Resumos

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, conferindo a saúde como um direito de cidadania à população brasileira. Dentre outras atribuições, compete ao SUS a ordenação da formação de recursos humanos na área da Saúde, sendo a responsabilidade de formular políticas de gestão, formação, qualificação e regulação das profissões da saúde direcionada ao Ministério da Saúde (MS) ¹1 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal; 1988.

2 Brasil. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. 19 Set 1990. ^-33 Batista SHSS, Jansen B, Assis EQ, Senna MIB, Cury GC. Formação em saúde: reflexões a partir dos Programas Pró-Saúde e PET-Saúde. Interface (Botucatu). 2015; 19 Suppl 1:743-52. doi: 10.1590/1807-57622014.0996.
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Importantes iniciativas governamentais para a reorientação da formação profissional e do trabalho no SUS vêm sendo implementadas, como Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (Pneps), Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet-Saúde), Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (Provab), Programa Mais Médicos (PMM) e o Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde (Coapes)⁴4 Negrini LDO. Integração ensino-serviço-comunidade no município de Bragança Paulista - SP a partir do contrato organizativo de ação pública ensino-saúde [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2022..

Com a criação do SUS e suas diretrizes democráticas, a saúde no Brasil sofreu fortes mudanças, trazendo desafios às Instituições de Ensino Superior (IES), especialmente no que se refere à formação dos profissionais de saúde e à mudança no modelo pedagógico, que passa a ser influenciado pelas políticas de saúde, e à adoção de metodologias de ensino, aprendizagem e avaliação que permitam ao estudante aprender a aprender, ser ético, humano e competente⁵5 Gonzalez AD, Almeida MJ. Integralidade da saúde: norteando mudanças na graduação dos novos profissionais. Cienc Saude Colet. 2010; 15(3):757-62. doi: 10.1590/S1413-81232010000300018.
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A partir de 2001, o Ministério da Educação (MEC) publicou sucessivas edições das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) referentes às 14 categorias profissionais da saúde existentes à época. As DCN representam o resultado de um processo político, institucional, cultural e educacional para a elaboração de projetos pedagógicos e currículos para os cursos da Saúde, a fim de viabilizar uma formação generalista e humanista, tendo a inserção do SUS como cenário de aprendizagem⁶6 Silveira JLGC, Kremer MM, Silveira MEUC, Schneider ACTC. Percepções da integração ensino-serviço-comunidade: contribuições para a formação e o cuidado integral em saúde. Interface (Botucatu). 2020; 24:e190499. doi: 10.1590/Interface.190499.
https://doi.org/10.1590/Interface.190499... ^,77 Costa DAS, Silva RF, Lima VV, Ribeiro ECO. Diretrizes curriculares nacionais das profissões da saúde 2001-2004: análise à luz das teorias de desenvolvimento curricular. Interface (Botucatu). 2018; 22(67):1183-95. doi: 10.1590/1807-57622017.0376.
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Segundo Zarpelon et al.⁸8 Zarpelon LFB, Terencio ML, Batista NA. Integração ensino-serviço no contexto das escolas médicas brasileiras: revisão integrativa. Cienc Saude Colet. 2018; 23(12):4241-8. doi: 10.1590/1413-812320182312.32132016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232018231... , o desenho curricular para a formação em Saúde deve ser orientado pela integração ensino-serviço-comunidade (Iesc), de modo que promova o encontro entre ensino e serviço e elimine a dicotomia entre o ensinar e a assistência.

A Iesc é o reflexo do trabalho coletivo entre as equipes dos serviços de saúde com professores, estudantes, trabalhadores, gestores do SUS e o controle social representando os seus usuários, a fim de promover a qualidade da formação e da Atenção à Saúde individual e/ou coletiva, bem como a satisfação dos trabalhadores dos serviços⁹9 Albuquerque VS, Gomes AP, Rezende CHA, Sampaio MX, Dias OV, Lugarinho RM. A integração ensino-serviço no contexto dos processos de mudança na formação superior dos profissionais da saúde. Rev Bras Educ Med. 2008; 32(3):356-62. doi: 10.1590/S0100-55022008000300010.
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Por meio de uma ação conjunta do MS e do MEC, foi publicada a Portaria Interministerial n. 1.127, de 4 de agosto de 2015. O documento estabelece o Coapes como dispositivo da Pneps para a construção participativa da formação no/para o SUS e de diálogos locais que alimentem a construção da Iesc, possibilitando aos atores discutir, pactuar e organizar os cenários de prática, reconhecer suas responsabilidades e valorizar o ensino, a pesquisa, a extensão, a Educação Permanente em Saúde (EPS) e o SUS¹⁰10 Brasil. Ministério da Educação, Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 1.127, de 04 de agosto de 2015. Institui as diretrizes para a celebração dos Contratos Organizativos de Ação Pública Ensino-Saúde (Coapes), para o fortalecimento da integração entre ensino, serviços e comunidade no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 5 Ago 2015..

