Resumos

Introdução

A categoria gênero possibilitou o surgimento de novas ferramentas analíticas para se pensar as relações sociais¹1 Scott J. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educ Real. 1995; 20(2):71-99., envolvendo a desconstrução de uma noção binária entre masculino e feminino, problematizando a “lógica essencialista” de mulheres e homens “universais”²2 Louro GL. Currículo, gênero e sexualidade. Porto: Editora Porto; 2001.. Nesse sentido, é possível discutir questões sociais, como a noção de que as mulheres são destinadas ao cuidado e à maternidade, dado que em seus corpos acontecem a gestação e a amamentação, e que o homem, por não ter esse “aparato biológico”, não seria responsável pelos cuidados. Nesse entendimento, é gerada uma supervalorização da maternidade em comparação à paternidade, bem como a responsabilização das mulheres em relação à concepção³3 Mattar LD, Diniz CSG. Hierarquias reprodutivas: maternidade e desigualdades no exercício de direitos humanos pelas mulheres. Interface (Botucatu). 2012; 16(40):107-20.,⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
https://doi.org/10.1590/s0103-7331201700... . Disfarçada de aspectos biológicos, a desigualdade de gênero materializa-se na vida e nos corpos das pessoas, afetando de maneira desigual experiências e subjetividades. Apesar dos avanços na luta pela igualdade de gênero, a autonomia e a efetivação dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres ainda não são uma garantia e a Atenção à Saúde é uma das esferas que pode contribuir para o desenvolvimento de uma sociedade mais justa⁵5 Fundo de População das Nações Unidas. Mundos distantes: saúde e direitos reprodutivos em uma era de desigualdade [Internet]. Rio de Janeiro: Unfpa; 2017 [citado 13 Jan 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/situacao-da-populacao-mundial-2017/
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Direitos reprodutivos e sexuais podem ser definidos como: o direito de decidir de forma livre e responsável sobre o desejo de cada pessoa querer ou não ter filhos, quantos e em que momento de suas vidas; o direito a informação, meios e métodos para prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) e gravidezes indesejadas; e, consequentemente, o direito de exercer sua sexualidade livre de qualquer tipo de coerção⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos anticoncepcionais. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.. Entretanto, esses direitos recebem atenção limitada, gerando repercussões diretas na sociedade, como gravidezes indesejadas, práticas de aborto clandestino e altos índices de mortalidade materna. A demanda de planejamento reprodutivo não atendida costuma ser maior entre as mulheres negras, adolescentes e de menor poder socioeconômico⁵5 Fundo de População das Nações Unidas. Mundos distantes: saúde e direitos reprodutivos em uma era de desigualdade [Internet]. Rio de Janeiro: Unfpa; 2017 [citado 13 Jan 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/situacao-da-populacao-mundial-2017/
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No âmbito das políticas públicas, a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), em 2004⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2009., colaborou para o avanço na luta pelos direitos sexuais e reprodutivos, incorporando em sua construção e nas diretrizes os conceitos de gênero e da integralidade nas práticas em saúde. Já a Lei do Planejamento Familiar, que regula os direitos reprodutivos e sexuais em âmbito nacional, garante ao Sistema Único de Saúde (SUS) a oferta de métodos contraceptivos gratuitos e a disposição de ações de educação sexual e reprodutiva⁸8 Brasil. Presidência da República. Lei 9.263, de 12 de Janeiro de 1996. Lei do Planejamento Familiar. Diário Oficial da União. 12 Jan 1996..

Ainda que a lei seja um instrumento de mudança social, grande parte das mulheres não consegue exercer a sua autonomia reprodutiva pela falta de programas adequados e efetivos. Há uma grande controvérsia entre as leis e políticas instituídas e o que está sendo oferecido na prática nas instituições de saúde, pois as ações são executadas de forma isolada e não priorizadas⁹9 Paiva CCN, Villar ASE, Souza MD, Lemos A. Educação em Saúde segundo os preceitos do Movimento Feminista: estratégias inovadoras para promoção da saúde sexual e reprodutiva. Esc Anna Nery. 2015; 19(4):685-91. Doi: https://doi.org/10.5935/1414-8145.20150092.
https://doi.org/10.5935/1414-8145.201500... . Nesse sentido, é necessário, para o desenvolvimento de práticas de cuidado em saúde, compreender os direitos reprodutivos e a sexualidade como uma prática social fundamental em todas as etapas da vida e que envolve aspectos físicos, psicoemocionais e socioculturais¹⁰10 Brito RS, Sartori AL, Cavalcante KMH, Lima VS, Cavalcanti PP. Atitudes do comportamento sexual feminino e suas peculiaridades. Sci Electronic Arch. 2015; 8(1):66-71..

