Resumos

Introdução

Questões relacionadas à Saúde Mental (SM) passaram a constituir um problema de saúde mundial, atingindo aproximadamente 12% da carga total de doenças. Apenas os transtornos mentais comuns atingem um terço da população, apresentando-se como uma das morbidades psíquicas mais prevalentes no mundo¹1 Knudsen AK, Harvey SB, Mykletun A, Overland S. Common mental disorders and long-term sickness absence in a general working population. The Hordaland Health Study. Acta Psychiatr Scand. 2013; 127(4):287-97. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2012.01902.x.
https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2012... . No Brasil, estima-se que essa prevalência varie entre 29,6% e 47,4%²2 Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et al. Comissão Lancet sobre saúde mental global e desenvolvimento sustentável. Lancet. 2018; 392(10157):1553-98. Doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31612-X.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31... ^,33 Fernandes L, Basílio N, Figueira S, Nunes JM. Saúde mental em medicina geral familiar – obstáculos e expectativas percecionados pelos Médicos de Família. Cienc Saude Colet. 2017; 22(3):797-805..

Considerando esses dados, questiona-se: como os serviços de saúde podem lidar com essa prevalência e construir uma nova realidade? Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta razões para se integrar a assistência à SM na Atenção Primária à Saúde (APS): a carga de perturbações mentais é grande; os problemas de saúde mentais e físicos estão interligados; o déficit de tratamento em relação às perturbações mentais é enorme. O documento também reforça que cuidados primários para SM ampliam o acesso, promovem o respeito pelos direitos humanos, são acessíveis em relação ao custo-benefício e geram bons resultados em termos de saúde⁴4 Organización Mundial de la Salud. mhGAP. Programa de acción para superar las brechas en salud Mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Genebra: OMS; 2009.. Ou seja, essa demanda deve ser absorvida pelos profissionais das equipes da APS, com ações de promoção de SM, prevenção e cuidados dos transtornos mentais de forma individual e coletiva.

No Brasil, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, com o propósito de reformulação da assistência psiquiátrica, caracterizou-se como celeiro de possibilidades históricas e sociais, com atividades e elaboração de textos legais que legitimam todo o processo político, ético, institucional e científico denominado Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB). A mudança estabelecida pela RPB sai do foco do cuidado hospitalar, centrado no modelo biomédico, para o cuidado baseado na atenção psicossocial prestado ao usuário na comunidade⁵5 Amarante P, Nunes MO. A reforma psiquiátrica no SUS e a luta por uma sociedade sem manicômios. Cienc Saude Colet. 2018; 23(6):2067-74..

Para tanto, o desafio que se coloca é habitar os circuitos de trocas nos territórios da sociedade em vez de criar circuitos paralelos e protegidos de vida para seus usuários. Isso leva o desafio da inserção de ações de SM na APS para além do Sistema Único de Saúde (SUS), já que, para ser realizado, ele implica a abertura da sociedade para a sua própria diversidade⁶6 Portela GZ. Atenção Primária à Saúde: um ensaio sobre conceitos aplicados aos estudos nacionais. Physis. 2017; 27(2):255-76..

Estudos realizados na Noruega⁷7 Fredheim T, Danbolt LJ, Haavet OR, Kjønsberg K, Lien L. Collaboration between general practitioners and mental health care professionals: a qualitative study. Int J Ment Health Syst. 2011; 5:13. Doi: https://doi.org/10.1186/1752-4458-5-13.
https://doi.org/10.1186/1752-4458-5-13... e no Brasil⁸8 Souza MLP. Registro de distúrbios mentais no Sistema de Informação da Atenção Básica do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2016; 25(2):405-10. indicam que, apesar das diversas iniciativas inovadoras observadas na atenção às pessoas em condições de sofrimento psíquico na APS, problemas relativos à organização do processo de trabalho, à formação profissional deficitária, à precariedade na estruturação da rede de serviços, à infraestrutura e aos recursos humanos incipientes dificultam a inserção de ações de SM na APS. Essas fragilidades constituem barreiras para prestação do cuidado na APS: reprodução do modelo asilar e biomédico; ausência de foco nos usuários e na família; duplicidade de modelos assistenciais; encaminhamentos desnecessários; ausência de corresponsabilização.