Prospecta-se que o Coapes, por meio das contratualizações, seja um facilitador das negociações e decisões dos atores do SUS (gestores, trabalhadores e usuários) e do ensino na área da Saúde (gestores, docentes e estudantes). É por intermédio do Coapes que se pretende efetivar a corresponsabilização do ensino para a melhoria dos indicadores de saúde e, assim, possibilitar o acesso e os momentos de ensino-aprendizagem no SUS com vistas à qualificação profissional, especialmente no que tange às estratégias para a superação da dicotomia entre a teoria e a prática, ainda presente na realidade da formação profissional em Saúde no Brasil⁸8 Zarpelon LFB, Terencio ML, Batista NA. Integração ensino-serviço no contexto das escolas médicas brasileiras: revisão integrativa. Cienc Saude Colet. 2018; 23(12):4241-8. doi: 10.1590/1413-812320182312.32132016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232018231... ^,1111 Mendes KMC, Carnut L, Guerra LDS. Cenários de práticas na Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde e a neoseletividade induzida pelo “Programa Previne Brasil”. J Manag Prim Health Care. 2022; 14:e002. doi: 10.14295/jmphc.v14.1186.
https://doi.org/10.14295/jmphc.v14.1186... ^,1212 Sordi MRL, Mendes GSCV, Cyrino EG, Alexandre FLF, Manoel CM, Lopes CVM. Experiência de construção coletiva de instrumento autoavaliativo a serviço da formação médica referenciada nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) pautadas no Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu). 2020; 24:e190527. doi: 10.1590/Interface.190527.
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Sotero e Freitas¹³13 Sotero RL, Freitas RR. Panorama nacional de cooperação e integração do ensino, serviço e comunidade no âmbito da saúde: uma revisão integrativa da literatura. Health Biosci. 2021; 2(1):31-50. doi: 10.47456/hb.v2i1.32704.
https://doi.org/10.47456/hb.v2i1.32704... apresentam estudo de revisão da literatura sobre o que tem sido publicado a respeito dos termos de cooperação após a portaria do Coapes, no qual evidenciam discreta ascendência de pactuações que delimitam e definem a Iesc.

Costa⁷7 Costa DAS, Silva RF, Lima VV, Ribeiro ECO. Diretrizes curriculares nacionais das profissões da saúde 2001-2004: análise à luz das teorias de desenvolvimento curricular. Interface (Botucatu). 2018; 22(67):1183-95. doi: 10.1590/1807-57622017.0376.
https://doi.org/10.1590/1807-57622017.03... , em pesquisa sobre o Coapes em duas diferentes regiões de saúde do Rio Grande do Norte, refere que, mesmo com a assinatura do contrato, o desconhecimento e o desinteresse das partes envolvidas prevaleceram, mostrando que as questões políticas locais em desfavor da contratualização eram fortes.

Em contrapartida, o estudo de Fadel et al.¹⁴14 Fadel AVK, Coelho ICMM, Zarpelon LFB, Almeida MJ. Conquistas, desafios e fragilidades de um contrato organizativo de ação pública ensino-saúde. Rev Saude Pub Paraná. 2022; 5(2):1-21. doi: 10.32811/25954482-2022v5n2.670.
https://doi.org/10.32811/25954482-2022v5... demonstra que, na realidade investigada, apesar das fragilidades evidenciadas no Coapes, a equidade de acesso e a garantia dos cenários de prática estabelecidas pelo contrato, assim como a transparência do processo, constituíram suas principais conquistas.