O puerpério é um momento de modificações biopsicossociais em que as mulheres vivenciam as primeiras demandas da maternidade e, muitas vezes, carecem de uma atenção que identifique e contemple todas as suas necessidades de saúde. Percebe-se que, nessa fase, o foco do cuidado é mais voltado para o recém-nascido e as necessidades da mulher são negligenciadas, principalmente no âmbito de sua sexualidade e sua vida reprodutiva¹¹11 Mercado NC, Souza GDS, Silva MMJ, Anseloni MG. Cuidados e orientações de enfermagem às puérperas no alojamento conjunto. Rev Enferm UFPE. 2017; 11(9):3508-15..

Pesquisas realizadas com puérperas destacam que essa temática é invisibilizada após o nascimento ou é tratada de forma limitada na esfera biológica em consultas individuais e ações grupais. Desafios se mostram presentes na organização da rede de serviços e no vínculo entre mulheres e profissionais. Isso resulta na falta de espaços para que as mulheres possam compartilhar as suas experiências, dúvidas e angústias, bem como na falta da incorporação de práticas que possibilitem o diálogo, o incentivo ao autocuidado e a autonomia sobre o próprio corpo¹²12 Teixeira RC, Mandú ENT, Corrêa ACP, Marcon SS. Necessidades de saúde de mulheres em pós-parto. Esc Anna Nery. 2015; 19(4):621-8. Doi: https://doi.org/10.5935/1414-8145.20150083.
https://doi.org/10.5935/1414-8145.201500... ,¹³13 Justino GBS, Soares GCF, Baraldi NG, Teixeira IMC, Salim NR. Saúde sexual e reprodutiva no puerpério: vivências de mulheres. Rev Enferm UFPE. 2019; 13:1-10. Doi: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.240054.
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Algumas dificuldades foram levantadas para a implementação do planejamento familiar, como: falta da abordagem multiprofissional, limitação das ações às consultas médicas, falta de capacitação profissional e dificuldade na participação das mulheres¹³13 Justino GBS, Soares GCF, Baraldi NG, Teixeira IMC, Salim NR. Saúde sexual e reprodutiva no puerpério: vivências de mulheres. Rev Enferm UFPE. 2019; 13:1-10. Doi: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.240054.
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.2... . Outro obstáculo é o olhar reduzido sobre os homens nas ações de planejamento reprodutivo. O padrão hegemônico de masculinidade e as representações culturais em um contexto no qual somente mulheres engravidam e, portanto, seriam responsáveis pela vida reprodutiva, são entraves para a produção em saúde pautada na integralidade¹³13 Justino GBS, Soares GCF, Baraldi NG, Teixeira IMC, Salim NR. Saúde sexual e reprodutiva no puerpério: vivências de mulheres. Rev Enferm UFPE. 2019; 13:1-10. Doi: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.240054.
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.2... ,¹⁴14 Santos RB. Processo de readequação de um planejamento familiar: construção de autonomia feminina em uma Unidade Básica de Saúde no Ceará. RECIIS. 2016; 10(3):1-10. Doi: http://dx.doi.org/10.29397/reciis.v10i3.1074.
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O investimento em saúde reprodutiva auxilia na diminuição das altas taxas de mortalidade materna e neonatal, bem como na criação do suporte social adequado para mulheres em situação de vulnerabilidade, sem poder de decisão sobre seu corpo, sua saúde e seu futuro³3 Mattar LD, Diniz CSG. Hierarquias reprodutivas: maternidade e desigualdades no exercício de direitos humanos pelas mulheres. Interface (Botucatu). 2012; 16(40):107-20.. A educação em saúde surge como potente estratégia de transformação desse cenário de promoção da saúde no período gravídico-puerperal, visto que pretende transpassar a visão assistencialista do cuidado por meio da troca entre profissionais de saúde e usuárias¹⁵15 Guerreiro EM, Rodrigues DP, Queiroz ABA, Ferreira MA. Educação em saúde no ciclo gravídico-puerperal: sentidos atribuídos por puérperas. Rev Bras Enferm. 2014; 67(1):13-21..

Diante das demandas levantadas pelas puérperas em estudo prévio¹³13 Justino GBS, Soares GCF, Baraldi NG, Teixeira IMC, Salim NR. Saúde sexual e reprodutiva no puerpério: vivências de mulheres. Rev Enferm UFPE. 2019; 13:1-10. Doi: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.240054.
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.2... , esta pesquisa teve como objetivo ouvir os profissionais de saúde e conhecer os desafios dos serviços na implantação de ações de educação sexual e reprodutiva em uma Unidade de Saúde da Família a fim de compreender o cenário e sensibilizar os profissionais para a temática, entendendo sua importância para garantia dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.