No entanto, estudos apontam que práticas inovadoras são vivenciadas na assistência em SM na APS brasileira. Ampla revisão mostrou que, em Salvador, a internação domiciliar é uma realidade possível. Em Ribeirão Preto, as visitas domiciliares aparecem no sentido de minimizar a incidência da reinternação psiquiátrica por meio do acompanhamento dos egressos, de orientações aos familiares e esforços para evitar a medicalização do sofrimento psíquico. Em Cuiabá, o grupo terapêutico aparece como forma de integrar a SM na APS⁹9 Correia VR, Barros S, Colvero LA. Saúde mental na atenção básica: prática da equipe de saúde da família. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(6):1501-6. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342011000600032.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201100... . Em São Paulo, observou-se que as visitas domiciliares e a escuta qualificada atuam como facilitadoras do processo de identificação e acolhimento das necessidades dos usuários em sofrimento psíquico¹⁰10 Frateschi MS, Cardoso CL. Práticas em saúde mental na atenção primária à saúde. Psico (Porto Alegre). 2016; 47(2):159-68..

Outros estudos nacionais, desenvolvidos em São Paulo, Rio Grande do Norte, Paraíba e Região Sul, evidenciaram a importância das práticas grupais, como Terapia Comunitária, Grupos e Oficinas de SM na APS. Destacou-se a potência contida na possibilidade de as pessoas compartilharem as situações vivenciadas, indicando que o fortalecimento dos vínculos e laços de confiança entre os usuários e profissionais dos serviços pode se constituir como importante ferramenta de promoção e preservação da SM⁹9 Correia VR, Barros S, Colvero LA. Saúde mental na atenção básica: prática da equipe de saúde da família. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(6):1501-6. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342011000600032.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201100... .

Ressalta-se, ainda, estudo desenvolvido na cidade de São Paulo, no qual observou-se a estratégia de reuniões de equipes com discussão de casos, acolhimento efetivo e elaboração do Projeto Terapêutico Singular como forma de capacitar as equipes para o enfrentamento das dificuldades em inserir práticas de SM na APS¹¹11 Delfini PSS, Sato MK, Antoneli PP, Guimarães POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Cienc Saude Colet. 2009; 14 Supl 1:1483-92..

No cenário internacional, as experiências de ações de SM no nível primário são evidenciadas por estudos desenvolvidos na Inglaterra, na Austrália, na Finlândia e nos Estados Unidos da América. Os resultados desses trabalhos apontam algumas evidências: a discussão conjunta de casos como a principal forma de articulação entre os serviços; a associação entre a melhoria dos atendimentos e a possibilidade de compartilhamento de saberes¹²12 Byng R, Norman I, Redfern S, Jones R. Exposing the key functions of a complex intervention for shared care in mental health: case study of a process evaluation. BMC Health Serv Res. 2008; 8:274. Doi: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-8-274.
https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-274... ; a redução significativa dos encaminhamentos, quando o clínico geral é o profissional de referência¹³13 Perkins D, Hamilton M, Saurman E, Luland T, Alpren C, Lyle D. GP Clinic: promoting access to primary health care for mental health service clientes. Aust J Rural Health. 2010; 18(6):217-22. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1440-1584.2010.01159.x.
https://doi.org/10.1111/j.1440-1584.2010... ; a melhora significativa na capacidade de atender às necessidades dos usuários com realização de sessões de psicoterapia partilhada¹⁴14 Laukkanen E, Hintikka JJ, Kylmä J, Kekkonen V, Marttunen M. A brief intervention is sufficient for many adolescents seeking help from low threshold adolescent psychiatric services. BMC Health Serv Res. 2010; 10:261. Doi: https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-261.
https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-261... ; a continuidade do tratamento nos serviços primários que realizam parcerias com o setor secundário e altas taxas de adesão¹⁵15 Kessler R. Mental health care treatment initiation when mental health services are incorporated into primary care practice. J Am Board Fam Med. 2012; 25(2):255-9. Doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2012.02.100125.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2012.02.10... .

Essas práticas voltadas para a SM, no contexto da APS brasileira e da internacional, contribuem para aperfeiçoar o atendimento às pessoas acometidas por sofrimento psíquico com a inserção de ações que inovam e qualificam a APS.

Diante dessas possibilidades, este estudo teve como objetivo compreender as práticas que estão sendo realizadas na APS para as pessoas em condições de sofrimento psíquico em municípios de pequeno porte. Evidenciou-se a seguinte questão: quais práticas são desenvolvidas no cotidiano da APS de municípios de pequeno porte para atenção às pessoas em sofrimento psíquico?

Método

Este estudo qualitativo é baseado na etnometodologia, entendida como o estudo empírico de práticas, procedimentos, métodos e conhecimentos de senso comum que os atores sociais usam diariamente para entender e, ao mesmo tempo, produzir os ambientes sociais em que participam¹⁶16 Bispo MS, Godoy AS. A etnometodologia enquanto caminho teórico-metodológico para investigação da aprendizagem nas organizações. Rev Adm Contemp. 2012; 16(5):684-704. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/S1415-65552012000500004.
https://doi.org/10.1590/S1415-6555201200... . A escolha da etnometodologia se deu pela pretensão de conhecer as práticas de SM de equipes da ESF realizadas em municípios de pequeno porte.

Nessa vertente metodológica, os membros de um grupo fazem uso naturalizado da linguagem nos cenários cotidianos que compõem o mundo social, o que implica que as atividades práticas e interações sociais ocorrem em um horizonte comum de entendimento. Para apreensão dessas dimensões na realidade da SM, foram utilizadas entrevistas individuais de gestores e coordenadores de APS e grupos de discussão com os profissionais das equipes de APS, com base em um roteiro com a pergunta norteadora: comente como são organizadas e desenvolvidas as ações de SM em sua unidade.

O estudo foi realizado de julho a novembro de 2019, em municípios do Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais. Os municípios receberam uma numeração de 01 a 05, de acordo com a realização cronológica das entrevistas e dos grupos de discussão, apresentando, entre outras, as seguintes características:

Foram incluídos todos os municípios que aceitaram o convite para participar do estudo. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para delimitação da amostra, foi utilizado o critério de saturação teórica dos dados, ou seja, quando nenhum novo elemento foi encontrado e o objetivo da pesquisa foi atingido¹⁷17 Nascimento LCN, Souza TV, Oliveira ICS, Moraes JRMM, Aguiar RCB, Silva LF. Saturação teórica em pesquisa qualitativa: relato de experiência na entrevista com escolares. Rev Bras Enferm. 2018; 71(1):228-33. Doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0616.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

Foram realizadas 11 entrevistas com gestores e coordenadores da APS e dez Grupos de Discussão com equipes de APS, totalizando 85 participantes. O número de participantes dos grupos de discussão variou entre seis e doze. O tempo médio de duração dos grupos foi de uma hora. Na realização das entrevistas, o tempo médio de duração foi de, aproximadamente, trinta minutos.

As entrevistas individuais e as discussões em grupo foram transcritas na íntegra, com cuidado para se preservar toda a linguagem, inclusive o tom coloquial. Em seguida, foram realizadas escutas repetidas dos áudios, bem como leituras exaustivas dos discursos transcritos.

A análise dos dados partiu do pressuposto da etnometodologia. Em lugar de formular a hipótese de que os atores seguem as regras, o interesse da etnometodologia consiste em estudar os métodos empregados para atualizar ditas regras, isso as faz observáveis e descritivas¹⁵15 Kessler R. Mental health care treatment initiation when mental health services are incorporated into primary care practice. J Am Board Fam Med. 2012; 25(2):255-9. Doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.2012.02.100125.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2012.02.10... . As atividades práticas dos membros, em suas atividades concretas, revelam as regras e os procedimentos. Assim, o foco deste estudo foi se apropriar da implementação das ações de SM na APS. Existe um arcabouço conceitual elaborado pela Reforma Sanitária Brasileira (RSB) que localiza qual é o papel da APS nas ações de saúde. Pretendeu-se apreender como a APS se relaciona na prática com esse processo. Para isso, procurou-se organizar a análise do material coletado com base em três conceitos importantes da etnometodologia: o ator social, a ordem social e a ação social¹⁷17 Nascimento LCN, Souza TV, Oliveira ICS, Moraes JRMM, Aguiar RCB, Silva LF. Saturação teórica em pesquisa qualitativa: relato de experiência na entrevista com escolares. Rev Bras Enferm. 2018; 71(1):228-33. Doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0616.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

Quanto ao ator social, partiu-se da concepção de que os atores possuem um conjunto de recursos e procedimentos que lhes permite atuar em seu mundo social. Essas categorizações e os métodos utilizados para enfrentar diferentes situações não são discutidos ou produzem reflexões, mas operam em um nível tácito e rotineiro¹⁸18 Martínez-Guzmán A, Stecher A, Íñiguez-Rueda L. Aportes de la psicología discursiva a la investigación cualitativa en psicología social: análisis de su herencia etnometodológica. Psicol USP. 2016; 27(3):510-20. Doi: https://doi.org/10.1590/0103-656420150046.
https://doi.org/10.1590/0103-65642015004... .

Nesse aspecto, procurou-se identificar como os diversos trabalhadores das equipes de APS atuam em seu cotidiano para se relacionar com o universo das ações produzidas no âmbito da SM. Procurou-se identificar quais conhecimentos e procedimentos, ou seja, quais recursos estão sendo utilizados no cotidiano da produção de ações de SM que lhes permitem potencializar suas ações.

Quanto à ordem social, na etnometodologia ela é percebida no âmbito da prática dos membros que participam da sociedade e não de um conjunto de fatos ou instituições que impõe e constrange os atores. Assim, a realidade social é entendida como uma estrutura de realizações contingentes de práticas organizacionais comuns¹⁹19 Rawls AW. Os estudos de etnometodologia de Garfinkel: uma investigação sobre os alicerces morais da vida pública moderna. Soc Estado. 2018; 33(2):443-64. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/s0102-699220183302008.
https://doi.org/10.1590/s0102-6992201833... .

A etnometodologia trabalha com dois conceitos fundamentais para abordar a realidade social como produção situada, determinada pelos vários métodos (etno) – recursos, práticas, procedimentos, conhecimentos – que as pessoas empregam para produzir a ordem social em que habitam¹⁶16 Bispo MS, Godoy AS. A etnometodologia enquanto caminho teórico-metodológico para investigação da aprendizagem nas organizações. Rev Adm Contemp. 2012; 16(5):684-704. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/S1415-65552012000500004.
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O primeiro conceito é a indexicalidade, que se refere às expressões empregadas pelos atores sociais nos processos interativos que possuem significado no momento da interação e no contexto local em que são produzidas. Assim, a etnometodologia estuda a linguagem, dando uma atenção especial aos novos significados que são atribuídos a determinadas palavras ao longo dos anos. Além disso, a indexicalidade entende que esses novos significados atribuídos a essas palavras se devem à interação que os indivíduos estabelecem¹⁸18 Martínez-Guzmán A, Stecher A, Íñiguez-Rueda L. Aportes de la psicología discursiva a la investigación cualitativa en psicología social: análisis de su herencia etnometodológica. Psicol USP. 2016; 27(3):510-20. Doi: https://doi.org/10.1590/0103-656420150046.
https://doi.org/10.1590/0103-65642015004... .

O segundo conceito é quanto à reflexividade, a qual pressupõe que ações desenvolvidas pelos indivíduos são provocadas pela reflexão que é feita por meio das ações realizadas por outrem e das realizadas pelo próprio indivíduo. Assim, as reflexões feitas pelos indivíduos são instintivas, ou seja, a pessoa as realiza sem que haja a percepção ou a vontade deliberada, são espontâneas. Tal reflexividade faz que os indivíduos se baseiem nela para gerar seus próprios atos¹⁶16 Bispo MS, Godoy AS. A etnometodologia enquanto caminho teórico-metodológico para investigação da aprendizagem nas organizações. Rev Adm Contemp. 2012; 16(5):684-704. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/S1415-65552012000500004.
https://doi.org/10.1590/S1415-6555201200... .

Procurou-se colocar o foco nas várias modalidades de ação e raciocínio prático que os participantes mobilizam para reconhecer, inserir, produzir e sustentar suas ações de SM. Tentou-se, também, identificar as expressões e os contextos aos quais podem ser relacionados novos significados para as ações de SM na realidade da APS.

Quanto à ação social, a etnometodologia substitui a questão do porquê de uma ação, instalando a questão sobre como emerge um campo específico de ações que contém sua própria inteligibilidade¹⁶16 Bispo MS, Godoy AS. A etnometodologia enquanto caminho teórico-metodológico para investigação da aprendizagem nas organizações. Rev Adm Contemp. 2012; 16(5):684-704. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/S1415-65552012000500004.
https://doi.org/10.1590/S1415-6555201200... ; também como é organizado e como diferentes sujeitos se articulam.

Procurou-se indagar como se configuram, na prática, as concepções de SM presentes no ideário da RSB e como se expressam na realidade da APS e nas equipes analisadas. Ou seja, como esses espaços se organizam na produção cotidiana do cuidado em saúde e em SM? Novas normas estarão emergindo? Como as normas se expressam no cotidiano?

Foi com base em tais delineamentos que o material coletado foi analisado. Este estudo obedece às normas do Conselho Nacional de Saúde, conforme Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob Parecer n. 28804.

Resultados

Vários aspectos emergiram das práticas em SM que estão sendo realizadas pela APS nos municípios analisados, demonstrando sua complexidade. Procurou-se, a seguir, sistematizar tais aspectos, categorizando-os e descrevendo-os por meio da fala das equipes e coordenadores da APS.

Desvendando o mundo dos transtornos mentais intramuros: o profundo significado da visita domiciliar e da presença na escola

Na identificação de problemas de SM na APS nos municípios mencionados, novos mundos são desvendados pela prática das equipes. O domicílio e a escola emergem como um campo importante de percepção de problemas na área da SM. A APS, operando nos territórios, domicílios e na escola, descortina problemas e potencializa o trabalho das equipes.

A presença do agente comunitário de saúde (ACS) permite que a família o avise sobre os problemas enfrentados.

Novos mundos também são desvendados pela percepção do ACS no domicílio.

A presença nas escolas, por meio de práticas compartilhadas, leva odontólogos a ver problemas.

Atenção Primária à Saúde transitando entre universos distintos: as novas dimensões que afetam a Saúde Mental advindas das redes sociais

Os profissionais das equipes relatam, também, a ampliação dos espectros dos problemas vivenciados na APS advindos de contatos com as redes sociais. A presença na escola permite a aproximação com essas novas temáticas, que passam a compor o espectro de atuação da APS.

Saúde Mental: expandindo o espectro de abordagem e apoios

A Rede de Atenção Psicossocial (Raps) tem sido potencializada por processos de articulação envolvendo ações intersetoriais com o Conselho Tutelar, o Ministério Público e a Polícia Militar. Com a realização de reuniões mensais, as equipes da APS participam desse novo processo em reuniões com o Nasf-AB e Caps.

Esse processo é de mão dupla – tanto essa rede de apoio traz os casos como as equipes os levam:

As equipes da APS se referem à importância decisiva do papel do Caps na Raps. Salientam, ainda, a articulação com os Caps, que são parceiros para monitorar os pacientes faltosos, realizam reuniões com as equipes e fazem contrarreferência das pessoas com sintomas leves.

Agente comunitário de saúde em ação na Saúde Mental: as percepções cotidianas propiciando cuidados de qualidade

O papel importante dos ACS não se restringe a ajudar a desvendar novos casos. Eles também, muitas vezes, conseguem criar vínculos de forma mais duradoura, monitorando os pacientes e mantendo a equipe informada.

A transferência de estigmas operando na Rede de Atenção Psicossocial: “o Caps é lugar para doido”

O manejo cotidiano na área de SM, ainda pontuada por estigmas, impacta, de forma importante, as práticas das equipes da APS e as dificuldades de inserção da família no cuidado.

Algumas atividades realizadas são voltadas para lidar com os estigmas.

Atividades de promoção da saúde em vez de remédios

As equipes da APS relatam o esforço para que os pacientes de SM realizem atividades de promoção da saúde que estão ocorrendo em seus territórios.

O zelo operando no cotidiano da Atenção Primária à Saúde: o cuidado com a medicação em Saúde Mental

Os profissionais das equipes da APS relatam a necessidade de tratar pacientes da SM de forma especial, reconhecendo suas vivências e necessidades. Referiam a mudança na forma de organização do trabalho para atender, incluindo um cuidado especial com a medicação.

Questões percebidas na Atenção Primária à Saúde no atendimento à Saúde Mental

Os profissionais, participantes da pesquisa, referem-se a problemas no atendimento à SM. Salientam aspectos, como a não realização de classificação de riscos e de registros, deixando essas atividades a cargo do Caps. Às vezes, possuem uma pasta com as informações enviadas e fazem o monitoramento com esse registro.

Também são identificados como problemas os fatos de não trabalharem com redução de medicamentos, a abordagem de pacientes com dependência química e a não formalização de critérios mais detalhados de alta de pacientes do Caps.

Discussão

Os diversos mundos desvendados por gestores, coordenadores e trabalhadores das equipes da APS, no que se refere à SM em municípios de pequeno porte, apontam a importância de um modelo assistencial, em que as equipes se voltam para o território e reafirmam que a imersão nele propicia a integração da SM no setor primário de Atenção à Saúde, com a garantia de direitos e qualificação assistencial²⁰20 Wenceslau LD, Ortega F. Mental health within primary health care and Global Mental Health: international perspectives and Brazilian context. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1121-32.^,2121 Moliner J, Lopes SMB. Saúde mental na atenção básica: possibilidades para uma prática voltada para a ampliação e integralidade da saúde mental. Saude Soc. 2013; 22(4):1072-83.. Nos domicílios e nas escolas é descortinado o amplo espectro de problemas sobre o sofrimento mental com que a APS se depara. O estudo evidencia que o processo concebido no âmbito da RSB é aprofundado e se torna real nas práticas cotidianas das equipes da APS, permitindo a integralidade e a ampliação do cuidado para as pessoas em sofrimento mental²²22 Souza AC, Amarante PD, Abrahão AL. Inclusion of mental health in primary health care: care strategy in the territory. Rev Bras Enferm. 2019; 72(6):1677-83. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0806.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... ^,2323 Viegas SMF, Penna CMM. As dimensões da integralidade no cuidado em saúde no cotidiano da Estratégia Saúde da Família no Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1089-100. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0275.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.02... .

A complexidade da Atenção à Saúde na APS é ampliada ao se deparar com as atividades na SM, que vão desde práticas seculares com os quartinhos e suas grades descobertas e abertas pelos ACS, acompanhamento sistemático de consultas e uso de medicações para os pacientes que necessitam, até a problemática atual de SM descortinada pela presença na escola e a influência das redes sociais, com dois grupos tendo crescimentos significativos: jovens na escola e mulheres jovens que se machucam. Entrevista com o filósofo Nicolas Rose²⁴24 Carvalho SR, Andrade HS, Marçon L, Costa FD, Yasui S. Nosso “futuro psiquiátrico” e a (bio)política da Saúde Mental: diálogos com Nikolas Rose (Parte 4). Interface (Botucatu). 2020; 24:e190732. Doi: https://doi.org/10.1590/Interface.190732.
https://doi.org/10.1590/Interface.190732... e estudo realizado em Santa Catarina – Brasil²⁵25 Peres GM. Limites e desafios da rede de atenção psicossocial na perspectiva dos trabalhadores de saúde mental. Cad Bras Saude Ment. 2018; 10(27):34-52. afirmam que os transtornos mentais têm permanecido consistentes nos últimos 20 anos. Ou seja, são novos os desafios e potenciais para a estruturação da assistência em SM na APS.

A APS e a SM atualizam-se na prática por meio desses atores sociais, que mergulham em suas realidades sociais, relacionando-se com a complexidade de seus quadros nosológicos e lançando mão de dispositivos como trabalho em rede de serviços e AM. Assim, percebe-se uma atuação integrada entre a APS e a rede psicossocial, potencializada pela estruturação de espaços intersetoriais e uma dinâmica de matriciamento importante entre Caps, Nasf-AB e APS, como referidas por outros estudos²⁶26 Silva JDG, Aciole GG, Lancman S. Ambivalências no cuidado em saúde mental: a ‘loucura’ do trabalho e a saúde dos trabalhadores. Um estudo de caso da clínica do trabalho. Interface (Botucatu). 2017; 21(63):881-92.^,2727 Silva Filho JA, Bezerra AM. Acolhimento em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa. Rev Multidiscip Psicol. 2018; 12(40):613-27..

Contudo, ainda se evidenciam importantes lacunas na forma de configuração das ações dos Caps, as quais dificultam a articulação entre os serviços, repercutindo diretamente na prestação da assistência pelas equipes da APS, principalmente no momento da crise. Lacunas, como deficiência ou até mesmo a ausência do AM, processos de descontinuidade de assistência em alguns momentos e atuação autônoma dos Caps, configuram uma via de mão dupla em que a APS necessita ampliar esforços para atingir seus objetivos e garantir uma assistência de forma integralizada e ampliada²⁸28 Lima M, Dimenstein M. O apoio matricial em saúde mental: uma ferramenta apoiadora da atenção à crise. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):625-35. Doi: https://doi.org/10.1590/1807-57622015.0389.
https://doi.org/10.1590/1807-57622015.03... .

Apesar de ocorrer uma relativa homogeneidade da rede psicossocial estruturada nos municípios analisados, observa-se que a dinâmica de funcionamento das equipes da APS ocorre de formas distintas nessa relação com os outros pontos da rede psicossocial. Em algumas situações, a APS estrutura-se para potencializar a atenção à SM, atuando para minimizar as lacunas observadas. Essa realidade lacunar de estruturação da rede psicossocial instiga a busca de novas formas de atuação da APS, na medida em que a demanda de cuidados ao paciente efetivamente ocorre nesse nível de atenção.

A APS se organiza para propiciar um cuidado de acordo com as necessidades dos pacientes de SM, com prioridade para o acolhimento deles e com especial ênfase na questão da adesão aos medicamentos²⁹29 Onocko-Campos RT, Vianna D, Diaz AV, Emerich B, Trape T, Gama CAP, et al. Estudos de Saúde Mental publicados nos últimos 25 anos na Revista Ciência e Saúde Coletiva. Cienc Saude Colet. 2020; 25(12):4771-90. Doi: https://doi.org/10.1590/1413-812320202512.27932020.
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... .

A atuação dos ACS se sobressai muito na área de SM, com a possibilidade de construção de vínculos efetivos, tornando-se fundamental para descortinar a realidade de pacientes graves de SM. As práticas da SM das equipes da APS evidenciam o grande envolvimento dos profissionais com os pacientes, configurando-se como atores importantes do processo da RPB²⁷27 Silva Filho JA, Bezerra AM. Acolhimento em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa. Rev Multidiscip Psicol. 2018; 12(40):613-27..

Pesquisas de revisão sistemática com estudos nacionais¹⁰10 Frateschi MS, Cardoso CL. Práticas em saúde mental na atenção primária à saúde. Psico (Porto Alegre). 2016; 47(2):159-68.^,2727 Silva Filho JA, Bezerra AM. Acolhimento em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa. Rev Multidiscip Psicol. 2018; 12(40):613-27. e internacionais²⁷27 Silva Filho JA, Bezerra AM. Acolhimento em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa. Rev Multidiscip Psicol. 2018; 12(40):613-27. apontam que, apesar das dificuldades, diversas inovações para área da SM estão presentes no cotidiano das equipes de APS. Os procedimentos e conhecimentos que emergem das práticas na APS evidenciam temáticas complexas presentes no leque de formulação das políticas de SM: a abordagem de patologias advindas das redes sociais; a complexidade das ações intersetoriais em fóruns comuns com participação das equipes, envolvendo particularmente Conselhos Tutelares, Ministério Público e Polícia; a difícil discussão dos estigmas da SM nos espaços privados e algumas práticas de encarceramento; a sistematização das altas dos Caps e sua contrarreferência para a APS.

Na análise da estruturação da SM na APS, realizada, na prática, com seus potenciais e limites, observa-se a configuração de realidades nas quais emergem expressões indexicais que refletem o cotidiano desse trabalho¹⁸18 Martínez-Guzmán A, Stecher A, Íñiguez-Rueda L. Aportes de la psicología discursiva a la investigación cualitativa en psicología social: análisis de su herencia etnometodológica. Psicol USP. 2016; 27(3):510-20. Doi: https://doi.org/10.1590/0103-656420150046.
https://doi.org/10.1590/0103-65642015004... : o paciente não teve alta da medicação e sim do Caps; busca ativa acirrada no Conselho Tutelar, se necessário; pegar a moda de cortar; essas expressões evidenciam uma realidade que se descortina, envolvendo os universos construídos na prática cotidiana de SM na APS.

No que se refere à emergência de novas normas ou sua reconfiguração, com base nas práticas, observou-se que a percepção dos profissionais atualiza os dilemas da RPB³⁰30 Furtado RP, Sousa MF, Martinez JFN, Rabelo NS, Oliveira NSR, Simon WJ. Desinstitucionalizar o cuidado e institucionalizar parcerias: desafios dos profissionais de Educação Física dos CAPS de Goiânia em intervenções no território. Saude Soc. 2017; 26(1):183-95. Doi: https://doi.org/10.1590/s0104-12902017169101.
https://doi.org/10.1590/s0104-1290201716... : a possibilidade de o Caps ser referido como novo lugar da loucura e os esforços que as equipes fazem para isso não se constituir; a maravilhosa atuação dos ACS desvendando os estigmas sobre loucura nos espaços privados e abrindo essas grades, reafirmando a inclusão propiciada no âmbito da RSB; a emergência de novas patologias repercutidas pelas redes sociais que desafiam o processo de estruturação da APS.

Este estudo apresenta limites. A opção pela etnometodologia coloca a possibilidade de os achados representarem microeventos e não abordagens mais gerais relativas ao processo de estruturação das ações de SM na APS. A opção de focar em municípios de pequeno porte em MG, com condições socioeconômicas precárias, como o Vale do Jequitinhonha, pode representar a realidade de SM de municípios com essas características, não a realidade vivenciada pelas ESF no país.

Conclusão

Deste estudo, emergem importantes aspectos da configuração da assistência em saúde nas práticas da APS, que desvendam, no cotidiano, as configurações de ações em SM com a presença nos territórios: a presença nos domicílios e nas escolas coloca foco em campos obscuros nos quais a problemática da SM está inserida. A presença das equipes da APS se relacionando com a SM, por meio dos domicílios e escolas, permite ampliar a potência das ações de SM, abrindo grades no âmbito domiciliar e desvendando casos graves, com intervenções significativas.

As configurações das articulações intersetoriais colocam novos atores em cena, com construção de fóruns envolvendo Conselhos Tutelares, Ministério Público e Polícia. Também constatam limites na atuação da APS envolvendo classificação de risco na área de SM, acompanhamento estruturado dos pacientes e políticas envolvendo redução de medicação. As formas de atenção encontradas apontam importantes falhas na configuração do serviço dos Caps. A APS, em algumas situações, organiza-se para superar essas lacunas.

Das práticas de SM, emerge, principalmente, o processo de comprometimento das equipes da APS com os pacientes. Na identificação de problemas de SM nos municípios, novos mundos são desvendados pela prática das equipes e viram casos a serem cuidados.

Apesar dos retrocessos que ameaçam o projeto da RPB em seus conceitos, como uma reforma humanizada e antimanicomial, observa-se, na prática dos profissionais da APS, o enraizamento dos seus fundamentos, sendo um importante achado do estudo. Portanto, ainda há esperança.

Referências

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