Resumos

Introdução

As políticas públicas de saúde no Brasil historicamente têm sido renovadas e repensadas com intuito de aprimorar os processos de atenção e cuidado à população; contudo, o subfinanciamento crônico e a complexidade da gestão interfederativa do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros fatores, impedem a concretização de seus princípios¹1. Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, Noronha KVMS, et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Lancet. 2019; 394(10195):345-56. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31243-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)... . Dentro de uma análise do mais recente projeto de grande impacto na saúde pública brasileira – Programa Mais Médicos (PMM)²2. Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 12.871, de 22 de Outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº8.745, de 9 de Dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de Julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 Out 2013.,³3. Santos LMP, Oliveira A, Trindade JS, Barreto IC, Palmeira PA, Comes Y, et al. Implementation research: towards universal health coverage with more doctors in Brazil. Bull World Health Organ. 2017; 95(2):103-12. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178236.
http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178236... – Pinto e colaboradores trazem que, antes da implementação do projeto, a cobertura da ESF no Brasil vinha aumentando na ordem de apenas 1,5% ao ano⁴4. Pinto HA, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Divulg Saude Debate. 2014; 51:105-20.. Essa análise traz um cenário numérico preocupante, uma vez que a carência na cobertura traz inúmeras dificuldades para que se constitua qualquer tipo de cuidado nos moldes da Atenção Primária à Saúde (APS)⁵5. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005; 83(3):457-502. Doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.20... . Contudo, há também que se considerar como o trabalho dos profissionais é feito e se atende às demandas da sociedade e da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB)⁶6. Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2012 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ,⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de Setembro de 2017. Aprova a política nacional de atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do sistema único de saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017., o que pode ser verificado por meio de estratégias de avaliação e incentivos, como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.645, de 2 de Outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015.. Entretanto, o PMAQ-AB enfoca o trabalho da equipe, sendo o escopo de práticas específico de cada categoria profissional outra dimensão importante a avaliar.

O escopo de prática é “o conjunto de atividades, funções e ações que um profissional pode exercer com segurança, segundo sua formação, treinamento e competência profissional”, conforme referem Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... (p. 2740). Esse conceito aponta uma dimensão importante para a operacionalização da APS⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... . Em artigo de Newton¹⁰10. Newton WP. Family physician scope of practice: what it is and why it matters. J Am Board Fam Med. 2011; 24(6):633-4. Doi: https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06.110262.
https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06... , expressa-se o que se deve considerar com relação ao escopo da prática dos médicos de família: saber exatamente o que fazem e como isso varia de acordo com a região e com as características do médico, como a faixa etária e o sexo. No Brasil, Vilaça chama a atenção para a necessidade de ampliar o escopo de práticas na APS para garantir atenção adequada às condições crônicas¹¹11. Mendes EV. A crise fundamental do SUS. O conceito de condições crônicas. In: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, DF: OPAS; 2012. p. 31-46..

Para pensar sobre escopo de prática, é preciso entender a dimensão do contexto da MFC no que tange à sua formação. No Brasil, a MFC representa um título de especialista que apenas pode ser conferido ao profissional médico que tenha se submetido à prova de títulos da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), ou que tenha passado por processo formativo de residência médica reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM)¹²12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.148/2016. Dispõe sobre a homologação da Portaria CME nº 01/2016, que disciplina o funcionamento da Comissão Mista de Especialidades, composta pelo Conselho Federal de Medicina, pela Associação Médica Brasileira e pela Comissão Nacional de Residência Médica, que normatiza o reconhecimento e o registro das especialidades médicas e respectivas áreas de atuação no âmbito dos Conselhos de Medicina. Diário Oficial da União. 3 Ago 2016; sec. 1, p. 99.. Esse modelo de especialização em Medicina de Família também está presente em outros países¹³13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822.
https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300... . Além disso, há que se destacar a residência médica em MFC como mecanismo de formação mais adequado para atuação dos profissionais na ESF¹⁴14. Campos CEA, Izecksohn MMV. Análise do perfil e da evolução dos programas de residência em medicina de família e comunidade no Brasil. Rev APS. 2010; 13(2):148-55.

