Resumos

Introdução

Encontra-se demarcada a importância da criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (SGTES) no Ministério da Saúde, a partir de 2003, produzindo um contexto favorável para formulação de políticas de educação na Saúde. Naquele contexto, imprimiu-se a residência em área profissional da saúde como modalidade de ensino de pós-graduação na forma de educação em serviço na legislação, na busca pelo ordenamento da formação alinhado aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).

No entanto, foram as experimentações nos territórios e a organização política dos atores sociais do Movimento Nacional das Residências em Saúde (MNRS), criando “utopias de transformação no imaginário social em saúde e educação”¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39. (p. 119), que viabilizaram a residência em área profissional da saúde como uma estratégia política do Estado para formação de profissionais da saúde no SUS. Instituída pela Lei n. 11.129/2005, a residência em área profissional da saúde afirmou-se como parte fundamental de uma política de educação dos trabalhadores de saúde para o SUS, centrada no trabalho em equipe multiprofissional e na interprofissionalidade, com vistas à integralidade da atenção¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.

2 Sarmento LF, França T, Medeiros KR, Santos MR, Ney MS. A distribuição regional da oferta de formação na modalidade Residência Multiprofissional em Saúde. Saude Debate. 2017; 41(113):415-24.^-33 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30..

Constituindo-se como política de Estado, as residências em área profissional da saúde pretendem ser dispositivo contra-hegemônico, operando estratégias de resistência ao modelo tecnicista e fragmentado predominante nas instituições de saúde e no ensino superior, para alcançar o objetivo de enfrentar as desigualdades sociais e regionais. Os atos de Estado podem ser compreendidos como sendo atos políticos, produzidos por agentes dotados de autoridade simbólica, com efeitos no mundo social⁴4 Bourdieu P. Sobre o Estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. Nesse sentido, faz-se necessário investigar como a implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde (Praps) tem contribuído para responder às necessidades de saúde, tendo como lócus privilegiado os territórios, destacando o papel dos atores sociais locais na construção de estratégias e ações que viabilizam a produção cotidiana da política pública e a reorientação do modelo de formação.

Alguns estudos têm buscado analisar o impacto das residências em saúde, mas, em geral, são pesquisas de avaliação ou análise da percepção dos egressos e sua inserção no mercado de trabalho em programas específicos ou por áreas de atuação⁵5 Melo CNM, Chagas MIO, Feijão JRP, Dias MSA. Programa de residência multiprofissional em saúde da família de Sobral: uma avaliação de egressos a partir da inserção no mercado de trabalho. Sanare (Sobral). 2012; 11(1):18-25.

6 Torres RBS. Residências integradas, multiprofissionais e em área profissional da saúde: uma revisão integrativa [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2017.^-77 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90., não sendo identificados estudos mais amplos, que extrapolem os limites dos programas e analisem a implementação da política e de seus efeitos. Observa-se, ainda, a necessidade de pesquisas que focalizem a análise crítica do contexto da prática, da trajetória e dos movimentos da política no âmbito local, apreendendo como os atores sociais atuam no processo de recontextualização e recriação da política.

Nesse sentido, o estado de Pernambuco, Brasil, emerge como lócus privilegiado para analisar as configurações possíveis de gestão local e para compreender como os diversos atores interpretam a política e seus impactos. Observou-se que a atuação de atores estratégicos e a organização da governança local da política contribuíram para uma certa estabilidade na gestão e no financiamento, a despeito das diferentes conjunturas e das mudanças na concepção nas diretrizes e nos rumos da política nacional, especialmente a partir de 2016³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.^,88 Cavalcante LM, Almeida TC, Martins EMLR, Santos JS. Formação de profissionais para o SUS: contexto em Pernambuco. In: Santos JS, Felipe DA, organizadoras. Experiências em educação permanente em saúde no estado de Pernambuco: formação que se constrói em rede [e-book]. Recife: Secretaria de Saúde; 2019. p. 35-54.^,99 Santana CMBS, Ceissler CAS, Melo TMAG, Sousa FOSS, Medeiros KR. Regionalização da formação de sanitaristas com ênfase em Gestão de Redes de Saúde em Pernambuco: resgate histórico-institucional. In: Governo do Estado de Pernambuco. Caminhos da política de gestão do trabalho e da gestão da educação na saúde para o desenvolvimento do SUS em Pernambuco. Recife: Dialética; 2022. p. 447-80..

A Praps, no estado, caracterizou-se pela expressiva expansão de vagas de residência em saúde entre 2010 e 2021 (258,57%) em diversas áreas temáticas, com destaque para as áreas multiprofissionais³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.. Registra-se, ainda, a criação de espaços de governança locais, o Fórum Estadual das Comissões de Residência Multiprofissional em Saúde (Coremu) e a Comissão Estadual de Residências em Saúde como alternativas às fragilidades na condução da política nacional³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30..

Dito isso, este artigo busca analisar a implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde no estado de Pernambuco, Brasil, investigando o contexto dos resultados/efeitos da política, por meio da Abordagem do Ciclo de Políticas (ACP).

Procedimentos teórico-metodológicos

Trata-se de um artigo fruto de uma tese de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública do Instituto Aggeu Magalhães (IAM), da Fundação Oswaldo Cruz de Pernambuco (Fiocruz Pernambuco), e integra um estudo de análise de política intitulado “Formação para o SUS na agenda política: análise das residências em saúde em Pernambuco”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do IAM/Fiocruz Pernambuco, sob o parecer consubstanciado n. 5.078.594/2021. A pesquisa teve como objetivos caracterizar o desenvolvimento da Praps no estado de Pernambuco e analisar sua implementação no contexto da prática. Utilizou o referencial teórico-analítico da ACP, proposta por Stephen Ball e Richard Bowe¹⁰10 Ball SJ, Bowe R. Subject departments and the ‘implementation’ of National Curriculum policy: an overview of the issues. J Curric Stud. 1992; 24(2):97-115.

11 Ball SJ, organizer. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes. Education Reform: a critical and post structural approach. Buckingham: Open University Press; 1994. p. 14-27.

12 Mainardes J. Abordagem do ciclo de políticas: uma contribuição para a análise de políticas educacionais. Educ Soc. 2006; 27(94):47-69.^-1313 Mainardes J. A abordagem do ciclo de políticas: explorando alguns desafios da sua utilização no campo da política educacional. J Polit Educ. 2018; 12(16):1-19..

Na primeira etapa da pesquisa, foram apresentados os resultados da análise temática dos documentos e dos dados governamentais da série histórica do período de 2010 a 2021³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30., que contribuíram para a compreensão do campo e a identificação dos atores-chave para a entrevista, em um processo de triangulação de fontes de dados. O presente artigo é um estudo de caso, de abordagem qualitativa, que utilizou o referencial teórico-analítico da ACP e os referenciais teóricos da educação na saúde para analisar o contexto dos efeitos da Praps.

Na análise de políticas públicas, a ACP considera os contextos de influência, da produção de texto, da prática, dos resultados (efeitos) e da estratégia política, todos inter-relacionados, apresentando arenas e grupos de interesse; e envolvendo disputas e embates¹¹11 Ball SJ, organizer. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes. Education Reform: a critical and post structural approach. Buckingham: Open University Press; 1994. p. 14-27.^,1313 Mainardes J. A abordagem do ciclo de políticas: explorando alguns desafios da sua utilização no campo da política educacional. J Polit Educ. 2018; 12(16):1-19.. O contexto dos resultados preocupa-se com a ideia de que as políticas têm efeitos que devem ser analisadas quanto ao seu impacto e à sua interação com as desigualdades existentes¹¹11 Ball SJ, organizer. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes. Education Reform: a critical and post structural approach. Buckingham: Open University Press; 1994. p. 14-27.^,1212 Mainardes J. Abordagem do ciclo de políticas: uma contribuição para a análise de políticas educacionais. Educ Soc. 2006; 27(94):47-69.. O emprego desse referencial subsidia a compreensão das consequências das políticas para os sujeitos envolvidos e o delineamento de estratégias ou alternativas para o enfrentamento das desigualdades criadas ou reproduzidas.

Na coleta de dados, foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com atores-chave e análise documental (quadro 1).

Optou-se pela entrevista semiestruturada, utilizando-se uma amostra intencional e heterogênea e visando a uma compreensão interpretativa da visão dos diversos atores sociais envolvidos na implementação da Praps, na relação com os espaços de produção da política local, contemplando os segmentos gestão, coordenação, docência, tutoria, preceptoria, residência e controle social (quadro 2). Foram realizadas nove entrevistas entre os meses de maio de 2022 e abril de 2023, considerando o critério de saturação e da inclusão de ao menos um representante de cada segmento da política.

O instrumento da entrevista contou com questões norteadoras sobre o contexto da prática e de seus resultados/efeitos a partir de uma adaptação do roteiro proposto por Jefferson Mainardes¹²12 Mainardes J. Abordagem do ciclo de políticas: uma contribuição para a análise de políticas educacionais. Educ Soc. 2006; 27(94):47-69.. Neste artigo, serão abordadas as questões relacionadas ao contexto dos efeitos da Praps. Todas as entrevistas foram realizadas pela mesma pesquisadora e gravadas, com duração média de 72 minutos, e transcritas na íntegra. Para preservar a identidade do entrevistado, os nomes foram substituídos pela letra “A” acompanhada de um número, correspondente à ordem das entrevistas.

Os dados foram explorados a partir da análise de conteúdo do tipo temática. A organização e a análise do material foram iniciadas por repetidas leituras de cada entrevista/documento e identificação das palavras, expressões e frases que possuíssem sentido no contexto estudado, caracterizando, assim, as unidades de significado. Na sequência, articularam-se as análises individuais entre si, identificando convergências e divergências. Desenvolveu-se operação classificatória para alcançar o núcleo de compreensão do texto e identificar as categorias temáticas. Por fim, o tratamento dos resultados obtidos culminou em uma análise crítica e reflexiva do conteúdo por um processo de inferência e interpretação¹⁴14 Minayo MCS. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde. 14a ed. São Paulo: Hucitec; 2014., subsidiado por uma aproximação prévia com a análise documental e de dados governamentais³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.. A interpretação do corpus das entrevistas foi guiada pelo questionamento: qual o impacto da Praps no desenvolvimento das políticas de saúde, na formação e no desenvolvimento de profissionais no SUS; e para os usuários?

Considerando que um dos efeitos da política é discursivo e que os textos não são necessariamente claros, fechados ou completos, mas produtos de compromissos em vários estágios¹¹11 Ball SJ, organizer. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes. Education Reform: a critical and post structural approach. Buckingham: Open University Press; 1994. p. 14-27., este estudo apresenta como principal limitação a escuta de um conjunto específico de atores sociais, que, mesmo desempenhando papéis importantes na implementação da política, não representam a totalidade de vozes e interpretações. Faz-se necessária, portanto, a produção de outras análises quanto aos efeitos da política, a partir, por exemplo, da percepção de egressos de residências em saúde; de gestores municipais de saúde; e de profissionais de saúde e do controle social, em diferentes contextos.

Resultados e discussão

Emergiram as seguintes categorias temáticas: fortalecimento do papel do SUS na regulação da formação, elevada qualificação dos profissionais de saúde para inserção no SUS, qualidade do cuidado e ampliação do acesso. O quadro 3 demonstra a relação entre as categorias e subcategorias; e a finalidade esperada da Praps. Tal quadro foi elaborado como um exercício inicial para/uma forma de operacionalizar os conceitos teóricos, colocando-os em prática em um estudo de realidade concreta.

Fortalecimento do papel do SUS na regulação da formação

O movimento de implementação da política tem aprimorado a articulação com docentes, profissionais de saúde, estudantes e com usuários nos territórios, apontando que “a pauta da residência, ela puxa a pauta da integração de ensino e serviço” (A7), em um processo de Educação Permanente em Saúde.

A formação profissional centrada na Educação Permanente em Saúde é uma questão fulcral nessa política, que visa refletir e atuar sobre as realidades sociais, econômicas, culturais e políticas dos territórios na busca pelo cuidado integral. Segundo o relatório do IV Seminário Estadual de Residências em Saúde:

Entretanto, atores estatais no âmbito federal têm produzido, inclusive na conjuntura recente (de 2019 a 2022), documentos e discursos contraditórios, reformulando a política de cima para baixo, sem a participação do MNRS¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.^,33 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.^,1515 Pernambuco. Secretaria de Saúde. Relatório Final: IV Seminário Estadual de Residências em Saúde. Saúde e democracia: Pernambuco na defesa das Residências em Saúde e do SUS. Recife: SES; 2021.

16 Castro MMC, Silva LB, Vasconcelos APSM. Crise sanitária e desafios para as residências em saúde. In: Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social, organizadora. Formação e residências em saúde: contribuições da ABEPSS. Brasília: ABEPSS; 2022. p. 44-70.^-1717 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria MS/MEC nº 7, de 16 de Setembro de 2021. Dispõe sobre a estrutura, a organização e o funcionamento da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde - CNRMS, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e em Área Profissional da Saúde. Diário Oficial da União. 17 Set 2021., observando-se uma exclusão deliberada dos implementadores do processo de formulação da política¹⁰10 Ball SJ, Bowe R. Subject departments and the ‘implementation’ of National Curriculum policy: an overview of the issues. J Curric Stud. 1992; 24(2):97-115.. Nesse caso, identifica-se, no ciclo da política, a necessidade de elaboração de uma política nacional de residências em saúde, um pleito antigo do movimento social das residências¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39., como uma “política integrativa” (A6), conduzido pelas diversas vozes dos fóruns das residências e do controle social em saúde.

A regulamentação de uma política nacional de residências em saúde se entrelaça, ainda, com a necessidade de enfrentar o debate sobre carreira no SUS, incluindo a valorização da atuação do trabalhador como preceptor e a inserção dos egressos de programas de residência na rede de saúde. A preceptoria, nesse contexto, emergiu como um importante desafio para a política.

Estudos têm demonstrado a contribuição da educação pelo trabalho, no entanto, persistem dificuldades, como pouca valorização do preceptor e da formação por meio das residências em saúde, trabalho precário e vínculos instáveis na inserção dos profissionais formados no SUS⁵5 Melo CNM, Chagas MIO, Feijão JRP, Dias MSA. Programa de residência multiprofissional em saúde da família de Sobral: uma avaliação de egressos a partir da inserção no mercado de trabalho. Sanare (Sobral). 2012; 11(1):18-25.^,1818 Rosa SD, Lopes RE. Tecendo os fios entre educação e saúde: avaliação do Programa da Residência Multiprofissional em Saúde. Avaliação (Campinas; Sorocaba). 2016; 21(2):637-60.

19 Nunes KC, Nogueira ACC, Lima FLT. Perfil dos egressos de Serviço Social do Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do INCA. Tempus (Brasília). 2016; 10(4):111-28.

20 Santos Filho EJ, Sampaio J, Braga LAV. A avaliação de um programa de residência multiprofissional em Saúde da Família e a comunidade sob o olhar dos residentes. Tempus (Brasília). 2017; 10(4):129-49.^-2121 Flor TBM, Miranda NM, Marinho CSR, Pinheiro JMF, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Inserção de egressos de Programas de Residência Multiprofissional no SUS. Rev Saude Publica. 2021; 55:88.. Segundo Ceccim e Pinto²²22 Ceccim RB, Pinto LF. A formação e especialização de profissionais de saúde e a necessidade política de enfrentar as desigualdades sociais e regionais. Rev Bras Educ Med. 2007; 31(3):266-77., a formação e o exercício profissional precisam ter uma relação orgânica entre si.