Metodologia

Estudo qualitativo conduzido com base em pressupostos da pesquisa participante, que privilegia a participação social durante o processo de investigação-educação-ação, em uma troca constante de experiências e opiniões entre participantes e pesquisadores/as¹⁶16 Brandão CR. Repensando a pesquisa participante. 2a ed. São Paulo: Brasiliense; 1985..

Foi desenvolvido em uma Unidade de Saúde da Família localizada em um bairro periférico de uma cidade do interior de São Paulo. O território é marcado por vulnerabilidades e é campo de ações sociais por meio de organizações, parcerias entre a comunidade e a universidade em ações de extensão. Oito profissionais da equipe de saúde participaram do estudo. Os critérios de inclusão foram: atuar na Atenção Primária há no mínimo um ano e experiência na Atenção à Saúde das mulheres. O material analisado foi produzido com registro em diário de campo e entrevista semiestruturada, que surgem como prática dialógica privilegiada de interação social¹⁷17 Spink MJ. Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano. Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais; 2013.. As entrevistas foram realizadas de dezembro de 2019 a maio de 2020.

Os/as profissionais participantes deste estudo foram convidados/as diretamente em sua unidade de trabalho. Diante da aceitação, as entrevistas foram agendadas conforme a disponibilidade de cada convidado/a, sendo realizadas posteriormente na própria Unidade de Saúde. Dois/duas participantes foram entrevistados/as remotamente, seguindo recomendações internacionais e locais durante a pandemia da Covid-19.

As entrevistas foram gravadas mediante o consentimento dos/as participantes e duraram, em média, trinta minutos. Todos/as os/as participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e tiveram a identidade preservada. A análise foi norteada pela análise dos sentidos, que busca compreender a maneira como as pessoas produzem sentidos no seu cotidiano e nas relações sociais. Para tal, utilizam-se mapas dialógicos como ferramenta de visualização do processo de interação e que auxiliam na identificação dos múltiplos núcleos de sentidos presentes nos relatos¹⁷17 Spink MJ. Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano. Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais; 2013..

Por meio dos mapas é possível identificar os repertórios e a dialogia presente nos discursos. Como instrumento, a construção do mapa dá subsídio ao processo de interpretação, permitindo a visualização de diferentes dimensões temáticas que dialogam com os objetivos do estudo. A organização dos conteúdos no mapa privilegia a sequência das falas, a fim de contextualizar o conteúdo produzido e identificar as interações presentes nos diálogos por meio do esquema visual da entrevista¹⁷17 Spink MJ. Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano. Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais; 2013..

Foram seguidas as normas para pesquisas com seres humanos estabelecidas na Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos sob o protocolo CAAE: 13435719.8.0000.5504.

Resultados e discussão

Quanto à caracterização das/dos participantes, são profissionais da equipe de saúde abrangendo: seis agentes comunitárias de saúde (ACS), uma enfermeira (ENF) e um médico (MED), com tempo de atuação entre dois e dez anos na rede de Atenção Primária à Saúde do município. As idades variaram entre 26 e 52 anos, sete pessoas se identificaram com o gênero feminino e uma com gênero masculino. Em relação à raça, três se autodeclararam negras e cinco, brancas. Foram definidos três núcleos de sentido principais, considerando as vivências e os desafios relacionados: ao contexto social do território; à disponibilidade de recursos e organização da rede; e às questões de gênero. As falas das/dos participantes foram identificadas conforme a sigla da atuação.

Vivências e desafios relacionados ao contexto social do território

A Unidade de Saúde encontra-se em uma região periférica, marcada pela vulnerabilidade social, onde a gestação na adolescência é trazida como discussão importante no território:

A gravidez na adolescência envolve riscos de morbimortalidade materna associados a fatores biológicos, psicossociais e de vulnerabilidades. Gestações de risco e complicações no parto são as principais causas de morte entre mulheres de 15 a 19 anos em regiões marcadas por vulnerabilidades sociais¹⁸18 Pasha O, Goudar SS, Patel A, Garces A, Esamai F, Chomba E, et al. Postpartum contraceptive use and unmet need for family planning in five low-income countries. Reprod Health. 2015; 12 Suppl 2:S11.. Em um panorama mundial, meninas em condições socioeconômicas desfavorecidas, com baixa escolaridade, moradoras de áreas rurais possuem maiores chances de engravidar durante a adolescência. Raça e etnia, bem como o acesso limitado à saúde sexual e reprodutiva, também impactam diretamente a incidência da gravidez na adolescência¹⁹19 Fundo de População das Nações Unidas. Motherhood in childhood: facing the challenge of adolescent pregnancy [Internet]. Rio de Janeiro: Unfpa; 2013 [citado 10 Maio 2021]. Disponível em: https://www.unfpa.org/publications/state-world-population-2013
https://www.unfpa.org/publications/state... .

Em 2015, houve uma queda nos casos de gestações na adolescência que pode ser justificada pela expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), que oferece maior acessibilidade aos métodos contraceptivos e aproxima os/as adolescentes dos/as profissionais de saúde pelo Programa Saúde na Escola²⁰20 Fundação Oswaldo Cruz. Gravidez na adolescência tem queda de 17% no Brasil. Canal Saúde – Fiocruz [Internet]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2017 [citado 14 Maio 2021]. Disponível em: https://www.canalsaude.fiocruz.br/noticias/noticiaAberta/gravidez-na-adolescencia-tem-queda-de-17-no-brasil-2017-05-10
https://www.canalsaude.fiocruz.br/notici... . Para tanto, é necessário atentar para os fatores individuais de cada usuária sobre a gravidez na adolescência para propiciar um espaço de planejamento reprodutivo singular, proporcionando autonomia e escuta de acolhimento, compreendendo a adolescente como pessoa de direitos e corresponsável pelo seu cuidado.

Em paralelo, um estudo demonstrou que quase todas as mulheres com até seis semanas de pós-parto relataram seu desejo de prevenir uma futura gravidez precocemente. Intervalos menores que 12 meses entre gestações podem aumentar em até 8,5% a chance de parto prematuro e em até 1,2% a morte materna²¹21 Schummers L, Hutcheon J, Hernandez-Diaz, Williams PL, Hacker MR, VanderWeele TJ, et al. Association of short interpregnancy interval with pregnancy outcomes according to maternal age. JAMA Intern Med. 2018; 178(12):1661-70.. Neste estudo, a equipe demonstra preocupação com a recorrência de curtos intervalos de tempo entre gestações no território.

Os/as profissionais também mostram os desafios em relação ao motivo das falhas na utilização dos métodos.

Ainda que informações sejam dadas, é necessário repensar nas formas com que as práticas têm acontecido no cotidiano do serviço, conforme a fala acima. Um exemplo claro de divergência entre teoria e prática são as informações dadas a respeito da colocação do DIU, realizada pela equipe de saúde, diante da dificuldade de acesso a esse método, considerando que sua colocação, quando disponível, só é realizada em nível hospitalar no centro da cidade, barreira importante se considerarmos a localização periférica do território. Promover saúde demanda interdisciplinaridade, proximidade com o território, participação social e educação em saúde; também é essencial garantir subsídios e organização da rede de saúde²²22 Nasser MA, Nemes MIB, Andrade MC, Prado RR, Castanheira ERL. Avaliação na atenção primária paulista: ações incipientes em saúde sexual e reprodutiva. Rev Saude Publica. 2017; 51:77. Doi: https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051006711.
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O trabalho da equipe de saúde na assistência ao planejamento reprodutivo envolve três tipos principais de atividades: educativas, clínicas e de aconselhamento, devendo ser realizadas de forma integrada e interprofissional²³23 Brasil. Ministério da Saúde. Assistência em planejamento familiar. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Manual técnico).. Nesse contexto, as ações de educação em saúde são como uma oportunidade para desenvolver a corresponsabilização e a troca de conhecimento de forma horizontalizada, a fim de que as mulheres ocupem posição central no processo educativo²⁴24 Paiva CCN, Caetano R. Avaliação de implantação das ações de saúde sexual e reprodutiva na Atenção Primária: revisão de escopo. Esc Anna Nery [Internet]. 2020 [citado Mar 2020]; 24(1):e20190142..

Entende-se que os grupos educativos propiciam para as mulheres momentos de compartilhamento de experiências e esclarecimento de dúvidas com outras mulheres, o que permite a troca de saberes, fundamental na prática de educação na saúde¹⁵15 Guerreiro EM, Rodrigues DP, Queiroz ABA, Ferreira MA. Educação em saúde no ciclo gravídico-puerperal: sentidos atribuídos por puérperas. Rev Bras Enferm. 2014; 67(1):13-21.. Acerca das experiências sobre as ações educativas no puerpério, os profissionais garantem já terem propiciado esses espaços, conforme suas perspectivas, mas identificam fatores que dificultam a participação das mulheres, como a atribuição dos cuidados domésticos e com outros filhos, o retorno ao trabalho e o horário comercial de funcionamento da unidade, ou seja, os profissionais também reconhecem que o acesso aos grupos não é facilitado.

A compreensão de um atendimento integral às puérperas leva em conta o retorno dessa mulher à Unidade de Saúde após o parto. Uma fragilidade para a garantia desse retorno é a falha no sistema de referência e contrarreferência. Essas dificuldades se relacionam à falta de regulação entre os níveis de atenção²⁵25 Giovanni MD. Rede Cegonha: da concepção à implantação [monografia]. Brasília (DF): Escola Nacional de Administração Pública; 2013. e impactam diretamente as práticas, o acesso e a identificação de necessidades em saúde.