15. Sarti TD, Fontenelle LF, Gusso GDF. Panorama da expansão dos programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil: desafios para sua consolidação. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-5.-¹⁶16. Soares RS, Oliveira FP, Melo Neto AJ, Barreto DS, Carvalho ALB, Sampaio J, et al. Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no SUS. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-8. Doi: https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)1629.
https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)16... e com potencial para ampliação do escopo de práticas do médico atuante na APS.

A fim de resgatar a premissa que incumbe à APS a resolução de 80% dos problemas de saúde da população¹⁷17. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco, Ministério da Saúde; 2002., há que se propor novos avanços na forma de atuação representada pela ESF. É fato que houve uma estagnação da cobertura da ESF provocada pelas limitações na fixação de profissionais médicos e pela própria escassez destes⁴4. Pinto HA, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Divulg Saude Debate. 2014; 51:105-20.,¹⁸18. Junqueira D. Xingu sofre apagão médico e três crianças indígenas morrem em 11 dias [Internet]. São Paulo: UOL; 2019 [citado 24 Ago 2019]. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/cotidiano/ultimas-noticias/reporter-brasil/2019/06/02/falta-medicos-parque-xingu.htm
https://noticias.uol.com.br/cotidiano/ul...

19. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg Saude Debate. 2009; (44):13-24.-²⁰20. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado - EPSM. Identificação de áreas de escassez de recursos humanos em saúde no Brasil. Belo Horizonte: EPSM; 2012.. Há, contudo, que se pensar na qualidade da assistência prestada de acordo com as capacidades de atuação de cada categoria componente da APS. É nesse âmbito que se insere a discussão do escopo de prática⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... .

Existe uma relação direta entre a qualidade dos serviços de saúde, desde o aspecto da saúde pública até o atendimento médico-paciente, e o escopo de prática dos médicos que atuam na APS⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... ,¹³13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822.
https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300...

14. Campos CEA, Izecksohn MMV. Análise do perfil e da evolução dos programas de residência em medicina de família e comunidade no Brasil. Rev APS. 2010; 13(2):148-55.

15. Sarti TD, Fontenelle LF, Gusso GDF. Panorama da expansão dos programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil: desafios para sua consolidação. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-5.-¹⁶16. Soares RS, Oliveira FP, Melo Neto AJ, Barreto DS, Carvalho ALB, Sampaio J, et al. Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no SUS. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-8. Doi: https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)1629.
https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)16... . Essa relação pode ainda não estar bem caracterizada, uma vez que os estudos nesse tema ainda são recentes e, considerando o cenário brasileiro, escassos.

Estudos que visem analisar o escopo de práticas de profissionais da saúde podem, portanto, trazer opções para diversos campos das políticas públicas. O presente estudo tem por objetivo analisar o escopo de prática dos médicos atuantes na ESF da cidade de Fortaleza, no Ceará, e suas relações com a formação e titulação em MFC.

Metodologia

Trata-se de um estudo quantitativo transversal²¹21. Tatagiba AB. Creswell, John W. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto; tradução Magda Lopes. 3a ed. Porto Alegre: Artmed, 296 páginas, 2010. Cad Ling Soc. 2012; 13(1):205-8. Doi: https://dx.doi.org/10.26512/les.v13i1.11610.
https://dx.doi.org/10.26512/les.v13i1.11... sobre o escopo de práticas profissionais de médicos da ESF do município de Fortaleza, realizado por meio da aplicação de um formulário semiestruturado, de abril a novembro de 2018. Fortaleza é a quinta capital do país e a segunda no Nordeste em número de habitantes²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico - 2010 [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2010 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/
https://www.ibge.gov.br/... . No ano de 2018, apresentava uma cobertura populacional estimada de equipes de Saúde da Família inferior a 50%, segundo dados do Ministério da Saúde²³23. Brasil. Ministério da Saúde. E-Gestor Atenção Básica [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [citado 14 Jun 2019]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... , e uma razão de 0,16 médicos da ESF por mil habitantes, de acordo com os dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (SMSF) e pelo Censo de 2010²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico - 2010 [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2010 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/
https://www.ibge.gov.br/... .

A população do estudo é composta pelos médicos da ESF de Fortaleza. O quantitativo de representação dessa população foi organizado por vínculo com a SMSF, a saber: 11 celetistas, 134 estatutários (concurso público), 224 do Programa Mais Médicos, 23 da residência médica e vinte no grupo de contratação temporária (Recibo por Pagamento Autônomo), totalizando 412 profissionais. Neste artigo, esses grupos serão chamados por suas abreviações, respectivamente: CLT, EST, PMM, RM e RPA. A figura 1 mostra de forma sintetizada como foi o fluxo da pesquisa desde o total populacional até o número final de profissionais entrevistados. É possível observar que os dois pesquisadores foram excluídos, visto que também eram entrevistadores (um do grupo EST e outro do PMM).

Os autores definiram que os grupos minoritários seriam entrevistados em sua totalidade, o que incluiu os CLT, RM e RPA, e que os grupos com quantitativo maior de profissionais seriam entrevistados considerando-se um cálculo amostral.

A estratificação da amostra por forma de contratação se deu em razão de ser este o critério de classificação utilizado nas listagens obtidas da SMSF, representando regimes diferentes de trabalho. Há ainda referências que apontam possível associação entre escopo de práticas e formas de pagamento²⁴24. Wong E, Stewart M. Predicting the scope of practice of family physicians. Can Fam Physician. 2010; 56(6):219-25., mesmo não sendo este o enfoque deste artigo. O cálculo amostral para os estratos EST e PMM foi feito por meio da definição de amostra para populações finitas, sendo utilizados intervalo de confiança (IC) 95%, P = 50%, Q = 50% e erro amostral de 5%. Os profissionais que estavam afastados do trabalho no período da coleta de dados e os com menos de seis meses de atuação foram excluídos. O critério de seis meses foi definido como um mínimo necessário para que os profissionais pudessem ter condições de avaliar seu trabalho em relação à atuação no cenário da ESF.

O grupo definiu que a metodologia de abordagem aos profissionais seria pela visita às Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) de Fortaleza, iniciando por aquelas em que estavam lotados os médicos dos grupos menores (RM, CLT e RPA). Para atingir a amostra calculada de profissionais, foi necessário a visita de 98 do total de 111 UAPS de Fortaleza.

O instrumento de pesquisa é composto por seis blocos de variáveis: I) Dados sociodemográficos, II) Práticas consideradas comuns aos profissionais da ESF, III) Práticas específicas do médico da ESF, IV) Caracterização do trabalho e situação empregatícia, V) Itinerário Formativo e VI) Colaboração interprofissional. Neste artigo, analisaram-se as variáveis sociodemográficas, as práticas específicas do médico e as relativas ao itinerário formativo.

Para investigação do escopo de práticas específicas dos médicos de família, utilizou-se como referência o estudo de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , que, por sua vez, utilizou como fonte protocolos do Ministério da Saúde, consulta a especialistas e a literatura internacional. Das práticas relacionadas no estudo de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , foram excluídas algumas, como atenção ao parto vaginal, que não se aplicavam ao contexto da rede de saúde de Fortaleza. Foram também adicionadas outras práticas propostas por preceptores da residência de MFC de Fortaleza, totalizando 38 ações e procedimentos.

Para cada prática proposta, também era indagado o nível de confiança em desempenhá-la (baixa, média ou alta) e a principal forma de aprendizado, na qual as opções eram: 1 – Sozinho, 2 – Com outro profissional de nível superior, 3 – Com outro profissional de nível médio/técnico (como agente comunitário de saúde e técnico de enfermagem), 4 – Graduação, 5 – Curso de capacitação do seu trabalho, 6 – Curso de aperfeiçoamento, 7 – Especialização, 8 – Residência e 9 – Mestrado/doutorado.

Considerou-se formação em MFC a realização de residência médica na especialidade, em virtude de constituir-se na formação em serviço com supervisão por no mínimo dois anos, e ser considerada padrão ouro na formação médica¹²12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.148/2016. Dispõe sobre a homologação da Portaria CME nº 01/2016, que disciplina o funcionamento da Comissão Mista de Especialidades, composta pelo Conselho Federal de Medicina, pela Associação Médica Brasileira e pela Comissão Nacional de Residência Médica, que normatiza o reconhecimento e o registro das especialidades médicas e respectivas áreas de atuação no âmbito dos Conselhos de Medicina. Diário Oficial da União. 3 Ago 2016; sec. 1, p. 99.,¹³13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822.
https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300... . Considerou-se como titulação em MFC os médicos que foram aprovados em provas de título promovida pela SBMFC¹²12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.148/2016. Dispõe sobre a homologação da Portaria CME nº 01/2016, que disciplina o funcionamento da Comissão Mista de Especialidades, composta pelo Conselho Federal de Medicina, pela Associação Médica Brasileira e pela Comissão Nacional de Residência Médica, que normatiza o reconhecimento e o registro das especialidades médicas e respectivas áreas de atuação no âmbito dos Conselhos de Medicina. Diário Oficial da União. 3 Ago 2016; sec. 1, p. 99.. O mesmo critério foi utilizado para profissionais formados no Brasil e no exterior. No formulário, a mesma pergunta era feita para brasileiros e estrangeiros a respeito da residência médica em MFC e a titulação em MFC pela SBMFC.

Os dados foram tabulados no EpiData e analisados por meio do software SPSS versão 23. Para as variáveis qualitativas foram calculadas frequência absoluta e relativa. As variáveis quantitativas foram resumidas por meio das estatísticas média, desvio padrão e quartis. A normalidade das variáveis quantitativas foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk. A comparação do número de procedimentos realizados pelos profissionais e demais variáveis do estudo foi realizada por meio dos testes de Mann-Whitney quando a variável apresentou duas categorias e Kruskal-Wallis para mais de duas categorias. Para todos os procedimentos inferenciais, foi adotado um nível de significância de 5%.

As variáveis faixa etária, tempo de graduação, tempo de atuação na ESF e tempo de atuação na equipe foram dicotomizadas segundo a mediana. Houve checagem da qualidade da digitação por revisão de 30% dos registros, selecionados por sorteio.

Os participantes foram convidados a participar de forma livre e voluntária a partir do método descrito da pesquisa. Foram garantidos todos os direitos aos participantes da pesquisa versados nas resoluções 466 de dezembro de 2012 e 510 de abril de 2016, ambas do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto, os participantes foram devidamente informados sobre os objetivos da pesquisa, seus benefícios e potenciais danos por meio do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).

O projeto obteve anuência da SMSF e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto Oswaldo Cruz por meio do parecer de número 1.159.936 de 2016.

Resultados

A maioria dos participantes era do sexo feminino (51,3%), com idade inferior a 39 anos (63,5%) e formada no Brasil (89,4%) há menos de dez anos (54,4%); e atuava na ESF por um tempo menor ou igual a seis anos (52,1%) e na mesma equipe por um tempo menor ou igual a dois anos (51,7%) (tabela 1).

Com relação à titulação e à formação após a graduação, 12,9% (34 participantes) possuíam exclusivamente título em MFC, enquanto outros 10,3% (27 participantes) possuíam exclusivamente a residência médica em MFC. Havia 9,5% (25 participantes) que possuíam ambas qualificações. A grande maioria (67,3%), portanto, não possuía uma qualificação específica na área de MFC.