Ainda no que se refere ao papel de regulação do SUS, vale destacar os resultados da Praps identificados na expansão de vagas de residência em áreas estratégicas; o aumento do financiamento público de bolsas de residência, inclusive com recursos do tesouro estadual; a oferta de formação para o corpo docente assistencial; e o processo de regionalização ou interiorização dos programas de residência no estado³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.^,99 Santana CMBS, Ceissler CAS, Melo TMAG, Sousa FOSS, Medeiros KR. Regionalização da formação de sanitaristas com ênfase em Gestão de Redes de Saúde em Pernambuco: resgate histórico-institucional. In: Governo do Estado de Pernambuco. Caminhos da política de gestão do trabalho e da gestão da educação na saúde para o desenvolvimento do SUS em Pernambuco. Recife: Dialética; 2022. p. 447-80.^,2323 Souza VA, Gurgel IGD, Albuquerque PC. Residência Multiprofissional em Saúde: (trans)formação para o SUS em comunidades quilombolas. Physis (Rio J). 2022; 32(3):e320313..

A política nacional de financiamento de bolsas de residências em saúde, executada desde 2002 e reformulada em 2009²⁴24 Brasil. Ministério da Educação. Ministério da Saúde. Portaria MEC/MS nº 1.077, de 12 de Novembro de 2009. Dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e Área Profissional da Saúde e a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde. Diário Oficial da União. 13 Nov 2009., contribuiu para uma expressiva expansão dos programas de residência na área profissional da saúde¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.

2 Sarmento LF, França T, Medeiros KR, Santos MR, Ney MS. A distribuição regional da oferta de formação na modalidade Residência Multiprofissional em Saúde. Saude Debate. 2017; 41(113):415-24.^-33 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.. Esta é considerada um avanço quando se tem “anos de tradição das residências sendo abertas por demanda externa a quem pensa o SUS” (A1), visto que os editais assumem a função de regular a oferta para áreas consideradas prioritárias para o SUS²2 Sarmento LF, França T, Medeiros KR, Santos MR, Ney MS. A distribuição regional da oferta de formação na modalidade Residência Multiprofissional em Saúde. Saude Debate. 2017; 41(113):415-24., como reforça uma entrevistada:

Esse é também um processo que tem sofrido com instabilidades na gestão da política nacional e com pressões de diversos atores e influências do modelo de formação e de atenção à saúde pautado nas especialidades. A partir de 2016, o processo de expansão de bolsas para a Praps foi interrompido pela gestão federal, com concomitante paralisação da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde⁸8 Cavalcante LM, Almeida TC, Martins EMLR, Santos JS. Formação de profissionais para o SUS: contexto em Pernambuco. In: Santos JS, Felipe DA, organizadoras. Experiências em educação permanente em saúde no estado de Pernambuco: formação que se constrói em rede [e-book]. Recife: Secretaria de Saúde; 2019. p. 35-54.^,1616 Castro MMC, Silva LB, Vasconcelos APSM. Crise sanitária e desafios para as residências em saúde. In: Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social, organizadora. Formação e residências em saúde: contribuições da ABEPSS. Brasília: ABEPSS; 2022. p. 44-70.. Considerando que a política e os seus efeitos são o resultado de conflitos e lutas entre interesses nos diferentes contextos¹¹11 Ball SJ, organizer. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes. Education Reform: a critical and post structural approach. Buckingham: Open University Press; 1994. p. 14-27., a despeito dos avanços no ordenamento da formação, com maior direcionamento na abertura de programas de residência de acordo com as necessidades do SUS, esse ainda é um desafio central na implementação da política. Verifica-se, por exemplo, a preocupação demonstrada pelos atores sociais quanto à imprevisibilidade dos editais do governo federal, a depender das relações de força do momento político – cenário minimizado no contexto da prática em análise pela estabilidade na política de financiamento de bolsas de residência do governo estadual³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.^,88 Cavalcante LM, Almeida TC, Martins EMLR, Santos JS. Formação de profissionais para o SUS: contexto em Pernambuco. In: Santos JS, Felipe DA, organizadoras. Experiências em educação permanente em saúde no estado de Pernambuco: formação que se constrói em rede [e-book]. Recife: Secretaria de Saúde; 2019. p. 35-54.^,99 Santana CMBS, Ceissler CAS, Melo TMAG, Sousa FOSS, Medeiros KR. Regionalização da formação de sanitaristas com ênfase em Gestão de Redes de Saúde em Pernambuco: resgate histórico-institucional. In: Governo do Estado de Pernambuco. Caminhos da política de gestão do trabalho e da gestão da educação na saúde para o desenvolvimento do SUS em Pernambuco. Recife: Dialética; 2022. p. 447-80..

Outro entrevistado conclui que a Praps avançou de tal forma, a partir de experiências prévias, que permitiu a construção de programas nas mais variadas áreas e complexidades, contribuindo sobremaneira para o SUS.

Ainda como efeito produzido pela Praps, a descentralização e a regionalização da formação estão inscritas como um dos eixos norteadores nos textos da política, visando contemplar as necessidades locais e regionais de saúde¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.^,1717 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria MS/MEC nº 7, de 16 de Setembro de 2021. Dispõe sobre a estrutura, a organização e o funcionamento da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde - CNRMS, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e em Área Profissional da Saúde. Diário Oficial da União. 17 Set 2021.^,2424 Brasil. Ministério da Educação. Ministério da Saúde. Portaria MEC/MS nº 1.077, de 12 de Novembro de 2009. Dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e Área Profissional da Saúde e a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde. Diário Oficial da União. 13 Nov 2009.. Os impactos são perceptíveis quando dialogam com as necessidades de saúde da população e da organização das redes de atenção à saúde do território⁷7 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90.

8 Cavalcante LM, Almeida TC, Martins EMLR, Santos JS. Formação de profissionais para o SUS: contexto em Pernambuco. In: Santos JS, Felipe DA, organizadoras. Experiências em educação permanente em saúde no estado de Pernambuco: formação que se constrói em rede [e-book]. Recife: Secretaria de Saúde; 2019. p. 35-54.^-99 Santana CMBS, Ceissler CAS, Melo TMAG, Sousa FOSS, Medeiros KR. Regionalização da formação de sanitaristas com ênfase em Gestão de Redes de Saúde em Pernambuco: resgate histórico-institucional. In: Governo do Estado de Pernambuco. Caminhos da política de gestão do trabalho e da gestão da educação na saúde para o desenvolvimento do SUS em Pernambuco. Recife: Dialética; 2022. p. 447-80.^,2323 Souza VA, Gurgel IGD, Albuquerque PC. Residência Multiprofissional em Saúde: (trans)formação para o SUS em comunidades quilombolas. Physis (Rio J). 2022; 32(3):e320313. ao mesmo tempo que seu desenvolvimento permanece como desafio, posto que a própria regionalização do SUS ainda é um projeto inconcluso.

Os relatos de sete entrevistados e documentos apontam para uma compreensão entre os atores sociais que a Praps tem como um dos efeitos ordenar a formação de profissionais para uma rede de saúde regionalizada, contribuindo para reduzir as desigualdades na oferta de formação e promover transformações nos serviços, como observado nos estudos de Flor et al.⁷7 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90. e Souza et al.²³23 Souza VA, Gurgel IGD, Albuquerque PC. Residência Multiprofissional em Saúde: (trans)formação para o SUS em comunidades quilombolas. Physis (Rio J). 2022; 32(3):e320313.. Ceccim e Pinto²²22 Ceccim RB, Pinto LF. A formação e especialização de profissionais de saúde e a necessidade política de enfrentar as desigualdades sociais e regionais. Rev Bras Educ Med. 2007; 31(3):266-77. (p. 268) problematizam que um projeto político de formação e trabalho na saúde que busque combater as desigualdades sociais deve promover a presença de profissionais de saúde com elevada capacidade de atuação cuidadora nos “territórios do viver”.

Elevada qualificação dos profissionais de saúde para inserção no SUS

A residência em área profissional da saúde é considerada um diferencial na formação dos trabalhadores pela ampliação da relação teoria e prática, consistindo na “forma de ingresso do profissional de saúde no mundo do trabalho” (A1), ficando clara essa diferenciação em relação a qualquer outro processo educacional, inclusive a graduação. Assim, o que se espera desses egressos é que sejam profissionais com “pensamento crítico” (A1), “bom tecnicamente” (A1), que “trabalha com competência pra fazer o SUS melhor” (A4), “sensibilizados pra entender a pessoa como um todo” (A9).

Apesar de o conjunto das falas reafirmar a residência em área profissional da saúde como uma modalidade de educação multiprofissional e de aprendizagem com o trabalho no contexto do SUS, é pertinente destacar o uso (por parte de cinco entrevistados) do termo “padrão-ouro”, importado da residência médica, revelando as relações de poder que permeiam os processos de promulgação de políticas²⁵25 Ball SJ, Maguire M, Braun A, Hoskins K. Policy subjects and policy actors in schools: some necessary but insufficient analyses. Discourse (Lond). 2011; 32(4):611-24.. Segundo Ball et al.²⁵25 Ball SJ, Maguire M, Braun A, Hoskins K. Policy subjects and policy actors in schools: some necessary but insufficient analyses. Discourse (Lond). 2011; 32(4):611-24., “[...] a política fornece um vocabulário para pensar e falar sobre a prática, refletir sobre ela e avaliá-la” (p. 622). Nesse sentido, Ceccim²⁶26 Ceccim RB. Residências em Saúde: o caminho da regulação. In: Pulga VL, Silva SG, Schneider F, Ceccim RB, organizadores. Residência multiprofissional em saúde: costurando redes de cuidado e formação no norte gaúcho. Porto Alegre: Editora Rede Unida; 2022. p. 29-66. chama a atenção para as ameaças desse “padrão-ouro inspirador” (p. 61), que remete à hegemonização da especialidade e à segregação da equipe de saúde, defendendo a substituição da narrativa clássica por outra que se volte para defesa de uma artesania da formação embasada no território vivo das relações sociais e interações profissionais.

A residência em área profissional da saúde é considerada uma pós-graduação “completamente diferenciada” (A3), que se distancia da área acadêmica e se volta para a prática, assumindo ainda o papel de complementar a formação obtida durante a graduação⁶6 Torres RBS. Residências integradas, multiprofissionais e em área profissional da saúde: uma revisão integrativa [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2017.^,1818 Rosa SD, Lopes RE. Tecendo os fios entre educação e saúde: avaliação do Programa da Residência Multiprofissional em Saúde. Avaliação (Campinas; Sorocaba). 2016; 21(2):637-60.. A ideia de que a residência é a oportunidade para que os profissionais de saúde que saem da graduação tenham uma formação no SUS está presente, inclusive, na fala da conselheira de saúde:

A Praps se apresenta como uma aposta potente para mudar o modelo de atenção à saúde, rompendo com a assistência individual, ambulatorial e hospitalar para um cuidado comunitário, a qual é contrariada pelo modo como os profissionais de saúde aprenderam no seu itinerário pregresso. Por isso, os termos “conflito”, “resistência” e “desafio” emergem nessa relação das residências em saúde com o efeito de modificar as práticas e a lógica assistencial do serviço.

A relação com os preceptores surge como aspectos dificultadores devido aos frágeis mecanismos de integração ensino-serviço e à necessidade de qualificação do corpo docente assistencial. Apreende-se que a discussão de uma valorização da residência em uma carreira do SUS tenderia a melhorar o próprio processo de preceptoria, que hoje é visto como um importante gargalo⁷7 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90.^,1515 Pernambuco. Secretaria de Saúde. Relatório Final: IV Seminário Estadual de Residências em Saúde. Saúde e democracia: Pernambuco na defesa das Residências em Saúde e do SUS. Recife: SES; 2021.^,2727 Carneiro EM, Teixeira LMS, Pedrosa JIS. A Residência Multiprofissional em Saúde: expectativas de ingressantes e percepções de egressos. Physis (Rio J). 2021; 31(3):e310314.. Carneiro et al.²⁷27 Carneiro EM, Teixeira LMS, Pedrosa JIS. A Residência Multiprofissional em Saúde: expectativas de ingressantes e percepções de egressos. Physis (Rio J). 2021; 31(3):e310314. observaram que a supervisão depende do preparo e da disposição particular do preceptor, demonstrando um hiato entre o que preconiza o texto da política e o que ocorre na prática.

É possível identificar algumas contradições quanto aos efeitos esperados da Praps: se, por um lado, contribui para qualificar a atuação dos profissionais no SUS⁵5 Melo CNM, Chagas MIO, Feijão JRP, Dias MSA. Programa de residência multiprofissional em saúde da família de Sobral: uma avaliação de egressos a partir da inserção no mercado de trabalho. Sanare (Sobral). 2012; 11(1):18-25.^,1919 Nunes KC, Nogueira ACC, Lima FLT. Perfil dos egressos de Serviço Social do Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do INCA. Tempus (Brasília). 2016; 10(4):111-28.^,2121 Flor TBM, Miranda NM, Marinho CSR, Pinheiro JMF, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Inserção de egressos de Programas de Residência Multiprofissional no SUS. Rev Saude Publica. 2021; 55:88.^,2727 Carneiro EM, Teixeira LMS, Pedrosa JIS. A Residência Multiprofissional em Saúde: expectativas de ingressantes e percepções de egressos. Physis (Rio J). 2021; 31(3):e310314., por outro, colabora para emergir a dificuldade de absorção dos egressos dos programas de residência por carência de concursos e de salários; e por condições de trabalho inadequadas. Outros estudos apontam como limitações para a inserção dos egressos no mercado de trabalho a carência de vagas no SUS para algumas categorias profissionais e áreas de atuação; pouco reconhecimento das competências adquiridas na residência ou desvalorização dessa formação no processo de contratação; e vínculos instáveis⁵5 Melo CNM, Chagas MIO, Feijão JRP, Dias MSA. Programa de residência multiprofissional em saúde da família de Sobral: uma avaliação de egressos a partir da inserção no mercado de trabalho. Sanare (Sobral). 2012; 11(1):18-25.^,1919 Nunes KC, Nogueira ACC, Lima FLT. Perfil dos egressos de Serviço Social do Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do INCA. Tempus (Brasília). 2016; 10(4):111-28.^,2121 Flor TBM, Miranda NM, Marinho CSR, Pinheiro JMF, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Inserção de egressos de Programas de Residência Multiprofissional no SUS. Rev Saude Publica. 2021; 55:88.. Nunes et al.¹⁹19 Nunes KC, Nogueira ACC, Lima FLT. Perfil dos egressos de Serviço Social do Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do INCA. Tempus (Brasília). 2016; 10(4):111-28. concluem que há uma desarticulação entre a política de formação e a política de inserção e fixação de profissionais no SUS, visto que não há legislação específica que viabilize a inserção do profissional egresso no serviço público.

Além disso, a residência em área profissional da saúde é compreendida, pelos atores sociais, como uma formação que se contrapõe à educação médica, dada a sua característica de educação multiprofissional, considerada um elemento importante para resultar em um cuidado mais integral aos usuários nos serviços de saúde¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.^,2828 Domingos CM, Nunes EFPA, Carvalho BG. Potencialidades da Residência Multiprofissional em Saúde da Família: o olhar do trabalhador de saúde. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1221-32. doi: 10.1590/1807-57622014.0653.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.06... . Assim, tem-se como efeito que “o modelo multiprofissional vem nessa lógica de mudar esse conceito de formação para um currículo mais integral” (A1), ou “para um olhar sobre a integralidade do cuidado” (A1). Ainda, como expressa outra entrevistada, conselheira de saúde, espera-se da residência em saúde uma “formação mais humanizada” (A9), diferenciando-se da superespecialização e de um modelo de formação baseado em partes do corpo.

A implementação da Praps tem conseguido, mas não sem resistência, inserir a discussão sobre o cuidado integral e o trabalho em equipe entre os objetivos da formação, contrapondo-se ao conceito ou modelo de formação da residência médica, pautado na aquisição de título de especialista, conquistado por meio de um treinamento focado em número de procedimentos executados. A própria nomenclatura “residência em área profissional da saúde” foi resultado de disputas em torno da necessidade de uma educação multiprofissional e da manutenção da legislação da residência médica¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39.^,2626 Ceccim RB. Residências em Saúde: o caminho da regulação. In: Pulga VL, Silva SG, Schneider F, Ceccim RB, organizadores. Residência multiprofissional em saúde: costurando redes de cuidado e formação no norte gaúcho. Porto Alegre: Editora Rede Unida; 2022. p. 29-66..

Observou-se que os textos e os discursos políticos conseguiram produzir, como efeito no contexto da prática, a valorização da educação multiprofissional na formação e no aumento de programas de residência³3 Santos JS, Santos Neto PM. Residências em saúde: análise de uma política estadual de formação de profissionais para o SUS. Saude Debate. 2023; 47(138):516-30.. Quanto aos efeitos na formação, uma residente entrevistada destaca:

A multiprofissionalidade, ao mesmo tempo que é uma inovação na Praps, também apresenta limites no processo de implementação da política e para operar mudanças no SUS. Por se constituir enquanto ensino em serviço, a residência em saúde enfrenta dificuldades inerentes ao trabalho em saúde e à própria formação no ensino superior, que ainda são fortemente inspirados pelo modelo uniprofissional e centrados em procedimentos.

Nesse sentido, no contexto da prática, também estão em disputa diferentes interpretações e interesses, que, por sua vez, podem influenciar a produção dos textos e o impacto das políticas públicas na sociedade. Desse modo, as políticas nunca estão prontas ou concluídas, sofrendo alterações em todo o ciclo.

Qualidade do cuidado e ampliação do acesso

Oportunizar o acesso e promover a qualidade do cuidado apresentam-se como efeitos que se esperam da formação no âmbito da Praps. A despeito da complexidade de se analisar questões de acesso, de qualidade e da própria gestão do cuidado, o que os atores sociais compreendem é que, dentro dos limites de estrutura e condições de trabalho, a Praps tem possibilitado, de forma mais imediata, a ampliação do número de profissionais e de especialidades; e o “reconhecimento direto com o usuário” (A7). A maior disponibilidade de profissionais e a diversificação das profissões resultam na percepção de ampliação do acesso dos usuários às ações e aos serviços no SUS e na melhoria da qualidade da atenção, como verificado também por outros estudos⁷7 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90.^,2323 Souza VA, Gurgel IGD, Albuquerque PC. Residência Multiprofissional em Saúde: (trans)formação para o SUS em comunidades quilombolas. Physis (Rio J). 2022; 32(3):e320313.^,2828 Domingos CM, Nunes EFPA, Carvalho BG. Potencialidades da Residência Multiprofissional em Saúde da Família: o olhar do trabalhador de saúde. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1221-32. doi: 10.1590/1807-57622014.0653.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.06... .

A Praps representa, ainda, a perspectiva de mudança real na forma de cuidar e de como outras políticas de saúde se articulam com as residências para melhorar as práticas do cuidado, como exemplificado no trecho destacado a seguir, em relação ao papel desempenhado pelas residências em saúde da mulher ou enfermagem obstétrica.

Uma entrevistada, residente em saúde, afirma que “entender a importância social e política desse lugar que você tá ocupando, de certa forma, influencia no trabalho, [...] na atuação clínica, na atuação técnica ali dentro daquele serviço” (A4). Nessa linha, o estudo de Souza et al.²³23 Souza VA, Gurgel IGD, Albuquerque PC. Residência Multiprofissional em Saúde: (trans)formação para o SUS em comunidades quilombolas. Physis (Rio J). 2022; 32(3):e320313. demonstra como a presença dos residentes contribui para formar vínculos entre os profissionais de saúde e usuários, essencial para a produção do cuidado assentada nas necessidades de saúde da população; enquanto Domingos et al.²⁸28 Domingos CM, Nunes EFPA, Carvalho BG. Potencialidades da Residência Multiprofissional em Saúde da Família: o olhar do trabalhador de saúde. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1221-32. doi: 10.1590/1807-57622014.0653.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.06... apontam que os residentes conseguem modificar a atuação mais prescritiva e médico-centrada ainda predominante nos serviços de saúde.

Tem-se uma percepção de que a Praps contribui para a integralidade do cuidado, exemplificada em falas que caracterizam os residentes como “profissionais comprometidos para cuidar dessas pessoas” (A4) e que prestam “atendimento mais humanizado e personalizado” (A9). A despeito dos diversos sentidos possíveis para o conceito de integralidade, aqui este expressa-se como uma forma de ampliar o olhar dos profissionais para além da lógica da intervenção clínica, buscando se aproximar do que se compreende como cuidar nos serviços de saúde²⁹29 Carnut L. Cuidado, integralidade e atenção primária: articulação essencial para refletir sobre o setor saúde no Brasil. Saude Debate. 2017; 41(115):1177-86.. Para Ceccim e Feuerwerker³⁰30 Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis (Rio J). 2004; 14(1):41-65., a integralidade da atenção compreende a noção de ampliação da clínica; conhecimento sobre a realidade; trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar; ação intersetorial; e humanização do atendimento.

Nos textos da Praps, a integralidade aparece como eixo norteador da formação, de modo a contemplar todos os níveis da atenção à saúde e gestão do sistema¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria MS/MEC nº 7, de 16 de Setembro de 2021. Dispõe sobre a estrutura, a organização e o funcionamento da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde - CNRMS, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e em Área Profissional da Saúde. Diário Oficial da União. 17 Set 2021.^,2424 Brasil. Ministério da Educação. Ministério da Saúde. Portaria MEC/MS nº 1.077, de 12 de Novembro de 2009. Dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde, e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e Área Profissional da Saúde e a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde. Diário Oficial da União. 13 Nov 2009.. Enquanto o discurso da formação por meio das residências em saúde aponta para a integralidade das ações em saúde e o trabalho interprofissional como questões centrais na aproximação orgânica entre trabalho, educação e saúde na vida das pessoas³¹31 Ramos M. Educação pelo trabalho: possibilidades, limites e perspectivas da formação profissional. Saude Soc. 2009; 18 Suppl 2:55-9.^,3232 Silva LB. Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: alguns aspectos da trajetória histórica. Rev Katal. 2018; 21(1):200-9..

Faz-se necessário, no entanto, dar voz a esses usuários, que, segundo Luiz Carlos Oliveira Cecilio³³33 Cecilio LCO. Apontamentos teórico-conceituais sobre processos avaliativos considerando as múltiplas dimensões da gestão do cuidado em saúde. Interface (Botucatu). 2011; 15(37):589-99. doi: 10.1590/S1414-32832011000200021.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201100... , são parte central na micropolítica, na qual se produz o cuidado em saúde. Emerge da interpretação dos discursos o desafio de integrar o programa na comunidade, de forma que os usuários sejam incluídos no processo de formação e percebam a atuação dos residentes nos serviços de saúde. A participação da comunidade no processo de formação do residente ainda é pouco observada²⁸28 Domingos CM, Nunes EFPA, Carvalho BG. Potencialidades da Residência Multiprofissional em Saúde da Família: o olhar do trabalhador de saúde. Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1221-32. doi: 10.1590/1807-57622014.0653.
https://doi.org/10.1590/1807-57622014.06... , enquanto Flor et al.⁷7 Flor TBM, Miranda NM, Sette-de-Souza PH, Noro LRA. Análise da formação em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde no Brasil: perspectiva dos egressos. Cienc Saude Colet. 2023; 28(1):281-90. chamam a atenção para o desafio de aproximar residentes, preceptores e tutores do controle social.

Por outro lado, outro entrevistado que relatou sua experiência durante o ciclo de encerramento de uma turma que atuou em comunidades quilombolas, percebendo o impacto do programa de residência na vida da comunidade, concluiu:

A Praps constitui-se, portanto, em uma alternativa para o trabalho e a formação em saúde capaz de transformar as práticas de cuidado que produzem a colonização dos sujeitos a partir da medicalização da sociedade, da racionalidade médica e dos processos de acumulação do capital no setor saúde, repercutindo no que se chama de modelo assistencial hegemônico³⁴34 Mattos RA. Integralidade, trabalho, saúde e formação profissional: algumas reflexões críticas feitas com base na defesa de alguns valores. In: Matta GC, Lima JCF, organizadores. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p. 313-52..

Considerações finais

Observou-se que a implementação da Praps e o investimento ordenado em bolsas de residência contribuíram para a consolidação do mandamento constitucional do SUS como ordenador da formação de profissionais de saúde, visando à integralidade. Como efeitos na prática, identificam-se, entre outros, o incremento de recurso público; a expansão de programas de residência em áreas estratégicas para o SUS; e mudanças na formação superior e no cuidado em saúde. Pode-se, ainda, afirmar que esses efeitos se inter-relacionam e se retroalimentam.

Considerando as relações de força atuantes no ciclo da política, destaca-se como importante efeito a educação multiprofissional, que se consolida como “bandeira de lutas”¹1 Amaral BP, Ceccim RB. Historicidade. In: Ceccim RB, Dallegrave D, Amorim ASL, Portes VM, Amaral BP, organizadores. EnSiQlopedia das residências em saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2018. p. 114-39. (p.122) e como estratégia político-pedagógica na educação superior em saúde e nas práticas profissionais no SUS – portanto, com impacto na melhoria do cuidado em saúde, com vistas à integralidade. Ademais, como importantes desafios, identificaram-se a valorização da preceptoria, a articulação da política de formação profissional com a carreira no SUS e o avanço na transformação da educação superior para atender às necessidades de saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico