Resumos

Introdução

A gestão da demanda, com o objetivo de disciplinar a utilização dos serviços de saúde de forma racional e inclusiva, é um dos grandes desafios do SUS. O tema assume particularidades quando analisado sob a ótica da Atenção Primária à Saúde (APS), por se tratar de uma das principais estratégias de consolidação da saúde como direito. Starfield ¹1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco; 2002. trata do assunto ao diferenciar acesso e acessibilidade, delimitando o primeiro enquanto experimentação do segundo. A acessibilidade versa sobre aspectos estruturais que influenciam na capacidade de se chegar aos serviços, enquanto o acesso se debruça sobre a liberdade de sua utilização. Essa liberdade se processa por meio das diferentes possibilidades de mediação que se estabelecem entre os serviços e a comunidade ²2. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cienc Saude Colet. 2012; 17(11):2865-75.^,33. Pires Filho LAS, Azevedo-Marques JM, Duarte NSM, Moscovici L. Acesso avançado em uma unidade de saúde da família do interior do estado de São Paulo: um relato de experiência. Saude Debate. 2019; 43(121):605-13. .

Para compreender a situação do acesso na APS brasileira, podemos nos valer de dados do Conselho Federal de Medicina (CFM), que identificaram que o acesso às Unidades Básicas de Saúde (UBS) era referido como “muito difícil” ou “mais difícil” por 37% dos entrevistados. A maioria (53%) classificou da mesma forma o acesso às consultas médicas em Postos de Saúde ⁴4. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Opinião dos brasileiros sobre o atendimento público na área de saúde [Internet]. Brasília: CFM; 2018 [citado 28 Ago 2019]. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/datafolha_sus_cfm2018.pdf
https://portal.cfm.org.br/images/PDF/dat... . Esses achados encontram paralelo em outras pesquisas que corroboram que grande parte da população brasileira tem uma percepção negativa em relação ao acesso aos serviços públicos de saúde ⁵5. Brasil. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Sistema de indicadores de percepção social – saúde [Internet]. Brasília: Ipea; 2019 [citado 23 Ago 2019]. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=24420&catid=120&Itemid=2
http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?... ^,66. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A saúde na opinião dos brasileiros [Internet]. Brasília: CONASS; 2019 [citado 23 Ago 2019]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/opiniao_brasileiros1.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

De forma semelhante, Protasio et al . ⁷7. Protasio APL, Gomes LB, Machado LDS, Valença AMG. Factors associated with user satisfaction regarding treatment offered in Brazilian primary health care. Cad Saude Publica. 2017; 33(2):1-15. investigaram fatores associados à satisfação dos usuários utilizando dados do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB). Os autores identificaram que horários de agendamento incompatíveis com os do usuário, não passar a maior parte das vezes com o mesmo médico e comparecer a um serviço sem ser agendado ou atendido no mesmo dia são importantes causas de insatisfação. Esse e outros achados reforçam a relação entre acesso e satisfação dos usuários e apontam a importância em se promover mudanças.

A literatura evidencia que sistemas de saúde baseados em uma APS forte produzem melhores resultados de saúde ⁸8. Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saude Publica. 2017; 33(2):1-21. . Starfield ¹1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco; 2002. identifica quatro atributos essenciais de uma APS de alta performance , incluindo o acesso de primeiro contato. Nesse sentido, a garantia de acesso oportuno é não apenas um aspecto desejável pela população, mas também característica de uma APS de boa qualidade.

No caso específico do Brasil, a ESF é uma das principais formas de oferecer APS no país, tendo promovido uma maior aproximação entre os serviços e a população ao vincular indivíduos e comunidades de um determinado território a uma equipe de referência.

Nesse contexto, a implementação do acesso enquanto direito universal pode ser analisada a partir de diferentes dimensões – política, econômico-social, organizacional, técnica ou mesmo simbólica ²2. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cienc Saude Colet. 2012; 17(11):2865-75. . Para o cotidiano dos serviços de APS, ganha importância a proposição de medidas que reorganizem as ações e viabilizem o acesso, ampliando a capacidade de resposta às necessidades de saúde. Desse modo, em que pese a complexidade das diferentes dimensões envolvidas, pode-se afirmar que o acesso tem na dimensão técnica e organizacional um nó crítico importante para o fortalecimento da APS.