Todos os profissionais entrevistados (100%) afirmam realizar atendimentos de pessoas com hipertensão e diabetes, e a quase totalidade afirma realizar pré-natal (99,6%) e atendimento a idosos (99,6%). Há ainda mais 12 atribuições cuja frequência de resposta quanto à realização foi superior a 90% e um total de 26 com frequência acima de 50%. Há oito atividades que menos de 10% dos profissionais realizam, entre estas, remoção de lesões de pele (2,3% – apenas seis profissionais) e inserção de DIU (4,6%) – tabela 2.

Das atividades que os médicos declaram saber fazer, destacam-se três em que menos da metade teve frequência abaixo de 50%: acupuntura (10,6%), inserção de DIU (25,9%) e crioterapia para verruga genital (42,6%).

Dentro das atribuições (procedimentos, atividades e ações de saúde) específicas da profissão médica, a mediana de realização foi de 24, de um total de 38 listadas. O valor apresenta diferença significativa (p < 0.001) quando comparado à mediana das atribuições que os profissionais declaram saber fazer, que foi de 33.

Ao se analisar a forma como as características dos participantes se correlacionam com a realização das atribuições (tabela 3), o local de formação e suas características relacionadas exercem impacto estatisticamente significante. Os médicos formados no exterior relataram fazer uma média de 25,5 atribuições, enquanto os formados no Brasil, uma média de 23,9, sendo o valor de p = 0,012. Ser formado no exterior e possuir formação especializada em MFC e título de especialista em MFC estão relacionados à realização de maior número de atribuições.

Com relação às atribuições que os profissionais declaram saber fazer, os médicos do sexo masculino declararam saber fazer maior número de atribuições (p = 0,001). As características relacionadas à formação não tiveram impacto significativo na realização de fato das atribuições.

Quanto à principal forma de aprendizado dos procedimentos, atividades e ações, observou-se, de um modo geral, a prevalência da resposta graduação em todas as 38 atribuições (100%), portanto, a graduação aparece como primeira forma de aprendizado. A residência médica surge como segunda forma de aprendizado (86,8% – em 33 atribuições) e o aprendizado sozinho (68,4% – em 26 atribuições) como terceira forma.

Discussão

Este trabalho procurou analisar as práticas dos médicos da ESF de Fortaleza, investigando sua abrangência e procurando identificar e mensurar a influência de variáveis sociodemográficas e de formação profissional no conhecimento e na realização das atividades vinculadas na APS.

Assim como em diversos outros estudos, aqui se identificou a feminilização na área da saúde²⁵25. Hedden L, Barer ML, Cardiff K, McGrail KM, Law MR, Bourgeault IL. The implications of the feminization of the primary care physician workforce on service supply: a systematic review. Hum Resour Health. 2014; 12:32. doi: https://dx.doi.org/10.1186/1478-4491-12-32.
https://dx.doi.org/10.1186/1478-4491-12-... . Diferentemente do que se observou no estudo de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , não houve aqui uma diferença significativa entre sexos na realização de procedimentos, atividades e ações. Contudo, assim como no estudo de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , observou-se influência do gênero no número de procedimentos, atividades e ações que os profissionais dizem saber fazer, no qual mulheres apresentaram menores valores que os homens. Dessa forma, permanece a necessidade de existir uma melhor análise sobre a influência que o gênero pode ter sobre o escopo de prática, sobretudo nas causas que fazem mulheres informarem saber fazer menos que os homens.

Vários fatores não influenciaram o escopo de prática dos profissionais como era de se esperar. Não foi evidenciada diferença estatística na faixa etária, no tempo de graduação e no tempo de atuação na ESF. Estudos em que foi possível se observar influências desses fatores sobre o escopo de práticas, maior tempo de atuação e formação atrelada à APS não se relacionou a um escopo ampliado⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... ,²⁶26. Coutinho AJ, Cochrane A, Stelter K, Phillips Jr RL, Peterson LE. Comparison of intended scope of practice for family medicine residents with reported scope of practice among practicing family physicians. JAMA. 2015; 314(22):2364-72. Doi: https://doi.org/10.1001/jama.2015.13734.
https://doi.org/10.1001/jama.2015.13734...

27. Jordan J, Brown JB, Russell G. Choosing family medicine. What influences medical students? Can Fam Physician. 2003; 49:1131-7.

28. Peterson LE, Blackburn B, Peabody M, O’Neill TR. Family physicians’ scope of practice and American Board of Family Medicine recertification examination performance. J Am Board Fam Med. 2015; 28(2):265-70. Doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.140202.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.14... -²⁹29. Weidner AKH, Phillips Jr RL, Fang B, Peterson LE. Burnout and scope of practice in new family physicians. Ann Fam Med. 2018; 16(3):200-5. Doi: https://doi.org/10.1370/afm.2221.
https://doi.org/10.1370/afm.2221... . É preciso, contudo, contextualizar a realidade brasileira quando se estabelece comparação a estudos internacionais no que tange à formação em MFC³⁰30. Brasil. Comissão Nacional de Residência Médica. Resolução nº 1, de 25 de Maio de 2015. Regulamenta os requisitos mínimos dos programas de residência médica em Medicina Geral de Família e Comunidade - R1 e R2 e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: CNRM; 2015 [citado 20 Fev 2020]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=20741-res01-25052015-cnrm-regulamenta-requisitos-pdf&category_slug=setembro-2015-pdf&Itemid=30192
http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... e entender que não é necessariamente ruim haver um escopo de prática menor que o padrão mais abrangente⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , desde que se dialogue com as necessidades reais da comunidade em que se pretende prestar atendimento³¹31. Reitz R, Horst K, Davenport M, Klemmetsen S, Clark M. Factors influencing family physician scope of practice: a grounded theory study. Fam Med. 2018; 50(4):269-74. Doi: https://doi.org/10.22454/FamMed.2018.602663.
https://doi.org/10.22454/FamMed.2018.602... .

A importância da graduação para aquisição de práticas necessárias na atenção primária foi um dos resultados do estudo, o que leva os autores a elaborarem a hipótese de que essa evidência esteja associada às mudanças que vêm ocorrendo nos cursos de Medicina a partir das reformas desencadeadas pelas Novas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (2014)³²32. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução nº 3, de 20٠ de Junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Educação; 2014 [citado 20 Jan 2020]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=15874-rces003-14&category_slug=junho-2014-pdf&Itemid=30192
http://portal.mec.gov.br/index.php?optio... .

Por fim, cabe destacar que a residência médica em MFC tem papel estruturante dentro do fortalecimento da APS¹³13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822.
https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300...

14. Campos CEA, Izecksohn MMV. Análise do perfil e da evolução dos programas de residência em medicina de família e comunidade no Brasil. Rev APS. 2010; 13(2):148-55.

15. Sarti TD, Fontenelle LF, Gusso GDF. Panorama da expansão dos programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Brasil: desafios para sua consolidação. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-5.-¹⁶16. Soares RS, Oliveira FP, Melo Neto AJ, Barreto DS, Carvalho ALB, Sampaio J, et al. Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no SUS. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-8. Doi: https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)1629.
https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)16... . No presente estudo, os médicos com residência em MFC e título de especialista em MFC relataram saber fazer um percentual maior de procedimentos que os demais participantes, sugerindo que a especialização por meio da RMFC e a participação na SBMFC favorecem a ampliação do escopo de práticas.

No artigo de referência de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... , não foi observada uma diferença significativa na realização de um escopo mais abrangente naqueles profissionais que possuíam título de especialista; contudo esta pesquisa não levou em consideração especificamente a área da MFC, abrangendo uma série de formações que foram consideradas em conjunto. Portanto, a não ocorrência dessa influência na referida pesquisa não estabelece uma contradição quanto à importância que a especialidade possa exercer.

O fazer profissional dos médicos de família é fundamental para sua formação¹⁰10. Newton WP. Family physician scope of practice: what it is and why it matters. J Am Board Fam Med. 2011; 24(6):633-4. Doi: https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06.110262.
https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06... . Nesse sentido, a análise das diversas práticas feitas neste estudo implica em oportunidades que possam direcionar a formação nos mais diversos cenários.

Como já mencionado, existe uma diferença significativa entre as práticas realizadas pelos profissionais e aquelas que eles declaram serem capazes de fazer. Isso significa que existe a possibilidade real de ampliar o escopo de prática dos profissionais por meio de ações que lhes permitam executar aquilo que sabem fazer.

Algumas atribuições têm aspectos muito práticos. Como destaque, pode-se citar a remoção de lesões de pele praticada por apenas 2,3% dos entrevistados, mas que 64,6% sabem fazer. O câncer de pele não melanoma é o mais incidente em ambos os sexos, com estimativa de mais de 160 mil casos para o biênio 2018-2019³³33. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2018 - Incidência de Câncer no Brasil. Síntese de resultados e comentários [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2018 [citado 24 ago 2019]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/sintese-de-resultados-comentarios.asp
http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/... . O atraso no diagnóstico é um dos fatores que mais implicam em desfechos desfavoráveis, sendo a atuação de detecção uma tarefa eminentemente da Atenção Primária³⁴34. Espósito ACC, Campos EBP, Marques MEA, Marques AS, Abbade LPF, Stolf HO. Fatores que levam a negligência quanto aos canceres de pele não melanoma. Diagn Tratamento. 2017; 22(2):63-6.

35. Martinez JC, Otley CC. The management of melanoma and nonmelanoma skin cancer: a review for the primary care physician. Mayo Clin Proc. 2001; 76(12):1253-65. Doi: https://doi.org/10.4065/76.12.1253.
https://doi.org/10.4065/76.12.1253... -³⁶36. Setälä L, Kemppainen T. Stanssibiopsia ihokasvainten diagnostiikassa. Duodecim. 2012; 128(1):81-7.. Outros procedimentos também têm o potencial de terem suas práticas ampliadas, uma vez que a maioria dos médicos relata capacidade em executá-los, como mostra a tabela 3.

Os resultados obtidos na pesquisa feita com os médicos e médicas da ESF de Fortaleza corrobora diversos aspectos do estudo de Girardi et al.⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... . Os elementos a serem discutidos podem contribuir e somar à intenção de construção de uma escala nacional para avaliação do escopo de prática dos médicos brasileiros⁹9. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cienc Saude Colet. 2016; 21(9):2739-48. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016.
https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015... . O uso de escalas já ocorre internacionalmente e tem a vantagem de possibilitar análises comparativas ao longo tempo, como tem sido feito pelo American Board of Family Medicine (ABFM)²⁸28. Peterson LE, Blackburn B, Peabody M, O’Neill TR. Family physicians’ scope of practice and American Board of Family Medicine recertification examination performance. J Am Board Fam Med. 2015; 28(2):265-70. Doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.140202.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.14... ,³⁷37. Ie K, Ichikawa S, Takemura YC. Development of a questionnaire to measure primary care physicians’ scope of practice. BMC Fam Pract. 2015; 16:161. Doi: https://doi.org/10.1186/s12875-015-0357-z.
https://doi.org/10.1186/s12875-015-0357-... ,³⁸38. O’Neill T, Peabody MR, Blackburn BE, Peterson LE. Creating the Individual Scope of Practice (I-SOP) scale. J Appl Meas. 2014; 15(3):227-39..

Conclusão

Destaca-se a importância da graduação para aquisição de práticas necessárias na APS. Entretanto, sabemos que apenas as mudanças na graduação são insuficientes para consolidar a adesão dos médicos à Medicina de Família, pois estudos evidenciam⁴4. Pinto HA, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Divulg Saude Debate. 2014; 51:105-20.,¹⁰10. Newton WP. Family physician scope of practice: what it is and why it matters. J Am Board Fam Med. 2011; 24(6):633-4. Doi: https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06.110262.
https://dx.doi.org/10.3122/jabfm.2011.06... ,¹⁶16. Soares RS, Oliveira FP, Melo Neto AJ, Barreto DS, Carvalho ALB, Sampaio J, et al. Residência em medicina de família e comunidade: construindo redes de aprendizagens no SUS. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2018; 13(40):1-8. Doi: https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)1629.
https://dx.doi.org/10.5712/rbmfc13(40)16... ,²⁶26. Coutinho AJ, Cochrane A, Stelter K, Phillips Jr RL, Peterson LE. Comparison of intended scope of practice for family medicine residents with reported scope of practice among practicing family physicians. JAMA. 2015; 314(22):2364-72. Doi: https://doi.org/10.1001/jama.2015.13734.
https://doi.org/10.1001/jama.2015.13734...

27. Jordan J, Brown JB, Russell G. Choosing family medicine. What influences medical students? Can Fam Physician. 2003; 49:1131-7.-²⁸28. Peterson LE, Blackburn B, Peabody M, O’Neill TR. Family physicians’ scope of practice and American Board of Family Medicine recertification examination performance. J Am Board Fam Med. 2015; 28(2):265-70. Doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.140202.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.14... que a residência médica é o fator mais importante para definição da especialidade, assim como do espaço geográfico no qual o médico estabiliza sua carreira. Na presente pesquisa, evidenciou-se a residência em MFC e a titulação na especialidade como fatores de expansão do escopo de práticas do médico da ESF de Fortaleza.

Os profissionais com formação no exterior realizam um número maior de atribuições do que aqueles formados no Brasil, sugerindo que, em outros países, a formação para Atenção Primária possui maior abrangência¹³13. Keck CW, Reed GA. The curious case of Cuba. Am J Public Health. 2012; 102(8):e13-22. Doi: https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300822.
https://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2012.300... . Fatores sociodemográficos e relativos a tempo de formação e atuação na ESF não tiveram relevância para uma maior abrangência de escopo. Contudo, de modo geral, os médicos realizam um menor número de atribuições do que declaram serem capazes de fazer.

Esta pesquisa conseguiu coletar um vasto banco de dados que neste recorte não foi possível ser integralmente abordado. Uma apresentação mais ampla envolvendo também a análise de atribuições comuns aos profissionais da ESF foi feita em dissertação de mestrado e deverá ser alvo de futuras publicações. Entende-se que a pesquisa tem fatores limitantes, alguns pontuados ao longo deste artigo e outros relacionados à fidedignidade, ao entendimento de todos os aspectos abordados pelo instrumento com os participantes e à sua limitação geográfica.

Agradecimentos

Fruto do trabalho de pesquisa do Mestrado Profissional em Saúde da Família (ProfSaúde), este trabalho contou com amplo apoio de profissionais que atuaram desde a concepção, como é o caso dos colegas da turma do Ceará, até sua execução na coleta de dados. Nosso agradecimento, portanto, vai para todos que atuam na SMSF – em especial, para a equipe que faz suporte aos programas de provimento como o PMM, especialmente Vicente Bezerra de Araújo –; para toda a equipe da Fiocruz no Ceará, no Rio de Janeiro e em todas as instituições que sediaram a primeira turma ProfSaúde; e a um grupo de apoio que contribuiu enormemente na coleta de dados, formado, em sua maioria, por estudantes de Medicina de Fortaleza de várias instituições: Alana Edla Pereira Cajazeiras, Ana Carmem Almeida Ribeiro Maranhão, Ariane Rocha Coutinho, Douglas Gonçalves Madeira, Geísa Costa Oliveira de Medeiros Santana, Helena Dias Pereira, João Igor Silva Matos, José Ayrton Carlos de Neves Filho, Joyce Maia Malheiro Rodrigues, Letícia Queiroz Medeiros e Marina Santos Carvalho.

Referências

Datas de Publicação

Histórico