Resumos

Introdução

Os estudos em perspectiva histórica da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) ocorrida entre 1970-1980 ganharam diversos matizes analíticos que apontam para as dimensões políticas e socio-históricas do movimento. Jairnilson Paim¹1 Paim JS. Reforma Sanitária: contribuição para entender a crítica. Salvador, Rio de Janeiro: EdUfba, Fiocruz; 2008. compreende a RSB como um fenômeno histórico e social, devendo ser analisada como uma “ideia-proposta-projeto-movimento-processo”:

O movimento pela RSB foi uma expressão singular de um período histórico pelo qual o direito à saúde, entre outros, se tornou uma bandeira da luta pela democracia no país. Carnnut et al.²2 Carnut L, Mendes A, Marques MCC. Outra narrativa no ensino da Reforma Sanitária Brasileira: o debate crítico de uma escolha política. Saude Debate. 2019; 43 Spe 8:133-45. apontam a importância de considerar, em estudos e ensino sobre RSB, a perspectiva crítica, no caso as reflexões sobre o projeto da reforma como resultante de um movimento da sociedade civil e, também, a opção política de parte de seus sujeitos ao longo das décadas seguintes se associarem a uma valorização do espaço institucional, ou seja, no interior do Estado brasileiro.

Os autores destacam a importância da formação crítica atinente à história da RSB, apontando a tradicional visão romântica, e até saudosista, do movimento como fonte de inspiração socialista que gradualmente se perdeu ao longo da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), e a insuficiente discussão, por parte do campo da Saúde Coletiva, sobre o complexo cenário que fez a tese socialista ser abandonada sob a justificativa de uma ideologia política social-democrata em que se privilegiou a ocupação institucional²2 Carnut L, Mendes A, Marques MCC. Outra narrativa no ensino da Reforma Sanitária Brasileira: o debate crítico de uma escolha política. Saude Debate. 2019; 43 Spe 8:133-45..

Estudos para compreender as particularidades regionais são relevantes, ou seja, buscam contextos capazes de, por um lado, elucidar aquilo que pode ser abarcado em uma lógica vivida por grupos determinados, instituições e movimentos em torno das bandeiras do movimento e pensamento social em saúde. Acrescido a essa questão está o projeto de formação de sanitaristas no período, que a historiografia aponta como relevante para o fortalecimento do ideário da Reforma Sanitária (RS), no sentido de ter sido um projeto político-pedagógico de formação de trabalhadores da saúde, em consonância com o pensamento do direito à saúde. Será dentro dessa motivação e de análise crítica que buscamos apresentar as reflexões sobre a Reforma Sanitária Brasileira e suas especificidades no estado de São Paulo.

O nosso argumento é o de que, em período que antecede a consolidação de um ideário da Reforma Sanitária no Brasil, ocorreu em São Paulo um conjunto de inciativas acadêmica e institucionais somado à participação de movimentos sociais, que analisados em uma perspectiva histórica e crítica, parece ter colaborado para uma ampla discussão em São Paulo sobre temas caros à Reforma Sanitária. Consideramos três iniciativas, apresentadas ao longo do texto, para analisar tal perspectiva, a saber: a Reforma Administrativa na Saúde de Walter Leser levada a cabo nos períodos de 1967-1971 e 1975-1979, com ênfase na Programação em Saúde; o Projeto de Formação de Sanitaristas na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo em consonância com a criação da carreira de médico-sanitarista no estado; e a formação de um pensamento social em saúde, caracterizado por uma produção teórica conceitual sobre a saúde como uma questão social-histórica e política.

Os dados que apoiaram a análise e o argumento do artigo foram coletados em pesquisa historiográfica e, também, projetos de pesquisa sobre a formação de sanitaristas no estado de São Paulo e a Saúde Coletiva.

