços e a promoção de um processo de avaliação altamente sensível 1313. ten Cate O , Chen HC , Hoff RG , Peters H , Bok H , van der Schaaf M . Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99 . Med Teach . 2015 ; 37 ( 11 ): 983 - 1002 . doi: https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015.1060308 .
https://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2015...

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http://dx.doi.org/10.3205/zma001213... . Proporciona, ainda, a abordagem formativa, longitudinal e com a construção continuada de independência e autonomia do estudante com base na confiança, aquisição de capacidades para o exercício da prática e responsabilidade 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
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http://dx.doi.org/10.4300/JGME-D-12-0038... . Nesse ponto, a característica somativa das APCs fica vinculada ao momento em que a supervisão já não é mais requerida 1919. Obeso V , Brown D , Aiyer M , Barron B , Bull J , Carter T , et al . Toolkits for the 13 core entrustable professional activities for entering residency . Washington : Association of American Medical Colleges ; 2017 . , 3737. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
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http://dx.doi.org/10.3205/zma001213... , 5858. Peters H , Holzhausen Y , Boscardin C , ten Cate O , Chen HC . Twelve tips for the implementation of EPAs for assessment and entrustment decisions . Med Teach . 2017 ; 39 ( 8 ): 802 - 7 . doi: http://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2017.1331031 .
http://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2017.... . Contudo, deve-se considerar que esta condição só se mantém frente ao exercício continuado da atividade 3737. ten Cate O . A primer on entrustable professional activities . Korean J Med Educ . 2018 ; 30 ( 1 ): 1 - 10 . doi: http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76 .
http://dx.doi.org/10.3946/kjme.2018.76... .

A interação do estudante com o processo de trabalho é provocativa e o coloca frente a frente às demandas do paciente e à necessidade de trabalho em equipe. Destaca-se aqui a potencialidade das situações novas e não familiares para o desenvolvimento do estudante 5959. Wijnen-Meijer M , Van der Schaaf M , Booij E , Harendza S , Boscardin C , Van Wijngaarden J , et al . An argument-based approach to the validation of UHTRUST: can we measure how recent graduates can be trusted with unfamiliar tasks? Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013 ; 18 ( 5 ): 1009 - 27 . doi: http://dx.doi.org/10.1007/s10459-013-9444-x .
http://dx.doi.org/10.1007/s10459-013-944... .

Neste cenário, uma prática recomendada é a Entrustment-Based Discussion, uma conversa entre o supervisor e o estudante, após a realização de uma APC, por cerca de 15 minutos, na qual vários aspectos relacionados ao fazer e ao contexto são discutidos e ressignificados 6060. ten Cate O , Hoff RG . From case-based to entrustment-based discussions . Clin Teach . 2017 ; 14 ( 6 ): 385 - 9 . doi: http://dx.doi.org/10.1111/tct.12710 .
http://dx.doi.org/10.1111/tct.12710... .

Essa grande proximidade entre professor/estudante/serviço e paciente e a imersão do supervisor na formação, no mundo real, criam uma retroalimentação positiva em relação à qualificação do binômio ensino-serviço.

Aceitando-se a integração de competências no ambiente clínico como necessária à formação do bom médico, somos levados a considerar a aplicabilidade das APCs também nos currículos brasileiros 1818. Gutiérrez-Barreto S , Durán-Pérez VD , Flores-Morones F , Esqueda-Nuñez RI , Sánchez-Mojica CA , Hamui-Sutton A . Importance of context in entrustable professional activities on surgical undergraduate medical education . Med Ed Publish . 2018 . doi: https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.0000109.1 .
https://dx.doi.org/10.15694/mep.2018.000... , 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... . A essência prática da APC e sua natureza relacional faz com que ela represente a dimensão real do fazer médico, cujo contexto se coloca e se credencia como mediador do CMBC 5656. Holzhausen Y , Maaz A , Renz A , Bosch J , Peters H . Development of Entrustable Professional Activities for entry into residency at the Charité Berlin . GMS J Med Educ . 2019 ; 36 ( 1 ): Doc5 . doi: http://dx.doi.org/10.3205/zma001213 .
http://dx.doi.org/10.3205/zma001213... :

[…] os estagiários de saúde fazem parte de uma equipe e de uma complexa estrutura organizacional. As decisões relativas à divisão do trabalho nesta organização incluem estagiários. Muitas delas envolvem a atribuição de atividades profissionais e, portanto, julgamentos implícitos sobre a competência. Esses elementos nos obrigam a visualizar e avaliar a competência no contexto da interação entre a capacidade individual e o ambiente clínico. 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... (p. 674, tradução nossa)

Assim, o delineamento das APCs deve ser construído a partir das diferentes realidades nas quais elas estão inseridas, assegurando-lhes pertença e resultados. Não se trata de uma adaptação, mas de um esforço na identificação e descrição de tarefas profissionais, que atendam às necessidades da comunidade, ao mesmo tempo em que avancem nos referenciais científicos e humanísticos 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... .

A efetivação integral das APCs na equipe favorecerá, por meio da prática crítica e dialógica, o aprimoramento e o desenvolvimento constante do cuidado em saúde 5050. ten Cate O , Snell L , Carraccio C . Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment . Med Teach . 2010 ; 32 ( 8 ): 669 - 75 . doi: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.500897 .
http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.... . Essa cultura reflexiva, que vai além dos muros da academia, segue ao encontro dos referenciais de educação permanente da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) 6161. Brasil . Ministério da Saúde . Política Nacional de Educação Permanente em Saúde . Brasília : Ministério da Saúde ; 2009 . e pode abarcar docentes, discentes e equipe multiprofissional.

No Brasil, as APCs contribuiriam, para além da melhor viabilização do CMBC, do processo avaliativo e da formação profissional como um todo, para o aprimoramento do próprio processo de trabalho em saúde 6262. Francischetti I , Peters H . Definição de atividades profissionais confiáveis para acesso à residência médica como melhor forma de traduzir para a prática a educação médica baseda em competência [ bolsa exterior-pesquisa ] [ Internet ]. Marília : Faculdade de Medicina de Marília , Berlin : Charité Universitätsmedizin Berlin ; 2019 [ citado 5 Jun 2019 ]. Disponível em: https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/184598
https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/184598... .

Em conclusão, o material exposto nos ajuda a reconhecer e sugerir as APCs como uma excelente possibilidade para decodificar o CMBC para a prática médica, promover uma aprendizagem realista e atender à integralidade do cuidado no local de trabalho, com o engajamento da equipe, e sob um processo de avaliação qualificado.

As potencialidades das APCs, quando alicerçadas na realidade da locorregião, vão além da formação individual, alinham-se tanto às DCN 11. Brasil . Ministério da Educação . Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de Novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina . Diário Oficial da União [ Internet ]. 9 Nov 2001 [ citado 3 Jun 2019 ]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf
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http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... quanto à PNEPS 6161. Brasil . Ministério da Saúde . Política Nacional de Educação Permanente em Saúde . Brasília : Ministério da Saúde ; 2009 . e promovem avanços na formação e nos serviços. Contudo, cuidados devem ser tomados para que sua adoção não se faça por transposição, incorrendo, dessa forma, em reducionismo. Ela deve ser fundamentada no meio no qual será vivenciada.

Vários autores defendem a elaboração das APCs e orientam sua construção, oferecendo material para uma produção acurada e genuína 1414. ten Cate O , Graafmans L , Posthumus I , Welink L , van Dijk M . The EPA-based Utrecht undergraduate clinical curriculum: development and implementation . Med Teach . 2018 ; 40 ( 5 ): 506 - 13 . doi: https://dx.doi.org/10.1080/0142159X.2018.1435856 .
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http://dx.doi.org/10.1186/s12909-018-115... . Assim, é chegado o tempo de o Brasil desenvolver suas próprias APCs para melhor efetivação do CMBC, atendendo às suas necessidades e à realidade social.

Agradecimentos

Ieda Francischetti expressa seus agradecimentos ao Prof. Dr. Harm Peters pela orientação de pós-doutorado e pela oportunidade de pesquisar no Centro Dieter Scheffner de Educação Médica e Pesquisa Educacional, na Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlim, Alemanha.

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  • Tradutora: Ieda Francischetti
  • *
    This article received financial support from the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), from the research project under process number 2018 / 26011-2.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    16 Mar 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    23 Jul 2019
  • Aceito
    26 Nov 2019
Creative Common - by 4.0
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
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