Resumos

Introdução

A reabilitação social de pessoas com estomia (comunicação cirúrgica com o exterior para eliminação ou respiração) prevê estímulo ao enfrentamento da doença de base e da nova condição, reabilitação psicoemocional e facilitação da autorresponsabilidade diante dos cuidados inserindo ainda o familiar¹1 Sousa CF, Santos CB. O cuidado de enfermagem em estomaterapia: desenvolvimento de um programa de intervenção. Enferm Foco. 2019; 10(5):161-6.. Tais direitos da pessoa com estomia no Brasil são fundamentados no Decreto n. 5296 de 2 de dezembro de 2004, que os reconhece como deficientes garantindo amparo social, cotas e acesso a equipamentos e adjuvantes gratuitamente. São complementados pela Portaria n. 400 de 16 de novembro de 2009, sobre os cuidados especializados e interprofissionais no Sistema Único de Saúde (SUS) e uma Rede de Atenção própria com acompanhamento, avaliação e prevenção de agravos²2 Brasil. Decreto-lei nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004. Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 03 Dez 2004. Sec. 1, p. 5.^,33 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 400, de 16 de novembro de 2009 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0400_16_11_2009.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Portanto, esses usuários dependerão do suporte ofertado ao longo do tratamento para o melhor prognóstico e os cuidados, pois a reabilitação é processual e com o tempo ultrapassa as temáticas de autocuidado da estomia e manejo de equipamentos coletores e adjuvantes, culminando na reconquista da vida cotidiana e na reinserção social⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada em Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Guia de atenção à saúde da pessoa com estomia. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.^,55 Sasaki VDM, Teles AADS, Lima MS, Barbosa JCC, Lisboa BB, Sonobe HM. Reabilitação de pessoas com estomia intestinal: revisão integrativa. Rev Enferm UFPE. 2017; 11 Suppl 4:1745-54..

Existe literatura sobre validações e intervenções para a autogestão da estomia digestória e a adaptação em longo prazo, exigindo esforço cognitivo e comportamental⁶6 Krouse RS, Grant M, McCorkle R, Wendel CS, Cobb MD, Tallman NJ, et al. A chronic care ostomy self‐management program for cancer survivors. Psycho‐oncology. 2016; 25(5):574-81. doi: 10.1002/pon.4078.
https://doi.org/10.1002/pon.4078... ^,77 Hueso-Montoro C, Bonill-de-Las-Nieves C, Celdrán-Mañas M, Hernández-Zambrano SM, Amezcua-Martínez M, Morales-Asencio JM. Experiences and coping with the altered body image in digestive stoma patients. Rev Latino Am Enferm. 2016; 24:e2840. doi: 10.1590/1518-8345.1276.2840.
https://doi.org/10.1590/1518-8345.1276.2... . Exemplifica-se na construção e na validação de uma tecnologia para o autocuidado da saúde sexual e reprodutiva de mulheres estomizadas⁸8 Albuquerque AFLL, Pinheiro AKB, Linhares FMP, Guedes TG. Tecnologia para o autocuidado da saúde sexual e reprodutiva de mulheres estomizadas. Rev Bras Enferm. 2016; 69(6):1164-71. doi: 10.1590/0034-7167-2016-0302.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... , assim como o Objeto Virtual de Aprendizagem para graduandos de Enfermagem e para Educação Permanente sobre Estomia Intestinal⁹9 Braga CSR, Andrade EMLR, Luz MHBA, Monteiro AKC, Campo MO, Silva FMS, et al. Construction and validation of a virtual learning object on intestinal elimination stoma. Investig Educ Enferm. 2016; 34(1):120-7. doi: 10.17533/udea.iee.v34n1a14.
https://doi.org/10.17533/udea.iee.v34n1a... ; Educação para Reforço no Manejo de Estomia durante a internação hospitalar sem a necessidade de muitas sessões de ensino¹⁰10 Seo HW. Effects of the frequency of ostomy management reinforcement education on self‐care knowledge, self‐efficacy, and ability of stoma appliance change among Korean hospitalised ostomates. Int Wound J. 2019; 16 suppl 1:21-8. doi: 10.1111/iwj.13047.
https://doi.org/10.1111/iwj.13047... ; Intervenção Baseada em Modelos Transteóricos promovendo autogestão de pacientes com câncer colorretal após estomização¹¹11 Wen SL, Li J, Wang AN, Lv MM, Li HY, Lu YF, et al. Effects of transtheoretical model‐based intervention on the self‐management of patients with an ostomy: a randomised controlled trial. J Clin Nurs. 2019; 28(9-10):1936-51. doi: 10.1111/jocn.14731.
https://doi.org/10.1111/jocn.14731... ; treinamento para autogerenciamento de estomia com quatro elementos do Modelo de Atenção Crônica em Telessaúde: 1) identificação de recursos culturais; 2) promoção do bem-estar pelo planejamento do ensino da autogestão; 3) informações de autogerenciamento entre pares; e 4) educadores em grupos comunitários de apoio¹²12 Sun V, Ercolano E, McCorkle R, Grant M, Wendel CS, Tallman NJ, et al. Ostomy telehealth for cancer survivors: design of the Ostomy Self-management Training (OSMT) randomized trial. Contemp Clin Trials. 2018; 64:167-72. doi: 10.1016/j.cct.2017.10.008.
https://doi.org/10.1016/j.cct.2017.10.00... . Também fundamentado no Modelo de Atenção Crônica, o Treinamento de Autogestão de Cuidado Crônico em Estomias é utilizado por enfermeiros oncológicos⁶6 Krouse RS, Grant M, McCorkle R, Wendel CS, Cobb MD, Tallman NJ, et al. A chronic care ostomy self‐management program for cancer survivors. Psycho‐oncology. 2016; 25(5):574-81. doi: 10.1002/pon.4078.
https://doi.org/10.1002/pon.4078... ^,1313 Ercolano E, Grant M, McCorkle R, Tallman NJ, Cobb MD, Wendel C, et al. Applying the chronic care model to support ostomy self-management: implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs. 2016; 20(3):269-74. doi: 10.1188/16.CJON.20-03AP.
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Nos referidos estudos é reconhecida a importância da mediação profissional, contudo lança-se a hipótese de que as inúmeras tecnologias cuidativas podem não penetrar na cotidianidade e nas grupalidades devido à micropolítica de serviços de saúde. Dessa hipótese, provém a pertinência do aprendizado situado no microssocial, o conceito da Situated Learning Theory criada por Étienne Wenger e Jean Lave, designando o “aprendendo fazendo” nas práticas sociais em Comunidades de Prática (CoP). Embora tenha surgido nas Ciências Sociais, a correlação da teoria com os cuidados em saúde foi citada em dois contextos: no compartilhamento de práticas sobre cuidados pré-natais, partos difíceis e orientações nas visitas pós-parto entre parteiras mexicanas; e nos grupos de Alcoólicos Anônimos reconstruindo histórias de vida, Saúde Mental e padrões de comportamento quando se tornam abstêmios¹⁴14 Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991..

Em saúde, conceitua-se conforme tradução nossa:

Entretanto, as definições de uma CoP que congregue usuários permanecem escassas e, corroborando isso, uma recente revisão apontou a existência apenas de redes sociais e nenhuma CoP para pessoas com estomia¹⁶16 Correa Júnior AJS, Paraizo-Horvath CMS, Russo TMS, Camargo AMS, Teles AAS, Aguiar JC, et al. Redes sociais, aplicativos e vídeos para pessoas com estomia intestinal, traqueostomia e cuidadores: das redes informais para as comunidades de prática. Glob Acad Nurs. 2022; 3(3):e268. doi: 10.5935/2675-5602.20200268.
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Em simultâneo, para explorar o tema, enfatiza-se introdutoriamente a efetivação do cuidado entre pares (outros significativos) como contraposição ao desengajamento e visando a comunidade na saúde, colocando-nos contrariamente à autorresponsabilização.

Suporte teórico

Cohn¹⁷17 Cohn A. O estudo das políticas de saúde: implicações e fatos. In: Campos GWS, Minayo CS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 231-58. critica as formas de transferência da responsabilidade total sobre adoecimento e tratamento para o indivíduo; a autorresponsabilização surge pelo enfraquecimento da capacidade do Estado em prover e gerir o bem público e as necessidades gerais, bem como, concomitantemente, o fortalecimento do mercado transnacional defensor da saúde como um bem ofertado para ser consumido como necessidade privada. No âmbito da mobilização coletiva, existem Organizações Não Governamentais (ONGs), entidades filantrópicas e comunidades. Bauman¹⁸18 Bauman Z. Comunidade: a busca por segurança no mundo atual. Rio de Janeiro: Zahar; 2022. afirma que o engajamento é disparado pelos laços de uma comunidade de interesses, oposta à noção de guetos.

Pondo em foco o aprendizado, Wenger teorizou que com a área de Ciências da Computação conseguia gerir o processo da informação de uma CoP, porém para a análise e a explicação dos significados no mundo precisava da Antropologia. A Ciência da Computação tratava o aprendizado como biologicista – cérebro e seus impulsos elétricos em uma “máquina orgânica”, além de algoritmos que preveem o comportamento humano (e o futuro). No seu modelo multidisciplinar, Wenger buscou integrar isso à Antropologia, vista como relatora de histórias¹⁹19 Omidvar O, Kislov R. The evolution of the communities of practice approach: toward knowledgeability in a landscape of practice - an interview with Etienne Wenger-Trayner. J Manag Inquiry. 2013; 23(3):266-75. doi: 10.1177/1056492613505908.
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Discutir problemas, para ele, é o início do compromisso mútuo e da qualificação; os papéis são o ponto de partida das inquietações grupais e das metas. Esse processo não está em um vácuo, norteia-se por políticas públicas e portarias na saúde²⁰20 Zamprogna KM, Backes VMS, Menegaz JDC, Souza SDSD. Comunidade de prática docente-assistencial: análise do compromisso mútuo, objetivo comum e repertório compartilhado. Acta Scientiarum Educ. 2022; 44:e53705. doi: 10.4025/actascieduc.v44i1.53705.
https://doi.org/10.4025/actascieduc.v44i... e no repertório baseado na prática e nas negociações. Implantar comunidades surge em um contexto no qual, frequentemente, a prática não favorece a reflexão, assoreada pela cotidianidade, dando respostas colaborativas aos problemas²¹21 Menegaz JC, Backes VMS, Medina Moya JL. Communities of practice: influences on pedagogical reasoning and action of nursing professors. Invest Educ Enferm. 2018; 36(2). doi: 10.17533/udea.iee.v36n2e02.
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Os três aspectos nevrálgicos são o domínio, a comunidade e a prática. O domínio não é apenas sobre conexões, há uma identidade implicada com adesão à(s) competência(s) compartilhada(s). Contudo, uma página da web não é uma CoP, pois as interações são mais importantes que alguns relatos on-line de problemas ou experiências ao lidarem com este; assim, CoP é diferente de uma comunidade de interesses²²22 Wenger-Trayner E, Wenger-Trayner B. Comunidades de práctica una breve introducción [Internet]. Proyecto Educación y Nuevas Tecnologías - Área Educación. 2015 [citado 20 Mar 23]. Disponível em: http://www.pent.org.ar/institucional/publicaciones/comunidades-practica-una-breve-introduccion
http://www.pent.org.ar/institucional/pub... ^,2323 Wenger E. Communities of practice and social learning systems. Organization. 2000; 7(2):225-46. doi: 10.1177/135050840072002.
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São conceitos para sua compreensão²⁴24 Wenger E. Communities of practice and social learning systems: the career of a concept. In: Blackmore C, editor. Social learning systems and communities of practice. London: Springer; 2010. p. 179-98. doi: 10.1007/978-1-84996-133-2_11.
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• Engajamento: relação mais imediata com uma prática – atividades, fazer coisas, trabalhar sozinho ou em conjunto, conversar, usar e produzir artefatos. Possibilita uma identidade participativa ou não participativa.

• Imaginação: cria relações tão significativas quanto as do engajamento. As imagens do mundo localizam-nos, permitindo refletir sobre a sua situação e explorar novas possibilidades. O mundo fornece muitas ferramentas de imaginação (interpretação da pessoa sobre a sua participação), como linguagem, histórias, mapas, visitas, fotos, programas de TV, modelos, dentre outras.

• Alinhamento: o engajamento na prática raramente é eficaz se não tiver um grau mínimo de alinhamento com o contexto e a coordenação. Não se trata de submissão a uma autoridade externa ou de seguir uma prescrição, é um processo de duas vias de coordenação de perspectivas e ações.

• Atividade situada: atributo empírico da atividade diária; uma resposta para os que não acreditam no aprendizado informal e baseado nas experiências.

• Participação central: não é um movimento linear de aquisição de habilidades, admite um centro físico, político ou metafórico na comunidade em relação ao indivíduo.

• Participação completa: define a participação plena; sugere um domínio fechado de prática coletiva com graus mensuráveis de aquisição para os recém-chegados.

• Participação plena: diversidade de relações dos membros. A participação plena é o contrário da perifericidade e define a participação parcial.

• Perifericidade: considerando que pode não existir somente a participação central, sugere-se que existam múltiplas e inclusivas formas de se engajar. Também pode ser um ponto comum entre duas comunidades relacionadas.

• Perifericidade legítima: envolve poder especificamente na participação intensiva e posição empoderadora.

Consequentemente, a participação periférica legítima não é em si uma forma de educação, estratégia pedagógica ou uma técnica. Constitui uma perspectiva analítica que independe do formato educacional, do contexto ou da existência de alguma intencionalidade educacional. Não considera que a instrução intencional em si seja unicamente fonte ou ímpeto da aprendizagem, precisando considerar sempre três aspectos antagônicos: legítima versus ilegítima; periférica versus central; e participação versus não participação¹⁴14 Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991..

Dessarte, o objetivo da revisão é discutir trajetórias de aprendizagem situada na reabilitação social em Comunidades de Prática presenciais e on-line para pessoas com estomia.

Método

Revisão narrativa de caráter compreensivo, diferenciando-se das revisões sistematizadas por não ser exaustiva em suas fontes de dados; pergunta de pesquisa ampla em busca de fundamentações teóricas e reformulações do conhecimento²⁵25 Brum CN, Zuge SS, Rangel RF, Freitas HMB, Pieszak GM. Revisão narrativa da literatura: aspectos conceituais e metodológicos na construção do conhecimento da enfermagem. In: Lacerda MR, Costenaro RGS. Metodologia de pesquisa para a enfermagem a saúde: da teoria à prática. Porto Alegre: Moriá; 2015. p. 123-42.. O plano flexível de revisão perfez sete etapas²⁶26 Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 7a ed. São Paulo: Atlas; 2019.: questionamentos e possíveis eixos de debate; identificação das fontes bibliográficas; leitura do material; seleção de trechos; fichamentos; organização lógica do trabalho; e redação.

As perguntas norteadoras foram: Como a Situated Learning Theory é empregada para profissionais, usuários e familiares-cuidadores em um contexto de aprendizagem na saúde após rupturas biográficas? Quais introjeções da Situated Learning Theory e comunidades de prática presenciais e on-line, mesmo que teóricas, podem ser realizadas para a reabilitação social e o aprendizado das pessoas com estomia?

A combinação dos termos “situated learning” AND “health”, na base PUBMED em linha temporal aberta, gerou 131 resultados, com último carregamento no webaplicativo Rayyan em 10/11/2022. Os critérios de exclusão durante a triagem foram: não mencionar a área da Saúde, tratar unicamente de docência ou educação/formação de graduandos ou residentes sem focalização da reabilitação pelo objetivo ser o uso da teoria, congregando adoecido-profissional-cuidador, e publicações que abordassem precariamente a teoria.

Posteriormente, identificaram-se 18 artigos teóricos e de pesquisas primárias. Menciona-se que nenhuma dessas publicações internacionais selecionadas detinha, como participantes, pessoas com estomia; assim, o material coletado foi complementado com textos da área de Estomaterapia e textos de Étienne Wenger. A análise qualitativa depreendeu-se com: análise textual da unidade de leitura em amplo corte temporal; análise temática à luz do problema de pesquisa e objetivo; interpretação verificando a coerência da ideia central; problematização da literatura; síntese²⁷27 Severino AJ. Diretrizes para a leitura, análise e interpretação do trabalho científico. São Paulo: Cortez; 2007. mediante reflexão na qual se encaixou o segundo problema de pesquisa.

A ordem de apresentação dos três eixos iniciais de debate atendeu aos conceitos intercomunicantes e não hierárquicos: domínio – reconhecimento de um problema particular de interesse para um grupo, inspirando participação, organização de conhecimento e identidades em transição; comunidade – elemento crítico da estrutura; conclama cenários, artefatos, interações evolutivas em camadas e reconhecimento das vozes centrais e periféricas; e prática – requer implantações de estilos de linguagem, princípios norteadores, estórias, experts, documentos, almejando chegar à aprendizagem situada¹⁴14 Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.^,2828 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002..

No quarto eixo, acrescentaram-se como suporte os apontamentos sobre Sociedade Civil, preconizando que as comunidades vão além das organizações empresariais. Defende-se a gestão de profissionais experts e “campeões de prática” (veteranos) por multimeios, idealizando em última instância a composição de redes nacionais e/ou coalizões locais²⁸28 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002.; ademais, aplicaram-se os conceitos de comunidades éticas e estéticas de Bauman¹⁸18 Bauman Z. Comunidade: a busca por segurança no mundo atual. Rio de Janeiro: Zahar; 2022..

Resultados e discussão

As publicações foram provenientes da Austrália (n=2), Reino Unido (n=3), Dinamarca (n=3), Estados Unidos da América (N=4), Espanha, Alemanha, Holanda, Taiwan, Suécia e Noruega. Foram oito pesquisas teóricas e as pesquisas primárias (n=10) quantitativas foram: experimento em blog, estudo longitudinal, ensaio de cunho escalonado, longitudinal com exposição variável a uma intervenção, abordagem de avaliação responsiva, estudo randomizado de cluster. As pesquisas qualitativas foram: abordagem fenomenológica, abordagem hermenêutica em Gadamer (n=2) e qualitativo com dados do Facebook. As 18 publicações encontram-se detalhadas em Dataset²⁹29 Correa Júnior AJS. DATASET - Situated Learning Theory e as comunidades de prática: subsídios para a reabilitação social de pessoas com estomias. Figshare; 2023. doi: 10.6084/m9.figshare.23653755.v2.
https://doi.org/10.6084/m9.figshare.2365... , no Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.23653755.v2.

Delimitação de uma comunidade de prática na saúde: identidades reificadas e trajetórias

A instrução tradicional inclui³⁰30 Herrington J, Oliver R, Herrington A, Sparrow H. Towards a new tradition of online instruction: using situated learning to design web-based units [Internet]. In: ASCILITE 2000 Conference; 09 – 14 Dez 2000; Coffs Harbour [citado 30 Nov 2022]. Disponível em: https://researchportal.murdoch.edu.au/esploro/outputs/conferencePaper/Towards-a-new-tradition-of-online/991005540687807891
https://researchportal.murdoch.edu.au/es... : o professor/instrutor, o que mais fala, totaliza uma classe; o tempo é cronometrado; organização em carteiras e fileiras; reparte-se em disciplinas; e a presença física é necessária. Já na aprendizagem situada on-line haveria: 1. Reflexão sobre como o conhecimento será usado; 2. Acesso a especialistas e modelagem de processos; 3. Múltiplos papéis; 4. Construção colaborativa; 5. Articulação; e 6. Avaliação. Portanto, a teoria das CoP é decorrente da interseção entre as teorias social e a da aprendizagem; entretanto, Wenger se viu mais influenciado por cientistas sociais, como Giddens e Bourdieu, do que pelos teóricos da aprendizagem¹⁹19 Omidvar O, Kislov R. The evolution of the communities of practice approach: toward knowledgeability in a landscape of practice - an interview with Etienne Wenger-Trayner. J Manag Inquiry. 2013; 23(3):266-75. doi: 10.1177/1056492613505908.
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A CoP é um contexto para adquirir a identidade usando uma trajetória, dependendo de gestão do conhecimento e responsabilidades. Wenger chama a interação com a identidade de “cidadãos que aprendem”, pois a pessoa não é uma entidade insular e perfeita¹⁹19 Omidvar O, Kislov R. The evolution of the communities of practice approach: toward knowledgeability in a landscape of practice - an interview with Etienne Wenger-Trayner. J Manag Inquiry. 2013; 23(3):266-75. doi: 10.1177/1056492613505908.
https://doi.org/10.1177/1056492613505908... ; na comunidade, a transferência considera o conhecimento pessoal e a teorização cognitiva³¹31 Billett S. Situated learning: bridging sociocultural and cognitive theorising. Learning and instruction. 1996; 6(3):263-80.^,3232 Pyrko I, Dörfler V, Eden C. Thinking together: what makes communities of practice work? Hum Relat. 2017; 70(4):389-409. doi: 10.1177/0018726716661040.
https://doi.org/10.1177/0018726716661040... . Trajetórias e interações não são unicamente mentais, tampouco genéricas como ruídos, e sim atitudes fora da sala de aula; portanto, alunos cansados e professores pouco dinâmicos resultam em aprendizagem pouco significativa e alinear³³33 Durning SJ, Artino AR. Situativity theory: a perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33(3):188-99. doi: 10.3109/0142159X.2011.550965.
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Encontrar uma rede de experts são os ganhos da comunicação horizontal das CoP digitais usando as Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs), agregando discursos interativos fora da verticalidade, multidirecionalmente, pois antes uma entidade superior dava a mensagem e as pessoas ouviam passivamente. O facilitador precisará estimular a interprofissionalidade, gerir projetos, linguagens e a cocriação de regras³⁴34 Toledo PF, Ferreira IO. Horizontalidad discursiva en comunidades de práctica digitales. Círc Linguíst Apl Comun. 2009; 39:35-55.^,3535 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... , sendo um membro designado para orientações fora da CoP (presencial) ou em área restrita da CoP (on-line), quando dentre os saberes há algum de maior revérbero em um componente específico³⁵35 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... .

Na perspectiva sociocultural, essa mutualidade permite revisitar crenças e que a transferência ocorra por fatores identificáveis. Caso a aprendizagem aconteça em contexto institucional, a transferência mais factível é para esses mesmos espaços, pois as circunstâncias de aquisição ditam a cognição para tal prática; posto isso, formas de orientação da experiência proximal e distal precisam de co-construção e avaliação³¹31 Billett S. Situated learning: bridging sociocultural and cognitive theorising. Learning and instruction. 1996; 6(3):263-80.. O design da interface on-line priorizará o aspecto familiar-instrucional e o professor não será a única fonte³⁰30 Herrington J, Oliver R, Herrington A, Sparrow H. Towards a new tradition of online instruction: using situated learning to design web-based units [Internet]. In: ASCILITE 2000 Conference; 09 – 14 Dez 2000; Coffs Harbour [citado 30 Nov 2022]. Disponível em: https://researchportal.murdoch.edu.au/esploro/outputs/conferencePaper/Towards-a-new-tradition-of-online/991005540687807891
https://researchportal.murdoch.edu.au/es... .

As participações negociam a troca de uma identidade estigmatizada para a de uma nova mulher, novo homem, mãe, pai, estudante, dentre outras. Há um conceito pouco explorado nas trajetórias: a reificação – transformação de eventos ruins em estratégias materiais (estratégias de tratamento após um diagnóstico ou “fazer algo com o que me foi dado”, devido ao rótulo de condição crônica), gerando novas identidades reificadas. Nesse ponto, há uma ressalva: identidades estigmatizadas não devem ser reificadas, pois uma experiência de participação legítima e de engajamento é dificultada com isso³⁶36 Murray R, Turner L. Using communities of practice theory to understand the crisis of identity in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). Chronic Illn. 2023; 19(1):56-64. doi: 10.1177/17423953211064989.
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Logo, a CoP auxilia identidades em crise após rupturas biográficas quando as pessoas não são mais capazes de ser ou fazer e na incapacidade de adotar o novo papel. Verificou-se isso em pesquisa sobre a síndrome da fadiga crônica que desvelou o ceticismo profissional quanto aos sintomas, com marginalização na própria comunidade culminando em trajetória ilegítima, incapacitante e psicossomática; assim, quando essa reificação ocorre, a participação é inútil³⁶36 Murray R, Turner L. Using communities of practice theory to understand the crisis of identity in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). Chronic Illn. 2023; 19(1):56-64. doi: 10.1177/17423953211064989.
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Não há transferência educacional sem conhecimento situado, artefatos e cenário

A participação periférica legítima envolve a cognição situada em uma atividade distribuída no socioambiental, conduzida por pares que saibam um pouco mais sobre o tópico, facilitando a evolução da identidade até a modificação do Eu³³33 Durning SJ, Artino AR. Situativity theory: a perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33(3):188-99. doi: 10.3109/0142159X.2011.550965.
https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.55... . Com a Situated Learnig Theory, a organização das instruções distribui-se, por exemplo, em um contínuo de tempo de 6 meses: no primeiro-segundo, uma instrução semanal; no terceiro-quarto, uma instrução a cada duas semanas; no quinto-sexto, a cada três semanas³⁷37 Overgaard C, Bøggild H, Hede B, Bagger M, Hartmann LG, Aagaard K. Improving oral health in nursing home residents: a cluster randomized trial of a shared oral care intervention. Community Dent Oral Epidemiol. 2022; 50(2):115-23. doi: 10.1111/cdoe.12638.
https://doi.org/10.1111/cdoe.12638... .

Na situatividade, cognição situada ou sitcog, o conhecimento e o pensamento integram-se evolutivamente em jogos, artefatos de um projeto ou escrita entre pares, dispondo de espontaneidade sem roteirização e pensamento-ação que não provém de um único participante nos conteúdos³³33 Durning SJ, Artino AR. Situativity theory: a perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33(3):188-99. doi: 10.3109/0142159X.2011.550965.
https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.55... . As CoP prezam pela abstração e o conhecimento transpessoal (“pensar juntos”)³²32 Pyrko I, Dörfler V, Eden C. Thinking together: what makes communities of practice work? Hum Relat. 2017; 70(4):389-409. doi: 10.1177/0018726716661040.
https://doi.org/10.1177/0018726716661040... durante a replicação, sabendo que a transferência para longe de onde a prática foi criada é rara, assim como a transferência de ambientes de educação formal para o popular. O termo conhecimento não foi abordado inicialmente na teoria; entretanto, seu papel estabelece “habitação” – conhecimento somado a aprendizagem, significado e identidade –, dessa forma, as participações totais e periféricas não podem ser artificiais³¹31 Billett S. Situated learning: bridging sociocultural and cognitive theorising. Learning and instruction. 1996; 6(3):263-80..

Nas paisagens de práticas interativas, a sabedoria demonstrada repassando os conhecimentos¹⁹19 Omidvar O, Kislov R. The evolution of the communities of practice approach: toward knowledgeability in a landscape of practice - an interview with Etienne Wenger-Trayner. J Manag Inquiry. 2013; 23(3):266-75. doi: 10.1177/1056492613505908.
https://doi.org/10.1177/1056492613505908... não descarta os artefatos: dispositivos que ampliam as capacidades humanas, distribuindo a cognição nos módulos educativos que falam sobre a ação de melhoria nas atividades de vida diária, autocuidado, gerenciamento de alimentos e dinheiro. São, ainda, considerados artefatos um computador, materiais psicoeducativos, cadernos de exercícios diante da dificuldade na adaptação e atividades aplicadas, todos utilizados em benefício do grupo. O obstáculo existente é documentar e avaliar esse momento da adaptação e como incluir aqueles com experiências relevantes e com poucos anos de instrução formal³³33 Durning SJ, Artino AR. Situativity theory: a perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33(3):188-99. doi: 10.3109/0142159X.2011.550965.
https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.55... ^,3838 Helfrich CA, Fogg LF. Outcomes of a life skills intervention for homeless adults with mental illness. J Prim Prev. 2007; 28(3-4):313-26. doi: 10.1007/s10935-007-0103-y.
https://doi.org/10.1007/s10935-007-0103-... .

As barreiras presenciais ou on-line são receptores passivos que sempre precisam de intermediários; mesmo com as TICs, a persistência em usar exclusivamente a pedagogia tradicional no cyberespaço, selecionar o membro veterano que checará as informações, a comunicação individualizada, a compreensão negativa sobre a doença, o comparecimento sempre dos mesmos e a sensação de monotonia, é fundamental refinar o tópico de discussão e a prática debatida¹⁵15 Seibert S. The meaning of a healthcare community of practice. Nurs Forum. 2015; 50(2):69-74. doi: 10.1111/nuf.12065.
https://doi.org/10.1111/nuf.12065... ^,3030 Herrington J, Oliver R, Herrington A, Sparrow H. Towards a new tradition of online instruction: using situated learning to design web-based units [Internet]. In: ASCILITE 2000 Conference; 09 – 14 Dez 2000; Coffs Harbour [citado 30 Nov 2022]. Disponível em: https://researchportal.murdoch.edu.au/esploro/outputs/conferencePaper/Towards-a-new-tradition-of-online/991005540687807891
https://researchportal.murdoch.edu.au/es... ^,3434 Toledo PF, Ferreira IO. Horizontalidad discursiva en comunidades de práctica digitales. Círc Linguíst Apl Comun. 2009; 39:35-55.^,3535 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... ^,3939 Lee YC, Wu WL. The effects of situated learning and health knowledge involvement on health communications. Reprod Health. 2014; 11:93. doi: 10.1186/1742-4755-11-93.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-11-93... . Por fim, para ocorrerem transferências educacionais, os profissionais devem indagar-se: Como os usuários priorizam sua participação em diferentes práticas?; Como conciliam diferentes regimes de responsabilidade?; Quais são os mecanismos de negociação de conhecimento e de obtenção de legitimidade?¹⁹19 Omidvar O, Kislov R. The evolution of the communities of practice approach: toward knowledgeability in a landscape of practice - an interview with Etienne Wenger-Trayner. J Manag Inquiry. 2013; 23(3):266-75. doi: 10.1177/1056492613505908.
https://doi.org/10.1177/1056492613505908...

Implantações de comunidades de práticas assistenciais: situatividade na comunicação, na avaliação clínica e na reabilitação

Na busca por informações médicas on-line, os sites e mídias sociais vêm sendo pressionados para ter profissionais da saúde³⁹39 Lee YC, Wu WL. The effects of situated learning and health knowledge involvement on health communications. Reprod Health. 2014; 11:93. doi: 10.1186/1742-4755-11-93.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-11-93... como consultores. Esses ambientes não devem ser abstratos ou descontextualizados e ter uma avaliação responsiva³⁵35 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... . Para incrementá-los, o designer colaborativo de Instrução Ancorada (meios audiovisuais, estrutura narrativa e resolução de problemas) prevê:

1. Modelagem – construção de modelos para a resolução de problemas⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

2. Processo de mentoria – um facilitador resolve as etapas iniciais do problema⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

3. “Andaime” – cooperações para resolução imputando responsabilidades⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... até uma possível participação central.

4. Saída do especialista – o facilitador retira-se gradualmente⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

5. Articulação – os facilitadores elaboram perguntas disparadoras e o conhecimento é declarado nas respostas e na resolução do problema⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

6. Reflexão – O que foi retido individualmente? Qual foi a estratégia para resolver problemas?⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

7. Exploração – os aprendizes precisam continuar participando e interagindo⁴⁰40 Pieter A, Fröhlich M, Emrich E, Stark R. Situated health promotion: reflections on implementing situated learning approaches in health promotion. J Prim Care Community Health. 2010; 1(2):93-9. doi: 10.1177/2150131910365161.
   https://doi.org/10.1177/2150131910365161... .

Os grupos de debate-ação com artefatos³³33 Durning SJ, Artino AR. Situativity theory: a perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33(3):188-99. doi: 10.3109/0142159X.2011.550965.
https://doi.org/10.3109/0142159X.2011.55... , blogs ou plataformas com linguagem sobre os malefícios para a saúde, usando alertas de diferentes gravidades, são proposições³⁹39 Lee YC, Wu WL. The effects of situated learning and health knowledge involvement on health communications. Reprod Health. 2014; 11:93. doi: 10.1186/1742-4755-11-93.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-11-93... . Compartilhar como está a vida, mediante os conhecimentos relacionados à colostomia/ileostomia e prevenção de complicações, oportuniza o compartilhamento de diários de autocuidado em grupos de mensagens instantâneas, permitindo que o programa se ajuste conforme os diários. Existem horários específicos para resposta por videochamada; a equipe lembra de horários e dias de retorno explicando o tratamento do câncer retal, postando dicas de saúde, textos engraçados e vídeos inspiradores⁴¹41 Huang Q, Zhuang Y, Ye X, Li M, Liu Z, Li J, et al. The effect of online training-based continuous nursing care for rectal cancer-patients undergoing permanent colostomy. Am J Transl Res. 2021; 13(4):3084-92..

Presencialmente nos grupos, o momento “quebra-gelo” usa adesivos coloridos para que escrevam uma pergunta ou um comentário sobre o que foi dito, sendo cruciais observações positivas³⁵35 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... e diálogo diretivo³⁴34 Toledo PF, Ferreira IO. Horizontalidad discursiva en comunidades de práctica digitales. Círc Linguíst Apl Comun. 2009; 39:35-55.. Tais estratégias de reabilitação pelo vínculo são prementes, pois a falta de apoio leva à recusa das consultas de acompanhamento; assim, implantações oportunizam: triar casos, saber das dificuldades das pequenas práticas, conceber e gerir como conteúdos serão ministrados, atividades com avaliações da efetividade e apresentações abertas para comentários³⁰30 Herrington J, Oliver R, Herrington A, Sparrow H. Towards a new tradition of online instruction: using situated learning to design web-based units [Internet]. In: ASCILITE 2000 Conference; 09 – 14 Dez 2000; Coffs Harbour [citado 30 Nov 2022]. Disponível em: https://researchportal.murdoch.edu.au/esploro/outputs/conferencePaper/Towards-a-new-tradition-of-online/991005540687807891
https://researchportal.murdoch.edu.au/es... ^,3535 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... ^,4242 Lopes APAT, Decesaro MN. The adjustments experienced by persons with an ostomy: an integrative review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2014; 60(10):34-42. .

Os wikis, fóruns e blogs (redes informais) para as CoP ajudam pela comunicação “um para vários” e de “muitos para muitos” usando um alerta visível acionado sempre que alguém tem um problema, dando-lhe um conjunto de links informativos¹⁵15 Seibert S. The meaning of a healthcare community of practice. Nurs Forum. 2015; 50(2):69-74. doi: 10.1111/nuf.12065.
https://doi.org/10.1111/nuf.12065... ^,3434 Toledo PF, Ferreira IO. Horizontalidad discursiva en comunidades de práctica digitales. Círc Linguíst Apl Comun. 2009; 39:35-55.. A depender disso e do designer inspirador, alguns contextos aumentam ou reduzem capacidades para alcançar novos horizontes¹⁴14 Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.^,4343 Rosenberg L, Nygård L. Learning and knowing technology as lived experience in people with Alzheimer’s disease: a phenomenological study. Aging Ment Health. 2017; 21(12):1272-9. doi: 10.1080/13607863.2016.1222347.
https://doi.org/10.1080/13607863.2016.12... .

Dar orientações neurofisiológicas e neuropsicológicas em instruções curtas, auxiliou idosos com membros inferiores hipotônicos, movimentos descoordenados e equilíbrio reduzido a resolverem problemas como a desorientação, agressividade física e verbal, disfagia e afasia. No contexto fisioterápico de traumatismo craniano, estimulou a higienização, os curativos, o exercício para tossir, a escovação dos dentes, respeitando as limitações pessoais e a fadiga, pois eles terão diferentes habilidades nas fases de aderência às rotinas, adquirindo (ou não) uma participação plena. Essa reabilitação/neuroreabilitação lista alterações avaliando, com testes interprofissionais, os estímulos ambientais, a independência e a trajetória⁴⁴44 Aadal L, Kirkevold M. Integrating situated learning theory and neuropsychological research to facilitate patient participation and learning in traumatic brain injury rehabilitation patients. Brain Inj. 2011; 25(7-8):717-28. doi: 10.3109/02699052.2011.580314.
https://doi.org/10.3109/02699052.2011.58... ^,4545 Aadal L, Kirkevold M. A model for neurorehabilitation after severe traumatic brain injury: facilitating patient participation and learning. Adv Nurs Sci. 2011; 34(1):E1-E17. doi: 10.1097/ANS.0b013e318209b01a.
https://doi.org/10.1097/ANS.0b013e318209... .

Implicações clínicas positivas, como pessoas com demência manuseando artefatos eletrônicos independentemente, deixam clara a adaptação ambiental proveniente das práticas habituais⁴⁶46 Jentoft R, Holthe T, Arntzen C. The use of assistive technology in the everyday lives of young people living with dementia and their caregivers. Can a simple remote control make a difference? Int Psychogeriatr. 2014; 26(12):2011-21. doi: 10.1017/S1041610214001069.
https://doi.org/10.1017/S104161021400106... ou, no caso de um domínio clínico para quem passou por ataque isquêmico transitório, o conteúdo sobre cuidados oportunos. Nesse exemplo, uma participação em chats do Meet atualiza os membros sobre artefatos, como um site, e discute casos com membros veteranos extraindo perguntas para o engajamento ser mais palpável. Posteriormente, um chat forneceria avaliação rápida das práticas e sintomas em kickoffs (reunião com interessados definindo os elementos do caso) e/ou hubs (espaços para trabalhar com projetos)⁴⁷47 Penney LS, Homoya BJ, Damush TM, Rattray NA, Miech EJ, Myers LJ, et al. Seeding structures for a community of practice focused on transient ischemic attack (tia): implementing across disciplines and waves. J Gen Intern Med. 2021; 36(2):313-21. doi: 10.1007/s11606-020-06135-z.
https://doi.org/10.1007/s11606-020-06135... .

Por fim, apontam-se os mitos sobre implantações das CoP: nem todas são informais; auto-organização é raramente vista; não são centradas apenas na aquisição de conhecimento e resolução de problemas; não substituem redes de trabalho. Assevera-se que o domínio dará garantias de que estão obtendo algo em troca²²22 Wenger-Trayner E, Wenger-Trayner B. Comunidades de práctica una breve introducción [Internet]. Proyecto Educación y Nuevas Tecnologías - Área Educación. 2015 [citado 20 Mar 23]. Disponível em: http://www.pent.org.ar/institucional/publicaciones/comunidades-practica-una-breve-introduccion
http://www.pent.org.ar/institucional/pub... .

Possibilidades para a reabilitação social de pessoas com estomias com o subsídio das comunidades de prática e comunidades éticas

Tomando por base a literatura, a reabilitação social estabelece trajetória guiada pela aprendizagem situada, dependendo do acolhimento da Rede de Atenção, de iniciativas em pesquisas e do suporte material. Entretanto, no Brasil, realisticamente, o vínculo na Atenção Básica parece estar fragilizado, carecendo de participação de seus profissionais em cursos de capacitação, pesquisas das linhas de cuidado que preveem ações microssociais indutoras de tais comunidades ou da situatividade, para alcance da atenção oncológica integral e de cuidados com a estomia⁴⁸48 Nascentes CC, Moreira MC, Oliveira NVD, Palasson RR, Ghelman LG, Souza MHN. Rede social no cuidado à pessoa estomizada por câncer colorretal. Rev Enferm UFPE. 2019; 13:e239569. doi: 10.5205/1981-8963.2019.239569.
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.2... .

Nesse eixo, adotamos para as comunidades, na saúde, os conceitos de: comunidades éticas, aquelas que buscam compromissos em longo prazo; e as comunidades estéticas como fugazes e espontâneas. Um dilema para CoP é o estabelecimento de interesses em comum – causa que defendem –, sem isso os vínculos não são duradouros (estéticos), resvalando em ocupação de espaços públicos cada vez mais restritos. A contestação e a aprendizagem social direcionadas a uma causa permitem uma apropriação crítica da realidade e, quiçá, resoluções (éticas). Já a desmobilização – a tônica predominante – não permite engajamento na cultura participativa¹⁸18 Bauman Z. Comunidade: a busca por segurança no mundo atual. Rio de Janeiro: Zahar; 2022.^,4949 Miwa M, Ventura C. O (des)engajamento social na modernidade líquida: sobre participação social em saúde. Saude Debate. 2020; 44(127):1246-54. doi: 10.1590/0103-1104202012722.
https://doi.org/10.1590/0103-11042020127... .

O Decreto n. 5296 de 2 de dezembro de 2004 sobre a acessibilidade das pessoas com deficiência ou com mobilidade reduzida, mesmo tratando da acessibilidade como direito à cidadania, conceitua a estomia como deficiência física. Para adentrar a comunicação com os outros significativos, o capítulo III do Artigo 8º fala da superação das dificuldades de acesso à informação²2 Brasil. Decreto-lei nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004. Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 03 Dez 2004. Sec. 1, p. 5.. Para dar resolubilidade, cenários de prática baseados em rede 4G de telefones celulares Android estariam centrados em impressões diagnósticas remotas sobre complicações dando orientações condizentes. Isso implicaria upload das imagens do estoma, comunicação instantânea entre pacientes e médicos. Tais informações seriam transmitidas na rede de diagnóstico 4G, na qual o médico especialista faz login, baixa e descompacta arquivos como prontuário e imagens no celular. Um profissional técnico ficaria encarregado da gestão da informação dos utilizadores⁵⁰50 Xu X, Cao Y, Luan X. Application of 4G wireless network-based system for remote diagnosis and nursing of stomal complications. Int J Clin Exp Med. 2014; 7(11):4554-61..

Tal como exposto, a necessidade de programas de intervenção é um óbice; no Anexo 1 da Portaria 400/2009, quando se trata das atividades individuais de Serviços de Atenção às Pessoas Estomizadas 1 e 2, listam-se ações de consultas de enfermagem, médica e do serviço social, e as atividades em grupo³3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 400, de 16 de novembro de 2009 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0400_16_11_2009.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , o que interpela a Situated Learning Theory e os grupos operativos²⁸28 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002.. Durante a reabilitação, o desenvolvimento da autonomia precisa ser iniciado na fase hospitalar e, mais que isso, em um programa de autogerenciamento na persistência da patologia-base⁵5 Sasaki VDM, Teles AADS, Lima MS, Barbosa JCC, Lisboa BB, Sonobe HM. Reabilitação de pessoas com estomia intestinal: revisão integrativa. Rev Enferm UFPE. 2017; 11 Suppl 4:1745-54.. Instruções coordenadas na Atenção Especializada avaliariam o progresso, a qualidade de vida e o status psicológico, reduzindo complicações após a alta⁴¹41 Huang Q, Zhuang Y, Ye X, Li M, Liu Z, Li J, et al. The effect of online training-based continuous nursing care for rectal cancer-patients undergoing permanent colostomy. Am J Transl Res. 2021; 13(4):3084-92..

Entretanto, tecemos uma distinção: a cultura participativa requer compromissos para persistir em contextos líquidos e perniciosos como os do Capitalismo. A limitação da liberdade individual em escolhas, ações e códigos, erodiu a noção de coletividade. Defendendo-se que a Atenção Primária à Saúde é o campo da participação social em plenitude e o cenário macrossocial da individualização de massa é o causador de desintegração⁴⁹49 Miwa M, Ventura C. O (des)engajamento social na modernidade líquida: sobre participação social em saúde. Saude Debate. 2020; 44(127):1246-54. doi: 10.1590/0103-1104202012722.
https://doi.org/10.1590/0103-11042020127... , nas interações evolutivas e reificações grupais, o aprendizado no microssocial em práticas cuidativas vivificaria a participação social.

Wenger¹⁴14 Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.^,2828 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002. defende a mobilização em organizações sociais. Portanto, em uma CoP da saúde, referenciar usuários para tratarem problemas clínicos, compararem técnicas e debaterem os desafios do serviço coliga-se a uma estrutura de compreensão mútua³⁵35 Bindels J, Cox K, Widdershoven G, van Schayck CP, Abma TA. Stimulating program implementation via a Community of Practice: a responsive evaluation of care programs for frail older people in the Netherlands. Eval Program Plann. 2014; 46:115-21. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.06.001.
https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2... que lida com demandas subjetivas em relação a si e em relação à rede de apoio informal e formal na reabilitação/adaptação⁴²42 Lopes APAT, Decesaro MN. The adjustments experienced by persons with an ostomy: an integrative review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2014; 60(10):34-42. ^,5151 Mota MS, Gomes GC, Petuco VM, Heck RM, Barros EJL, Gomes VLO. Facilitators of the transition process for the self-care of the person with stoma: subsidies for nursing. Rev Esc Enferm USP. 2015; 49(1):82-8. doi: 10.1590/S0080-623420150000100011.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201500... . Para que haja êxito, abarca-se não somente o sistema de saúde como também familiares⁵²52 Nam KH, Kim HY, Kim JH, Kang KN, Na SY, Han BH. Effects of social support and self‐efficacy on the psychosocial adjustment of Korean ostomy patients. Int Wound J. 2019; 16 suppl 1:13-20. doi: 10.1111/iwj.13038.
https://doi.org/10.1111/iwj.13038... na compreensão do padrão periestoma normal, diálogo sobre novas preocupações e nutrindo a percepção de controle do corpo⁴²42 Lopes APAT, Decesaro MN. The adjustments experienced by persons with an ostomy: an integrative review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2014; 60(10):34-42. ^,5252 Nam KH, Kim HY, Kim JH, Kang KN, Na SY, Han BH. Effects of social support and self‐efficacy on the psychosocial adjustment of Korean ostomy patients. Int Wound J. 2019; 16 suppl 1:13-20. doi: 10.1111/iwj.13038.
https://doi.org/10.1111/iwj.13038... .

Considera-se como ponto de partida teórico para a reabilitação de pessoas com estomias em CoP, no bojo do SUS, os Serviços de Atenção à Pessoa Estomizada nível II, devido a sua completude técnica e assistencial e à natureza interdisciplinar especializada, sendo o tipo de serviço responsável pela Educação Permanente das equipes da RAS³3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 400, de 16 de novembro de 2009 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0400_16_11_2009.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . A Atenção às Pessoas Estomizadas I oferta autocuidado apoiado, prevenindo complicações, fornecendo equipamentos e adjuvantes; e a Atenção às Pessoas Estomizadas II agrega a capacitação profissional a tudo que é realizado nos serviços de Atenção às Pessoas Estomizadas I. Uma CoP on-line congregaria os atores sociais dos serviços I e II e, quiçá, iria dispor de capacitações em seus espaços privados para profissionais dos demais níveis assistenciais, como a Atenção Básica e as unidades hospitalares que atendam a pessoas com complicações periestomais.

Tratando-se da reabilitação, a Categoria 2 é responsável por: III) inclusão das pessoas com estomia na família e na sociedade; IV) planejamento da aquisição e fornecimento quantitativo e qualitativo dos equipamentos coletores e adjuvantes; V) educação permanente nos pontos da rede para o estabelecimento da referência de contrarreferência; e por fim VI), capacitação para técnicas especializadas aos profissionais das unidades hospitalares e equipes de saúde do Serviço de Categoria 1, o que seria facilitado na CoP.

O Decreto n. 5296 de 2 de dezembro de 2004, Artigo 8º, fala da ajuda técnica com “produtos, instrumentos, equipamentos ou tecnologia para a melhoria funcional da pessoa com deficiência ou com mobilidade reduzida, favorecendo a autonomia pessoal, total ou assistida”²2 Brasil. Decreto-lei nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004. Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 03 Dez 2004. Sec. 1, p. 5.. Vale pensar no controle social exercido, caso essas informações estivessem no espaço privado da CoP on-line, dando transparência aos indicadores do serviço²⁸28 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002.. No aspecto educacional, seria implantada uma sistematização da reabilitação compensatória de habilidades alteradas ou perdidas, com textos curtos sondando condições limitadoras ou potencializadoras da aprendizagem, repassando atividades, conteúdo, materiais e espaços para relato do que mudou na vida⁴⁵45 Aadal L, Kirkevold M. A model for neurorehabilitation after severe traumatic brain injury: facilitating patient participation and learning. Adv Nurs Sci. 2011; 34(1):E1-E17. doi: 10.1097/ANS.0b013e318209b01a.
https://doi.org/10.1097/ANS.0b013e318209... , ansiedades ou espiritualidade, esclarecendo o recebimento de equipamentos coletores e adjuvantes gratuitamente do SUS⁵¹51 Mota MS, Gomes GC, Petuco VM, Heck RM, Barros EJL, Gomes VLO. Facilitators of the transition process for the self-care of the person with stoma: subsidies for nursing. Rev Esc Enferm USP. 2015; 49(1):82-8. doi: 10.1590/S0080-623420150000100011.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201500... – conhecimentos tácitos e profissionais que geram Indwelling (Habitação)³²32 Pyrko I, Dörfler V, Eden C. Thinking together: what makes communities of practice work? Hum Relat. 2017; 70(4):389-409. doi: 10.1177/0018726716661040.
https://doi.org/10.1177/0018726716661040... .

Em seguimento, a comunicação via blogs, web 2.0, videologs, wikis, fóruns, podcasts e outros canais de retroinformação³⁴34 Toledo PF, Ferreira IO. Horizontalidad discursiva en comunidades de práctica digitales. Círc Linguíst Apl Comun. 2009; 39:35-55. convoca as CoP a não possuírem apenas compromissos estético-tecnológicos, mas sim ligados ao potencial de luta, contestação social⁴⁹49 Miwa M, Ventura C. O (des)engajamento social na modernidade líquida: sobre participação social em saúde. Saude Debate. 2020; 44(127):1246-54. doi: 10.1590/0103-1104202012722.
https://doi.org/10.1590/0103-11042020127... e situatividade.

Como limitações das evidências descritas: foram internacionais, com arranjos de rede de atenção e intervenções profissionais diversas do arranjo brasileiro, no qual a porta de entrada e o matriciamento é a Atenção Primária, a não utilização do descritor estomia pelo reconhecimento prévio da inexistência de estudos, não inclusão de estudos indexados em bases latino-americanas, e outra limitação é o acesso às TICs por parte das pessoas com estomia no caso de CoP on-line.

Outrossim, a possibilidade ainda inexplorada de translação das evidências sobre CoP on-line e presenciais para o Programa de Atenção aos Estomizados destaca-se como fortaleza. Portanto, construiu-se a Figura 1 que reporta familiares-cuidadores como uma das forças motrizes junto de “campões de práticas” e fornecedores de artefatos ou conhecimentos, como os componentes sênior²⁸28 Wenger E, McDermott R, Snyder WM. Cultivating communities of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business Review Press; 2002..

Considerações finais

Infere-se que os serviços de saúde e os profissionais se beneficiariam do desenho interprofissional longitudinal que prioriza a experiência de veteranos, a trajetória de recém-chegados e a facilitação de especialistas. A Situated Learning Theory é uma das soluções para a transferência de conhecimento na educação em Saúde para reabilitação, por engendrar uma infraestrutura social para expansão de capacidades. Esta proposta teórica, que sintetiza estudos de diversas naturezas e de diversos países no ramo da reabilitação social, preza pelo arranjo comunitário e de participação social, trazendo à baila a provocação de que o programa de Atenção à Saúde das Pessoas Estomizadas no âmbito do SUS nos serviços I e II não se caracterize apenas como de consultas fragmentadas e mera dispensação de produtos.

A reabilitação social e o possível estabelecimento do autocuidado são uma cadeia de sentidos perpassando pela ocupação de identidades, reificações e expectativas. Portanto, “o caminhar” da periferia até a participação plena diz muito sobre a identidade daquele que está em recuperação, transição, adaptação e ajustamento. As abordagens situadas presenciais e on-line somente reverberariam por meio da participação comunitária cidadã no SUS e sabendo das dificuldades de coesão dos Grupos de Apoio, profissionais, gestores e dos Conselhos Locais de Saúde. Assomado a isso, infere-se que a fluidez de relações e do próprio espaço político globalizado pugna profícuas interações, mas é um contexto que precisará ser confrontado por aparatos produtores de vida e de subjetividades.

Referências

Datas de Publicação

Histórico