A redemocratização bate à porta: a Saúde Coletiva em São Paulo

O contexto em que se inscrevia a saúde pública nos anos de 1970 e 1980 encontrou um movimento nacional, nascido de experiências regionais diversas, com forte núcleo aportado no Rio de Janeiro, quando emergiu uma série de contradições do setor saúde brasileiro e das impossibilidades de o governo federal enfrentar a crise sanitária existente. Tal enquadramento se deu com a oposição de movimentos sociais ao regime militar e se expressaram na saúde, constituindo possibilidades de articulações de forças sociais contrárias às políticas de saúde autoritárias e privatizantes¹1 Paim JS. Reforma Sanitária: contribuição para entender a crítica. Salvador, Rio de Janeiro: EdUfba, Fiocruz; 2008..

A experiência médico-sanitária paulista diante desse enquadramento teve influências de diversas ordens, configurando um projeto de saberes e práticas que se atrelaria ao movimento da “Saúde Coletiva”³3 Nunes ED. Saúde Coletiva: história de uma ideia e de um conceito. Saude Soc. 1994; 3(2):5-21.^,44 Schraiber LB, Mota A. O social na saúde: trajetória e contribuições de Maria Cecília Ferro Donnangelo. Cienc Saude Colet. 2015; 20(5):1467-73.. Segundo pesquisa dirigida por Ligia Maria Vieira da Silva et al.⁵5 Vieira da Silva LM. Gênese Sócio-Histórica da Saúde Coletiva no Brasil. In: Lima NT, Santana JP, Paiva CHA, organizadores. Saúde Coletiva: a ABRASCO em 35 anos de história. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.:

Tais experiências de ordem regional, por um lado, ganhariam filiação a partir dos anos de 1950 quando as escolas médicas absorveriam as prédicas preventivistas e de reforma da assistência no sentido de inclusão da população mais pobre com a medicina comunitária, ganhando ímpeto sua formulação dentro do quadro político da segunda metade da década de 1970, quando a bandeira da redemocratização, também pelo direito a saúde, ganharia força. Para isso, havia, a partir da década de 1960, o crescente posicionamento político de esquerda no ambiente universitário brasileiro, com núcleo do Partido Comunista do Brasil (PCB) instalado em vários diretórios acadêmicos⁵5 Vieira da Silva LM. Gênese Sócio-Histórica da Saúde Coletiva no Brasil. In: Lima NT, Santana JP, Paiva CHA, organizadores. Saúde Coletiva: a ABRASCO em 35 anos de história. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015..

Tal abordagem marxista era marcada em São Paulo pelo ativismo político, em grande parte do Partido Comunista, com influências teóricas do marxismo italiano recebidas da leitura de Antônio Gramsci, tendo a crise e as manifestações de 1977 aprofundado o debate em torno da concepção de Estado:

No campo da formação médica, outra influência marcante do pensamento marxista aproximou São Paulo do debate latino-americano e de franca aproximação com o Instituto de Medicina Social. A influência do médico e sociólogo argentino Juan César García (1932-1984) ganhou notoriedade ao assumir um posto estratégico na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), articulando tanto a introdução do ensino das ciências sociais de orientação marxista nos departamentos de medicina preventiva como a criação dos primeiros cursos de medicina social na América Latina: em 1973, no Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj) e, em 1974, na Universidad Autónoma Metropolitana (UAM/México), unidade de Xochimilco (o curso teve início em setembro de 1975)⁸8 Nunes ED. As ciências sociais em saúde: tendências e perspectivas. Brasília, DF: OPAS; 1985.. Em 1987, o mestrado em Medicina Social da Uerj foi ampliado e passou a ser um mestrado em Saúde Coletiva; o doutorado nessa instituição data de 1991; no México, o doutorado em Saúde Coletiva data de 2003⁹9 Nunes ED. Medicina social: aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global; 1983..

Sobre a vasta produção de García(^e(e)São algumas de suas obras: Autoritarismo en la Relación Médico-paciente (1961), Sociología y Medicina: bases sociológicas de la relación médico-paciente (1963), Comportamiento de las Elites Médicas en una Situación de Subdesarrollo (1964), Paradigma para la Enseñanza de las Ciencias de la Conducta en las Escuelas de Medicina (1968), Características Generales de la Educación Médica en la América Latina (1969), La Decisión de Estudiar Medicina (1970), La Educación Médica en la América Latina (1972), Las Ciencias Sociales en Medicina (1972), Historia de las Instituciones de Investigación en Salud en América Latina, 1880-1930 (1981), La Investigación en el Campo de la Salud de Once Países de América Latina (1982), La Categoría Trabajo en Medicina (1983) e Medicina y Sociedad: las corrientes de pensamiento en el campo de la salud (1983).),há três dimensões capazes de dar contorno a sua trajetória intelectual:

No ano de 1978, em Alma Ata, a Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), reafirma a saúde como direito do homem e constitui a Atenção Primária como estratégia privilegiada de operacionalização das metas da SPT-2000, lançada em 1977 pela Assembleia Mundial de Saúde, o que vai marcar profundamente as escolas médicas e de saúde pública. Tal experiência somou-se a dois momentos emblemáticos em 1977 e que já apontavam o alinhamento de um movimento sanitarista que se avivava em São Paulo: o I Encontro Nacional de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, organizado em Salvador, e a Reunião Sub-Regional de Saúde Pública da Opas, em conjunto com a Asociación Latinoamericana de Escuelas de Salud Pública (Alaesp), realizada em Ribeirão Preto:

A bandeira levada pelo grupo que se forma em torno da Saúde Coletiva ficou conhecida como Reforma Sanitária. A concepção teórica de saúde do grupo girava em torno de dois conceitos:

Tais posições ganham o debate público, inclusive dos movimentos sociais, com a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, momento-síntese da Reforma Sanitária, porque:

Nesse mesmo ano, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) realiza o I Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, com a presença de dois mil participantes, aprovando em sua plenária um texto com seis tópicos que integrariam o texto constitucional de 1988:

Em 1987, a socióloga Sônia Fleury define a dimensão política do movimento sanitário em pauta, ou seja, a relação que se propunha estabelecer entre o cidadão, a saúde e o direito:

Desde o início, na criação do SUS em 1988, alguns limites foram identificados com a própria dificuldade da transição democrática vivida no Brasil com base no que Silvia Gerschman chamou de uma “democracia inconclusa”, ou seja, um período de transição política negociada, em que parte da estrutura de poder anterior permanecia nas entranhas da máquina estatal. Não à toa, o tema do “privilegiamento” do setor público enfrentava suas resistências. Assim, se o país vivia um processo democrático como símbolo do fim do período ditatorial, também teria de atentar para suas limitações históricas evidentes, aliadas às novas conjunturas econômicas e políticas que defendiam a redução do Estado e o fim da proteção social de seus cidadãos, sendo oportuno lembrar que a definição última do SUS já não dependeria da Saúde Coletiva e de suas formas de participação, conforme apregoava a Reforma Sanitária, ganhando cada vez mais espaço outros atores e instâncias na negociação de âmbito estatal e também contemplados na elaboração do sistema de saúde previsto constitucionalmente¹⁴14 Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitária. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004.. Esse seria um dos desafios do SUS desde seu surgimento: conferir sentido democrático popular, com base no direito dos cidadãos à saúde, quando se inscrevia no mundo e no Brasil com suas particularidades históricas uma democracia oligárquica.

A Programação em Saúde sob a Reforma Leser – 1967-1971 e 1975-1979

Foi num cenário de mudanças tecnológicas e do surgimento das escolas médicas paulistas, entre os anos de 1940-1960, que os centros de saúde e as unidades sanitárias, então espalhados pelas cidades do interior e pela capital, foram centralizados pela reforma da Secretaria da Saúde empreendida nas duas administrações de Walter Leser¹⁵15 Mota A, Schraiber LB. Atenção Primária no Sistema de Saúde: debates paulistas numa perspectiva histórica. Saude Soc. 2011; 20(4):837-52.. Sua entrada no governo paulista, em 1968, coincide com o auge do processo repressivo brasileiro, tendo tido forte participação nesse processo justamente Abreu Sodré, por exemplo, no ato de lançamento da Operação Bandeirante (Oban) em 1969, do Secretário de Segurança Hely Lopes Meirelles, que cedeu à Oban os policiais civis e militares de São Paulo, e de seu substituto, o Secretário de Segurança Pública, Olavo Viana Moog, do governador Laudo Natel. É fato que não há nenhum documento que indique a ligação de Leser com qualquer ação direta ou indireta de cunho repressivo no regime instalado, mesmo que sua presença à frente da Secretaria da Saúde de São Paulo tenha se dado sob a administração de nomes diretamente ligados a essa estrutura, ou seja, à dimensão civil nesse processo.

Nesse contexto, Leser se posicionou todo o tempo como um técnico e procurou sempre e oficialmente nunca deixar escapar quaisquer outras intenções, mesmo porque seu nome era continuamente colocado a prêmio na Assembleia Legislativa de São Paulo, sendo mesmo apontado, pelos mais radicais do regime, como “comunista”. O governador Abreu Sodré queria um técnico que conseguisse dar conta de uma secretaria que vivia uma crise sem precedentes e, apesar de ter inicialmente recusado o convite, Leser foi incentivado, principalmente pelo médico Jairo Ramos, a assumir a cadeira em 1968. Sob o título “Leser é pela medicina preventiva”, a imprensa apresentava à população o novo secretário, como um médico inspirado pela posição de que a medicina deveria antes evitar a doença que curá-la. Diante do que se descreveu nos tempos seguintes sobre o encontrado na máquina pública de saúde, teria o novo secretário de transpor um imenso atoleiro burocrático e de esvaziamento institucional.

Para isso, o modelo de atenção e de gestão adotado nesses espaços de serviços de saúde e formação médica foi o da programação em saúde, pois além de instituir a direção das unidades para o médico com formação em saúde pública, na mencionada carreira de médico-sanitarista, ao aceitar os princípios da medicina integral e preventiva, esse modelo primou pela construção de uma nova assistência à população, pautada na integração médico-sanitária direcionada à assistência mais integral¹⁶16 Schraiber LB. Programação em saúde hoje. São Paulo: Hucitec; 1990..

Essa integração articulava a assistência médica e as ações em saúde pública, colaborando com o projeto preventivista e de medicina comunitária aproximando serviços médicos e de saúde pública de determinadas comunidades. A Programação em Saúde foi uma formulação original no país, criando órgãos e práticas de planejamento e de epidemiologia, tal como o sistema de informação, desenvolvendo uma ampliação e uma diversificação da assistência médica individual dentro das políticas de extensão de cobertura¹⁷17 Nemes Filho A. A unidade básica e o sistema de saúde. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB, organizadores. Saúde do adulto: programas e ações da unidade básica. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2000. p. 276-86..

Tal horizontalização do aparato prestador de assistência em saúde pública substituiu, paulatinamente e não sem resistências, como modelo de assistência e de organização institucional, as antigas ações sanitárias voltadas para doenças específicas (a tuberculose, a hanseníase, o tracoma, entre outras), ainda que, dessas ações sanitárias, tenha mantido as domiciliares e ambientais, retendo a visitadora domiciliar e os agentes de saneamento como parte das novas equipes de trabalho.

A programação ampliou as ações médicas e educativas voltadas para a higiene pré-natal e a puericultura, inovando e integrando ações sanitárias nos Programas de Assistência à Criança, à Gestante e ao Adulto, além dos subprogramas de assistência e controle da tuberculose e hanseníase. As posturas introduzidas da gestão de Walter Leser foram sendo modificadas nos anos de 1980, com as proposições do governo federal do Plano de Reorganização da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social (1982), das Ações Integradas em Saúde (AIS-1983) e do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds-1987), instalando-se a política e a operação prática da:

No caso paulista, o movimento da Saúde Coletiva envolveu uma plêiade de profissionais, reunidos, na estrutura acadêmica das universidades ou de serviços da Secretaria de Saúde, com agenda direcionada a um projeto de mudança social pela saúde. No campo médico, houve na Reforma Leser a criação de uma nova categoria profissional na rede estadual de saúde, a dos médicos-sanitaristas:

Prevista desde 1967, a entrada dos médicos-sanitaristas só se concretizou após ações como a diminuição do curso para sanitarista em seis meses, a valorização da carreira e da organização desses novos trabalhadores dentro da estrutura administrativa da Secretaria da Saúde¹⁹19 Dimitrov P. Mobilização e militância pela saúde (depoimento). In: Paula SHB, Bonfim JRA, Louvison M, Martins CL, Capucci PF, organizadores. Associação Paulista de Saúde Pública: 40 anos de atuação no movimento sanitário paulista. São Paulo: Instituto de Saúde; 2014. p. 119-29..

Oferecido desde 1968, mas com os pressupostos de sua organização mais definidos a partir de 1975, o curso de médico-sanitarista formou profissionais que passaram a se filiar à Associação Paulista de Saúde Pública (APSP). Em sua ata de fundação essa marcação era clara:

Em 1976, na 32a8 Nunes ED. As ciências sociais em saúde: tendências e perspectivas. Brasília, DF: OPAS; 1985. Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC), com intensa participação dos médicos-sanitaristas, de profissionais ligados à Secretaria da Saúde de São Paulo(^f(f)A primeira diretoria era formada pelo seguinte grupo paulista: “Aguinaldo Gonçalves, Ana Maria Segall Correa, Dalmo Herrera Feitoza, David Capistrano Filho, Emerson Merhy, José Manuel Bouzon Ferradans, José Rubem Alcântara Filho e Sandra Roncali Maffezoli, acrescido um ano depois de Ana Cecília Lins Sucupira, José Augusto Cabral de Barros e Ricardo Lafetá Novaes”21 (p. 100).) e de membros de instituições universitárias, criou-se o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), que:

Conforme análise de Teixeira e Paiva ao se referirem ao papel estabelecido pela Abrasco e pelo Cebes:

O Cebes seria reconhecido como protagonista institucionalizado da Reforma Sanitária, produzindo, ainda em 1976, a revista “Saúde e Debate” e uma série de obras relevantes para a ampliação do tema,

Destacam-se também movimentos de reivindicação pelo direito à saúde, como o caso do Movimento Popular de Saúde, originado em subúrbios e favelas, quando seus moradores se aglutinaram em torno de associações comunitárias buscando alguma forma de organização primária para reivindicar melhores condições de vida. Nesse período, estreitaram-se as relações desses profissionais de saúde, sobretudo médicos-sanitaristas, com os movimentos populares, via Centros de Saúde e Unidades Sanitárias, caso exemplar na cidade de São Paulo do Movimento de Saúde da Zona Leste (MSZL) nos anos 1970-80, em que:

Formação de sanitaristas em São Paulo

No tópico referente à formação de sanitaristas, destaca-se a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Isso porque a reforma iniciada por Leser em 1967 reúne todas as ações, programas e órgãos da SES-SP em quatro coordenadorias: de Saúde de Comunidade, de Assistência Hospitalar, de Saúde Mental e de Serviços Técnicos Especializados (composta pelos Institutos de Saúde Butantan, Adolfo Lutz e Pasteur), sendo que:

A mudança regimental organiza cursos lato sensu com duração de seis meses que:

No período de 1965 a 1976 foram oferecidos pela Faculdade de Saúde Pública (FSP) 13 Cursos de Especialização em Saúde Pública exclusivos para a categoria médica e 88 para outras categorias de profissionais de saúde, indicando uma ampla mobilização institucional na resposta a demandas estadual e nacional por essa formação.

Pesquisa documental nos registros dos referidos cursos em arquivos da Faculdade de Saúde Pública permitiu conhecer a grade de formação de sanitaristas, que tinha disciplinas como Administração Sanitária, Saneamento, Demografia e Estatística Vital, Bioestatística, Ciências Sociais Aplicadas, Programas de Saúde Pública, com ênfase na Saúde da Mulher, da Criança, Tuberculose e Hanseníase, Imunização, Endemias Parasitárias, Educação Sanitária e Epidemiologia das Doenças Transmissíveis, bem como uma ênfase em Programação em Saúde e na dinâmica da Administração em Saúde e Gestão das Unidades de Saúde em São Paulo.

Os alunos do Curso de Especialização, curto ou longo, cumpriam um estágio de campo e os locais da prática eram unidades de saúde em São Paulo e cidades do interior, Vale do Ribeira, Araraquara, Centro de Saúde Barra Funda e Butantan. Ao final, apresentavam, para uma banca de docentes, um relatório final reflexivo sobre sua prática como trabalho de conclusão do curso.