Cardoso et al.¹⁵15 Cardoso VV, Lisboa N, Adelino BS, Marques IR, Vilas Boas IF, Xavier LRJ, et al. Integração ensino-serviço-comunidade na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa. Comum Cien Saude. 2021; 32(3). doi: 10.51723/ccs.v32i03.963.
https://doi.org/10.51723/ccs.v32i03.963... afirmam que a Iesc deve ser um ponto de atenção aos locais que possuem Coapes e/ou contratualizações similares, sendo necessária a criação de um espaço coletivo de cogestão entre as instituições formadoras e a gestão dos serviços de saúde para que permita a colaboração de todos no planejamento conjunto das atividades.

Apesar do Coapes ser um dispositivo da Pneps e um elemento fortalecedor da Iesc, que deve promover processos participativos de construção da formação e do desenvolvimento profissional, ainda persiste uma fragilidade importante quanto à inexistência desses espaços de diálogo, capazes de promover efetivamente a formação no/para o SUS⁶6 Silveira JLGC, Kremer MM, Silveira MEUC, Schneider ACTC. Percepções da integração ensino-serviço-comunidade: contribuições para a formação e o cuidado integral em saúde. Interface (Botucatu). 2020; 24:e190499. doi: 10.1590/Interface.190499.
https://doi.org/10.1590/Interface.190499... ^,1616 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde: o que se tem produzido para o seu fortalecimento? Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

Após exaustiva busca por estudos que demonstrassem estratégias de monitoramento, avaliação e gestão da Iesc pelo Coapes, identificou-se uma escassez de estudos publicados sobre o tema. Dada a relevância da Iesc e do Coapes como possibilidades de mudanças e fortalecimento do SUS, vislumbrou-se a oportunidade de desenvolver um campo científico e a produção de novos conhecimentos.

Assim, o presente estudo objetivou compreender como a Iesc tem se desenvolvido com o Coapes e, para isso, buscou apreender as percepções dos membros do Comitê Gestor Local do Coapes sobre a Iesc no âmbito do SUS de Bragança Paulista, SP.

Metodologia

Este estudo de caso pautou-se na metodologia proposta por Yin¹⁷17 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. Porto Alegre: Bookman; 2015., que se revelou particularmente adequada, uma vez que buscou analisar um fenômeno contemporâneo com restrição de controle sobre os eventos comportamentais envolvidos.

O município de Bragança Paulista é sede da Região de Saúde (RS) de Bragança e, segundo Censo de 2022, possui população de 176.811 habitantes. É o município mais populoso dentre aqueles que compõem a região e o que abriga o maior número de equipamentos de Saúde Pública e de instituições de ensino¹⁸18 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Panorama Bragança Paulista – SP [Internet]. 2020 [citado 14 Out 2023]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/braganca-paulista/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/br... .

Bragança Paulista foi escolhida como cenário da pesquisa por fazer uso de mapeamento dos cenários de prática; por apresentar projetos diferenciados para o fortalecimento da Iesc; e por ser o município coordenador do Coapes Regional firmado em 2016. Esse cenário, por sua vez, contempla a participação dos 11 municípios da RS de Bragança e de dez instituições de ensino desde 2019. Atualmente, são ofertados 11 cursos de Graduação, dois programas de residência, médica e multiprofissional, e quatro cursos de ensino técnico profissionalizante.

O Comitê Gestor Local do Coapes Regional caracteriza-se como um espaço de discussão, acompanhamento e avaliação da execução contratual, composto por 67 membros que representam os municípios, as instituições de ensino, o controle social (segmento dos usuários) e a EPS do município coordenador.

Com abordagem qualitativa, descritiva e exploratória, o presente estudo contou com uma amostra intencional¹⁹19 Richardson RJ. Pesquisa social - métodos e técnicas. 4a ed. Barueri: Grupo GEN; 2017., que se deu pela seleção de dez membros do Comitê Gestor Local escolhidos por atuarem diretamente no cenário da pesquisa.