A Política Nacional de Humanização (PNH), lançada em 2003, tentou equacionar essa problemática ao propor a diretriz do acolhimento como forma de ampliar o acesso a partir da qualificação da escuta e da reorganização do processo de trabalho. Embora tenha sido implementada em vários serviços, essa proposição encontrou diversos obstáculos para efetivar-se de forma extensiva ⁹9. Coutinho LRP, Barbieri AR, Santos MLM. Acolhimento na atenção primária à saúde: revisão integrativa. Saude Debate. 2015; 39(105):514-24.^.

Ganha importância no processo de fortalecimento do acesso por meio da ampliação e qualificação da ESF o crescimento da Medicina de Família e Comunidade (MFC) enquanto especialidade médica estratégica para a APS. A MFC é amplamente difundida no mundo, sendo o médico de Família e Comunidade o principal ator médico da APS em diversos países, especialmente aqueles que trabalham com “[...] mecanismos de coordenação hierárquica, do tipo gatekeeper [...]” ¹⁰10. Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990. Cad Saude Publica. 2006; 22(5):951-63. (p. 954).

No que se refere ao acesso, os médicos de Família e Comunidade atuam como primeiro contato médico às demandas de todas as ordens da população em geral, em atuação integrada com a dos profissionais de Enfermagem e dos agentes comunitários de saúde (ACS), com papel já bastante consolidado nesse sentido ⁹9. Coutinho LRP, Barbieri AR, Santos MLM. Acolhimento na atenção primária à saúde: revisão integrativa. Saude Debate. 2015; 39(105):514-24. . Assim, nas últimas décadas, diversos serviços de APS ao redor do mundo – entre eles, diversas clínicas de MFC – desenvolveram experiências pioneiras no campo do acesso. Uma das experiências mais significativas foi a do acesso avançado (AA) ¹¹11. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000; 7(8):45-50. .

No Brasil, os médicos de Família e Comunidade vêm protagonizando um novo movimento de reorganização do acesso por meio da redefinição do fluxo de acolhimento e de agendamento de consultas. Essas experiências, com inequívoca inspiração no AA, multiplicaram-se de maneira acelerada por todo o Brasil, com iniciativas variadas em diversas localidades, notadamente em Florianópolis, Curitiba e Rio de Janeiro ¹²12. Prefeitura Municipal de Curitiba. Novas possibilidades de organizar o acesso e a agenda na atenção primária à saúde [Internet]. Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde; 2019 [citado 23 Ago 2019]. Disponível em: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/images/cartilha%20acesso%20avan%C3%A7ado%2005_06_14.pdf
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/imag... ^.

O presente trabalho analisa uma experiência de mudanças no acesso por meio do estudo da implantação do AE, dispositivo de acesso focado na gestão da demanda por meio da reorganização das agendas das equipes de Saúde da Família (SF) na cidade de São Bernardo do Campo.

O AE foi concebido e implementado por duas equipes de SF do município em resposta a uma demanda do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRMMFC), criado em 2014. A chegada da residência aos serviços provocou uma série de mudanças direcionadas à inclusão do ensino à missão assistencial. A revisão do acesso, incluindo os novos sujeitos e sua rotina de trabalho, foi uma delas. A análise desse processo pode trazer questões que permitam seu aprimoramento e sirvam de base para novas experiências de ampliação do acesso ao cuidado na APS.

Metodologia

Trata-se de pesquisa qualitativa na forma de estudo de caso, com base na experiência de dois serviços de APS que implantaram o AE.

Os serviços foram identificados como UBS A e UBS B, estão situados no município de São Bernardo do Campo e compõem o campo de estágio do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria de Saúde desse município (PRMMFC). Os sujeitos que integram o estudo foram categorizados em dois grupos: o núcleo fundador e o núcleo contemporâneo.

Compõem os núcleos as duas equipes de SF responsáveis pela concepção e implantação do AE. Assim, foram incluídos sujeitos que atuaram nos serviços e nestas equipes em 2014 e em 2018. Eles são identificados a partir de seu papel, núcleo e serviço de atuação (exemplo: “médico do núcleo fundador da UBS A – MFA”).

Foram critérios de inclusão ser médico ou enfermeiro da equipe de SF, estudante de pós-graduação na modalidade de residência médica ou multiprofissional vinculado à equipe de SF e gestor local do serviço. Além disso, os sujeitos identificados na fase exploratória da pesquisa foram considerados os principais atores envolvidos no processo de implantação do AE.

A coleta de dados se deu por meio de 12 entrevistas semiestruturadas realizadas em fevereiro de 2018. Seis trabalhadores entrevistados preenchiam os requisitos de cada núcleo. As enfermeiras das equipes permaneciam as mesmas, sendo alocadas no núcleo fundador.

Os sujeitos da pesquisa foram identificados como se segue:

1. Médicos do núcleo fundador e contemporâneo da UBS A e B: M.F.A, M.F.B, M.C.A, M.C.B.

2. Enfermeiros do núcleo fundador e contemporâneo da UBS A e B: E.F.A, E.F.B.

3. Gestores do núcleo fundador e contemporâneo da UBS A e B: G.F.A, G.C.A, G.C.B.

4. Médicos e enfermeiros residentes do núcleo fundador e contemporâneo da UBS A e B: M.R.F.B, M.R.C.A, E.R.C.A

Os dados foram tratados segundo o referencial da análise de conteúdos de Laurence Bardin e do método hermenêutico-dialético de Minayo, passando pelas seguintes etapas: a) leitura flutuante do material; b) seleção das unidade de registro e contexto; c) elaboração de categorias; e d) análise final, com articulação entre os dados obtidos e os referenciais teóricos da pesquisa. As categorias eleitas procuram refletir os principais núcleos problematizados na implantação do AE.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, disponível pela Plataforma Brasil por meio do Parecer Consubstanciado número 2.498.967 em 19 de fevereiro de 2018.

Resultados e discussão

Da análise dos dados emergiram três categorias: “O trabalhador como sujeito”, “A APS em disputa” e “O acesso na efetivação do direito à saúde”, conforme descrito a seguir.

O trabalhador como sujeito

Até 2014, todas as UBSs organizavam seu acesso seguindo as diretrizes do Documento Norteador da Atenção Básica ¹³13. Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo. Documento norteador da atenção básica – 2014 [Internet]. São Bernardo do Campo; 2014 [citado 23 Ago 2019]. Disponível em: https://www.saobernardo.sp.gov.br/web/sbc/protocolos-documentos-e-diretrizes
https://www.saobernardo.sp.gov.br/web/sb... . Para compreender a jornada do usuário dentro do serviço antes do AE, pode-se recorrer ao fluxograma descrito a seguir ( figura 1 ).

O fluxograma demonstra que todo usuário sem agendamento prévio deveria ser direcionado ao acolhimento, para escuta qualificada e distinção da demanda em queixa aguda ou não. Se a queixa fosse considerada aguda, o usuário seria direcionado para atendimento no dia. Estava prevista uma vaga por hora para esse tipo de demanda na agenda dos médicos e enfermeiros. Observa-se, portanto, uma reserva de 25 a 30% das vagas para atendimento no mesmo dia, o que caracteriza um tipo de acesso referido na literatura como carve-out¹¹11. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000; 7(8):45-50. . Em caso de queixa crônica ou não aguda, o usuário deveria ser referenciado após a escuta qualificada para agendamento na recepção.