Não existem evidências de que a qualificação de sanitaristas proporcionou uma formação política e discussão sobre direito à saúde, produção social-histórica das condições de saúde-doença, ou outras perspectivas que no período posterior pautaria o projeto pela Reforma Sanitária; no entanto, a opção pela saúde pública como qualificação profissional, principalmente para o médico, aponta um alinhamento dos profissionais para a discussão da saúde como uma questão social e coletiva.

A formação era pautada na tecnologia, planejamento e epidemiologia, mas foi no chamado quadrilátero da saúde da USP que se organizaram associações profissionais militantes como a Associação Paulista de Saúde Pública (APSP) (1972) e o Cebes (1976).

A partir de 1960 foi possível verificar a expansão do movimento de formação de sanitaristas pela FSP-USP, em uma perspectiva multiprofissional e multidisciplinar, não só direcionada à classe médica. Em meados da década de 1980, os cursos de especialização, direcionados exclusivamente à formação de médicos-sanitaristas, foram se tornando escassos e, mais tarde, paulatinamente deixaram de ser promovidos.

Sem esses antecedentes, não poderia ser concebido nem acontecer o que os autores consideram como o terceiro modelo tecnológico da saúde pública paulista: a Programação em Saúde, implantada a partir de 1975. Esse modelo se caracterizou, principalmente, pela introdução da assistência médica individual na rede de Centros de Saúde, subordinada à ideia de ação programática.

Nele, a consulta aparece como meio de realização de objetivos definidos epidemiologicamente sobre o coletivo. “Uma outra novidade: a ampliação da consulta individual para grupos populacionais e não apenas para o tratamento de doenças específicas”²⁵25 Martins CL. Desvelando a identidade da pós-graduação em saúde pública [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 1999. (p.780-4). Para que tivesse êxito a estratégia de implantação da Programação em Saúde, os Centros de Saúde (CS) seriam fundamentais, não só porque absorveriam grande parte dos sanitaristas que estavam sendo formados naquele momento, como também porque poria em prática as novas ações que a programação preconizava.

Assim, com a chegada em 1967 de Walter Leser à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, foi composto um quadro complexo de reformulação de políticas públicas de saúde no território paulista. Em 1975-1979, ao voltar ao cargo, Leser, agora com mais respaldo político, aprofundou parte das medidas tomadas anteriormente, com destaque à ampliação do quadro técnico, principalmente pela estreita relação com a Faculdade de Saúde Pública da USP, que foi uma das diretrizes norteadoras desenvolvidas pelo projeto de Walter Leser na condução da Saúde em São Paulo, somada às outras como (1) continuidade administrativa, (2) racionalidade; (3) sistematização e normalização; (4) modernização estrutural e funcional, (5) alta prioridade aos programas de assistência à infância e à gestante, com ênfase em suplementação alimentar e vacinação; (6) integração da Rede de Centros de Saúde com as prefeitura e manter entendimento com o Ministério da Saúde, Previdência e Assistência Social, com o objetivo de receber assistência ou prestar colaboração.

Pensamento social em saúde

Por fim, ainda há que se considerar na formulação de um pensamento social em saúde nesse período, entre a rica produção acadêmica em São Paulo, o impacto de três obras centrais para a compreensão de uma leitura regional paulista, quer por seu aspecto teórico-metodológico em torno das questões que envolviam a medicina preventiva e comunitária, quer por sua dimensão política ao discutir a organização corporativa e formativa médica mediada pelas estruturas de classes sociais e pelo aparelhamento do Estado.

A primeira delas é a tese de doutorado de Maria Cecília Ferro Donnangelo(^g(g)Maria Cecilia Ferro Donnangelo (1940-1983) foi pedagoga pela Faculdade de Ciências e Letras de Araraquara em 1962. Iniciou suas atividades docentes na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 1964, no Departamento de Medicina Legal. Em 1969, foi convidada a assumir a cadeira de ciências sociais do então recém-criado Departamento de Medicina Preventiva, onde trabalhou até 1983. Entre os artigos e relatórios que produziu, suas duas teses – a de doutorado, “Medicina e sociedade” (1973) e a de livre-docência, “Saúde e sociedade” (1976) – tornaram-se referências nacionais e internacionais.), defendida no Departamento de Medicina Preventiva-FMUSP em 1973. Segundo Schraiber e Mota, uma obra que:

Nessa tese, Donnangelo flagrou o momento em que a constituição profissional do médico passa de sua condição liberal, e por isso mais autônoma, para a medicina socializada e a medicina de grupo, com a presença de um Estado financiador:

E foi nessa direção que investigou a organização do setor de produção de serviços de saúde em suas dimensões legal, histórica e sociológica, permitindo uma interpretação de certos aspectos dessa organização como decorrentes das dinâmicas das relações de classe na área urbano-industrial da sociedade brasileira. Estabeleceu os contornos do sistema previdenciário brasileiro, uniformizado nos anos 1960, detectando seu colapso exatamente pelo citado aumento da demanda de serviços, especialmente na assistência médica. Por isso, entrou a estudar o mercado de trabalho médico, tendo em vista seu principal produtor direto – o próprio médico –, reconhecendo, ao construir suas formulações, uma mudança na própria ideologia médica, que procurava se ajustar a um mercado de trabalho cuja configuração se pautava cada vez mais em moldes empresariais²⁸28 Mota A, Silva JA, Schraiber LB. Contribuições pragmáticas para a organização dos recursos humanos em saúde e para a história da profissão médica no Brasil: à obra de Maria Cecília Donnangelo. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2004..

A segunda obra é a tese de doutorado de Antônio Sérgio da Silva Arouca(^h(h)Sérgio Arouca (1941-2003), médico-sanitarista pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto em 1966. Entre 1967 e 1975, lecionou no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade de Campinas (Unicamp) e, em 1978, prestou concurso na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), tornando-se professor de planejamento em saúde pública. Além disso, foi presidente da Fiocruz em 1985-89, deputado federal pelo PCB em 1991-94 e 1995-998 e Secretário Municipal da Saúde do Rio de Janeiro em 2003.), “O dilema preventivista”, um estudo crítico sobre os propósitos que envolvem o discurso preventivista, entre eles dois aspectos aqui considerados fundamentais: o primeiro é a explicação histórica do tema.

O segundo aspecto é a compreensão de que os pressupostos da prevenção teriam passado por um tipo de formação escolar do médico que, embora incutindo na sociedade valores de prevenção, neutralizava, ao mesmo tempo, a dimensão de classe:

A leitura do estudo de Arouca tornou-se obrigatória para o nascente movimento sanitário que se estaria configurando, quer pela sua evidente importância teórico-metodológica, quer por ter sido essa tese também envolvida por uma dimensão política, pois, por seu conteúdo acadêmico polêmico e de caráter claramente político, a Universidade de Campinas decide vetar sua defesa pública, incorrendo, inclusive, em ferrenha perseguição política. Diante dessa repercussão, a universidade faz uma concessão e “permite” que a tese seja defendida em 23 de julho de 1975.

Em 1986, Sérgio Arouca preside a VIII Conferência Nacional de Saúde e, em seu discurso de abertura, deixa clara, entre tantos temas fundamentais, a necessidade de se formar outro profissional de saúde, mais próximo e em diálogo com a sociedade brasileira, com a necessidade de romper o muro e o fosso do campo da saúde.

A terceira obra que influenciou o movimento da Saúde Coletiva brasileira é a tese de livre-docência de Cecília Donnangelo, que, além de trazer ao centro da crítica a biomedicina com o conceito de medicalização do social, pretendeu sistematizar algumas questões em torno do campo da medicina comunitária entendida como forma de serviço.

Publicada essa tese ao lado da arguição transcrita de Pereira, a obra ganhou largo espaço de recepção, consolidando suas críticas, dando reconhecimento à dimensão comunitária e se desdobrando em um espaço geográfico configurado para a prática, refletindo uma particular identificação entre a comunidade e a sociedade local³⁰30 Arouca ASS. Democracia é Saúde. In: Anais da 8a Conferência Nacional de Saúde; 1986; Brasília, DF. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1986. p.11-430..

Considerações finais

O contexto estadual apresentado acima não está desvinculado da ampla mobilização social e política no país. No final dos anos de 1970 e começo dos anos de 1980, inúmeras forças sociais e políticas empreenderam no Brasil uma luta política formando um bloco expressivo de pressão para exigir o fim do governo militar e mudanças estruturais importantes.

O movimento sindical, a população urbana e rural oprimida pela falta de liberdade e pela crise econômica fizeram-se mais presentes no voto na oposição nas principais unidades da federação nas eleições diretas para governador em 1982. A vitória democrática da oposição nos estados brasileiros abriu espaço para que representações das forças sociais, que se consolidaram ao longo da década de 1970, ocupassem posições estratégicas nos setores decisórios do cenário político, acontecimento fundamental para a implantação de projetos de políticas públicas mais inclusivas e democráticas.

No estado de São Paulo, nas eleições de 1982 para governador, foi eleito Franco Montoro, político com mandatos no senado pelo PMDB e representante de uma articulação política de oposição no período. Assim, durante o período de seu mandato de 1983 a 1987, Montoro acolheu na gestão da Secretaria de Estado da Saúde o médico João Yunes, como secretário, e um grupo diverso com formações profissionais e políticas voltado às diretrizes do movimento pela Reforma Sanitária, muitos oriundos do quadro de sanitaristas formados nos cursos de especialização da década de 1970 e/ou com experiências em projetos comunitários de saúde em diferentes regiões do estado. Estudos sobre esse período da Saúde Pública em São Paulo apontam que, apesar do contexto político ainda adverso no país e outras restrições, muitas iniciativas de construção de um aparato de Atenção à Saúde de forma inclusiva no estado foram possíveis.

A estrutura da Secretaria de Estado da Saúde foi reorganizada, os programas foram reestruturados e a ascensão de um pensamento comprometido com o ideário do movimento sanitário para um espaço decisório parece ter sido o pano de fundo para muitas mudanças no setor de saúde no período. No entanto, é possível reconhecer que as reformas anteriores, levadas a cabo por Leser, consolidaram um espaço institucional que possibilitou essa reorganização, quer seja na priorização da Programação em Saúde, na regionalização e na descentralização da rede de saúde pública, como na organicidade dada aos profissionais sanitaristas na gestão.

No período posterior, com novas eleições e outro projeto de gestão, o modelo implantado anteriormente sofreu impactos importantes e, a partir de 1988, com a promulgação da Constituição denominada “cidadã”, um outro movimento se estabeleceu, pois agora se tratava de consolidar a premissa da saúde como um direito e dever do estado e o Sistema Único de Saúde.

Em São Paulo, na virada dos anos de 1980 para 1990, o estado teve dificuldades políticas e tecnológicas para implantar o SUS, inclusive em sua capital, e tensões importantes ao campo da Saúde Coletiva, quer de base teórica, quer de base tecnológica, aprofundaram as diferenças institucionais, distanciando grupos e suas óticas em torno da saúde. O refluxo dos anos de 1990 caminhou para uma busca cada vez mais academicista dos departamentos de medicina preventiva e social e outros espaços da universidade, enquanto os serviços se preocuparam com a gestão. O apagamento ou desbotamento das bandeiras da Reforma Sanitária foi inevitável. Na busca de compreender as particularidades de São Paulo diante do pensamento da Reforma Sanitária no Brasil, em um contexto capaz de elucidar lógicas vividas por grupos determinados, instituições e pensamento social em saúde, foi possível apresentar apontamentos relevantes sobre como essas experiências compõem uma experiência regional. A perspectiva que o pensamento histórico propõe é a de que um acontecimento, como foi o da Reforma Sanitária, se singulariza nas redes de influências e relações de poder não apenas nacionais, mas sobretudo em âmbito local e regional, formando um tecido complexo de diferenciações sobre a totalidade, mas sem se descolar dela.

Referências

Datas de Publicação

Histórico