Na distribuição dos entrevistados, buscou-se uma amostra homogênea que apresentasse familiaridade com o tema para contemplar as necessidades do objeto de estudo e a representação dos diferentes atores e instituições. Assim, participaram da pesquisa: cinco representantes de IES (gestor, docentes e estudante), um representante do ensino técnico (docente), um representante de Programa de Residência (estudante) e três representantes do SUS (EPS, gestão e controle social), resultando no predomínio de participantes do setor de ensino.

Após a aprovação ética, as pesquisadoras apresentaram o estudo em reunião do Comitê Gestor Local do Coapes Regional e posteriormente realizaram contato formal, por e-mail, com os potenciais participantes. Respeitada a necessidade de distanciamento social imposta pela pandemia de Covid-19, as entrevistas foram realizadas em ambiente virtual, com recursos para a realização de videoconferências a fim de garantir a qualidade de imagem e som e a segurança das informações gravadas.

Um formulário eletrônico foi preparado contendo acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e ao Termo de autorização de uso de imagem e áudio (TA) para registro da concordância. Foram incluídos itens para a categorização do perfil da amostra, considerando os dados sociodemográficos e informações profissionais do(a)s dez entrevistado(a)s.

A entrevista individual foi conduzida por meio de um roteiro semiestruturado, que abordou questões específicas relacionadas à compreensão e ao desenvolvimento da Iesc no cotidiano do SUS e das instituições de ensino, com base na experiência do Coapes. Essa abordagem permitiu que o entrevistado manifestasse livremente suas opiniões sobre temas correlacionados ao assunto principal²⁰20 Gerhardt TE, Silveira DT. Métodos de pesquisa. Porto Alegre: Editora UFRGS; 2009.. A duração média das entrevistas foi de 25 minutos, totalizando 253 minutos de gravação.

Como ferramenta de reflexão, utilizou-se o diário de campo para registrar as percepções e considerações da interação com o(a)s entrevistado(a)s e para estabelecer os limites e riscos relacionados ao método e à relação profissional de uma das pesquisadoras com o território do estudo²⁰20 Gerhardt TE, Silveira DT. Métodos de pesquisa. Porto Alegre: Editora UFRGS; 2009..

Com o intuito de garantir a manutenção do sigilo da identidade dos participantes, as transcrições foram identificadas pela extensão alfanumérica, sendo E (Entrevistado), seguida pela numeração cardinal crescente em ordem de realização das entrevistas (E1...E10).

A análise do conteúdo das entrevistas ocorreu pela pré-análise, pela organização e pela leitura flutuante do material produzido, obedecendo aos critérios de exaustividade, representatividade, homogeneidade, pertinência, exclusividade e adequação à abordagem qualitativa²¹21 Bardin L. Análise de conteúdo. Tradução de Luís Antero Reto e Augusto Pinheiro. São Paulo: Edições 70; 2016..

Na sequência, foi realizada a exploração dos materiais a fim de reconhecer as singularidades, definir os eixos direcionadores, as unidades de contexto e as unidades de registro, fundamentados na categorização que é considerada o elemento central da análise de conteúdo. Essa categorização foi feita por uma operação de classificação de elementos que se agrupam por critérios definidos que compõem um conjunto de significados²¹21 Bardin L. Análise de conteúdo. Tradução de Luís Antero Reto e Augusto Pinheiro. São Paulo: Edições 70; 2016.^,2222 Franco MLPB. Análise de conteúdo. 3a ed. Brasília: Líber Livro; 2008. .

A pesquisa seguiu as orientações da Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo CEP sob o CAAE 15095219.1.0000.5505, Parecer n. 5.143.303 de 3/12/2021.

Resultados

Com a categorização da amostra, delineou-se o perfil sociodemográfico e profissional dos dez participantes, sendo: 80% do sexo feminino; 70% de cor branca e com idade entre quarenta e 59 anos; 70% com nível de escolaridade em Pós-Graduação completa, sendo 40% lato sensu (MBA/Especialização) e 30% stricto sensu (Mestrado/Doutorado).

Quanto ao local de atuação, 50% atuavam em instituições de ensino pertencentes ao Coapes, 30% no SUS e 20% em ambas. Com relação à área de atuação, 40% são gestores das instituições de ensino, 40% são docentes de práticas de formação, 20% são profissionais da EPS, 20% são estudantes da área da Saúde, 10% são gestores do SUS e 10% são conselheiros de saúde (segmento usuário).

Em relação à atuação na Iesc, 60% atuam por um período entre dois e quatro anos e 20% há 11 anos ou mais; 80% possuem algum tipo de formação na área de gestão, com predomínio do nível de Especialização/MBA.

A fim de atender aos preceitos da metodologia de Bardin²¹21 Bardin L. Análise de conteúdo. Tradução de Luís Antero Reto e Augusto Pinheiro. São Paulo: Edições 70; 2016. para a análise de conteúdo, inicialmente foi realizada a pré-análise do material coletado das entrevistas. Isso incluiu a revisão e a transcrição literal das gravações, bem como a organização e a leitura flutuante. Por intermédio desse processo, emergiram três categorias e suas respectivas subcategorias.

A primeira categoria, “Integração ensino-serviço-comunidade no contexto da formação e trabalho em saúde”, contou com três subcategorias: Diferentes percepções sobre a integração ensino-serviço-comunidade e sua importância para a formação no/para o SUS; Indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão; e Desafios para a construção de espaços para preceptoria e formação de preceptores.

As discussões sobre a Iesc se expandiram e fortaleceram com o Coapes, e se apresentam pela subcategoria Diferentes percepções sobre a integração ensino-serviço-comunidade e sua importância para a formação no/para o SUS.

Resultados semelhantes foram observados na literatura atual, em que se enfatiza a necessidade de resgate da Iesc no cotidiano da vida acadêmica como um norte para as mudanças no processo de formação em Saúde por meio de espaços permanentes de reflexão e diálogo, demonstrando que, com a reflexão e a intervenção coletiva, é possível ensinar e aprender no cotidiano dos serviços de saúde²³23 De-Carli AD, Silva ADM, Zafalon EJ, Mitre SM, Pereira PZ, Bomfim RA, et al. Integração ensino-serviço-comunidade, metodologias ativas e Sistema Único de Saúde: percepções de estudantes de odontologia. Cad Saude Colet. 2019; 27(4):476-83. doi: 10.1590/1414-462X201900040452.
https://doi.org/10.1590/1414-462X2019000... ^,2424 Matos TM. A integração ensino-serviço no enfrentamento à Covid-19 em João Pessoa - PB [dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2021..

A segunda subcategoria, Indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão, como eixo fundamental da universidade brasileira, foi identificada nos discursos ao se reconhecerem os desafios a essa proximidade, assim como a importância das oportunidades que possibilitem tal conexão.

Percebeu-se um olhar atencioso para fortalecer a relação entre o ensino, a pesquisa e a extensão, potencializado com a gênese do Coapes. No entanto, é preciso atentar a aspectos como os apontados por De-Paula et al.²⁵25 De Paula DPS, Gonçalves MD, Rodrigues MGJ, Pereira RS, Fonseca JRO, Machado AS, et al. Integração do ensino, pesquisa e extensão universitária na formação acadêmica: percepção do discente de enfermagem. Rev Eletr Acervo Saude. 2019; 33:e549. doi: 10.25248/reas.e549.2019.
https://doi.org/10.25248/reas.e549.2019... no que se refere à extensão integrada ao ensino e à pesquisa, com estímulo para a atuação nos diferentes territórios, promovendo o interesse institucional de envolver a comunidade acadêmica e prestar serviços de qualidade à sociedade.

Compreendendo essa necessidade, torna-se essencial a implementação de estratégias educacionais direcionadas ao desenvolvimento de docentes, a fim de que se tornem aptos a promover uma formação profissional orientada no SUS e, ao mesmo tempo, minimizar conflitos no cotidiano dos serviços de saúde.

A terceira subcategoria, Desafios para a construção de espaços para preceptoria e formação de preceptores, demonstra que tais espaços têm sido estimulados no cenário do Coapes Regional; entretanto, ainda se identificam desafios a serem superados que necessitam de investimentos futuros, conforme observado nos relatos sobre o Programa de Preceptoria e Supervisão em Atividades de Estágio e Internato do município que, apesar de instituído em 2019, ainda causa expectativas e inquietações nos atores sociais envolvidos.

Tal circunstância não deve ser considerada uma atipia, uma vez que as mudanças de paradigmas não se estabelecem por processos céleres, requerendo sempre esforços e resiliência. A exemplo, Mendes et al.²⁶26 Mendes TMC, Ferreira TLS, Carvalho YM, Silva LG, Souza CMCL, Andrade FB. Contribuições e desafios da integração ensino-serviço-comunidade. Texto Contexto Enferm. 2020; 29:e20180333. doi: 10.1590/1980-265X-TCE-2018-0333.
https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-20... referem que a integração da universidade com os serviços de saúde ainda permeia uma gama de desafios a serem superados, especialmente os relacionados ao processo de formação e ao relacionamento dos atores sociais envolvidos (docentes, discentes, preceptores e a própria comunidade).

Na segunda categoria, “Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde, como elemento norteador para o fortalecimento da integração ensino-serviço-comunidade”, também emergiram três subcategorias: Comunicação como um facilitador da integração ensino-serviço-comunidade e do Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde; Desafios para a efetivação da integração ensino-serviço-comunidade e do Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde; e Estratégias para monitoramento, avaliação e gestão da integração ensino-serviço-comunidade.

Conforme se evidencia na subcategoria Comunicação como um facilitador da integração ensino-serviço-comunidade e do Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde, o território de estudo tem avançado nesse sentido.

Cardoso et al.¹⁵15 Cardoso VV, Lisboa N, Adelino BS, Marques IR, Vilas Boas IF, Xavier LRJ, et al. Integração ensino-serviço-comunidade na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa. Comum Cien Saude. 2021; 32(3). doi: 10.51723/ccs.v32i03.963.
https://doi.org/10.51723/ccs.v32i03.963... acreditam que o planejamento e a comunicação são fatores essenciais para evitar conflitos que prejudiquem a efetivação da Iesc. Assim, é necessário que ações para redução da rotatividade, melhor distribuição dos estudantes em cenários e para a promoção e o fortalecimento de vínculos, além de aprendizado e colaboração no trabalho, sejam persistentemente fortalecidas.

Notadamente, a estrutura física dos serviços de saúde tem sido um dos principais Desafios para a efetivação da integração ensino-serviço-comunidade e do Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde, sendo caracterizada como subcategoria. Infraestrutura precária e inadequada, falta de materiais e equipamentos para a assistência foram referidos como problemas recorrentes. Entretanto, os desafios não se limitam às questões estruturais.

Considera-se que o despreparo em relação às práticas pedagógicas e profissionais, por parte das equipes de saúde, e à resistência do corpo docente em modificar seus métodos de ensino e em exercer suas atividades nos serviços de saúde demonstram os diferentes objetivos entre o ente formador e o ente assistencial, bem como o potencial desafio para a efetivação da Iesc⁸8 Zarpelon LFB, Terencio ML, Batista NA. Integração ensino-serviço no contexto das escolas médicas brasileiras: revisão integrativa. Cienc Saude Colet. 2018; 23(12):4241-8. doi: 10.1590/1413-812320182312.32132016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232018231... ^,1515 Cardoso VV, Lisboa N, Adelino BS, Marques IR, Vilas Boas IF, Xavier LRJ, et al. Integração ensino-serviço-comunidade na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa. Comum Cien Saude. 2021; 32(3). doi: 10.51723/ccs.v32i03.963.
https://doi.org/10.51723/ccs.v32i03.963... .

As Estratégias para o monitoramento, avaliação e gestão da integração ensino-serviço-comunidade estão entre as responsabilidades atribuídas ao Comitê Gestor Local do Coapes e emergiu como uma subcategoria¹⁰10 Brasil. Ministério da Educação, Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 1.127, de 04 de agosto de 2015. Institui as diretrizes para a celebração dos Contratos Organizativos de Ação Pública Ensino-Saúde (Coapes), para o fortalecimento da integração entre ensino, serviços e comunidade no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 5 Ago 2015..

A análise documental dos registros das oito reuniões realizadas entre 2019 e 2022, com exceção do ano de 2020, em que as ações foram suspensas devido à pandemia do Covid-19, foi conduzida com base nos documentos cedidos pelo Comitê Gestor Local do Coapes Regional. Contudo, não foram encontradas evidências da existência de indicadores de monitoramento e avaliação. Em contraponto, nos discursos dos membros do Comitê Gestor, foram identificadas nuances de como essa atividade tem sido estruturada.

Dentre os mecanismos citados, observa-se que a regulação dos cenários é algo estabelecido e é por meio do mapeamento, das reuniões de planejamento, especialmente dos estágios, que as ações são definidas. O monitoramento, por sua vez, tem utilizado como principal mecanismo as pesquisas de satisfação com a finalidade de conhecer as percepções dos envolvidos e nortear futuras atividades.

Considerada a evidente necessidade de um espaço coletivo de cogestão para organizar a Iesc e fortalecer o Coapes, torna-se essencial que, dentre as pretensões de expansão e aprimoramento identificados, se inclua o fortalecimento do Comitê Gestor Local com proposituras para avançar no monitoramento e na avaliação das ações desenvolvidas, em criar estratégias que permitam reduzir contradições, fortalecer a EPS e manter o compromisso com as responsabilidades mútuas e colaborativas, respeitando e valorizando os princípios do SUS¹⁵15 Cardoso VV, Lisboa N, Adelino BS, Marques IR, Vilas Boas IF, Xavier LRJ, et al. Integração ensino-serviço-comunidade na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa. Comum Cien Saude. 2021; 32(3). doi: 10.51723/ccs.v32i03.963.
https://doi.org/10.51723/ccs.v32i03.963... .

Da última categoria “Importância da comunidade para a formação no/para o SUS” emergiram duas subcategorias: Iesc como direito e dever da comunidade; e Participação da comunidade nos processos decisórios do Sistema Único de Saúde.

A subcategoria Iesc como direito e dever da comunidade pauta-se no discurso de Pereira et al.²⁷27 Pereira ALP, Zilbovicius C, Carnut L, Souza Neto AC. A integração ensino-serviço-gestão-comunidade na percepção de preceptores de graduandos na Atenção Primária à Saúde. Physis. 2022; 32(3):e320305. doi: 10.1590/S0103-73312022320305.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331202232... , de que a participação popular, como característica fundamental e democrática nas decisões do SUS, vai muito além do papel atribuído como mero avaliador do grau de satisfação com a Atenção à Saúde. Isso reitera que a sociedade deve se inserir nas discussões acerca das decisões sobre formulação, execução e avaliação da política nacional e local de saúde, considerando, nesse contexto, a formação no/para o SUS.

O conteúdo expresso a seguir demonstra que a Iesc faz parte das discussões do Conselho Municipal de Saúde e o protagonismo da comunidade quanto às suas necessidades e à abertura da gestão para a discussão coletiva dão transparência e efetividade ao processo.

Os resultados ora apresentados levam a crer que a realidade local se assemelha às pretensões expostas por Fadel et al.¹⁴14 Fadel AVK, Coelho ICMM, Zarpelon LFB, Almeida MJ. Conquistas, desafios e fragilidades de um contrato organizativo de ação pública ensino-saúde. Rev Saude Pub Paraná. 2022; 5(2):1-21. doi: 10.32811/25954482-2022v5n2.670.
https://doi.org/10.32811/25954482-2022v5... , nas quais a concreta operacionalização da Iesc é necessária para a promoção de espaços dialógicos entre o ensino, o SUS e a comunidade – em uma relação horizontal, processos de trabalhos conjuntos, interesses em comum e alinhamento das necessidades.

Se por um lado emergiu a subcategoria Participação da comunidade nos processos decisórios do SUS, por outro ainda se vê um distanciamento dessa comunidade em entender que a Iesc seja um direito e um dever de cidadania em que nem sempre essa participação é respeitada e valorizada pelo ensino e pelo serviço.

Silva et al.²⁸28 Silva HGN, Oliveira BC, Santos LES, Claro ML. O papel social da universidade mediante integração ensino-serviço-comunidade no Brasil: revisão sistemática e metassíntese. Linhas Crit. 2020; 26:e31262. doi: 10.26512/lc.v26.2020.31262.
https://doi.org/10.26512/lc.v26.2020.312... expressam real importância à participação da comunidade na Iesc, afirmando que não dar voz à comunidade na Ciência é descaracterizar o discurso, a ação e a reação do SUS e o próprio papel social e educacional da universidade como instituição democrática, progressista e libertadora. Assim, o protagonismo dos usuários dos serviços de saúde deve ser visto como orientação norteadora para as políticas e os engajamentos sociais, construindo mudança de paradigmas para a formação de profissionais de saúde mais sensíveis e habilitados para um trabalho crítico-reflexivo diante das necessidades dos usuários.

Conectando literatura e realidade local, torna-se compreensível que a constante aproximação da comunidade nos espaços de pactuação da Iesc e Coapes deva ser sempre uma prioridade, de tal sorte que assuma participação em espaços oficiais para decisões acadêmicas, inclusive pela possibilidade de desenvolver nos estudantes a capacidade de escuta qualificada com os usuários do SUS.

Considerações finais

O estudo resgatou o entendimento de que a formação profissional na área da Saúde deve acontecer pela construção de projetos pedagógicos que estejam alinhados aos princípios e pressupostos do SUS, reconhecendo a necessidade de relações dialógicas entre as instâncias decisórias das instituições de ensino e saúde, em favorecimento da efetiva Iesc e da operacionalização da EPS como meio de sustentação do processo de formação no trabalho e do ideal de aprendizagem ao longo da vida.

O Coapes é evidenciado como instrumento de aproximação das relações institucionais ao promover a participação e o compromisso das partes na efetivação da Iesc. Entretanto, ao longo desses últimos anos, foram ínfimas as evidências científicas acerca de suas contribuições para direcionar a formação no/para o SUS.

A pesquisa mostra que, assim como na maior parte do país, a efetivação da Iesc ainda não se consolidou no cenário estudado. Todavia, constataram-se importantes avanços e a relevância do Coapes nesse processo.

Reveladas as percepções de representantes do Comitê Gestor Local sobre como o Coapes vem se estabelecendo, julga-se que a oportunidade de relações dialógicas, combinada com novos projetos e posturas, seja a maior conquista evidenciada. A regulação de acesso dos estudantes aos cenários de prática, os projetos singulares de ensino-saúde e a corresponsabilização do ensino ao adentrar e vivenciar-se o SUS, também são exemplos concretos dos avanços constatados. Apesar disso, observa-se que ainda há muito a conquistar.

A estrutura física, as práticas pedagógicas e o desalinhamento entre o ensino e a saúde se mostraram como permanentes desafios. A ausência da comunidade, por meio da representatividade do controle social em espaços oficiais para decisões acadêmicas, e a resistência dos atores sociais, em especial no que se refere à construção de espaços para a preceptoria e formação de preceptores, demonstram limitações às diferentes atribuições e responsabilidades, destacando os desafios a serem superados que necessitam de investimentos futuros.

Identificadas as nuances sobre como têm sido estruturados o monitoramento e a avaliação da Iesc, subentendeu-se que o mapeamento dos cenários de práticas se dê com reuniões de planejamento, visitas técnicas, feedback e avaliação da percepção e da satisfação dos atores sociais. E, sobretudo, a criação de mecanismos que permitam identificar o percurso, os avanços e retrocessos, tais como indicadores quantitativos e qualitativos, é essencial para maior clareza do cenário existente e como ferramenta para nortear novas decisões e ajustes que se façam necessários.

A pesquisa possibilitou melhor compreensão sobre o desenvolvimento da Iesc e do Coapes no município de Bragança Paulista, SP. Assim, concluiu-se que a sustentabilidade e as conquistas da contratualização são resultado de estratégias como a aproximação, o diálogo institucional, a igualdade de valor e transparência, resultantes de discussões técnicas, compreensão do processo, escolha do formato, sensibilização e engajamento dos atores. Esses aspectos podem ser explorados em outros territórios e em pesquisas futuras. No entanto, o estudo teve a limitação de se basear apenas na percepção do Comitê Gestor Local do Coapes, impossibilitando uma compreensão abrangente do tema no cenário escolhido. Para futuras pesquisas, o desafio é propor métodos de mensuração e verificação utilizando técnicas de avaliação, a fim de demonstrar o caráter analítico-explicativo da integração entre ensino, serviço e comunidade, bem como seu valor na formação no/para o SUS.

Referências

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Histórico