É recomendado que o retorno das puérperas ao serviço de Atenção Primária ocorra de sete a dez dias após o parto. As consultas agendadas visam à garantia da assistência e da promoção de saúde para, consequentemente, diminuir os indicadores de morbimortalidade materna-infantil²⁵25 Giovanni MD. Rede Cegonha: da concepção à implantação [monografia]. Brasília (DF): Escola Nacional de Administração Pública; 2013.,²⁶26 Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme FMM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014; 30 Suppl 1:85-100. Doi: https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... . Apesar das fragilidades no sistema de referência e contrarreferência, a visita domiciliar realizada pelo/a ACS e enfermeira é apontada como estratégia facilitadora para a garantia da atenção no pós-parto. Recomendada pelo Ministério da Saúde, a visita como prática do cotidiano do serviço é essencial para o aconselhamento em saúde sexual e reprodutiva.

Essa prática, quando garantida durante a gestação, permite a criação de vínculo, ferramenta fundamental para o cuidado que possibilita melhor comunicação e favorece a continuidade do cuidado às mulheres no puerpério de forma longitudinal.

Nas unidades de Atenção Primária à Saúde, o/a ACS é o elo direto entre os serviços de saúde e a comunidade, participa de forma contínua no cuidado e desenvolve ações de educação em saúde. Com relação ao pré-natal, uma pesquisa observou aumento da participação das gestantes pois, com os/as ACS integrados ao processo de trabalho da Rede Cegonha, intensificou-se a captação precoce de mulheres durante as visitas domiciliares²⁷27 Coutinho SKSF, Minghini BV, Brito GV, Silva KS, Rocha RB, Miranda JS, et al. Rede Cegonha: uma experiência em educação permanente com agentes comunitários de saúde. Sanare (Sobral). 2017; 16(1):74-9.. Entendendo o importante papel dos ACS na promoção da saúde reprodutiva e continuidade do cuidado, a atuação de agentes no período puerperal é fundamental para o estímulo ao autocuidado e para a confiança das mulheres.

Vivência e desafios relacionados à disponibilidade de recursos e organização da rede

Durante a pesquisa, em conversa com a enfermeira, foi levantada uma insatisfação das usuárias com a territorialização da unidade, fazendo que muitas delas transitassem em diferentes unidades entre o pré-natal e o puerpério. Por conta disso, ela enfatiza a importância da discussão sobre o planejamento reprodutivo desde o pré-natal.

Quando o planejamento reprodutivo se inicia no pré-natal, existe maior confiança no profissional e no método contraceptivo escolhido²⁸28 Enderle CF, Kerber NPC, Lunardi VL, Nobre CMG, Mattos L, Rodrigues EF. Condicionantes e/ou determinantes do retorno à atividade sexual no puerpério. Rev Lat Am Enfermagem. 2013; 21(3):719-25.. O atendimento compartilhado promove uma assistência de qualidade e garante diretrizes e princípios do SUS, dado que consiste em uma relação harmoniosa, baseada na ética e no compromisso²⁹29 Pereira NM, Guimarães BNS, Lanza FM. Avaliação da adequação da assistência pré-natal em uma unidade tradicional da atenção primária à saúde. Rev Enferm Cent-Oeste Min. 2013; 3(3):804-19.. Para tanto, a atuação e a autonomia da enfermeira na Estratégia de Saúde da Família são apontadas como grande potencial para a efetivação do planejamento reprodutivo nesse período.

Um estudo com puérperas demonstrou que apenas 1,2% delas buscava a enfermagem como referência para o aconselhamento de métodos contraceptivos, enquanto 86,5% das mulheres buscavam orientação médica²¹21 Schummers L, Hutcheon J, Hernandez-Diaz, Williams PL, Hacker MR, VanderWeele TJ, et al. Association of short interpregnancy interval with pregnancy outcomes according to maternal age. JAMA Intern Med. 2018; 178(12):1661-70.. Em conversa, o médico destaca a falta de tempo nas consultas como uma dificuldade para o desenvolvimento do planejamento reprodutivo, visto que a organização atual do serviço, no qual existe alta demanda para as consultas médicas, desfavorece o aprofundamento para compreensão das mulheres. A atuação da enfermagem durante a consulta de puerpério tem olhar para as necessidades das mulheres nesse período, possibilita a identificação e a priorização de ações²⁸28 Enderle CF, Kerber NPC, Lunardi VL, Nobre CMG, Mattos L, Rodrigues EF. Condicionantes e/ou determinantes do retorno à atividade sexual no puerpério. Rev Lat Am Enfermagem. 2013; 21(3):719-25., além de favorecer a otimização dos atendimentos realizados pela Unidade de Saúde.

A Unidade de Saúde disponibiliza os seguintes métodos contraceptivos: preservativos externos e internos, anticoncepcionais oral e injetável, encaminhamento e orientação para inserção do DIU, laqueadura e vasectomia. Entretanto, a falta desses métodos na rede é um problema apontado com frequência nas pesquisas realizadas com puérperas, e não se difere da visão dos profissionais.

As falas destacam a dificuldade em entender as causas que levam as mulheres a não fazer o uso de determinado método, visto que a sua escolha e a continuidade do uso são um processo complexo que abrange individualidades, subjetividades, relações e, também, questões sociais. Tendo clara essa complexidade, um dos motivos para a interrupção do uso do método contraceptivo até dois anos após o parto acontece, geralmente, por fatores relacionados aos próprios métodos, como a ocorrência de efeitos colaterais ou a não disponibilidade deles nos serviços³⁰30 Bibi S, Shoukat A, Maroof P, Mushraf S. Postpartum contraception utilization and its impact on inter pregnancy interval among mothers accessing maternity services in the public sector hospital of Hyderabad Sindh. Pak J Med Sci. 2019; 35(6):1482-7..

Na fala acima, é destacada a limitação de métodos ofertados, sendo eles basicamente hormonais, ao mesmo tempo em que o profissional sugere a inserção de outros dois métodos hormonais como possibilidade. Percebe-se que as ações e práticas de contracepção são bastante prescritivas, em que dificilmente as questões sobre o autoconhecimento sobre o corpo e os efeitos dos métodos são abordados. Em nenhuma fala se pode identificar que a escolha pelo método seria permeada por um diálogo no qual efetivamente a mulher teria autonomia pela escolha do melhor método para sua realidade. Isso limita a autonomia reprodutiva das mulheres à medida que suas possibilidades de escolha parecem ser restritas aos métodos hormonais.

Um estudo realizado com puérperas³¹31 Harrison MS, Bunge-Montes S, Rivera C, Jimenez-Zambrano A, Heinrichs G, Scarbro S, et al. Delivery of home-based postpartum contraception in rural Guatemalan women: a cluster-randomized trial protocol. Trials. 2019; 20(1):639 no contexto da Atenção Primária mostrou limitação no acesso e no conhecimento sobre os diferentes tipos de métodos. As participantes relatam dificuldades de adaptação com o uso de métodos hormonais e percebem efeitos adversos em seus corpos. Em relação ao DIU, relatam não ter confiança no método devido a experiências negativas de outras mulheres.

Em outra pesquisa, as participantes que optaram por métodos de longa duração, como DIU ou injeções trimestrais, tiveram maior controle e intervalo entre as gestações do que puérperas que mantiveram uso de contraceptivos reversíveis de curta duração, como pílulas de contraceptivos hormonais e preservativos³⁰30 Bibi S, Shoukat A, Maroof P, Mushraf S. Postpartum contraception utilization and its impact on inter pregnancy interval among mothers accessing maternity services in the public sector hospital of Hyderabad Sindh. Pak J Med Sci. 2019; 35(6):1482-7.. Apesar das evidências da efetividade do DIU para o espaçamento e a prevenção de gestações, um estudo observou que menos de 4% das participantes faziam uso desse método²⁹29 Pereira NM, Guimarães BNS, Lanza FM. Avaliação da adequação da assistência pré-natal em uma unidade tradicional da atenção primária à saúde. Rev Enferm Cent-Oeste Min. 2013; 3(3):804-19..

Como foi destacado nas falas, a falta do dispositivo intrauterino na rede dificulta a autonomia das mulheres que desejam utilizar esse método. Em 2019, o Ministério da Saúde revogou a permissão de que enfermeiros/as e obstetrizes,, mesmo que treinados/as, pudessem realizar a inserção do DIU, alegando que esse é um ato exclusivamente médico pela Lei n. 12.842/2013³²32 Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 38/2019-DAPES/SAPS/MS Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. Em nota, o Conselho Federal de Enfermagem destaca a importância do/a enfermeiro/a nas consultas de enfermagem em saúde sexual e reprodutiva, e que não há impedimento científico e legal para que esses profissionais realizem o procedimento. Essa restrição pode ser entendida como resultado da cultura médico-centrada que mantém a hierarquização do atendimento e da desvalorização de outras profissões da saúde.

Outras possibilidades de métodos mencionados nas entrevistas são as esterilizações cirúrgicas, das quais a enfermeira relatou grande interesse por parte dos usuários. Inclusive, a vasectomia é o principal motivo para que os homens buscassem os serviços de saúde, sobretudo na Atenção Primária⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
https://doi.org/10.1590/s0103-7331201700... . Entretanto, a dificuldade é marcada pela demora do processo em virtude das diversas fases burocráticas e da espera por salas cirúrgicas e profissionais disponíveis.

A Lei do Planejamento Familiar⁸8 Brasil. Presidência da República. Lei 9.263, de 12 de Janeiro de 1996. Lei do Planejamento Familiar. Diário Oficial da União. 12 Jan 1996. limita a realização da esterilização cirúrgica para mulheres e homens com idade superior a 25 anos ou com mais de dois filhos vivos, além de proibi-la em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, com exceção dos casos de extrema necessidade, como de risco à vida ou à saúde da mulher. Contudo, a lei exige a autorização dos parceiros/as para realização do procedimento, o que limita a autonomia reprodutiva. Além disso, as orientações acerca dos procedimentos se restringem à relação entre a cirurgia, o desejo sexual e a função erétil para homens e o arrependimento quanto à impossibilidade de ter filhos para mulheres, a fim de reduzir o sentido da saúde sexual e reprodutiva⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
https://doi.org/10.1590/s0103-7331201700... .

Para possibilitar a continuidade do cuidado em planejamento reprodutivo das puérperas, é preciso que os/as profissionais compreendam integralmente o contexto sociocultural e os desejos reprodutivos das mulheres²⁹29 Pereira NM, Guimarães BNS, Lanza FM. Avaliação da adequação da assistência pré-natal em uma unidade tradicional da atenção primária à saúde. Rev Enferm Cent-Oeste Min. 2013; 3(3):804-19.. Daí, fornecer as informações de forma clara quanto a eficácia, segurança, acessibilidade e disponibilidade de cada método contraceptivo, a fim de centrar a mulher e seus parceiros/as no cuidado e na tomada de decisão.

Vivências e desafios relacionados à questão de gênero

O pós-parto é um período envolto de diversas mudanças e afeta, diretamente, a sexualidade das mulheres diante da nova adaptação. Considerando que a sexualidade das mulheres sempre foi invisibilizada, desestimulada e/ou limitada à reprodução, no puerpério ela é ainda mais anulada devido ao papel da maternidade. Com isso, identificamos o constrangimento e o desconforto dos profissionais ao abordar a temática.

Um dificultador para abordar a sexualidade com as mulheres é a limitação dessa orientação apenas para a restrição da atividade sexual. Literaturas voltadas para profissionais da obstetrícia divergem entre afirmar que as puérperas podem se sentir seguras a retomar a vida sexual com seis semanas após o parto ou que não há evidências suficientes sobre o tempo de retomada do sexo após o parto³³33 MCDonald E, Brown E. Does method of birth make a difference to when women resume sex after childbirth? BJOG. 2013; 120(7):823-30..

Crenças e valores influenciam na vivência do puerpério, considerando tanto parentes e vizinhos como também condutas profissionais desatualizadas. Esse tipo de orientação sobre o “resguardo” é utilizada como forma de prescrição e afastamento do tema. Nesse sentido, a sexualidade durante o período puerperal é reduzida ao tempo de retorno da relação sexual, afastando a responsabilidade de explorar outras questões que envolvem toda a complexidade desse aspecto da vida e de olhar para a diversidade sexual e de gênero e outras possibilidades de vivências sexuais, visto que a sexualidade se apresenta, nos discursos dos profissionais, como algo reduzido à penetração, assim como a uma relação heterossexual. Autores explicam que proibições sexuais são usadas para integrar a mulher em um novo papel social, da maternidade³⁴34 Gennep AV. Os ritos de passagem. 2a ed. Ferreira M, tradutor. Petrópolis: Vozes; 2011..

Se com as mulheres a discussão sobre sexualidade é constrangedora, com os homens ela se limita a prevenção de IST ou orientação para a vasectomia⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
https://doi.org/10.1590/s0103-7331201700... . Apesar de os homens serem inseridos legalmente nos cuidados reprodutivos e sexuais por meio do Pré-Natal do Parceiro (2011) e pelo planejamento reprodutivo (1996), na prática, as ações são pontuais e dificultosas por sua baixa divulgação, pelo medo de perder o trabalho e pela crença de que o papel provedor os isenta da responsabilidade pelo planejamento reprodutivo⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
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A desigualdade de gênero repercute em poderes desiguais e hierarquizados, traduzida em relações de subordinação, geralmente da mulher em relação ao homem³⁵35 Pombo M. Crise do patriarcado e função paterna: um debate atual na psicanálise. Psicol Clin. 2018; 30(3):447-70. Doi: http://dx.doi.org/10.33208/PC1980-5438v0030n03A03.
https://doi.org/10.33208/PC1980-5438v003... . Uma consequência disso é a responsabilização da mulher pela contracepção e culpabilização quando uma gravidez indesejada ocorre. Culturalmente, desde cedo os homens são incentivados a ser sexualmente ativos, enquanto colocam sobre as mulheres a responsabilização sobre a contracepção. Um estudo afirma que o envolvimento dos homens no planejamento reprodutivo é uma intervenção negligenciada³⁰30 Bibi S, Shoukat A, Maroof P, Mushraf S. Postpartum contraception utilization and its impact on inter pregnancy interval among mothers accessing maternity services in the public sector hospital of Hyderabad Sindh. Pak J Med Sci. 2019; 35(6):1482-7..

Sabe-se que para mulheres heterossexuais a preocupação com o retorno da sexualidade pode ser mais intensa, já que a sexualidade está atrelada às construções sociais de gênero, algo que se demonstra no não uso do preservativo por escolha e predileção dos parceiros, por exemplo.

Assunto pouco abordado durante as consultas, a maioria das notificações de violência contra a mulher é perpetrada por parceiros íntimos. Inclusive, esses abusos perduram no ciclo gravídico-puerperal, destacando a vulnerabilidade puerperal para o sexo sem consentimento e uso de métodos contraceptivos, aumentando a exposição para gravidezes indesejadas e IST³⁶36 Campos LMC, Gomes NPG, Santana JD, Cruz MA, Gomes NP, Pedreira LC. A violência conjugal expressa durante a gestação e puerpério: o discurso de mulheres. Reme Rev Min Enferm. 2019; 23:1230. Doi: http://dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190078.
https://doi.org/10.5935/1415-2762.201900... .

As construções sociais de gênero idealizaram a figura masculina em um patamar de poder que deveria deter características específicas, como dominador e provedor, para ser entendido como tal. Essa masculinidade impacta tanto a saúde do homem como a das mulheres. Com novas compreensões da dinâmica de gênero, começou-se a pensar em outras formas de masculinidade que propiciassem relações mais saudáveis e igualitárias, nas quais o homem participe, por exemplo, da construção e da manutenção da sua saúde reprodutiva, partilhando as responsabilidades de maneira igualitária⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
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Quando existe sensibilização e envolvimento genuíno dos homens nas questões reprodutivas, na paternidade e no cuidado dos filhos desde o pré-natal, impactos positivos ocorrem como a redução dos índices de violência doméstica⁴4 Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MCN. Encontros e desencontros entre a saúde do homem, a promoção da paternidade participativa e a saúde sexual e reprodutiva na atenção básica. Physis. 2017; 27(1):41-60. Doi: https://doi.org/10.1590/s0103-73312017000100003.
https://doi.org/10.1590/s0103-7331201700... . Reconhecer as situações de vulnerabilidade que existem nos diferentes momentos da vida reprodutiva requer reflexões profundas, em que a identificação das responsabilidades que os profissionais de saúde têm nesse processo é fundamental para uma assistência e um cuidado efetivo. A falta de espaço para essa temática nos serviços de saúde confirma a necessidade do desenvolvimento de estratégias para compartilhar vivências no pós-parto.

Conclusão

As perspectivas de profissionais de saúde dialogam com os estudos realizados com puérperas indicando a falta de espaços de compartilhamento de vivências, assim como a falta de investimento em recursos humanos e materiais para garantir, por parte da gestão, além do acesso aos métodos contraceptivos, discussões mais ampliadas e integrais sobre direitos sexuais e reprodutivos. As ações de planejamento reprodutivo estão limitadas às orientações para a abstinência sexual e a escolha de métodos contraceptivos mais tradicionais, como os anticoncepcionais (orais e injetáveis) e a camisinha, além de serem focalizadas nas mulheres, havendo pouco espaço para trabalhar com parcerias sexuais e com a diversidade sexual e de gênero. Assim, a responsabilização feminina sobre a saúde reprodutiva é potencializada pelos serviços de saúde. É preciso que haja a problematização do modelo de cuidado em direitos sexuais e reprodutivos ofertado pelos serviços de saúde. Acreditamos que esse seja um passo para melhorar a compreensão das necessidades das puérperas, que estão imersas nos aspectos culturais da ideologia sexista dominante. No âmbito local, apostamos no potencial de criação de vínculo que a Saúde da Família tem para o desenvolvimento de espaços de discussão compartilhados nos serviços de saúde para proporcionar a conscientização das pessoas sobre a importância do planejamento reprodutivo para melhorar a realidade das comunidades e garantir os direitos sexuais e reprodutivos das puérperas por meio do empoderamento e do encorajamento dessas mulheres.

Agradecimentos

Aos profissionais de saúde que participaram e colaboraram com a pesquisa e, consequentemente, com a sensibilização e a melhora do atendimento à vida reprodutiva e sexual das puérperas.

Referências

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Histórico