O documento não orientava o manejo dos usuários que excedessem o limite de uma vaga por hora, limitando-se a instruir que “os casos de urgência e emergência devem ter o atendimento garantido”. Outro limite observado era a possibilidade de deturpação da reserva de vagas para as consultas do dia. Na UBS A, por exemplo, essa vaga era chamada de “não obrigatório” e frequentemente era utilizada para cobrir a necessidade de vagas para agendamento.

A espera por consultas era, também, bastante longa:

É neste cenário que surge o AE, com incentivo do PRMMFC, conforme conta a entrevistada a seguir:

Em 2014, a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) publicou o seu Currículo Baseado em Competências” ¹⁴14. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Currículo baseado em competências [Internet]. Rio de Janeiro: SBMFC; 2019 [citado 24 Ago 2019]. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/noticias/sbmfc-divulga-curriculo-baseado-em-competencias/
https://www.sbmfc.org.br/noticias/sbmfc-... , no qual discute a postura do MFC diante das diferentes demandas de saúde em suas competências essenciais:

É também princípio geral da especialidade ser “[...] recurso de uma população definida.” ¹⁵15. Lopes JMC, Chaves DL. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC, Chaves DL, editores. Tratado de medicina de família e comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. p. 1-10. (Princípios, Formação e Prática, vol. 1). (p. 5), o que demanda, para seu adequado exercício, estar acessível a essa população. Assim, é possível compreender por que o acesso veio a ser objeto de discussão no contexto de nascimento do PRMMFC.

As figuras 2 e 3 exemplificam a jornada do usuário na vigência do AE. À disposição do usuário, existiam três profissionais, responsáveis pelas funções receptiva, de primeira escuta e de atendimento. Cada uma dessas funções era geralmente desempenhada pelos ACS, enfermeiros e médicos das equipes de SF, respectivamente. Assim, após ser identificado pelo ACS, o usuário tinha sua demanda escutada pelo enfermeiro, que tinha como opções direcionar o usuário para atendimento médico do dia, agendá-lo em grupos ou vagas protegidas da equipe ou ainda realizar consulta de Enfermagem no ato do atendimento.

As primeiras conversas para a definição do novo desenho teriam se desenrolado entre as médicas e enfermeiras das equipes, sendo posteriormente levadas para os demais membros da equipe:

Apesar da boa receptividade nas equipes, também houve resistências:

Superadas as resistências iniciais, era a hora de colocar a proposta em prática:

Os primeiros dias do AE são descritos como de intensa procura:

Apesar do início difícil, passadas algumas semanas, os trabalhadores começaram a observar os primeiros resultados positivos:

A consolidação da experiência veio com o passar dos anos. Inicialmente realizado apenas pelas equipes fundadoras, já em 2015 o AE passou a ser realizado por outras equipes até que todas o adotassem. Esse processo passou a ser referência dentro do município:

Segundo Rodrigues ¹⁶16. Rodrigues JB. O acolhimento na atenção básica: desafios e avanços no município de São Bernardo do Campo [mestrado]. São Paulo: Instituto de Saúde; 2018. , o AE acabou sendo adotado por ao menos 12 serviços do município, por iniciativa destes, a partir dessas visitações realizadas nas UBSs A e B.

É interessante observar o engajamento dos trabalhadores em desenvolver um novo dispositivo de acesso e o fato de isso ter sido bem-sucedido nesse cenário. Alguns trabalhadores destacam a dificuldade de efetuar mudanças semelhantes em outros municípios:

Em São Bernardo do Campo, nos anos pré-AE, esse comportamento também podia ser observado:

Essa postura evidencia um alijamento dos trabalhadores de saúde da gestão da organização do trabalho. A gestão participativa, prevista nas políticas de saúde do SUS, busca incentivar e acolher a participação de usuários e trabalhadores nos espaços de formulação e monitoramento das políticas públicas de saúde.

A separação histórica entre planejamento e execução do trabalho originalmente ocorrida na produção fabril e que, por analogia, tende a se repetir nos serviços, leva a um processo de alienação do trabalhador e a seu alijamento do processo global de produção, desumanizando o processo de trabalho ¹⁷17. Malta DC, Merhy EE. A micropolítica do processo de trabalho em saúde - revendo alguns conceitos. REME Rev Min Enferm. 2003; 7(1):61-6. .

Em contraposição ao trabalho alienado e coadunado com a utopia democrática do SUS, Campos ¹⁸18. Campos GWS, Sousa Campos GW. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad Saude Publica. 1998; 14(4):863-70. propõe um modelo de cogestão de organizações de saúde, composto por “unidades de produção” no interior das organizações de saúde. Essas unidades de produção se colocariam em alternativa aos departamentos e seções recortadas para envolver todos os sujeitos implicados no processo de trabalho. Assim, equipes multiprofissionais comporiam coletivos comprometidos e responsabilizados, incumbidos da tarefa de propor diretrizes para a realização de um determinado trabalho.

Assim, pode-se compreender que as equipes de SF de ambos os serviços operaram como unidades de produção “comprometidas e responsabilizadas”, atuando sob a supervisão matricial dos gestores locais que abriram espaço para as mudanças que se sucederam.

A APS em disputa

Para além da gestão das agendas, outro ponto de tensão era o atendimento da demanda do dia no mesmo dia, o que era tido por alguns como uma deturpação dos propósitos da APS. Muitos entendiam que esse processo equiparava os serviços aos prontos atendimentos:

Esse pensamento reflete uma lógica que polariza ações de prevenção e o atendimento a problemas crônicos, com o cuidado das queixas agudas. Essa polarização foi importante nos debates ocorridos na implantação do SUS nos anos 1990 e ainda se mantém no ideário e nas práticas de muitos serviços, apesar das diretrizes de superação presentes nas próprias políticas de Atenção Básica e na implementação da ESF no sentido de ampliar o acesso e a capacidade resolutiva da APS. Os trabalhadores que defendem o AE criticam essa leitura:

Murray e Tantau ¹¹11. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000; 7(8):45-50. descrevem um paradigma muito popular entre os trabalhadores de saúde, que postula: “se você estiver realmente doente, nós devemos vê-lo hoje; se você não estiver realmente doente, você pode esperar” (p. 48). Essa crença se coaduna com o expresso na fala imediatamente anterior, com um adendo: se o usuário não pode esperar, não deveria estar em um serviço de APS. Isso, contudo, contradiz o atributo do primeiro contato ¹1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco; 2002. e as diretrizes do SUS para a APS.

Um conceito importante para compreender a pertinência do acesso oportuno é o de experiência da doença, ou illness , e de doença, ou disease . De acordo com Sir William Osler, “Uma determinada doença ( disease ) é o que todos com essa patologia têm em comum, mas a experiência sobre a doença ( illness ) de cada pessoa é única” ¹⁹19. Lopes JMC, Chaves DL. Consulta e abordagem centrada na pessoa. In: Gusso G, Lopes JMC, Chaves DL, editores. Tratado de medicina de família e comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. p. 132-45. (Princípios, Formação e Prática, vol. 1). (p. 136). Assim, o sofrimento relativo a um problema de saúde não é meramente proporcional às suas repercussões orgânicas, mas sim ao significado que lhe é atribuído pelo indivíduo. Dessa forma, nem sempre o que é considerado não urgente pelo profissional de saúde é não urgente para usuário, podendo gerar enfrentamentos, perda de vínculo e descrença no sistema de saúde.

Esses conceitos também ajudam a explicar por qual razão pessoas com problemas crônicos têm dificuldade em aderir às condutas propostas. Pela natureza assintomática desses problemas, muitos não se sentem doentes e, portanto, relativizam a necessidade de se tratar ¹⁹19. Lopes JMC, Chaves DL. Consulta e abordagem centrada na pessoa. In: Gusso G, Lopes JMC, Chaves DL, editores. Tratado de medicina de família e comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. p. 132-45. (Princípios, Formação e Prática, vol. 1). . Assim, a busca destes usuários por atendimento, por qualquer razão, deve ser encarada como uma janela de oportunidade para a promoção do cuidado.

Outro ponto de tensão era o cuidado aos grupos tidos como prioritários, notadamente os hipertensos, diabéticos, gestantes e crianças. Nas palavras de uma das entrevistadas:

O AE, ao aumentar de forma importante a oferta de consultas no mesmo dia, reduziu a possibilidade de agendamento a longo prazo. Isso afetou a forma como as equipes estavam acostumadas a trabalhar com esses grupos.

A eleição de grupos prioritários, em uma perspectiva de integração médico-sanitária que procurava superar a dicotomia entre assistência médica e saúde pública, encontra diversas proposições na história da APS no Brasil, como a programação em saúde das décadas 1960 e 1970; e a ação programática em saúde e a vigilância em saúde, ambas do fim da década de 1980. Essas iniciativas representaram tentativas de promover uma APS mais integral, ainda que, em virtude de suas contradições, próprias ou contextuais, tenham avançado de forma limitada nesse sentido, dentro das restrições de cada momento histórico ²⁰20. Mota A, Schraiber LB. Atenção primária no sistema de saúde: debates paulistas numa perspectiva histórica. Saude Soc. 2011; 20(4):837-52. .

No que se refere especificamente aos grupos prioritários, merecem destaque as seguintes políticas: o Programa de Saúde Maternoinfantil (PSMI), na década de 1970; o Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança, na década de 1980; o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, também na década de 1980; e o Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão e Diabetes Mellitus, nos anos 2000 ²¹21. Cassiano ACM, Souza Carlucci EM, Gomes CF, Bennemann RM. Saúde materno infantil no Brasil: evolução e programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde. Rev Serv Publico. 2014; 65 (2):227-44.^,2222. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. .

Se, por um lado, essas políticas guardam dentro de si um movimento em direção à integralidade, é certo que carregam simultaneamente a limitação de serem focados na doença ou no risco de adoecer e de propor um conjunto de ações com foco na vigilância, o que acarreta muitas vezes um empobrecimento da clínica e do atendimento às necessidades individuais de cada sujeito. A memória coletiva desse arcabouço de programas orientando o trabalho na APS irá influenciar a concepção dos trabalhadores acerca do seu papel. A Saúde da Família, em sua concepção inicial enquanto programa, fez parte desse contexto, como pode-se perceber no excerto a seguir, de Franco e Merhy ²³23. Merhy EE, Magalhães Júnior HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno WS. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2003.:

A necessidade de equacionar essas questões contribuiu para a redefinição do Programa Saúde da Família (PSF) em “estratégia” em meados dos anos 2000.

A expectativa dos trabalhadores em relação aos grupos prioritários baseia-se também na experiência de uma APS seletiva, descrita por Giovanella e Mendonça ²⁴24. Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção primária à saúde. In: Carvalho LG, Vasconcelos Costa ESLL, Noronha JC, Ivo A, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2a ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2013. p. 575-625. , como um modelo de atenção baseado em programas de objetivos restritos, voltados para populações pobres e que se valem de recursos de baixa densidade tecnológica. Segundo as autoras, na APS do Brasil prevaleceu um modelo que preconizava os cuidados preventivos, relegando o manejo dos agravos aos ambulatórios médicos e hospitais. Observa-se, portanto, ecos da APS seletiva nas resistências dos profissionais a mudanças mais inclusivas.

A promoção de um cuidado mais abrangente é um importante argumento de defesa do AE. Com ele, os serviços parecem ter se aberto a novas demandas e, ao contrário do que poderia se esperar, o cuidado a esses grupos não foi secundarizado:

O acesso na efetivação do direito à saúde

Segundo os entrevistados, o principal mérito do AE na ampliação do acesso é a redução expressiva do tempo de espera para consultas e a possibilidade de atendimento das necessidades expressas pelos usuários. Essa redução advém da gestão das agendas por parte das equipes de SF e da reserva prioritária de vagas para consultas no mesmo dia.

Convém assinalar, entretanto, que, apesar de o AE pressupor a maior parte dos atendimentos no mesmo dia, uma parte considerável ainda era postergada para além de 48 horas. Isso demonstra que, apesar de se distanciar do modelo anteriormente praticado, o AE ainda operava nos limites do modelo carve-out¹⁵15. Lopes JMC, Chaves DL. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC, Chaves DL, editores. Tratado de medicina de família e comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. p. 1-10. (Princípios, Formação e Prática, vol. 1). . Se considerarmos os modelos de acesso em um contínuo, poderíamos representar o AE e seu antecessor como na figura 4 .

Ainda assim, a avaliação é a de que o tempo de espera reduziu significativamente:

O AE parece também ter aberto as portas para novos sujeitos:

É perceptível, contudo, que, em seu quarto ano de implantação, o projeto já começava a demandar alguns ajustes:

O ciclo de tempo ²⁵25. Backer LA. Strategies for better patient flow and cycle time. Fam Pract Manag. 2002; 9(6):45-50. do usuário no serviço parece ser um dos principais problemas do AE, sendo referido por todos os entrevistados. As limitações da rede em garantir o cuidado daqueles que passam a ter acesso também é problematizada:

Quando questionados a respeito do futuro, entretanto, os trabalhadores parecem compreender que o AE iniciou um processo desejável e sem volta:

Conclusão

No fim desta investigação, conclui-se que o AE foi produto da ação protagonista dos trabalhadores de saúde que, inseridos em um contexto propício, ousaram desalienar-se para produzir a mudança ¹⁸18. Campos GWS, Sousa Campos GW. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad Saude Publica. 1998; 14(4):863-70. . Faz parte desse contexto fértil o nascente PRMMFC do município, evidenciando o papel que a MFC vem desempenhando na transformação do acesso nos últimos anos.

Convém destacar que as equipes de SF podem ser entendidas como microssistemas clínicos, em que uma pequena população usuária, profissionais de saúde e processos de trabalho se concatenam em um propósito comum ²⁶26. Likosky DS. Clinical microsystems: a critical framework for crossing the quality chasm. J Extra Corpor Technol. 2014; 46(1):33-7. . Se por um lado parece ter sido desafiador processar essa mudança a partir do contexto micropolítico das equipes, pode-se pressupor igualmente ou até mesmo mais desafiador fazê-la a partir da macropolítica das gestões centrais. Nesse cenário, o recrutamento dos microssistemas locais onde o cuidado de fato se processa pode ser problemático, justamente por não se dar a partir do engajamento e da problematização destes sobre sua própria realidade.

Os resultados apontam que o AE foi competente em endereçar uma das maiores problemáticas do SUS: o tempo de espera para consultas. Isso demonstra a potência das iniciativas locais e a necessidade de as gestões se manterem permeáveis a elas.

Do ponto de vista conceitual, o AE representa um modelo de transição entre modelo carve-out e o AA. Esse deslocamento em direção ao AA também é representativo do movimento experimentado em outras localidades cujas mudanças no acesso contaram com a expressiva participação dos médicos de Família e Comunidade. Após o período de coleta de dados desta pesquisa, algumas equipes das UBSs A e B implementaram modificações no AE para adequá-lo ao preconizado pelo AA. Em 2019, a Secretaria de Saúde do município publicou uma atualização do documento norteador da Atenção Básica, propondo o AA como modelo para todas as suas UBSs ²⁷27. Prefeitura de São Bernardo do Campo. Documento norteador e diretrizes para organização do trabalho na atenção básica no município de São Bernardo do Campo. São Bernardo do Campo; 2019. .

É discutível se, de fato, o modelo proposto pelo AA se traduz em melhores resultados de saúde e a literatura ainda não tem resposta para isso, evidenciando uma lacuna a ser preenchida. Porém, a maioria das vozes ouvidas neste estudo entende que caminhar nesta direção é positivo e aposta em um aprofundamento do processo no futuro, mantendo o desafio de criar alternativas de ampliação do acesso a uma atenção integral à saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico