Resumos

Introdução

O feedback, como um instrumento formativo, pode ser definido como uma informação comunicada ao estudante com o objetivo de modificar seu pensamento ou comportamento, com o propósito de melhorar a aprendizagem¹1 Shute VJ. Focus on formative feedback. Rev Educ Res. 2008; 78(1):153-89..

No contexto da educação médica, o feedback assume uma importância notória para a aquisição de habilidades clínicas²2 Ende J. Feedback in clinical medical education. JAMA. 1983; 250(6):777-81., sendo um tema largamente explorado na literatura³3 Bing-You R, Hayes V, Varaklis K, Trowbridge R, Kemp H, McKelvy D. Feedback for learners in medical education: what is known? A scoping review. Acad Med. 2017; 92(9):1346-54.^,44 Van De Ridder JM, Stokking KM, McGaghie WC, Ten Cate OTJ. What is feedback in clinical education? Med Educ. 2008; 42(2):189-97.. Existem inúmeros tipos de feedback e propósitos de aplicação, os quais devem considerar os diferentes cenários de ensino⁵5 Branch W, Paranjape A. Feedback and reflection. Acad Med. 2002; 77(12):1185-8.. Desse modo, em cada especialidade médica os métodos para fornecer feedback têm suas particularidades e, no contexto da Pediatria, tais especificidades tornam-se evidentes.

Comunicar-se de maneira efetiva com as crianças, obter cooperação para o exame físico, entender as particularidades de cada faixa etária e lidar com um amplo espectro de questões de saúde são alguns dos inúmeros desafios inerentes à Pediatria.

Além disso, o equilíbrio ideal entre abordar a criança e seus pais pode ser desafiador, de modo que os estudantes demonstram dificuldades em fazer perguntas e em fornecer explicações nesses dois níveis⁶6 Crowther RL. A medical student’s view of paediatrics. J R Soc Med. 1990; 83(11):683-5.. Cada consulta exige que o aluno seja capaz de improvisar, adaptar sua linguagem à idade da criança ou do adolescente e ao perfil do informante. Nesse sentido, a fim de que os estudantes atinjam tais habilidades, o feedback é fundamental, haja vista que o objetivo dessa estratégia de ensino é aproximar a performance observada da performance desejada.

Contudo, embora existam muitas publicações sobre feedback no contexto clínico geral, estudos que consideram as especificidades do feedback na Pediatria e como essa estratégia pode ser aplicada na graduação são escassos. Diante desse cenário, surgiu a seguinte pergunta norteadora da pesquisa: como o feedback pode contribuir para o aprendizado do aluno de Pediatria na graduação?

O objetivo desta revisão é, portanto, compreender como o feedback pode contribuir para o aprendizado do aluno de Pediatria na graduação, fornecer exemplos de aplicação do feedback nesse contexto específico e sugerir estudos futuros com o intuito de aprimorar o campo.

Métodos

Esta revisão narrativa integra uma pesquisa em Planejamento Estratégico como ferramenta de gestão para disciplina de Pediatria 1 do curso de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) da UFMG via Plataforma Brasil, com CAAE:20305319.4.0000.5149, parecer consubstanciado 3.742.721.

Para Ferrari⁷7 Ferrari R. Writing narrative style literature reviews. Med Writ. 2015; 24(4):230-5., a revisão narrativa é um tipo de estudo não sistemático aplicado para promover debates gerais sobre um tema, identificar e sumarizar estudos anteriores, identificar lacunas no conhecimento, justificar pesquisas futuras e especular sobre novos tipos de intervenções disponíveis.

Na construção deste trabalho, foram considerados os critérios de qualidade para revisões narrativas conforme a Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA). Essa escala considera os seguintes itens: 1) Justificativa da importância do artigo para o leitor; 2) Estabelecimento de objetivos concretos ou formulação de perguntas; 3) Descrição do método de busca da literatura; 4) Referenciamento de declarações-chave; 5) Apresentação de evidências apropriadas; e 6) Apresentação apropriada dos dados⁸8 Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA - a scale for the quality assessment of narrative review articles. Res Integr Peer Rev. 2019; 4(1):5..

A inclusão dos trabalhos foi realizada considerando os seguintes critérios: revisões de literatura; pesquisas originais e relatos de experiência; disponíveis na íntegra; e publicados em língua inglesa, portuguesa ou espanhola cujo foco principal era o feedback formativo aplicado a estudantes de Medicina em estágios de Pediatria. Desse modo, foram excluídos aqueles trabalhos cuja amostra era composta por residentes, médicos pediatras, professores ou estudantes de outros cursos além de Medicina e aqueles cujo foco não era o feedback formativo, que estavam fora do escopo da educação médica ou que não abordavam o contexto da Pediatria. Excluíram-se também as duplicatas, os estudos de reflexão e os anais de congresso.

Durante o período de 6 de abril de 2020 a 24 de setembro de 2020, foi analisada a literatura disponível nas bases de dados Medline/PubMed, Lilacs, SciELO, Embase, Scopus e Web of Science, utilizando as equações de busca explicitadas no quadro 1.

Em uma primeira etapa, foram montadas estratégias de busca para as bases de dados Medline/Pubmed, Embase, Scopus e Web of Science. Com o objetivo de obter trabalhos em língua inglesa, foram utilizadas as palavras-chave “feedback”, “pediatrics” ou “paediatrics”, “medical education”, “teach”, “learn”, “medical student”, “undergraduate” ou “clerkship”, utilizando os operadores booleanos, mecanismos de truncagem e os campos de busca conforme explicitado no quadro 1. Foram buscados trabalhos que contivessem a palavra “feedback” no título, a fim de recuperar estudos cujo foco central fosse o feedback formativo. Os demais termos foram procurados nos campos de título, resumo e/ou palavras-chave, para obter estudos na área de Pediatria e no escopo da educação médica.

Em seguida, equações de busca semelhantes foram aplicadas nas bases Lilacs e SciELO, porém, adaptadas às línguas portuguesa e espanhola. A pesquisa na Lilacs não retornou nenhum resultado e a busca na SciELO gerou apenas dois resultados, sendo ambas incompatíveis com os critérios de inclusão. Desse modo, foi realizada uma estratégia de busca mais ampla, utilizando as palavras “feedback” ou “retroalimentación” e “pediatria”, conforme demonstrado no quadro 1.

Um total de dois artigos adicionais que correspondiam aos critérios de inclusão foram recuperados manualmente das referências bibliográficas das publicações selecionadas.

Por fim, uma nova estratégia de busca foi conduzida, removendo-se os termos “pediatric”, “paediatric”, “medical students”, “undergraduate” e “clerkship” com o objetivo de avaliar a literatura em feedback na educação clínica de maneira mais ampla e comparar criticamente aos achados do contexto da Pediatria na graduação.

Resultados

Foram identificados 344 estudos, publicados entre 1986 e 2020. Após sua leitura completa, percebeu-se que 35 atendiam aos critérios de inclusão. Desse conjunto, após a remoção de duplicatas, obtivemos 11 artigos. Durante a fase de leitura, identificaram-se dois artigos não localizados nas buscas em bases de dados, mas que mostraram relevância para a elucidação da pergunta da pesquisa. Desse modo, foi obtido um total de 13 artigos, sendo 12 escritos em língua inglesa e um em língua portuguesa. A figura 1 explicita o fluxograma da estratégia de seleção dos artigos para esta revisão.

Os trabalhos analisados tinham origem nos EUA (9), Taiwan (1), Austrália (1), Emirados Árabes Unidos (1) e Brasil (1), com desenhos de estudo e abordagens diversas. Três estudos exploraram o feedback de múltiplas fontes (multisource feedback) e quatro utilizaram a gravação da consulta conduzida pelo aluno como ferramenta para fornecer feedback em relação a suas habilidades. Em seis estudos foi implementado um instrumento estruturado para fornecer feedback (cartão de encontro clínico ou formulário) e em um trabalho investigou-se o feedback em relação a casos clínicos registrados pelos estudantes. Nesses estudos, o feedback foi direcionado não só ao conhecimento médico demonstrado pelo estudante, mas também às habilidades de comunicação, profissionalismo, condução correta do exame físico, entre outras ações. A descrição dos artigos selecionados encontra-se no quadro 2.

Após a etapa de comparação dos artigos selecionadas com a literatura em feedback na educação médica de maneira mais ampla, observou-se que grande parte dos estudos que relacionam feedback e Pediatria focaram residentes da especialidade²²22 Dattner L, Lopreiato JO. Introduction of a direct observation program into a pediatric resident continuity clinic: feasibility, acceptability, and effect on resident feedback. Teach Learn Med. 2010; 22(4):280-6.^,2323 Mahoney D, Bogetz A, Hirsch A, Killmond K, Phillips E, Bhavaraju V, et al. The challenges of multisource feedback: feasibility and acceptability of gathering patient feedback for pediatric residents. Acad Pediatr. 2019; 19(5):555-60. e poucos analisaram estudantes durante disciplinas de Pediatria na graduação, momento de aquisição e consolidação das habilidades básicas. Tal fato corrobora a necessidade de estudos futuros sobre o tema.

Discussão

O feedback pode contribuir de diversas formas para o aprendizado dos estudantes de Medicina no contexto da Pediatria. A fim de que os alunos finalizem o curso confiantes em relação a como abordar o paciente pediátrico e da sua família, o feedback fornecido deve considerar as especificidades desse campo de atuação.

Embora os artigos selecionados tivessem uma grande diversidade de enfoques, foi possível categorizá-los em três grandes áreas (figura 2): 1) Feedback de múltiplas fontes (professores, pares, pacientes e a partir da perspectiva do próprio estudante); 2) Ferramentas úteis para fornecer feedback (feedback virtual, feedback baseado em vídeo, instrumentos estruturados para o fornecimento de feedback e utilização dos registros de casos clínicos); e 3) Dimensões do feedback.

Feedback de múltiplas fontes (multisource feedback)

O feedback de múltiplas fontes, também referido como avaliação 360°, é uma abordagem que inclui autoavaliação; e feedback dos pares, supervisores, preceptores, profissionais não médicos – enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos – e de outros pacientes²⁴24 Donnon T, Al Ansari A, Al Alawi S, Violato C. The reliability, validity, and feasibility of multisource feedback physician assessment: a systematic review. Acad Med. 2014; 89(3):511-6..

Um estudo¹⁴14 Tiao M-M, Huang L-T, Huang Y-H, Tang K-S, Chen C-J. Multisource feedback analysis of pediatric outpatient teaching. BMC Med Educ. 2013; 13(1):145. investigou o uso do multisource feedback para avaliar as habilidades de comunicação de estudantes de Medicina na clínica pediátrica ambulatorial. A interação dos estudantes com os pacientes no contexto ambulatorial foi gravada em vídeo. Informantes dos pacientes, um professor clínico, uma enfermeira e um assistente de pesquisa proporcionaram feedback quanto às habilidades dos alunos de escuta, explicação, recomendação, negociação e comunicação centrada no paciente. Os próprios estudantes também fizeram uma autoavaliação considerando essas mesmas habilidades. A utilização do feedback de fontes variadas com análise de vídeo permitiu uma avaliação mais precisa das competências comunicativas dos estudantes e das áreas da comunicação a serem melhoradas.

O feedback de múltiplas fontes é especialmente útil para o trabalho em equipe, a comunicação e as habilidades interpessoais¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10.. Trata-se de competências que, embora menos prováveis de serem observadas pelo supervisor, podem ser observadas e avaliadas por outras pessoas com quem os estudantes interagem¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10..

No contexto da Pediatria, durante os anos de formação clínica, os estudantes têm contato com professores médicos, residentes, colegas e pacientes, o que permite múltiplas fontes de feedback. Além disso, os alunos aprendem também com enfermeiras, parteiras e com os próprios pais da criança, os quais são fontes importantes de conhecimento⁶6 Crowther RL. A medical student’s view of paediatrics. J R Soc Med. 1990; 83(11):683-5.. É importante destacar que cada uma das dimensões do multisource feedback tem suas limitações. Os próprios estudantes podem subestimar sua performance em certas habilidades e inflar em outras e os pares tendem a superestimá-las, especialmente quando há algum caráter somativo envolvido¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10.. As limitações de cada avaliador individualmente reforçam a importância de o feedback ser fornecido por várias fontes, a fim de reduzir os vieses e avaliar as habilidades do aluno de forma adequada e completa.

Professores

Uma revisão analisou a aplicação do modelo One Minute Preceptor (OMP) no contexto da ginecologia pediátrica e adolescente¹⁷17 Lockspeiser TM, Kaul P. Applying the one minute preceptor model to pediatric and adolescent gynecology education. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28(2):74-7.. Trata-se de uma das estratégias de ensino mais bem-estabelecidas, cuja efetividade no contexto clínico foi destacada em uma revisão Best Evidence Medical Education (BEME)²⁵25 Pierce C, Corral J, Aagaard E, Harnke B, Irby DM, Stickrath C. A BEME realist synthesis review of the effectiveness of teaching strategies used in the clinical setting on the development of clinical skills among health professionals: BEME Guide No. 61. Med Teach. 2020; 42(6):604-15.. A abordagem inclui o feedback específico como um dos passos primordiais. O professor deve reforçar aquilo que foi positivo, em seguida, corrigir as lacunas demonstradas pelo estudante, solicitar que este faça uma autoavaliação e construir um plano de melhoria de forma conjunta¹⁷17 Lockspeiser TM, Kaul P. Applying the one minute preceptor model to pediatric and adolescent gynecology education. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28(2):74-7..

Para que o feedback seja adequado, efetivo e capaz de motivar o estudante, deve estar centrado nas suas necessidades. Assim, o professor deve considerar o estágio de aprendizagem do aluno, suas experiências, conhecimento prévio, habilidades e motivações¹⁵15 Kaul P, Gong J, Guiton G. Effective feedback strategies for teaching in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014; 27(4):188-93.. Nos diferentes estágios da formação – pré-clínico, clínico e internato –, as expectativas quanto à performance do aluno, bem como as percepções do estudante sobre o feedback são muito distintas, o que exige comportamentos diferentes do preceptor. Um estudo mostrou que os estudantes de Medicina nos estágios mais iniciais da formação percebem o feedback de forma somativa, com o propósito de “confirmar um aprendizado”, enquanto os alunos mais experientes o percebem de modo mais formativo, isto é, voltado a suas necessidades específicas de aprendizagem e desenvolvimento pessoal²⁶26 Murdoch-Eaton D, Sargeant J. Maturational differences in undergraduate medical students’ perceptions about feedback. Med Educ. 2012; 46(7):711-21..

Os educadores devem também trabalhar para promover um clima de aprendizagem favorável aos estudantes. Ambientes de aprendizado seguros, em que os estudantes têm tempo para fazer perguntas e os supervisores estão dispostos a respondê-las, encorajam os alunos a buscarem feedback²⁷27 Bok HGJ, Teunissen PW, Spruijt A, Fokkema JPI, van Beukelen P, Jaarsma DADC, et al. Clarifying students’ feedback-seeking behaviour in clinical clerkships. Med Educ. 2013; 47(3):282-91..

Pares

Além dos professores, os próprios colegas dos estudantes são fontes importantes de feedback. O feedback dos pares na aprendizagem colaborativa – como em abordagens de Problem-based learning (PLB) ou Team-based learning (TLB) é viável e útil¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10.^,2828 Lerchenfeldt S, Mi M, Eng M. The utilization of peer feedback during collaborative learning in undergraduate medical education: a systematic review. BMC Med Educ. 2019; 19(1):321..

A utilização do feedback dos pares se mostrou primordial para avaliar o profissionalismo e identificar de maneira precoce estudantes que precisam melhorar seu comportamento profissional¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10..

Pacientes

O feedback de múltiplas fontes inclui o feedback dos pacientes como parte da avaliação 360°. Trata-se de um instrumento valioso para a melhoria da qualidade da interação médico-paciente e para promover mudanças no comportamento do estudante de Medicina, sobretudo nos estágios iniciais da formação médica²⁹29 Hamamoto Filho PT, Oliveira CC, Silva LA, Carvalho LR, Peraçoli JC, Borges VTM. Feedback de usuários como subsídio para avaliação do estudante de medicina. Rev Bras Educ Med. 2012; 36(3):381-6. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-55022012000500013.
https://doi.org/10.1590/S0100-5502201200... . Na Pediatria, tanto a criança quanto a família podem fornecer ao aluno esse feedback, o que torna a análise ainda mais completa. Em um dos estudos selecionados, o feedback proporcionado pela família das crianças foi útil para avaliar as habilidades de comunicação dos estudantes que requeriam melhorias¹⁴14 Tiao M-M, Huang L-T, Huang Y-H, Tang K-S, Chen C-J. Multisource feedback analysis of pediatric outpatient teaching. BMC Med Educ. 2013; 13(1):145..

Em um contexto de pós-graduação, crianças foram ensinadas a fornecer feedback e foram capazes de fazer comentários que os estudantes consideraram úteis³⁰30 Fertleman C, Prentice P, Clarke B. Using children as participants in paediatric skills objective structured clinical examination who give feedback. Arch Dis Child. 2010; 95(1):A77.. É importante que os alunos entendam como as crianças percebem as informações que lhes são fornecidas e que possam colocá-las a par de seu tratamento. Um estudo mostrou que menos da metade (46%) das crianças e jovens sentiram que foram bastante envolvidas nas decisões sobre seu cuidado e tratamento³¹31 Care Quality commission. 2018 children and young people’s patient experience survey: statistical release [Internet]. Care Quality Commission, 2018 [citado 31 Dez 2020]. Disponível em: https://www.cqc.org.uk/sites/default/files/20191119_cyp18_statisticalrelease.pdf
https://www.cqc.org.uk/sites/default/fil... . Logo, estimular o feedback das crianças pode ser uma estratégia para envolvê-las de forma mais ampla nos planos de cuidado.

Contudo, a utilização do feedback das crianças com foco em estudantes de graduação ainda não foi esclarecida e estudos futuros são necessários para elucidar tal ideia.

Perspectiva do próprio estudante

O diálogo sobre feedback tem sido excessivamente centrado no papel do professor, enquanto o papel do aprendiz é pouco enfatizado³²32 Bing-You RG, Trowbridge RL. Why medical educators may be failing at feedback. JAMA. 2009; 302(12):1330-1..

A autoavaliação deve fazer parte do feedback 360°, visto que o aluno deve estar ciente das deficiências em sua própria performance, a fim de que possa melhorá-las. Porém, os estudantes, especialmente aqueles nos estágios iniciais de formação, tendem a ser pouco capazes de fazer uma autoavaliação adequada¹⁸18 Emke AR, Cheng S, Chen L, Tian D, Dufault C. A novel approach to assessing professionalism in preclinical medical students using multisource feedback through paired self- and Peer Evaluations. Teach Learn Med. 2017; 29(4):402-10.^,3232 Bing-You RG, Trowbridge RL. Why medical educators may be failing at feedback. JAMA. 2009; 302(12):1330-1.^,3333 Eva KW, Armson H, Holmboe E, Lockyer J, Loney E, Mann K, et al. Factors influencing responsiveness to feedback: on the interplay between fear, confidence, and reasoning processes. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012; 17(1):15-26..

Além disso, a resposta ao feedback depende não só das características da informação fornecida, mas também das características do próprio aprendiz. Entre elas, têm-se a confiança do estudante e o medo do feedback negativo ou de “parecer estúpido”³³33 Eva KW, Armson H, Holmboe E, Lockyer J, Loney E, Mann K, et al. Factors influencing responsiveness to feedback: on the interplay between fear, confidence, and reasoning processes. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2012; 17(1):15-26..

Smither et al.³⁴34 Smither JW, London M, Reilly RR. Does performance improve following multisource feedback? A theoretical model, meta-analysis, and review of empirical findings. Pers Psychol. 2005; 58(1):33-66. destacam que não é esperado que todos os estudantes mudem seu comportamento após receber feedback multisource. Os autores destacaram como fatores determinantes da extensão da melhoria da performance as características do feedback, as reações iniciais ao feedback, a personalidade, a orientação ao feedback, a necessidade percebida de mudança, as crenças sobre mudanças, o estabelecimento de metas e o direcionamento para a ação.

Ferramentas úteis para fornecer feedback

Feedback virtual

Há um crescente reconhecimento do papel dos ambientes virtuais de aprendizagem para complementar o aprendizado clínico de estudantes de Medicina³⁵35 Naismith LM, Lajoie SP. Motivation and emotion predict medical students’ attention to computer-based feedback. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2018; 23(3):465-85.. No contexto de distanciamento social imposto pela pandemia pela Covid-19, nunca foi tão urgente estabelecer essas oportunidades de aprendizado on-line³⁶36 Tretter JT, Windram J, Faulkner T, Hudgens M, Sendzikaite S, Blom NA, et al. Heart University: a new online educational forum in paediatric and adult congenital cardiac care. The future of virtual learning in a post-pandemic world? Cardiol Young. 2020; 30(4):560-7..

Embora alguns trabalhos tenham explorado o feedback on-line na educação médica³⁵35 Naismith LM, Lajoie SP. Motivation and emotion predict medical students’ attention to computer-based feedback. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2018; 23(3):465-85.^,3737 Georgoff PE, Shaughness G, Leininger L, Nikolian VC, Sandhu G, Reddy R, et al. Evaluating the performance of the Minute Feedback System: A web-based feedback tool for medical students. Am J Surg. 2018; 215(2):293-7.

38 Shaughness G, Georgoff PE, Sandhu G, Leininger L, Nikolian VC, Reddy R, et al. Assessment of clinical feedback given to medical students via an electronic feedback system. J Surg Res. 2017; 218:174-9.^-3939 Harrison CJ, Könings KD, Molyneux A, Schuwirth LWT, Wass V, van der Vleuten CPM. Web-based feedback after summative assessment: how do students engage? Med Educ. 2013; 47(7):734-44., trata-se de um tema que requer investigações futuras, sobretudo para comparar a eficácia do feedback fornecido de maneira presencial àquele fornecido de forma remota.

Feedback baseado em vídeo (video-based feedback)

Quanto ao uso das tecnologias para favorecer o feedback, estudos mostraram que a gravação do encontro clínico do aluno de Pediatria, com posterior análise do vídeo e uma sessão de feedback, pode melhorar o aprendizado do aluno⁹9 Scheidt PC, Lazoritz S, Ebbeling WL, Figelman AR, Moessner HF, Singer JE. Evaluation of system providing feedback to students on videotaped patient encounters. J Med Educ. 1986; 61(7):585-90.^,1010 Paul S, Dawson KP, Lanphear JH, Cheema MY. Video recording feedback: a feasible and effective approach to teaching history-taking and physical examination skills in undergraduate paediatric medicine. Med Educ. 1998; 32(3):332-6.^,1414 Tiao M-M, Huang L-T, Huang Y-H, Tang K-S, Chen C-J. Multisource feedback analysis of pediatric outpatient teaching. BMC Med Educ. 2013; 13(1):145.. A gravação das consultas permite aos estudantes ver e escutar exatamente o que fizeram, além de evidenciar as habilidades verbais e não verbais⁴⁰40 Howells RJ, Davies HA, Silverman JD. Teaching and learning consultation skills for paediatric practice. Arch Dis Child. 2006; 91(4):367-70..

As pesquisas supracitadas, embora encorajem o feedback baseado em vídeo, precisam ser validadas por estudos atuais, visto que utilizaram tecnologias ultrapassadas. Um artigo de 2019, cuja amostra foi composta por médicos reumatologistas, demonstrou a gravação dos encontros clínicos, com feedback dos pares, como uma ferramenta útil para ajudar os médicos a refletirem sobre sua prática e para contribuir para seu desenvolvimento⁴¹41 Ho K, Yao C, Lauscher HN, Koehler BE, Shojania K, Jamal S, et al. Remote assessment via video evaluation (RAVVE): a pilot study to trial video-enabled peer feedback on clinical performance. BMC Med Educ. 2019; 19(1):466.. Porém, faz-se necessária a condução de um estudo com foco em estudantes de Medicina para validar a aplicação da ferramenta no contexto da graduação.

Um estudo recente com alunos da Pediatria, embora não tenha tido como foco central analisar o feedback recebido, mostrou que é viável, para os alunos, submeter uma apresentação oral de caso clínico gravada em vídeo e receber feedback formativo dos professores⁴²42 Krawiec C, Myers A. Remote assessment of video-recorded oral presentations centered on a virtual case-based module: a covid-19 feasibility study. Cureus. 2020; 12(6):e8726.. Os dados desse trabalho foram obtidos no contexto de ensino remoto que se sucedeu ao cancelamento dos estágios de Pediatria em virtude da pandemia de Covid-19.

Instrumentos estruturados para o fornecimento de feedback

O feedback no contexto da Pediatria também pode ser melhorado com a utilização de um instrumento estruturado, o qual pode ser um cartão de fácil preenchimento. Os professores podem preencher informações sobre anamnese, exame físico, profissionalismo, comunicação e outras que estiverem especificadas no cartão ou formulário. Pesquisas mostraram aumento no feedback recebido pelos alunos de Pediatria, em relação a suas consultas, após a implementação dessa simples ferramenta¹¹11 Greenberg LW. Medical students’ perceptions of feedback in a busy ambulatory setting: a descriptive study using a clinical encounter card. South Med J. 2004; 97(12):1174-8.^,1212 Ozuah PO, Reznik M, Greenberg L. Improving medical student feedback with a Clinical Encounter Card. Ambul Pediatr. 2007; 7(6):449-52.^,1919 Dallaghan GLB, Higgins J, Reinhardt A. Feedback quality using an observation form. J Med Educ Curric Dev. 2018; 5:1-5. Doi: https://doi.org/10.1177/2382120518777768.
https://doi.org/10.1177/2382120518777768... .

Quanto ao feedback feito por preenchimento de um formulário, é importante destacar que os itens devem ser detalhados e específicos. Estudantes no estágio de pediatria que receberam um feedback detalhado, contemplando 18 itens sobre suas apresentações orais de casos clínicos, melhoraram a qualidade de suas apresentações subsequentes. Porém, estudantes que receberam o feedback simples (uma nota de 1 a 9, que vai das classificações “precisa significativamente de ajuda” até “bem acima das expectativas”) não demonstraram melhora nas apresentações subsequentes¹⁶16 Sox CM, Dell M, Phillipi CA, Cabral HJ, Vargas G, Lewin LO. Feedback on oral presentations during pediatric clerkships: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2014; 134(5):965-71..

Ademais, os instrumentos de avaliação clínica do estudante podem conter parâmetros como complexidade do caso clínico, sexo do paciente, tipo de consulta, local, tempo em minutos gasto na consulta e tempo destinado ao feedback¹³13 Megale L, Gontijo ED, Motta JAC. Avaliação de competência clínica em estudantes de medicina pelo Miniexercício Clínico Avaliativo (Miniex). Rev Bras Educ Med. 2009; 33(2):166-75. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-55022009000200002.
https://doi.org/10.1590/S0100-5502200900... . Instrumentos rápidos e objetivos como o Miniexercício Clínico Avaliativo (Miniex) permitem que o aluno seja avaliado várias vezes durante o estágio, o que possibilita tanto uma avaliação em situações difíceis, com pacientes pouco cooperativos ou condições clínicas complexas, quanto com crianças cooperativas e com patologias de simples compreensão¹³13 Megale L, Gontijo ED, Motta JAC. Avaliação de competência clínica em estudantes de medicina pelo Miniexercício Clínico Avaliativo (Miniex). Rev Bras Educ Med. 2009; 33(2):166-75. Doi: https://doi.org/10.1590/S0100-55022009000200002.
https://doi.org/10.1590/S0100-5502200900... .

Outro fator que deve ser considerado é a relação do estudante com o instrumento estruturado de feedback. Um estudo com alunos da Pediatria mostrou que os estudantes que escreveram seus planos de aprendizagem nos formulários de feedback, previamente ao preenchimento deste pelo preceptor, receberam um feedback mais alinhado a esses objetivos pessoais de aprendizagem²¹21 Kiger ME, Riley C, Stolfi A, Morrison S, Burke A, Lockspeiser T. Use of individualized learning plans to facilitate feedback among medical students. Teach Learn Med. 2020; 32(4):399-409..

Utilização dos registros de casos clínicos

Os professores também podem utilizar a discussão dos registros de casos feitos por alunos como oportunidade para fornecer feedback. Um estudo mostrou que a revisão dos casos pediátricos – de contextos rurais e urbanos –, registrados pelos próprios estudantes, criou oportunidades valiosas de aprendizado, sobretudo nos casos com múltiplos problemas médicos²⁰20 Wright HM, Maley MAL, Playford DE, Nicol P, Evans SF. Feedback learning opportunities from medical student logs of paediatric patients. BMC Med Educ. 2019; 19(1):107..

Dimensões do feedback

As disciplinas de Pediatria na graduação fornecem as bases para que o aluno desenvolva as habilidades para atendimento integral da criança e do adolescente. Nesse sentido, o feedback é de grande importância para avaliar tais habilidades.

Conforme sintetizado no quadro 2, dos 13 artigos inclusos, dez destacaram a competência de coleta da história clínica (anamnese), nove listaram o exame físico, seis citaram o profissionalismo (sendo um deles exclusivamente dedicado a essa dimensão), cinco destacaram a habilidade de conduzir um plano terapêutico ou diagnóstico, três citaram a habilidade de avaliação do paciente e três abordaram o raciocínio clínico. As dimensões relacionadas a conhecimentos médicos específicos e habilidade de escrita foram destacadas em dois artigos.

É interessante notar que um dos trabalhos incluiu também “comunicação centrada no paciente” como dimensão do feedback e outro incluiu ainda os itens “bem-estar do estudante” e “sociocultural”.

O quadro 3 traz sete exemplos de feedback na Pediatria e os respectivos domínios avaliados. Os exemplos foram selecionados de quatro artigos, entre os 13 selecionados no presente trabalho.

Considerações finais

Entre as aplicações do feedback no aprendizado do aluno de Pediatria identificadas neste estudo, destaca-se o feedback de múltiplas fontes. Durante a graduação, as habilidades médicas fundamentais estão sendo desenvolvidas e podem ser acompanhadas não só pelos professores médicos, mas também por outros profissionais, colegas, pacientes e pelo próprio estudante. O feedback deve avaliar várias dimensões do comportamento do aluno, desde a execução do exame físico até as habilidades de comunicação e o profissionalismo. Nesse sentido, diversas abordagens e ferramentas se mostraram úteis para melhorar a qualidade e quantidade de feedback recebido, como o One Minute Preceptor, o CEC, o compartilhamento dos planos de aprendizagem dos alunos e a gravação da consulta.

Entretanto, alguns dos trabalhos incluídos contaram com amostras limitadas e focadas em apenas um centro de ensino, o que não permite a generalização dos resultados. Além disso, o pequeno número de artigos contemplados é uma limitação desta revisão. É possível que trabalhos adicionais não tenham sido abarcados em virtude da estratégia de busca utilizada.

Tal dificuldade em encontrar pesquisas de maior rigor metodológico envolvendo feedback e alunos de Pediatria na graduação evidencia a necessidade de estudos futuros na área. Um campo que requer investigação é o uso da gravação da consulta como ferramenta para fornecer feedback. Dois⁹9 Scheidt PC, Lazoritz S, Ebbeling WL, Figelman AR, Moessner HF, Singer JE. Evaluation of system providing feedback to students on videotaped patient encounters. J Med Educ. 1986; 61(7):585-90.^,1010 Paul S, Dawson KP, Lanphear JH, Cheema MY. Video recording feedback: a feasible and effective approach to teaching history-taking and physical examination skills in undergraduate paediatric medicine. Med Educ. 1998; 32(3):332-6. dos três⁹9 Scheidt PC, Lazoritz S, Ebbeling WL, Figelman AR, Moessner HF, Singer JE. Evaluation of system providing feedback to students on videotaped patient encounters. J Med Educ. 1986; 61(7):585-90.^,1010 Paul S, Dawson KP, Lanphear JH, Cheema MY. Video recording feedback: a feasible and effective approach to teaching history-taking and physical examination skills in undergraduate paediatric medicine. Med Educ. 1998; 32(3):332-6.^,1414 Tiao M-M, Huang L-T, Huang Y-H, Tang K-S, Chen C-J. Multisource feedback analysis of pediatric outpatient teaching. BMC Med Educ. 2013; 13(1):145. trabalhos que analisaram o tema na Pediatria são muito antigos e tratam do uso de Video Home System (VHS), não mais utilizado na atualidade. Hoje, as tecnologias avançaram e são mais acessíveis. Logo, é provável que o método de gravação seja ainda mais eficaz e de implementação mais simples nas escolas médicas. Contudo, estudos devem ser conduzidos a fim de esclarecer sobre a eficácia do uso da ferramenta. Ademais, percebeu-se uma escassez de estudos sobre feedback on-line e incorporação de ambientes virtuais de aprendizagem, sobretudo no contexto de ensino remoto imposto pela pandemia da Covid-19. Isso aponta uma necessidade de pesquisas futuras com o intuito de entender o papel dos métodos baseados nas novas tecnologias e como eles podem ser mais bem utilizados no processo de aprendizagem.

Observou-se também a necessidade de estudos que contemplem o contexto brasileiro e latino-americano no que concerne ao feedback na educação médica, sobretudo no contexto da Pediatria, visto que a literatura sobre o tema é escassa. Estudos bem delineados podem ajudar a esclarecer o papel do feedback para os estudantes brasileiros no referido contexto.

Os resultados apresentados pretendem contribuir para o entendimento do papel do feedback para o estudante de Pediatria durante a graduação, para ampliar o uso dessa estratégia vital para o aprendizado e para sugerir campos de investigação futura sobre o tema, permitindo que o feedback seja compreendido e utilizado em toda sua potencialidade.

Referências

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