Resumos

Introdução

De 2001 para 2011, o número de presos no Brasil cresceu de 233.859 para 514.582, o que representou um crescimento de aproximadamente 120% em dez anos¹1. Arruda AJCG, Oliveira MHB, Guilam MC, Vasconcelos DIB, Costa TF, Leite IF. Direito à saúde no sistema prisional: revisão integrativa. Rev Enferm UFPE Online. 2013; 7 (esp):6646-54.. Em junho de 2016, a população prisional era de 726.712, o que correspondia a uma taxa de ocupação de 197,4%, ou seja, havia praticamente o dobro de pessoas do que as vagas permitiam encarcerar. Esse grande contingente representa um aumento na ordem de 707% em relação ao total registrado no início da década de 1990²2. Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública.Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen [Internet]. Brasília; 2017 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: http://depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen
http://depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen... .

Segundo o Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias (Infopen) de 2016, o estado do Paraná era o terceiro colocado em números de população prisional no Brasil, com 51.700 presos, ficando atrás apenas de São Paulo e Minas Gerais. O total de vagas era de 18.365, havendo, portanto, um déficit de vagas de 33.335²2. Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública.Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen [Internet]. Brasília; 2017 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: http://depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen
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Desse contingente paranaense, havia 9.826 pessoas privadas de liberdade em carceragens nas delegacias – estabelecimento cuja finalidade seria de albergar apenas os presos provisórios. O Paraná também foi o terceiro colocado em relação ao percentual de presos sem condenação com mais de noventa dias de aprisionamento, que somavam 84% de sua população carcerária⁠²2. Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública.Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias – Infopen [Internet]. Brasília; 2017 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: http://depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen
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Para garantir o direito à saúde aos reclusos, além da Constituição Federal de 1988, há também a Lei de Execução Penal (LEP) de 1984. Posteriormente, foram criados o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP), em 2004, e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), em 2014, que norteiam a organização do cuidado à saúde das pessoas privadas de liberdade³3. Lermen HS, Gil BL, Cunico SD, Jesus LO. Saúde no cárcere: análise das políticas sociais de saúde voltadas à população prisional brasileira. Physis. 2015; 25(3):905:24..

O documento da PNAISP visa garantir o direito à saúde e o acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS) para todos os indivíduos privados de liberdade no sistema prisional (sejam eles presos provisórios ou já condenados), por meio de ações de promoção de saúde e prevenção de doenças, incluindo medidas da vigilância sanitária, programas de saúde mental e vacinações⁴4. Brasil. Conselho Nacional de Justiça. Levantamento dos presos provisórios do país e plano de ação dos tribunais [Internet]. Brasília; 2019 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: https://cnj.jusbrasil.com.br/noticias/433372438/levantamento-dos-presos-provisorios-do-pais-e-plano-de-acao-dos-tribunais
https://cnj.jusbrasil.com.br/noticias/43... . Importante destacar que a PNAISP não cria um sistema de saúde em paralelo para esta população, mas reforça a diretriz de garantir o acesso à Rede de Atenção à Saúde (RAS) no território. Dessa forma, a AB como componente primordial da RAS é colocada como a forma de acesso à saúde das pessoas privadas de liberdade.

Uma vez que as delegacias não tinham sido contempladas na legislação anterior, esse documento representou um avanço no campo das políticas sociais da área, especialmente quando se identificou que o tempo médio da prisão provisória em delegacias variava de 172 dias a 974 dias³3. Lermen HS, Gil BL, Cunico SD, Jesus LO. Saúde no cárcere: análise das políticas sociais de saúde voltadas à população prisional brasileira. Physis. 2015; 25(3):905:24..

Curitiba é uma das cidades que têm programas anteriores ao PNAISP para a população em privação de liberdade provisória. Em 2008, o Programa de Atenção à Saúde de Presos Provisórios nos Distritos Policiais e Delegacias foi criado com objetivo de garantir a oferta de assistência à saúde⁵5. Ribas P. Programa de atenção à saúde dos detentos de Curitiba. Contexto. 2011; 1:6-7..

Pelas características próprias das populações privadas de liberdade, o acesso à saúde encontra mais barreiras do que facilitadores. Pertencer a esse grupo populacional influencia de maneira radical no processo saúde-doença, determinando condições de vulnerabilidade e interferindo na sua capacidade de acesso aos serviços de saúde. As pesquisas e publicações na área da saúde envolvendo essa população ainda são escassas, predominando estudos quantitativos. Essa escassez é problemática, na medida em que esse grupo social é negligenciado pelas políticas públicas de assistência à saúde no contexto do SUS, ficando comprometida com relação à universalidade, integralidade e equidade da atenção⁶6. Barsaglini R. Do plano à política de saúde no sistema prisional: diferenciais, avanços, limites e desafios. Physis. 2016; 26(4):1429-39..

Dessa forma, faz-se necessário que os profissionais dos serviços de saúde, especificamente da AB, apropriem-se dessa realidade e conheçam a visão desses sujeitos para qualificar suas ações. Por isso, buscou-se, no presente estudo, avaliar o acesso ao atendimento em saúde das pessoas privadas de liberdade em duas delegacias de polícia, a partir da própria percepção dos reclusos e reclusas.

Metodologia

Optou-se por um estudo qualitativo, realizado em duas delegacias da cidade paranaense de Curitiba – uma de reclusos masculinos e outra, de reclusas femininas –, selecionadas intencionalmente devido à facilidade de acesso do pesquisador por prestar atendimento médico nestas.

A pesquisa dispôs de duas ferramentas para a obtenção dos dados. A primeira foi a observação participante⁷7. Atkinson P, Hammersley M. Ethnography and participant observation. Handbook Q Res. 1994; 1:248-61., com elaboração de diário de campo, no qual foram registrados em caderno de anotações aspectos como: a relação dos reclusos entre si e com os profissionais da saúde e da delegacia; o manejo de cuidados de saúde; a maneira como se realizava o atendimento pela equipe da saúde; o atendimento dos privados de liberdade pelos funcionários da delegacia e a estrutura física. Tal ferramenta foi importante para o entendimento da dinâmica dentro da delegacia, uma vez que algumas informações nem sempre eram relatadas nas entrevistas.

A frequência da observação foi, em média, de duas vezes por semana, com quatro horas de permanência, e ocorria tanto durante as entrevistas (durante os atendimentos da equipe da saúde) quanto nas transferências para outros setores do sistema prisional ou mesmo nas escoltas até os advogados dos reclusos e reclusas. O período de observação foi de maio a dezembro de 2018.

A segunda forma de obtenção de dados foi a realização de entrevistas abertas. Os convites aos reclusos/reclusas participantes foram feitos reservadamente pelo pesquisador, em ambas as delegacias, durante o momento de saída de cela para alguma consulta ou procedimento médico. Para evitar a exposição, somente aqueles que seriam transferidos ou sairiam em liberdade foram convidados a participar. O espaço dedicado às entrevistas em ambas as delegacias era o mesmo local onde ocorria o atendimento. Durante as entrevistas, estavam presentes apenas o pesquisador e o/a participante. O tempo médio das entrevistas foi de cinco minutos. A população privada de liberdade costuma falar pouco, além de apresentar medo de represálias de ambos os lados, ou seja, de colegas de cela e policiais. Além disso, havia também a necessidade de liberar o policial para suas atividades na delegacia o mais rápido possível.

O anonimato foi garantido em todo momento das entrevistas e da análise. Para preservar a identidade dos participantes e facilitar o reconhecimento de cada entrevista, optou-se por chamá-los de M (para participantes masculinos) e F (para participantes femininos), enumerando-os. Evitou-se incluir qualquer dado que pudesse incorrer em identificação, por questões éticas e de segurança aos participantes. A quantidade de entrevistados foi definida por saturação, ou seja, a suspensão de inclusão de novos participantes ocorreu quando os dados obtidos passaram a apresentar, na avaliação do pesquisador, certa redundância ou repetição, não sendo considerado produtivo persistir na coleta⁸8. Fontanella BJB, Magdaleno Junior R. Theoretical saturation in qualitative research: psychoanalytical contributions. Psicol Estud. 2012; 17(1):63-71..

Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), submetido ao Comitê de Ética da Universidade Federal do Paraná, aprovado com o registro na Plataforma Brasil CAAE 80355317.0.0000.0102. Todas as dúvidas dos participantes em relação à participação na pesquisa foram esclarecidas antes de iniciadas as entrevistas.

A coleta de dados ocorreu no mesmo período da observação participante, sendo realizadas 26 entrevistas: 13 com participantes femininas e 13 com participantes masculinos. Não foram incluídas no estudo pessoas com clara dificuldade cognitiva, ou que, no momento da entrevista, ofereciam algum risco para o entrevistador, segundo avaliação dos guardas locais. Nenhum convidado recusou o convite para participar.

A maioria dos entrevistados era composta por reclusos ou reclusas que estavam há três meses, em média, em privação de liberdade. Não foram coletadas informações como idade, raça/cor, escolaridade, estado civil, tipo de crime cometido e local de residência, assim como outras informações que se relacionam ao perfil demográfico por acordo com o campo de pesquisa.

O roteiro de entrevista contou com questões relacionadas a como se entende os problemas de saúde, como o cuidado em saúde ocorre e como se dá o acesso aos profissionais de saúde. Foram explorados nas entrevistas assuntos como definição pessoal de saúde e doença, acesso à saúde antes da reclusão, entre outros. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas integralmente a posteriori. Na sequência, cada uma das entrevistas transcritas foi transformada em narrativa⁹9. Onocko-Campos RT, Furtado JP. Narrativas: utilização na pesquisa qualitativa em saúde. Rev Saude Publica. 2008; 42(6):1090-6..

Além disso, no caso específico da narrativa, foi necessário em alguns momentos se valer de uma “tradução” do linguajar próprio utilizado pelo(a)s recluso(a)s e trabalhadores das delegacias, de modo que o texto se tornasse compreensível a todos. Após esse trabalho, obteve-se a narrativa em sua versão final.

Cada uma dessas narrativas foi posteriormente avaliada por pelo menos três pesquisadores que, seguindo os preceitos da hermenêutica gadameriana, buscaram na interpretação dos trechos o significado a partir dos fenômenos emanados dos discursos. A partir daí, extraíram-se os núcleos argumentais que emergiram dos textos, agrupados em categorias construídas conforme interpretação dos discursos¹⁰10. Ricouer P. O mundo do texto e o mundo do leitor. São Paulo: Papirus; 1997..

Por fim, para amenizar o viés proveniente do fato de um pesquisadores trabalhar com esta população e estar habituado a este cotidiano (o que permitiu a realização da pesquisa), trabalhou-se em equipe, com a participação de outros dois pesquisadores, que não faziam parte da rotina da delegacia, para analisar as narrativas pelo método hermenêutico. Além disso, havia encontros regulares para discutir o andamento da pesquisa, mantendo a crítica e múltiplos olhares em relação ao que estava sendo percebido.

Em ambas as delegacias estudadas, os atendimentos eram realizados em média a cada 15 dias. A equipe de trabalho era composta de médico, da unidade de referência, e de enfermeira, concursada para trabalhar nas delegacias. Os medicamentos e material de procedimento eram ofertados pela unidade de saúde responsável pela delegacia. As consultas eram realizadas em locais variados, dependo da disponibilidade no momento.

Resultados e discussão

No presente estudo, não apenas realizou-se uma análise restrita ao acesso a ações de saúde – no sentido daquelas atividades voltadas ao cuidado curativo –, mas também buscou-se incluir aspectos relativos aos processos determinantes da saúde. Nesse sentido, trabalhamos com referenciais de acessibilidade a serem analisados em suas dimensões geográfica, organizacional, sociocultural e econômica¹¹11. Fekete MC. Estudo da acessibilidade na avaliação dos serviços de saúde. In: Santana JP, Santos I, Fekete MC, Galvão EA, Mandelli MJ, Penna MLF, et al. Desenvolvimento gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 1997. p. 177-84..

Assim, o acesso à saúde foi organizado em três temas principais: “acesso a um ambiente saudável”, “acesso a medidas de proteção” e “acesso ao profissional da saúde e aos procedimentos diagnósticos”.

Acesso a um ambiente saudável

No ambiente do sistema prisional, há várias situações que favorecem o adoecimento, como condições precárias de higiene e celas mal ventiladas e superpopulosas¹²12. Diuana V, Lhuilier D, Sanchez AR, Amado G, Araujo L, Duarte AM, et al. Health in the prison system: representations and practices by prison guards in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2008; 24(8):1887-96.. Nas delegacias estudadas, a situação foi semelhante: o acesso a um ambiente saudável foi muito deficitário. No encarceramento masculino, observou-se uma grande quantidade de reclusos em uma mesma cela, que continha dez pessoas em média, chegando em certos momentos a vinte pessoas na mesma cela. Nessas circunstâncias, os indivíduos se revezavam entre redes improvisadas e colchões no chão.

Cenário semelhante foi observado na delegacia feminina: celas superlotadas, mal ventiladas e com precária condição de higiene. Um estudo¹³13. Sousa MCP, Neto FJA, Sousa PCC, Silva CLC. Atenção à saúde no sistema penitenciário: revisão de literatura. Rev Interdisciplin. 2013; 6(2):144-51. já identificou que a estrutura física das delegacias prioriza a segurança dos profissionais que lá trabalham em detrimento da percepção das doenças; e cuidados com a prevenção e recuperação da saúde.

Em relação à estrutura física da cela, em ambas as delegacias constatou-se que o vaso sanitário do modelo bacia turca ficava no mesmo ambiente que pertences pessoais e de higiene, que, por sua vez, também era onde se realizavam as refeições. Esse ambiente insalubre, além de não oferecer dignidade e privacidade – situação decorrente da aglomeração de pessoas –, também favorecia a transmissão de doenças infecto-contagiosas.

A limpeza dos locais estudados era deficitária, apesar da existência dos “faxinas”, como eram chamados o(a)s recluso(a)s responsáveis pela higiene da cela e do corredor que permite o acesso às celas. A limpeza era diária, entretanto, não era possível realizá-la com qualidade devido à impossibilidade de esvaziar as celas, que continham grande número de pessoas. Esse fato, juntamente com a insuficiente ventilação, tornava o ambiente das celas propício ao adoecimento.

O acesso à água potável era difícil. A água ficava acondicionada em garrafas PET de dois litros, que eram compartilhadas por todos que partilhavam a mesma cela. Para tomar banho, os encarcerados improvisavam um chuveiro na cela, adaptando uma dessas garrafas acopladas a um cano.

Os (as) reclusos (as) tinham acesso a sabonete, escova e pasta de dente. Entretanto, era forte o odor de suor em ambas delegacias, sendo que, na masculina também era forte o cheiro de cigarro, já que eles pareciam fumar mais do que as mulheres. Os sabonetes também eram utilizados para a lavagem de roupas, que ficavam penduradas todas juntas para secar nas grades das celas.

A alimentação era pouco diversificada, predominando carboidratos e, muitas vezes, sem opção de salada. Bebidas observadas foram: café, água e, em alguns momentos, refrigerante. No café da manhã era oferecido pão com café apenas. Quando os visitantes levavam algum alimento, a maioria era produtos industrializados e com predominância de carboidratos.

Os alimentos vinham em um recipiente de isopor, que os (as) reclusos (as) chamavam de “blindada”. Não se percebeu diferenciação de alimentos ofertados, ou seja, não houve individualização no preparo das dietas conforme certas doenças requerem, como uma refeição com menor teor de sal para hipertensos, com menor teor de carboidratos para diabéticos, ou outra restrição alimentar. Desse modo, a alimentação de baixa qualidade e pouco saudável, associada ao precário abastecimento de água, também favorece o adoecimento¹⁴14. Minayo MCS, Ribeiro AP. Condições de saúde dos presos do estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cienc Saude Colet. 2016; 21(7):2031-40..

Acesso a medidas de prevenção

Uma das ações previstas pela PNAISP é garantir medidas de prevenção, como a vacinação para hepatites, influenza e outras do calendário adulto⁴4. Brasil. Conselho Nacional de Justiça. Levantamento dos presos provisórios do país e plano de ação dos tribunais [Internet]. Brasília; 2019 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: https://cnj.jusbrasil.com.br/noticias/433372438/levantamento-dos-presos-provisorios-do-pais-e-plano-de-acao-dos-tribunais
https://cnj.jusbrasil.com.br/noticias/43... . Entretanto, no período de observação nessas delegacias, a única medida de prevenção foi o fornecimento da vacina da gripe. Especificamente para as reclusas femininas, houve também o incentivo e o fornecimento, por parte da equipe de saúde, de contraceptivo hormonal. Nesse caso, o medicamento tinha a finalidade principal de evitar a menstruação para contribuir para a higiene da cela, sendo instruído o uso contínuo.

Em outro estudo¹⁵15. Santos HB, Nardi HC. Masculinidades entre matar e morrer: o que a saúde tem a ver com isso? Physis. 2014; 24(3):931-49., a única ação preventiva promovida pela equipe em uma unidade prisional também se centrava na vacinação. Percebe-se, portanto, que há uma precariedade nas ações preventivas para pessoas privadas de liberdade nas delegacias, que, paradoxalmente, por desse constituírem em uma população vulnerável, mereceriam priorização deste tipo de cuidado.

Geralmente não ocorria a coleta de exames laboratoriais, salvo em situações de extrema necessidade, devido à ausência de material para realizar as coletas na própria delegacia e à dificuldade de transporte tanto da pessoa reclusa para local de coleta específico quanto do material coletado até o laboratório de análises clínicas.

Para os detentos e detentas, as representações das doenças inscrevem-se em uma hierarquia de riscos em que se sobressaem os perigos de morte, relegando a um segundo plano a percepção das doenças e dos cuidados com a prevenção e a recuperação da saúde¹²12. Diuana V, Lhuilier D, Sanchez AR, Amado G, Araujo L, Duarte AM, et al. Health in the prison system: representations and practices by prison guards in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2008; 24(8):1887-96..

Acesso ao profissional da saúde e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos no cárcere

Nas delegacias estudadas, os atendimentos ocorriam em consultórios improvisados, predominando a precariedade das estruturas, contendo mesa e cadeira para apenas o profissional da saúde, sem maca para realizar os atendimentos dos reclusos. Na masculina, por exemplo, eram realizados, na maior parte do tempo, com o recluso em pé.

A triagem do(a)s recluso(a)s, com relação ao atendimento de saúde, dava-se pela avaliação informal da demanda de assistência por parte dos agentes de segurança. Eles recebiam as queixas com solicitação de consulta por parte do(a)s detentos (as) e, dependendo da situação, solicitavam o apoio da equipe de saúde. Havia também a influência que lideranças de grupos de detentos exerciam em relação à seleção de prioridades para os atendimentos. Somado a isso, também existia seleção pela própria equipe da saúde.

As anotações eram realizadas em um notebook trazido pela Enfermagem, e, posteriormente, transferidas para o prontuário eletrônico da Unidade Básica de Saúde (UBS). Dentre os procedimentos realizados, destacavam-se consultas, retirada de pontos, injeção de medicamentos e, em algumas situações de extrema necessidade, drenagem de abscessos. A esterilização dos materiais era realizada na UBS de referência.

Estudos evidenciaram que a assistência à saúde acaba funcionando como elemento de troca e negociação para manutenção da ordem e da disciplina no cárcere. O acesso ao atendimento à saúde no sistema penitenciário é por vezes mediado pelos agentes penitenciários e pelos próprios presos e presas, contrariando a política que rege que esse papel cabe aos profissionais da saúde. Assim, o acesso ao serviço se torna desigual, frequentemente concedido segundo critérios alheios à saúde: a hierarquia dos presos e a decisão dos agentes penitenciários¹²12. Diuana V, Lhuilier D, Sanchez AR, Amado G, Araujo L, Duarte AM, et al. Health in the prison system: representations and practices by prison guards in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2008; 24(8):1887-96.,¹⁶16. Sánchez A, Leal MC, Larouzé B. Realidade e desafios da saúde nas prisões. Cienc Saude Colet. 2016; 21(7):1996..

Ao contrário do que foi identificado em outro estudo¹⁷17. Jesus LO, Scarparo HBK, Lermen HS. Desafios profissionais no campo da saúde no sistema prisional: dilemas na interface entre a saúde e a segurança. Aletheia. 2013; (41):39-52., no qual os profissionais de saúde tinham dificuldade de acesso ao encarcerado, nas duas delegacias estudadas não aconteceu o mesmo. Nestas, a equipe da saúde da AB determinava quantos reclusos seriam atendidos no dia, solicitava suas saídas para reavaliações e tinha acesso direto às celas para realização da triagem. Assim, o profissional da saúde tinha um contato mais próximo ao encarcerado.

O controle do acesso à equipe de saúde da AB realizado pelos próprios reclusos e reclusas ocorria a partir de uma organização e negociação entre eles. Na delegacia masculina, o líder – recluso que exerce o papel de chefe da cela, selecionado conforme sua periculosidade e poder de mando sobre os demais – dava a decisão final sobre o que seria importante se queixar durante o processo de triagem (processo no qual cada um relatava seu problema). O voz – recluso escolhido pelo “líder” conforme sua habilidade de comunicação – era o responsável em repassar às pessoas externas à cela as queixas e necessidades dos encarcerados. Assim, o encarcerado que tivesse uma necessidade validada pelos reclusos no pedido encaminhado, após permissão do líder saía, para consulta. Embora entre as mulheres também existisse a figura da líder, ela não interferia tanto no acesso ao atendimento à saúde, como ocorria na unidade masculina.

Uma possível explicação para essas múltiplas “triagens” na delegacia masculina seria a oferta insuficiente de consultas pela equipe de saúde, obrigando-os a selecionar as pessoas a serem consultadas. Outro fator era o medo de haver algum “X9” (traidor) no grupo, que poderia colocar em risco algum segredo interno. Esse receio foi mencionado por alguns encarcerados que temiam, ao deixar a cela, dar motivos para suspeita de traição por parte dos colegas de cárcere. Assim, para não levantar suspeitas e não oferecer risco ao grupo, preferiam selecionar as queixas comuns a todos e não sair da cela.

Não se identificou esse medo de traição entre as mulheres. Nenhuma delas referiu temor de ser considerada traidora por consultar individualmente. Uma possível explicação seria a menor quantidade de mulheres que fazem parte de facção criminosa, não havendo o perigo de desentendimentos entre grupos. As mulheres, na maior parte das situações, foram presas por crimes relacionadas à Lei de Drogas e Entorpecentes, mas não foram as protagonistas dos crimes, que ainda continuam sendo os homens¹⁸18. Bianchini A, Barroso MG. Mulheres, tráfico de drogas e sua maior vulnerabilidade: série mulher e crime. Jusbrasil [Internet]. 2012 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: https://professoraalice.jusbrasil.com.br/artigos/121814131/mulheres-trafico-de-drogas-e-sua-maior-vulnerabilidade-serie-mulher-e-crime
https://professoraalice.jusbrasil.com.br... .

Outra possível explicação seria a menor frequência de visitas que as mulheres recebiam, necessitando de maior cooperação e sororidade entre si para superar as dificuldades vivenciadas, fato observado e registrado em diário de campo. Havia abandono das mulheres por parte de seus parceiros e familiares, que, em geral, não aceitavam o fato de elas estarem em privação de liberdade¹⁹19. Saldaña P. 36% das mulheres presas em São Paulo nunca recebem visita. Estadão [Internet]. 13 Jun 2011. Disponível em: https://sao-paulo.estadao.com.br/noticias/geral,36-das-mulheres-presas-em-sao-paulo-nunca-recebem-visita,731791
https://sao-paulo.estadao.com.br/noticia... .

A maior solidariedade entre as mulheres, explicada por muitas entrevistadas pela ausência da família e pelo menor número de visitas, pode ter como objetivo construir um esforço coletivo de melhora da qualidade de vida naquele ambiente.

Outro ponto observado é que, como as mulheres estavam em menor número do que os homens, todas que apresentaram algum problema de saúde conseguiam atendimento.

Outro fator que influenciou no acesso ao atendimento à saúde na delegacia masculina foi o tipo de crime cometido pelo encarcerado. Alguns crimes não eram aceitos pela população estudada, como o estupro. Ficou evidente que os reclusos masculinos não gostaram quando se disponibilizou atendimento para um autor desse tipo de crime. Para eles, o estuprador não deveria ter direito às consultas de saúde.

No ambiente feminino, esse fenômeno não foi observado explicitamente; porém, houve uma situação em que as reclusas demonstraram descontentamento com o atendimento a duas mulheres acusadas de latrocínio, dificultando seu acesso aos profissionais de saúde.

Na delegacia masculina houve reclusos que solicitaram atendimentos por meio da entrega de bilhetes ao agente, da mesma forma como ocorre na população carcerária de penitenciárias¹⁵15. Santos HB, Nardi HC. Masculinidades entre matar e morrer: o que a saúde tem a ver com isso? Physis. 2014; 24(3):931-49.. Contudo, muitos deles reclamaram da falta de efetividade com tal abordagem.

Houve, no entanto, participante que referiu êxito com essa prática quando associada ao acesso direto a membros da equipe de saúde.

Na delegacia feminina, durante o período que em que a pesquisa foi realizada, não se observou a estratégia do bilhete. As reclusas costumavam falar diretamente com os profissionais, tanto da delegacia quanto da saúde. Para algumas pessoas, não houve reclamação referente a condições dos atendimentos e esteve presente o sentimento de gratidão.

Entretanto, o discurso da falta foi o que predominou nas entrevistas. As ações de promoção de saúde bucal, por exemplo, realizadas por um profissional da Odontologia, não existem pela falta desse tipo de trabalhador na equipe. A falta de equipe completa de atendimento foi descrita em outros estudos com população privada de liberdade²⁰20. Fernandes LH, Alvarenga CW, Santos LL, Filho AP. Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário. Rev Saude Publica. 2014; 48(2):275-83.,²¹21. Valim EMA, Daibem AML, Hossne WS. Atenção à saúde de pessoas privadas de liberdade. Rev Bioet. 2018; 26(2):282-90., o que mostrou a carência no atendimento integral a essa população e a discrepância entre o que se observa e o que se idealiza em documentos referentes ao direito à saúde dessa população³3. Lermen HS, Gil BL, Cunico SD, Jesus LO. Saúde no cárcere: análise das políticas sociais de saúde voltadas à população prisional brasileira. Physis. 2015; 25(3):905:24..

Em muitas situações, essa carência foi motivo de reclamação – mais por parte da equipe de saúde do que pelos reclusos. A população estudada solicitou a presença do médico regularmente.

Apesar da premissa de que a saúde deve ser estendida a todos os cidadãos, independentemente da condição em que se encontram²²22. Assis LR. As condições de saúde no sistema prisional brasileiro. Jusbrasil [Internet]. 2017 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: https://canalcienciascriminais.jusbrasil.com.br/artigos/517938988/as-condicoes-de-saude-no-sistema-prisional-brasileiro
https://canalcienciascriminais.jusbrasil... , a realidade aponta uma enorme incongruência entre o direito positivado e a aplicabilidade prática, conforme mencionamos anteriormente. Exemplos disso são a impossibilidade de realizar exame ginecológico pela inexistência de material e maca disponíveis, ou, no caso dos homens, o fato de que raras vezes conseguem uma cadeira para sentar e expressar o que o está incomodando com relação a sua saúde. Falta-se, assim, com a dignidade, humanidade, integralidade e universalidade nos atendimentos.

Alguns reclusos solicitaram também um acompanhamento médico continuado e regular. Esta seria a garantia da longitudinalidade, um dos atributos centrais da AB descrito por Starfield²³23. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO; 2004. e que também é identificado pelos participantes da pesquisa como um atributo necessário para a equipe de saúde. Afinal, a longitudinalidade só se concretiza pelo acompanhamento do individuo ao longo do tempo por profissionais da equipe de saúde²⁴24. Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Cienc Saude Colet. 2011; 16(1):1029-42..

Para os participantes, o acesso aos cuidados em saúde nas unidades prisionais pareceu estar mais bem estabelecido do que nas delegacias. Inclusive, para os casos que necessitavam de algum cuidado emergencial não odontológico, o complexo médico penal servia de referência. As falas, a seguir, de participantes que já cumpriram pena em presídio (chamados por eles de “sistema”) apontaram diferenças dos cuidados em saúde oferecidos nos presídios quando comparados aos oferecidos nas delegacias:

Conforme registros do diário de campo, verificou-se uma quantidade limitada de medicamentos disponíveis nos atendimentos nas delegacias, que se restringiam a poucos tipos de analgésicos; antibióticos; e pomadas para alergia e para tratamentos ginecológicos. Esses medicamentos eram trazidos da unidade de saúde pelo médico responsável pelo atendimento, uma vez que não eram fornecidos diretamente às delegacias pelo Estado. A quantidade e a variedade de medicamentos eram frequentemente insuficientes, exigindo por parte do médico um racionamento na distribuição entre os detentos para conseguir atender minimamente a todos. A variedade de medicamentos que os reclusos tinham acesso era a mesma da UBS. Os medicamentos não disponibilizados pelo sistema público eram trazidos pelos amigos ou parentes nos dias de visita aos reclusos. Estudo de Minayo e Ribeiro¹⁴14. Minayo MCS, Ribeiro AP. Condições de saúde dos presos do estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cienc Saude Colet. 2016; 21(7):2031-40. apresentou achados semelhantes, demonstrando que a distribuição de medicamentos é precária no sistema prisional, cabendo às famílias, ou mesmo aos advogados, obtê-los quando conseguem comprá-los.

Em casos nos quais o(a) detento(a) não dispusesse das alternativas mencionadas, este ficava na dependência da ajuda de colegas. Essa dependência parecia ser maior entre as mulheres, uma vez que, quando comparadas aos homens, elas recebiam menos visitas de pessoas de fora.

Alguns dos participantes da pesquisa relataram que, paradoxalmente, aquela situação de privação da liberdade contribuía para a saúde, pois dificultava o acesso a substâncias ilícitas, favorecendo assim a desintoxicação. Tal situação também foi identificada em outro estudo, que verificou que uma parte dos presos considerou que sua situação de saúde melhorou na prisão, por ter mais tempo para si, permitindo prevenir-se contra riscos à saúde¹⁴14. Minayo MCS, Ribeiro AP. Condições de saúde dos presos do estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cienc Saude Colet. 2016; 21(7):2031-40..

A população privada de liberdade não costuma ter acesso aos serviços públicos antes de cometer a infração, vivendo em condições nas quais o acesso aos serviços de saúde está negado, vindo, muitas vezes, a conhecer a equipe de saúde (dentista, médico, psicólogo) no sistema penitenciário²⁵25. Gameiro N. Saúde no sistema prisional será tema de política pública. Fiocruz [Internet]. 2013 [citado 1 Jul 2020]. Disponível em: https://agencia.fiocruz.br/saúde-no-sistema-prisional-será-tema-de-política-pública
https://agencia.fiocruz.br/saúde-no-sist... . Tal como na literatura, os (a)s entrevistados (a)s de ambas as delegacias também retrataram a falta de acesso anterior à reclusão. Além das dificuldades para conseguir o acesso, outro estudo aponta que reclusos e reclusas ainda sofrem pelo preconceito dos serviços prestadores de assistência²⁶26. Reis CB, Bernardes EB. O que acontece atrás das grades: estratégias de prevenção desenvolvidas nas delegacias civis contra HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis. Cienc Saude Colet. 2011; 16(7):3331-8..

Conclusão

Com esta pesquisa, foi possível compreender a dura realidade nessas duas delegacias em relação às ações de saúde realizadas pela AB do território que elas fazem parte. Ficou evidente que ambas apresentaram importantes obstáculos na acessibilidade à saúde: superlotação das celas; ausência de colchões para todos; ventilação deficiente; precárias condições de higiene; ausência de um local que preserve a privacidade; presença do vaso sanitário no mesmo ambiente onde se realizam as refeições; dificuldade de acesso à água potável; inexistência de chuveiro, pia e área para secagem das roupas; e necessidade de deslocamento para uma clínica externa, no caso dos atendimentos odontológicos, são exemplos contundentes da inadequação das delegacias ou insuficiência de barreiras físicas e geográficas.

O acesso também sofre com aspectos organizacionais, como uso do atendimento à saúde como elemento de negociação; a triagem para o atendimento pela avaliação dos agentes de segurança; influência de lideranças de grupos de detentos no controle do acesso à equipe de saúde; oferta insuficiente de consultas; necessidade do encaminhamento de bilhetes ao agente; falta de um profissional da Odontologia; pequeno número de policiais disponíveis para garantir a segurança durante o transporte e o atendimento; e a própria inexistência de uma equipe exclusiva e treinada para atender à população privada de liberdade.

Da mesma forma, as deficiências se expressam na dimensão sociocultural da acessibilidade, pela disseminação do medo de haver algum traidor no grupo funcionando como obstáculo ao deslocamento dos detentos aos espaços de atendimento. Outro fator sociocultural que afeta o acesso ao atendimento à saúde é a não aceitação, por parte dos detentos, de alguns tipos de crimes, como o estupro, gerando forte resistência à disponibilização do atendimento à saúde a seus autores.

Finalmente, quanto à dimensão econômica da acessibilidade, alguns aspectos – como a precária distribuição de medicamentos no sistema prisional, exigindo das famílias sua obtenção, quando possuem recursos para comprá-los – demonstra que também nesse aspecto o acesso é deficitário.

Apesar de todas essas limitações, para alguns detentos, o encarceramento ofereceu maior possibilidade de acesso à saúde, demonstrando que as diretrizes constantes na PNAISP vão na direção correta ao reforçar que as delegacias e a população privada de liberdade nelas residentes são de responsabilidade da AB e do SUS.

Entretanto, conclui-se que as delegacias estudadas apresentaram uma realidade muito diferente da proposta pela PNAISP e outras políticas nacionais voltadas a essa população. Não se observaram grandes ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de garantia de atendimento multiprofissional. A realidade vem deflagrando uma enorme incongruência entre o direito positivado e a aplicabilidade prática. A pena a cumprir é a restrição da liberdade; as demais privações desnecessariamente impostas são expressão de crueldade, evidentemente prejudiciais à saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico