Resumos

Introdução

No Brasil, a política de Saúde Mental orienta-se pelos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB), movimento social complexo que busca desconstruir o paradigma manicomial por meio de transformações jurídicas, culturais, epistemológicas, teóricas e clínico-assistenciais¹1 Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015.. Por meio do que se convencionou chamar Atenção Psicossocial²2 Tenório F. A psicanálise e a clínica da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos; 2001., objetiva-se oferecer às pessoas que vivem intensos sofrimentos psicossociais um cuidado que valoriza a singularidade da experiência humana e a irredutibilidade do direito à cidadania. Para tanto, desde 2001, uma série de serviços e estratégias interdisciplinares e intersetoriais vem sendo desenvolvida, não sem contradições e dificuldades, inflexões e retrocessos, sobretudo nos últimos anos³3 Onocko-Campos RT. Saúde mental no Brasil: avanços, retrocessos e desafios. Cad Saude Publica. 2019; 35(11):e00156119. doi:10.1590/0102-311x00156119.
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No que diz respeito às dimensões epistemológicas, teóricas e clínicas, sabemos que, mesmo em conjunturas políticas mais favoráveis ao ideário da RPB, ela enfrentava formas indiretas de resistência, expressadas, principalmente, por propostas de atenção e formação orientadas hegemonicamente pelo modelo biomédico⁴4 Bezerra Jr B. Desafios da reforma psiquiátrica no Brasil. Physis. 2007; 17(2):243-50. doi: 10.1590/S0103-73312007000200002.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... . Assim, destaca-se que, apesar das mudanças que o movimento da RPB produziu no modo de entender e tratar a loucura, a atenção à Saúde Mental não está isenta dos riscos de operar práticas normalizadoras, ao desconsiderar o que é particular na relação entre sujeito e mundo⁵5 Leal EM, Delgado PGG. Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização. In: Pinheiro R, Guljor AP, Gomes A, Mattos RA, organizadores. Desinstitucionalização da Saúde Mental: contribuições para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: CEPESC, IMS/LAPPIS, ABRASCO; 2007. p. 137-54., mantendo o olhar reduzido à doença e a terapêutica focada no controle/remissão dos sintomas.

No âmbito nacional, ainda se verifica escassez de pesquisas que dialogam com a experiência do usuário⁶6 Ricci EC, Leal EM. Cotidiano, esquizofrenia e narrativas da experiência de adoecimento. Cad Ter Ocup. 2016; 24(2):363-372. doi:10.4322/0104-4931.ctoAR0585.
https://doi.org/10.4322/0104-4931.ctoAR0... ^,77 Florence AC, Bocalini M, Cabrini D, Tanzi R, Funaro M, Jordan G, et al. State of the art of participatory and user-led research in mental health in Brazil: a scoping review. Glob Ment Health (Camb). 2023; 10:e21. doi: 10.1017/gmh.2023.12.
https://doi.org/10.1017/gmh.2023.12... , considerando-a não somente como registro de uma patologia, mas como um saber experiencial sobre o processo saúde-doença⁸8 Serpa Jr O, Campos RO, Malajovich N, Pitta AM, Diaz AG, Dahl C, et al. Experiência, narrativa e conhecimento: a perspectiva do psiquiatra e a do usuário. Physis. 2014; 24(4):1053-77. doi: 10.1590/S0103-73312014000400005.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201400... . Nesse contexto, o debate sobre recovery vem ganhando espaço⁹9 Marques FC, Lacerda MKS, Alves JP, Silveira AR, Sampaio CA. Pessoas com sofrimento mental em recovery: trajetórias de vida. Interface (Botucatu). 2022; 26:e200456. doi: 10.1590/interface.200456.
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Embora originário dos anos 1970, é a partir do fim de 1980, início dos anos 1990, que o Recovery Movement adquire força e representatividade¹⁰10 Dahl CM. Experiência, narrativa e intersubjetividade: o processo de restabelecimento (“recovery”) na perspectiva de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento nos centros de atenção psicossocial [dissertação]. Campinas: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; 2012., permitindo o estabelecimento da “Era do recovery”¹¹11 Anthony W. Reabilitação psiquiátrica. In: Ornelas J, organizador. Actas – Novos desafios na reabilitação de pessoas com doença mental. Lisboa: Edições AEIPS; 1999. p. 15-25.. Tal como proposto inicialmente pelos usuários, o recovery consiste em um processo que “envolve a própria experiência do adoecimento, a aceitação dessa condição e a incorporação de novos sentidos para a experiência, a superação do estigma, o exercício da cidadania e a responsabilização pela vida”¹²12 Davidson L. Living Outside Mental Illness: qualitative studies of recovery in schizophrenia. New York: New York University Press; 2003.. Além disso, também representa um campo de estudos e pesquisas. Segundo Anthony¹³13 Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J. 1993; 16(4):521-538. doi: 10.1037/h0095655.
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Essa noção, reconhecida na literatura internacional como personal recovery, contrapõe-se à noção de clinical recovery, associada aos objetivos de remissão sintomática, aumento da funcionalidade, retorno ao estado pré-mórbido, uso de psicofármacos e de psicoterapia de forma passiva¹⁴14 Pelletier JF, Davidson L, Giguère CE, Franck N, Bordet J, Rowe M. Convergent and concurrent validity between clinical recovery and personal-civic recovery in mental health. J Pers Med. 2020; 10(4):163. doi: 10.3390/jpm10040163.
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No Brasil, o recovery vem sendo traduzido de diferentes modos, como restabelecimento, recuperação e superação¹⁰10 Dahl CM. Experiência, narrativa e intersubjetividade: o processo de restabelecimento (“recovery”) na perspectiva de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento nos centros de atenção psicossocial [dissertação]. Campinas: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; 2012.. Neste artigo, escolhemos “recuperação pessoal” como a expressão que melhor se aproxima daquilo a que nos propomos discutir. Trata-se de termo identificado na versão portuguesa do documento “Personal recovery and mental illness: a guide for mental health professionals”¹⁵15 Slade M. 100 modos de apoiar a recuperação pessoal: um guia para profissionais da saúde mental. Lisboa: Coordenação Nacional para a Saúde Mental; 2011..

Estudos sobre experiências de recuperação pessoal podem ser uma forma de responder ao desafio permanente de produzir formas de cuidado, ensino e pesquisa afinadas aos princípios da RPB⁵5 Leal EM, Delgado PGG. Clínica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalização. In: Pinheiro R, Guljor AP, Gomes A, Mattos RA, organizadores. Desinstitucionalização da Saúde Mental: contribuições para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: CEPESC, IMS/LAPPIS, ABRASCO; 2007. p. 137-54., valorizando não apenas a cidadania dos usuários, mas também seu protagonismo na produção de conhecimento¹⁶16 Delgado PGG. Saúde mental e direitos humanos: 10 anos da Lei 10.216/2001. Arq Bras Psicol. 2011; 63(2):114-21..

Ao defender tal protagonismo, contudo, não desconsideramos o perigo de uma marginalização desse próprio conhecimento sob o risco de, em vez de oferecer centralidade ao autor da narrativa, incorrermos em uma espécie de “mediação” entre aquilo que foi vivido pelo sujeito da experiência e as ideias que pretendemos transmitir por meio do seu testemunho¹⁷17 Russo J, Beresford P. Between exclusion and colonisation: seeking a place for mad people’s knowledge in academia. Disabil Soc. 2015; 30(1):153-7. doi:10.1080/09687599.2014.957925.
https://doi.org/10.1080/09687599.2014.95... . Trata-se do perigo da injustiça epistêmica, dificuldade de produzir mudanças substanciais que não secundarizem a participação do sujeito da experiência em pesquisas, colocando-os como objetos de análise de pesquisadores, esses, sim, protagonistas da produção de conhecimento¹⁷17 Russo J, Beresford P. Between exclusion and colonisation: seeking a place for mad people’s knowledge in academia. Disabil Soc. 2015; 30(1):153-7. doi:10.1080/09687599.2014.957925.
https://doi.org/10.1080/09687599.2014.95... . Tal fenômeno ocorre a despeito da realização de pesquisas que têm usuários como sujeitos, de tal forma que, se antes a luta era para a inclusão de pacientes em estudos sobre saúde, hoje se defende que falem em nome próprio, não sendo colocados como meros objetos de interpretação de estudiosos¹⁷17 Russo J, Beresford P. Between exclusion and colonisation: seeking a place for mad people’s knowledge in academia. Disabil Soc. 2015; 30(1):153-7. doi:10.1080/09687599.2014.957925.
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O reconhecimento da voz e da experiência do paciente é elemento central para a justiça epistêmica, mas não suficiente para a concretizar. Alcançá-la requer transpor o lugar de “paciente envolvido na pesquisa” para o de “paciente que lidera a pesquisa incluindo o envolvimento do pesquisador”¹⁸18 Rose D, Rose N. Is ‘another’psychiatry possible? Psychol Med. 2023; 53(1):46-54.. É dessa forma que, em pesquisas sobre recuperação pessoal, podemos chegar a resultados que orientam práticas de cuidados consonantes com o saber dos usuários dos serviços.

Considerando a importância e a utilidade da recuperação pessoal como ferramenta conceitual, lógica de cuidado e campo de produção de conhecimento, este artigo objetiva colaborar com sua discussão empreendendo um diálogo entre os conceitos de saúde e doença de Georges Canguilhem e Donald Winnicott. Aproximamos esses conceitos da perspectiva da recuperação pessoal, sobretudo pelos relatos autobiográficos da pesquisadora e ativista estadunidense, do campo dos estudos da recuperação pessoal, Patricia Deegan. Articulamos esses três autores porque colaboram com o campo da Saúde Coletiva e da Saúde Mental, indicando noções de saúde e doença irremediavelmente dependentes do ambiente/meio social em que se encontram os sujeitos. Assim, acompanhamos possibilidades de adoecer e se recuperar que envolvem, ao mesmo tempo, o protagonismo de cada sujeito e as possibilidades e limites colocados pelo meio social onde ele se encontra.

A noção de recuperação pessoal

Antes de conceituarmos a noção de recuperação pessoal, é preciso contextualizá-la dentro da história da Psiquiatria. Foi a partir do século 19 que a ideia da esquizofrenia, denominada pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin como dementia praecox, foi caracterizada como uma doença orgânica e de curso deteriorante¹⁹19 Harding CM, Zubin J, Strauss JS. Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or artifact? Psychiatr Serv. 1987; 38(5):477-86.. Contudo, considerado um marco para a afirmação da recuperação pessoal, o estudo longitudinal de Harding et al.²⁰20 Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry. 1987; 144(6):727-35. doi: 10.1176/ajp.144.6.727.
https://doi.org/10.1176/ajp.144.6.727... mostrou que aproximadamente dois terços da população diagnosticada com esquizofrenia conseguia se recuperar, um resultado positivo que a literatura psiquiátrica até então não previa.

A recuperação pessoal emerge, assim, nos EUA, na década de 1970, por meio de movimentos de usuários da Saúde Mental que se intitulavam como “sobreviventes da Psiquiatria”, lutavam pelo empoderamento pessoal e político de pessoas com transtornos mentais e por um modelo de cuidado mais sensível e otimista para essa população²¹21 Davidson L, Rakfeldt J, Strauss J. The roots of the recovery movement in psychiatry: lessons learned. New Jersey: Wiley-blackwell; 2010.. Dentre eles, destaca-se o Mental Health Consumer/Survivor Movement que recupera o lema “Nada sobre nós sem nós” dos militantes com doenças físicas¹²12 Davidson L. Living Outside Mental Illness: qualitative studies of recovery in schizophrenia. New York: New York University Press; 2003.. O movimento entende a recuperação pessoal como uma dimensão do vivido não relacionada aos ideais de remissão sintomática e ao retorno do estado pré-mórbido, mas à experiência de melhora, sentida pessoalmente e sujeita a dificuldades, limitações, avanços e retrocessos¹²12 Davidson L. Living Outside Mental Illness: qualitative studies of recovery in schizophrenia. New York: New York University Press; 2003..

Por considerar os usuários protagonistas de sua experiência e potencialmente capazes de transmiti-la a outros¹⁰10 Dahl CM. Experiência, narrativa e intersubjetividade: o processo de restabelecimento (“recovery”) na perspectiva de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento nos centros de atenção psicossocial [dissertação]. Campinas: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; 2012., o movimento da recuperação pessoal estimula a publicação de relatos autobiográficos que trazem detalhes sobre o adoecimento, a recuperação da esperança e a luta diária para que a vida possa ser uma experiência significativa e prazerosa²²22 Vasconcelos EM, Leme CCCP, Weingarten R, Novaes PR, organizadores. Reinventando a vida: narrativa de recuperação e convivência com o transtorno mental. Rio de Janeiro-São Paulo: EncantArt/Hucitec; 2005.

23 Deegan PE. Recovering our sense of value after being labeled mentally ill. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(4):7-11. doi: 10.3928/0279-3695-19930401-06.
https://doi.org/10.3928/0279-3695-199304... ^-2424 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... . Valorizam a melhora possível de cada pessoa, além de colaborarem para a redução do estigma da loucura e do preconceito com o usuário de Saúde Mental⁸8 Serpa Jr O, Campos RO, Malajovich N, Pitta AM, Diaz AG, Dahl C, et al. Experiência, narrativa e conhecimento: a perspectiva do psiquiatra e a do usuário. Physis. 2014; 24(4):1053-77. doi: 10.1590/S0103-73312014000400005.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201400... ^,1010 Dahl CM. Experiência, narrativa e intersubjetividade: o processo de restabelecimento (“recovery”) na perspectiva de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento nos centros de atenção psicossocial [dissertação]. Campinas: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; 2012..

Destacamos a riqueza da recuperação pessoal como um campo que organiza experiências de superação narradas pelos próprios sujeitos que vivenciaram essa jornada, permitindo-lhes apresentar, ressignificar e positivar a experiência. Concomitantemente, esse compartilhamento se mostra fundamental na formação de profissionais de saúde sensíveis e atentos à multiplicidade de formas de experienciar e manejar um fenômeno psicopatológico²⁵25 Serpa Jr OD, Muñoz NM, Lima BA, Santos ES, Leal EM, Silva LA, et al. Relatos de experiências em Recovery: usuários como tutores, familiares como cuidadores/pesquisadores e efeitos destas práticas em docentes e pesquisadores em saúde mental. Cad Bras Saude Mental. 2017; 9(21): 250-70., assim como na formulação de práticas de cuidado consonantes com os princípios da RPB¹⁰10 Dahl CM. Experiência, narrativa e intersubjetividade: o processo de restabelecimento (“recovery”) na perspectiva de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento nos centros de atenção psicossocial [dissertação]. Campinas: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; 2012..

A perspectiva da recuperação pessoal adquiriu ampla difusão quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) a inseriu como um dos objetivos gerais do Plano de Ação em Saúde Mental 2013-2020²⁶26 World Health Organization. Mental health action plan 2013-2020. Geneva: WHO; 2013., recorrendo a esse termo ao longo do documento, seja de forma direta no primeiro item, que versa sobre a cobertura universal de saúde, seja indiretamente, no sexto item, que aborda o tema do empoderamento²²22 Vasconcelos EM, Leme CCCP, Weingarten R, Novaes PR, organizadores. Reinventando a vida: narrativa de recuperação e convivência com o transtorno mental. Rio de Janeiro-São Paulo: EncantArt/Hucitec; 2005. de pessoas com problemas mentais e em situações de vulnerabilidades psicossociais. Nessas duas menções, a recuperação pessoal é tratada como um estado de saúde que deve ser promovido pelos serviços e como uma dimensão alinhada à defesa do fortalecimento pessoal e político da população que vive sofrimentos e adoecimentos de natureza psicossocial.

Dois eventos recentes também são importantes para o maior reconhecimento dessa perspectiva nos âmbitos nacional e internacional. O primeiro é a publicação do relatório redigido por Pūras²⁷27 Pūras D. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. Geneva: United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights; 2020., pela Organização das Nações Unidas (ONU), com indicação e valorização de ações que estimulem a recuperação pessoal e a defesa dos direitos humanos. O segundo, é a publicação do “Guia de Saúde Mental” da OMS, em 2021, que, pela primeira vez, operacionaliza a recuperação pessoal e os direitos humanos no contexto da oferta de serviços de Saúde Mental de base comunitária²⁸28 World Health Organization. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: WHO; 2021.. No contexto brasileiro, os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) são mencionados como exemplos de boas práticas²⁸28 World Health Organization. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: WHO; 2021..

Um aspecto importante a ser considerado na difusão do conceito de recuperação pessoal é sua relação com a cultura na qual se insere e o modo como ali é apropriado, visto que sua emergência ocorrera em um contexto euro-americano. Nesse sentido, vale destacar o fato de que o processo envolve não somente as pessoas com transtorno mental, mas também suas famílias, comunidades, além dos contextos políticos e econômicos nos quais estão inseridos²⁹29 Adeponle A, Whitley R, Kirmayer LJ. Cultural contexts and constructions of recovery. In: Rudnick A, editor. Recovery of people with mental illness: philosophical and related perspectives. New York: Oxford University Press; 2012. p. 109-32..

As primeiras definições de recuperação pessoal tendiam a enquadrá-la em termos caracteristicamente individualistas, próprios à cultura americana, o que ainda requer um esforço de desconstrução por parte de estudiosos e ativistas inseridos em contextos socioculturais distintos²⁹29 Adeponle A, Whitley R, Kirmayer LJ. Cultural contexts and constructions of recovery. In: Rudnick A, editor. Recovery of people with mental illness: philosophical and related perspectives. New York: Oxford University Press; 2012. p. 109-32., como o brasileiro. A luta coletiva empreendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pautado em valores de integralidade e equidade, e pela RPB, nos leva a refutar uma leitura individualista da recuperação, e a defender a importância de considerar os efeitos das dimensões comunitária, econômica e sociopolítica sobre o modo de sofrer, reconhecer e cuidar do sofrimento de cada pessoa, grupo e sociedade.

Dialogando com Patrícia Deegan, mostraremos a seguir que as compreensões de Georges Canguilhem e Donald Winnicott sobre saúde podem colaborar com a consolidação da reflexão sobre a dimensão psicossocial do processo de recuperação pessoal. Canguilhem é importante inspiração para a concepção de saúde que norteia as propostas da RPB, além de se constituir como fonte fundamental ao questionamento sobre a suposta existência de uma linha objetiva que distingue o normal do patológico³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009.. Adicionalmente, Winnicott³¹31 Winnicott DW, organizador. Provisão para a criança na saúde e na crise. O ambiente e os processos de maturação: estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional. Porto Alegre: Artes Médicas; 1990. p. 62-70. adverte para a irremediável influência do ambiente na constituição subjetiva e no modo de viver a saúde ou o adoecimento, defendendo que a provisão de saúde envolve a oferta de recursos que facilitem um viver criativo. Considera que a saúde é uma conquista precária, que alcançamos e perdemos ao longo da existência, sempre a depender da provisão ambiental.

Apontamentos sobre o conceito de saúde em Georges Canguilhem e entrelaçamentos com a recuperação pessoal

Canguilhem considera não ser possível compreender a doença como um fato objetivo e desconectado da experiência humana e do julgamento de valor. Para ele, o pathos sempre precede o logos, porque a patologia se dá pela “experiência de um obstáculo, vivida primeiro por um homem concreto, sob a forma de doença” para, só depois, desembocar na “patologia em seus dois aspectos, de semiologia clínica e de interpretação fisiológica dos sintomas”³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. (p. 68). Daí, depreendemos que a consideração do que é patológico nunca é desprovida de subjetividade, de tal modo que a patologia só poderá ser identificada na relação entre o sujeito que sente que “algo vai mal” e o profissional que o escuta.

Partindo de uma análise semântica do termo, Canguilhem³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. esclarece que o normal poderá ser entendido como fato ou como valor. Como fato, estaria relacionado a um padrão de funcionamento em conformidade estatística com aquilo que é esperado segundo uma convenção; em contrapartida, o normal como valor corresponderia às possibilidades de funcionamento do organismo quando é capaz de responder às exigências do meio, “dentro e acima desse padrão, se a vida assim o exigir”⁴4 Bezerra Jr B. Desafios da reforma psiquiátrica no Brasil. Physis. 2007; 17(2):243-50. doi: 10.1590/S0103-73312007000200002.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... (p. 98). Ainda que o normal possa ser entendido como um distanciamento da norma objetivamente mensurada, a medida correspondente a esse distanciamento mínimo será sempre resultado de uma atribuição de valor³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009..

Admitindo a utilização de critérios valorativos para a distinção entre normal e patológico, Canguilhem³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. considera que a anomalia corresponde a um “desvio estatístico” (p. 42), uma diferença em relação à média, o que não necessariamente configurará uma patologia. A anomalia, quando vivida como patologia, corresponde a uma diferença que afeta negativamente a normatividade; portanto, o que vai lhe conferir a qualidade de anormalidade nunca será um dado fixo e objetivo, mas o impacto da marca do desvio em relação àquilo que é mais comum ou prevalente.

Por isso, para o autor, as doenças não devem ser pensadas apenas como limitações do poder físico, mas como dramas de uma história pessoal³²32 Canguilhem G, organizador. É possível uma pedagogia da cura? Escritos sobre a medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2005. p. 49-70.. Também não devem ser considerados o negativo ou o mau funcionamento da saúde, mas um estado qualitativamente específico. O patológico não é anormal por ausência de norma, “mas por incapacidade de ser normativo”³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. (p. 60), de tal modo que “a doença não é uma variação da saúde, mas uma nova dimensão de vida”.

Deegan²⁴24 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... também mostra o estado patológico como especificidade (e não como uma variação da saúde), indicando a restrição à vitalidade ao narrar o modo como vivia quando fora diagnosticada com esquizofrenia crônica.

Concebendo saúde como capacidade normativa, podemos afirmar que ser saudável é ser capaz de estabelecer e criar normas, novos padrões de funcionamento, novas formas de viver. A saúde estaria, então, na potencialidade dessa capacidade e a patologia, em sua restrição. Saúde, para Canguilhem³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009., diz respeito à margem de tolerância de um indivíduo em relação às infidelidades do meio, de modo que um afunilamento nessa margem produziria um “sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência, sentimento de vida contrariada” (p. 44). A saúde, segundo o autor, suporta a doença condizendo com uma espécie de “luxo biológico”³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. (p. 65), que permite às pessoas adoecerem e se recuperarem. As normas de vida, contudo, sempre se dão em uma relação, de forma que tanto a saúde quanto a patologia estão condicionadas aos modos de interação particulares com o meio. Nas palavras de Canguilhem³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009., “o doente deve sempre ser julgado em relação com a situação à qual ele reage e com os instrumentos de ação que o meio próprio lhe oferece“ (p. 61).

Ao ler o testemunho de Deegan²³23 Deegan PE. Recovering our sense of value after being labeled mentally ill. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(4):7-11. doi: 10.3928/0279-3695-19930401-06.
https://doi.org/10.3928/0279-3695-199304... , evidencia-se a relação entre a vivência de despedaçamento da esperança e as interações sociais próprias ao tratamento que fazia. Contudo, e apesar de tudo, ela finaliza esse trecho da narrativa reconhecendo a sobrevivência de alguma vitalidade do “espírito que está acenando por baixo do peso de tudo isso”. Assim, há vida, ainda que contrariada e fortemente impedida.

Canguilhem³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. enfatiza que a saúde corresponde a uma “maneira de abordar a existência com uma sensação não apenas de possuidor ou portador, mas também, se necessário, de criador de valor, de instaurador de normas vitais”³⁰30 Canguilhem G. O normal e o patológico. 6a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. (p. 66). Portanto, ser normativo, não é ser “adaptado”, é ser inventivo, porque saúde não é normalidade, ou seja, não é apenas adaptação às exigências do meio. Deegan²⁴24 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... também ensina que a saúde não é, necessariamente, uma modelagem aos estereótipos do meio social, sendo sempre possível a construção de novos destinos para si.

Canguilhem³³33 Canguilhem G, organizador. A saúde: conceito vulgar e questão filosófica. Escritos sobre a medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2005. p. 35-48. retomou a concepção kantiana de saúde para associá-la a um “sentimento de bem-estar vital” (p. 37), propondo que fosse pensada como um conceito vulgar e uma questão filosófica. Um conceito vulgar, pois corresponde a uma experiência acessível a todos, mas que comporta um saber singular; e uma questão filosófica, pois não corresponde a um conhecimento mecânico e objetivamente mensurável. Para ele, os médicos –ou colocando em termos mais gerais, os profissionais de saúde – devem ocupar uma posição de “exegeta” diante das indicações dos pacientes. Em suas palavras:

Ao ler os trechos do relato de Deegan²⁴24 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... , reconhecemos um apelo por esse exegeta que lhe apoiasse na apreensão do seu novo estado, para construir com ela um processo reparador, apostando na singularidade de sua capacidade normativa.

Entendemos que a noção de recuperação pessoal pode ser aproximada da concepção canguilhemiana de normal como normatividade – capacidade criativa de responder às infidelidades do meio, ou de saúde como abertura ao risco³⁴34 Caponi S. A saúde como abertura ao risco. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009. p. 55-77. de adoecer, imposto por um meio que é, sempre, infiel. A nosso ver, essa ideia pode dialogar com o protesto que Deegan²³23 Deegan PE. Recovering our sense of value after being labeled mentally ill. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(4):7-11. doi: 10.3928/0279-3695-19930401-06.
https://doi.org/10.3928/0279-3695-199304... faz por não ter podido contar, quando recebera seu diagnóstico, com uma perspectiva mais aberta a possibilidades de construção de destinos menos trágicos e reducionistas. Perspectiva essa que poderia ter sido encontrada no compartilhamento de pessoas com experiências semelhantes, cujas vidas não foram fadadas à cronicidade e à deteriorização, o que chama a atenção para a importância das narrativas de recuperação pessoal.

Narrativas em primeira pessoa de sujeitos que receberam um diagnóstico de transtorno mental grave²²22 Vasconcelos EM, Leme CCCP, Weingarten R, Novaes PR, organizadores. Reinventando a vida: narrativa de recuperação e convivência com o transtorno mental. Rio de Janeiro-São Paulo: EncantArt/Hucitec; 2005.

23 Deegan PE. Recovering our sense of value after being labeled mentally ill. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(4):7-11. doi: 10.3928/0279-3695-19930401-06.
https://doi.org/10.3928/0279-3695-199304... ^-2424 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... confirmam que é possível ser normativo mesmo quando se convive com sintomas atribuídos a esses quadros clínicos. Como diria Winnicott³⁵35 Winnicott DW, organizador. A criatividade e suas origens. O Brincar e a Realidade. São Paulo: Imago; 1975. p. 95-120., a depender do tipo de relação que o sujeito pode ter com seu meio, a esperança e a confiança na capacidade de levar uma vida com o sentimento de que ela vale a pena ser vivida podem ser mantidas ou restauradas, indicando, assim, um estado de saúde mesmo em um quadro tido como de adoecimento ou transtorno e, como mostra Deegan, de profundo sofrimento derivado de violências institucionais.

Possibilidades de diálogo entre Donald Winnicott e Georges Canguilhem

Para Winnicott³⁵35 Winnicott DW, organizador. A criatividade e suas origens. O Brincar e a Realidade. São Paulo: Imago; 1975. p. 95-120., saúde corresponde justamente ao sentimento de que a vida vale a pena ser vivida, ou à disposição em se apostar em um futuro, a despeito da intensidade dos sofrimentos do presente, como faz Deegan²⁴24 Deegan PE. Recovery as a journey of the heart. Psychiatr Rehabil J. 1996; 19(3):91-97. doi: 10.1037/h0101301.
https://doi.org/10.1037/h0101301... ao decidir formar-se psicóloga clínica, ainda que seu psiquiatra não visse para ela nada melhor do que uma diminuição do estresse com o uso de medicações.

Em uma direção que, a nosso ver, guarda certa correspondência com a compreensão canguilhemiana de saúde como possibilidade de instauração de normas vitais, Winnicott³⁵35 Winnicott DW, organizador. A criatividade e suas origens. O Brincar e a Realidade. São Paulo: Imago; 1975. p. 95-120. relaciona saúde ao sentimento de uma vida criativa, que, por sua vez, não está relacionada a grandes criações e obras de arte, mas simplesmente a “um colorido de toda atitude em relação à realidade”³⁵35 Winnicott DW, organizador. A criatividade e suas origens. O Brincar e a Realidade. São Paulo: Imago; 1975. p. 95-120. (p. 95). Assim, segundo o autor, a criatividade é inata, podendo ser desenvolvida sempre que o indivíduo conta com o apoio de um ambiente que pode lhe prover suficientemente suas necessidades básicas. Um ambiente que também se deixa ser influenciado, modificado pelo indivíduo que com ele se relaciona.

Ressalta-se que, sendo dependente do ambiente, a criatividade não se desenvolve em meios desprovidos de recursos psicossociais ou marcados por violências, como aquelas narradas por Deegan.

Ainda de forma análoga às proposições canguilhemianas, Winnicott³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22., afirma que a “saúde é tolerante com a doença” (p. 15), defendendo que os valores pelos quais julgamos as pessoas como normais ou saudáveis devem ser continuamente examinados, porque derivam de formações sociopolíticas e culturais específicas de uma época ou de contingências historicamente situadas³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. (p. 3).

Nessa direção, Winnicott³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. posiciona-se contrariamente a leituras adaptacionistas e psiquiatrizantes, lembrando que a saúde envolve o sofrimento e o adoecimento e, por isso, deve ser pensada em termos de liberdade pessoal.

Em tom crítico à medicalização da vida, Romme e Escher³⁷37 Romme M, Escher S. A guide for mental health professionals working with voice-hearers. 4a ed. Londres: Mind Publications; 2004. oferecem um exemplo da “tolerância que a saúde pode ter com a doença”, ou com os sintomas que indicam transtornos mentais, apresentando pessoas que têm a experiência de ouvir vozes, mas não procuram serviços psiquiátricos, porque conseguem lidar com esse fenômeno de modo que ele não lhes obstrua demasiadamente o sentimento de que a vida pode ser vivida suficientemente bem. As alucinações estão integradas às vidas desses sujeitos e, por isso, não lhes causam sofrimento insuportável. Em termos winnicottianos, afirmamos que tal experiência revela uma relação com fenômenos ditos patológicos que não é de passividade e submissão, mas de criação.

Ainda sobre a relação entre indivíduo e sociedade, Winnicott³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. afirma que não devemos incidir no erro de considerar a saúde como sinônimo de independência, pois ela é sempre relativa, e o isolamento do indivíduo, ainda que possível, seria nocivo à sua saúde³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. (p. 3). Assim, quando saudáveis, reconhecemos que precisamos do outro; temos algum grau de confiança de que contaremos com apoio para satisfazer nossas necessidades vitais; e carregamos o sentimento de que podemos oferecer certa contribuição singular no contexto em que vivemos.

Com base nessas proposições winnicottianas, ao discutir os objetivos da clínica no campo da Saúde Coletiva e da Saúde Mental, Onocko-Campos e Campos³⁸38 Onocko-Campos RT, Campos GWS. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão. In: Akerman M, Campos GWS, Carvalho YM, Drumond Junior M, Minayo MCS, organizadores. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 669-88. afirmam que não consideram autonomia como independência ou liberdade absolutas, mas como “capacidade de o sujeito lidar com sua rede de dependências”³⁸38 Onocko-Campos RT, Campos GWS. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão. In: Akerman M, Campos GWS, Carvalho YM, Drumond Junior M, Minayo MCS, organizadores. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 669-88. (p. 670). Na mesma direção, baseando-se no conceito canguilhemiano de saúde, Tikanori³⁹39 Tikanori RK. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In: Pitta A, organizador. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 2016. p. 69-74. associa autonomia à possibilidade de uma pessoa ser dependente de tantas coisas mais puder ser, ou seja, à ampliação da rede de dependências, pois quanto mais pontos de apoio tivermos, maiores nossas capacidades de estabelecer nossas normas vitais.

Dissertando sobre o conceito de saúde, Winnicott³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. considera que pessoas saudáveis são aquelas capazes de se identificar com a sociedade sem perder suas características pessoais ou singulares. Frustrações, dores e medos são inerentes ao viver, mas o principal elemento da saúde é a condição de sentirem que “estão vivendo sua própria vida, assumindo a responsabilidade pela ação ou inatividade [...]”³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22. (p. 10).

Para finalizar, vale frisar que tanto em Canguilhem quanto em Winnicott a saúde está relacionada à capacidade de correr riscos, permitindo que o sujeito viva cada etapa do seu desenvolvimento enfrentando os infortúnios que lhe são inerentes, sem negá-los e tampouco se fixar neles³⁶36 Winnicott DW, organizador. O conceito de indivíduo saudável. Tudo começa em casa. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2005. p. 3-22.. O recado de Deegan²³23 Deegan PE. Recovering our sense of value after being labeled mentally ill. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(4):7-11. doi: 10.3928/0279-3695-19930401-06.
https://doi.org/10.3928/0279-3695-199304... para ela mesma, quando jovem, pode dialogar com essa ideia de saúde.

Considerações finais

Essa breve explanação acerca das teorizações canguilhemianas e winnicottianas dos conceitos de saúde e doença, em diálogo com os testemunhos de Patrícia Deegan, objetivou indicar consonâncias entre os autores para enfatizar que nenhuma compreensão sobre o adoecimento, ou a construção de estratégia de cuidado e modos “normais” de vida, corresponde a verdades absolutas, atemporais e “desistoricizadas”.

Sabemos que, a despeito dos avanços instituídos pela RPB, o Brasil apresenta dificuldades em incorporar a recuperação pessoal em suas práticas, de modo que muitos dos modelos de cuidado preconizados pelos serviços seguem sem radicalizar a centralidade da inclusão da participação dos usuários⁴⁰40 Erazo-Chavez LJ, Ricci EC, La Rotta EIG, Leal EM, Onocko-Campos RT. Avaliação de serviços orientados ao recovery no Brasil: potências e desafios nos processos de adaptação transcultural de instrumentos de medida. Rev Iberoam Psicol. 2021; 14(2):97-106. doi: 10.33881/2027-1786.rip.14210.
https://doi.org/10.33881/2027-1786.rip.1... . Não temos dúvidas de que a perspectiva da recuperação pessoal deve ser incorporada à atenção psicossocial brasileira. Contudo, sua apropriação deve ser feita levando em conta as especificidades do nosso contexto cultural, que possui o SUS como sistema de saúde universal, integral e equânime e o campo da atenção psicossocial como responsável pela assistência pública à Saúde Mental no Brasil. Sendo a atenção psicossocial brasileira de base territorial e comunitária, não faz sentido pensar a recuperação pessoal em sua vertente individualista. Assim, acreditamos que devemos levar em conta os efeitos das dimensões comunitária, econômica e sociopolítica sobre o modo de sofrer, reconhecer e cuidar do sofrimento de cada pessoa.

Lembramos, finalmente, com base nos autores estudados, que os profissionais de saúde são auxiliares, exegetas, intérpretes de experiências de intenso sofrimento psicossocial sobre as quais quem melhor pode falar⁴4 Bezerra Jr B. Desafios da reforma psiquiátrica no Brasil. Physis. 2007; 17(2):243-50. doi: 10.1590/S0103-73312007000200002.
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... e ensinar²⁵25 Serpa Jr OD, Muñoz NM, Lima BA, Santos ES, Leal EM, Silva LA, et al. Relatos de experiências em Recovery: usuários como tutores, familiares como cuidadores/pesquisadores e efeitos destas práticas em docentes e pesquisadores em saúde mental. Cad Bras Saude Mental. 2017; 9(21): 250-70. são os próprios sujeitos que as vive.

Referências

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