Resumo

Objetiva-se discutir o desenvolvimento de uma cultura material em torno do parto e do nascimento em um contexto de utilização maciça de inovações tecnocientíficas e explorar a hipótese da normalização da cesariana como modo de nascer, através da análise de relatos de mulheres que realizaram cesáreas em maternidades privadas do Rio de Janeiro e São Paulo. O procedimento cirúrgico é reapresentado como um modo de nascer seguro, limpo, organizado e compatível com a vida moderna, com o trabalho produtivo intenso e com os impedimentos - sociais e biológicos - de se reproduzir nos modos "antigos", figurando como um evento de continuidade, e não de exceção. Outras necessidades concorrem para a cultura material da cesariana, entre elas a gestão da vida produtiva e reprodutiva, a dimensão sócio-afetiva e o consumo. As mulheres reivindicam para si o poder sobre as escolhas feitas no processo de nascimento dos seus filhos. Vê-se produzir um novo sistema de normas e valores, mais permeável às tecnologias, modelando um novo "natural" para o parto. No contexto mais amplo da biomedicalização da vida e da reprodução, a cesariana reapresenta o parto e o nascimento na sociedade, e reivindica-se como o modo normal de dar à luz.

Palavras-chave:
cesárea; parto; nascimento; normalização; setor suplementar de atenção à saúde; tecnologias

Abstract

The objective is to discuss the development of a material culture on labor and birth in a context of massive use of technoscientific innovations and explore the possibility of cesarean normalization as a way of being born, by analyzing reports of women who underwent cesarean in private maternity hospitals in Rio de Janeiro and Sao Paulo. The surgical procedure is resubmitted as a way to be born safe, clean, organized and compatible with modern life, with intense productive work and impediments - social and biological - to reproduce the "old" ways, appearing as an event continuity, rather than exception. Other needs contribute to the material culture of cesarean section, including the management of productive and reproductive life, socio-affective dimension and consumption. Women claim for themselves the power over the choices made in the process of birth of their children. It is seen to produce a new system of norms and values, more permeable to technologies, modeling a new "natural" for delivery. In the broader context of biomedicalization of life and reproduction, caesarean delivery represents delivery and birth in society, and it is claimed as the normal way of giving birth.

 Key words:
cesarean section; childbirth; birth; standardization; supplemental health; co-construction; technologies; crop materials

Introdução

As práticas de parto e nascimento no Brasil sofreram profundas mudanças desde meados do século passado, com crescente hospitalização, medicalização e mercantilização. O panorama atual da parturição demonstra uma imbricada relação de elementos de naturezas distintas: políticos, econômicos, culturais, institucionais, profissionais, entre outros. A utilização crescente da cirurgia cesariana como modo de dar à luz é emblemática da complexidade dessas transformações. Em 2012, a cesárea representou 52% dos nascimentos ocorridos no país (86% no setor privado e 43% no público). Pela proporção que adquiriu - muito superior aos valores de referência de 10% a 15%, preconizados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1985WORLD HEALTH ORGANIZATION. Appropriate technology for birth. Lancet. London242436-4371985) -, a cesárea tem sido objeto de controvérsias nos meios profissionais, políticos e acadêmicos e na sociedade civil.

Na última década, produziu-se um importante corpo de conhecimentos sobre a cesariana no Brasil, incluindo análises da evolução de sua frequência e das características sociodemográficas associadas (SASS; HWUANG, 2009SASS, N.; HWUANG, S. M. Dados epidemiológicos, evidências e reflexões sobre a indicação de cesariana no Brasil. Diagn. Tratamento. São Paulo, v. 14, n. 4, p. 133-7, 2009. ), das diferentes práticas nos serviços públicos e privados (ALMEIDA et al., 2008ALMEIDA, S et al. Significant differences in cesarean section rates between a private and a public hospital in Brazil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 24, n. 12, p. 2909-2918, 2008. ), das transformações de suas indicações (HADDAD; CECCATTI, 2011HADDAD, S. E. M.; CECATTI, J. G. Estratégias dirigidas aos profissionais para a redução das cesáreas desnecessárias no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. Rio de Janeiro,v. 33, n. 5, p. 252-62, 2011.) e de seus impactos nos resultados perinatais (LEAL et al., 2012LEAL, M. do C. et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reproductive Health, v.9, n.15, p. 03-08, 2012.). Outros estudos exploraram as motivações de mulheres e médicos para a realização da cirurgia, analisando as influências das condições de assistência ao pré-natal e ao parto, a qualidade das relações entre médicos e mulheres, os modos de organização do trabalho médico no campo da obstetrícia e aspectos psíquicos e subjetivos (medo da dor, ideias de risco para a mãe e o bebê etc) (FAÚNDES et al., 2004FAÚNDES, A et al.. Opinião de mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto., Rev. Saúde Pública São Paulo, v. 38, n. 4, p. 488-94, 2004. ; CHIAVEGATTO-FILHO, 2013CHIAVEGATTO-FILHO, A. D. P. Partos cesáreos e a escolha da data de nascimento no Município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2413-2420, 2013.; MANDARINO et al., 2009MANDARINO, N. R. et al. Aspectos relacionados à escolha do tipo de parto: um estudo comparativo entre uma maternidade pública e outra privada, em São Luís, Maranhão, Brasil.. Cad. Saúde Pública Rio de Janeiro, v.25, n.7, p. 1587-1596, 2009.).

Em um conjunto de trabalhos, a "decisão" em torno da via de parto aparece como categoria analítica central. Muitos têm como premissa (às vezes, implícita) uma dinâmica dicotômica entre escolha, preferência ou desejo da mulher, de um lado, e indicaçãoconveniência ou interesse do médico, de outro (DIAS et al., 2008DIAS, M. A. B et al. Trajetória das mulheres na definição pelo parto cesáreo: estudo de caso em duas unidades do sistema de saúde suplementar do estado do Rio de Janeiro., Ciência & Saúde Coletiva Rio de Janeiro, v. 13. n. 5, p. 1521-1534, 2008. ; FAÚNDES et al., 2004FAÚNDES, A et al.. Opinião de mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto., Rev. Saúde Pública São Paulo, v. 38, n. 4, p. 488-94, 2004. ; OSIS et al., 2001OSIS, M. J. et al. The opinion of Brazilian women regarding vaginal labor and cesarean section. International Journal of Gynecology & Obstetrics, v. 75, supl. 1, p. S59-S66, 2001.). Esses estudos trouxeram contribuições importantes ao revelarem, por exemplo, as disparidades entre o desejo inicial de mulheres de realizar o parto vaginal e a opção pela cesariana no final da gestação, bem como a licenciosidade nas interpretações das indicações médicas para a cesariana (BARBOSA et al., 2003BARBOSA, G. P et al. Parto cesáreo: quem o deseja? Em quais circunstâncias?, Cad. Saúde Pública Rio de Janeiro, v. 19, n. 6, p. 1611-1620, 2003.; FAÚNDES et al., 2004FAÚNDES, A et al.. Opinião de mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto., Rev. Saúde Pública São Paulo, v. 38, n. 4, p. 488-94, 2004. ). Contudo, ao colocarem o foco analítico no plano das escolhas individuais - escolha da mulher, interesse do médico ou ambos -, esses estudos minimizam a complexidade do problema e pouco apreendem as transformações sociais que se co-constituem com a generalização da prática da cesariana. É importante indagar-se sobre a cultura material que se desenvolve em torno da cesárea e seus efeitos sociais e, ainda, se essa operação estaria se tornando o modo normal de nascer.

A noção de cultura material enfatiza os usos e os efeitos sociais de procedimentos técnicos e artefatos tecnológicos na construção de representações, valores e normas, nos padrões de interação, nos sistemas de produção e consumo, nas categorias de diferenciação social (classe, gênero, origem cultural e outras) e nas disposições incorporadas, técnicas corporais ou a própria materialidade social do corpo (APPADURAI, 2008APPADURAI, A. A vida social das coisas: as mercadorias sob uma perspectiva cultural. Niterói: EDUFF, 2008. ). Nessa perspectiva, as tecnologias e técnicas implicadas na operação cesariana podem ser interpeladas como atores em uma rede complexa de relações que envolve atores humanos e não humanos, que se influenciam, modificam e co-constituem (LATOUR, 2000LATOUR, B. Ciência em ação: como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora. São Paulo: Editora UNESp, 2000.; OUDSHOORN; PINCH, 2005OUDSHOORN, N.; PINCH, T. How users and non-users matter. In: OUDSHOORN, N.. (Org.). How users matter: the co-construction of users and technology. London: MIT Press; 2005.). Qual o papel das técnicas e tecnologias (médicas e não médicas) na disposição de mulheres e médicos para realizarem cesarianas e na reorganização do ambiente, dos ritos e da economia do parto e do nascimento? Como médicos, mulheres, maternidades, seguros de saúde, mídia e outros atores participam da construção de uma cultura material específica, consumindo, modificando, domesticando e/ou reconfigurando os usos sociais dessas técnicas e das tecnologias? Como se modificam as noções de risco e segurança relacionadas à experiência de parir e nascer? Que outras normas surgem quando a cesariana se torna o modo normal de nascer?

Este artigo analisa relatos de mulheres urbanas que realizaram cesáreas em maternidades privadas. Seus objetivos são discutir o desenvolvimento de uma cultura material em torno do parto e do nascimento em um contexto de utilização maciça de inovações tecnocientíficas e explorar a hipótese da normalização da cesariana como modo de nascer.

Aspectos metodológicos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa¹1 A pesquisa "Itinerários Terapêuticos na definição pelo parto cesáreo" contou com financiamento CNPq através do edital nº 20/2010. O artigo apresentado compõe a tese de doutorado da primeira autora. Não há conflito de interesses. que utiliza o método de estudo de relatos orais. Foram entrevistadas 33 mulheres com idade entre 18 e 35 anos, que realizaram cesárea em 2011 no setor privado de assistência à saúde na cidade do Rio de Janeiro ou São Paulo.²2 Realizou-se estudo qualitativo, intitulado "Itinerários terapêuticos e a decisão pelo parto cesáreo", com uma amostra de mulheres proveniente do banco de dados da pesquisa "Nascer no Brasil - Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento" (LEAL et al., 2012; VASCONCELLOS et al., 2014). O estudo foi aprovado sob parecer CAAE-0024.0.008.000-11 junto ao Comitê de Ética em Pesquisa. Os critérios de seleção para a entrevista em profundidade foram: ter realizado cesariana entre janeiro e dezembro de 2011 em maternidades públicas, privadas ou mistas da região metropolitana do Rio de Janeiro ou da cidade de São Paulo; ter sido classificada na pesquisa quantitativa como pertencente aos grupos entre os quais se esperam taxas mais baixas de cesariana, segundo os critérios de Robson (2001), e ter entre 18 e 35 anos completos no momento do parto. Do total de entrevistas realizadas (79), este artigo analisa um conjunto de 33 do setor privado. Através de contato telefônico, as mulheres foram convidadas a participar da pesquisa; com o aceite, as entrevistas foram realizadas, em sua maioria, no domicílio das próprias mulheres. O tempo transcorrido entre o parto e a entrevista variou entre 4 e 18 meses. A pauta temática abordava a história da gestação, dos cuidados de pré-natal e do parto na última gravidez, histórico de gestações e partos anteriores, na família e no círculo de amizades e histórico afetivo-sexual e de cuidados com a saúde sexual e reprodutiva. As entrevistas foram gravadas, transcritas e posteriormente tratadas com a técnica de análise de conteúdo de modalidade temática (GOMES, 2007GOMES, R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In MINAYO, M. C. S. (Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes, 2007. ). Neste artigo são apresentadas algumas das categorias identificadas.

A seleção desse conjunto de entrevistas para análise é justificada pelo compartilhamento de peculiaridades entre esse grupo de mulheres - quanto aos modos de lidar com as tecnologias médicas e de se relacionar com os serviços e profissionais de saúde -, e também porque esse grupo pertence à população onde se tem encontrado maior utilização da cesárea nos nascimentos - por ter acesso ao setor de saúde suplementar e maior nível socioeconômico (CESAR et al., 2011CESAR, J. A et al. Público versus privado: avaliando a assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 11, n. 3, p. 257-263, 2011.; BARROS et al., 2011BARROS, A. J. D. et al. Patterns of deliveries in a Brazilian birth cohort: almost universal cesarean sections for the better-off. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 4, p. 635-43, 2011.; TORRES et al., 2014TORRES, J. A. et al. Cesariana e resultados neonatais em hospitais privados no Brasil: estudo comparativo de dois diferentes modelos de atenção perinatal.. Cad. Saúde Pública Rio de Janeiro, v. 30, supl., p. S220-S231, 2014.).

A pesquisa observou os padrões éticos dispostos na Resolução nº196/96 CONEP/CNS/MS. Assegurou-se o anonimato das participantes identificando-as com nome fictício.

Resultados

Mulheres que se cuidam e planejam

As mulheres entrevistadas têm em média 30 anos de idade, possuem, em maioria, nível superior e exercem profissões liberais. Todas vivem com companheiro e têm um ou dois filhos. Os primeiros filhos, em geral, também nasceram de cesariana.

A vida reprodutiva é projetada para quando se atinge uma situação material e profissional favorável. O planejamento da gravidez inclui a busca de cuidados específicos mesmo antes da concepção, como realizar exames para verificar suas condições de saúde e tomar ácido fólico. Elas se apresentam como mulheres que "se cuidam muito", dedicam tempo e recursos à promoção da saúde - exercícios físicos, cuidado com alimentação, ingestão de suplementos vitamínicos - e aderem a rotinas médicas de prevenção em saúde - preventivo ginecológico, ultrassonografia transvaginal, exames de sangue periódicos, visitas regulares a dentistas e dermatologistas, entre outros. Desse modo, cuidados pré-concepcionais e pré-natais aparecem em um contínuo com os cuidados rotineiros com a saúde: produzir a saúde e a vitalidade com tecnologias médicas é algo bastante incorporado entre as mulheres.

A gravidez e os cuidados pré-natais

A notícia da gravidez reorganiza as rotinas de cuidados, intensifica os encontros entre mulheres e médicos e agrega outros sentidos ao uso das técnicas e tecnologias médicas, que agora são acionadas para apoiar a geração do bebê saudável, dirimir dúvidas em relação à evolução da gestação, controlar e minimizar efeitos da gravidez no corpo da mulher.

O pré-natal é feito com ginecologistas com os quais já se tem vínculos de longa duração e nos quais se deposita confiança. As consultas de acompanhamento pré-natal acontecem pelo menos mensalmente até o início do terceiro trimestre, quando se tornam mais frequentes. Além disso, os médicos estão à disposição para contatos telefônicos ou pela internet, em caso de sintomas, eventos imprevistos ou dúvidas.

Na rotina de cuidados, a realização frequente de exames laboratoriais e de imagem é imperativa. Inúmeras ultrassonografias são realizadas, tanto para acompanhamento médico do desenvolvimento fetal como para acompanhamento familiar do crescimento do "filho". Em caso de insegurança - o bebê "mexe muito" ou "mexe pouco", suspeita de "perda de líquido" -, realiza-se o exame.

Outros agentes e técnicas de saúde são colocados no cenário da gravidez: nutricionistas, mudanças de hábitos alimentares e controle de peso; profissionais especializados em exercícios físicos para gestantes, procedimentos de alívio de desconfortos da gravidez, drenagem linfática e massagens; dermatologistas, cuidados cosméticos e produtos para evitar estrias.

As tecnologias de informação e comunicação também atuam na experiência da gestação. A internet se revela um poderoso instrumento para as mulheres se informarem, monitorarem a gravidez, confirmarem a adequação dos cuidados dispensados pelos médicos e dialogarem de forma mais qualificada com eles. São consultadas páginas especializadas e realizados cadastros em sites que semanalmente fornecem informações sobre o desenvolvimento do feto.

O parto no horizonte

A notícia da gravidez traz imediatamente à tona a questão do parto e, especificamente, de sua via. A maioria das mulheres (73%, n=24) já havia decidido por realizar uma cesárea, mesmo antes do evento da gravidez; as demais, quase em totalidade, fizeram essa opção logo no início da gestação. É de modo simples e sem dramaticidade que narram a decisão pela cirurgia: falar de parto é, em primeira instância, falar de cesariana. A cirurgia abdominal está incorporada como uma via de parto moderna, segura e "normal". É o parto vaginal que aparece como excepcionalidade; em caso de tal escolha, teriam que ser consideradas restrições corporais, como força física, tolerância à dor, altura ou tamanho do quadril.

Ao pensarem na cesariana, as mulheres não colocam a possibilidade de não aceitação do médico. A situação de recusa médica, de fato, não foi relatada. Em alguns casos, no início da gravidez, profissionais ponderaram que a decisão sobre o parto deveria ser tomada "mais adiante". No decorrer da gestação, vai se construindo tacitamente o acordo em torno da cirurgia. Com base em exames de imagem e outros, um quadro de riscos para o parto vaginal vai se compondo: "bebê grande", "bacia pequena", "cordão enrolado", "bebê atravessado", "pouco líquido", "muito líquido", "dificuldade de dilatação", histórias de partos difíceis na família. A litania dos riscos está presente, mesmo nos discursos das mulheres que haviam escolhido a cesárea previamente à gestação: os exames de imagem só viriam demonstrar o acerto da opção pela cirurgia.

Entre as mulheres, duas haviam cogitado realizar um parto vaginal e sete não haviam descartado de todo essa possibilidade no início da gravidez. Entretanto, os discursos são cheios de ambiguidades: "eu queria, se desse", "eu queria, mas sem prejudicar o bebê", "eu queria, mas o médico é que vai dizer". Nas consultas de pré-natal, os médicos de confiança gerem essas inseguranças com discursos tranquilizadores: "vamos fazer o melhor para você e o bebê", "hoje em dia existem muitos recursos", subentendendo que recursos tecnológicos e soluções cirúrgicas estão sempre disponíveis. A frágil disposição para o "parto normal" se dissipa no curso do pré-natal; nenhuma das entrevistadas trocou de médico ou buscou alternativas movida pelo desejo de um parto vaginal.

As visões do parto vaginal como mais doloroso, mais arriscado para bebês e mães, mais lesivo para o corpo e a sexualidade da mulher e de cesáreas salvadoras atuam de modo importante na elaboração de valores relacionados ao parto e ao nascimento. O parto denominado "normal" não parece tão normal para essas mulheres. Essas visões circulam e são reproduzidas por outras mulheres do círculo de convivência. Muitas das entrevistadas também nasceram de cesarianas, havendo uma espécie de feedback geracional nessa prática.

O repertório das mulheres sobre o parto vaginal é repleto de imagens negativas, veiculadas também em novelas, filmes, programas de televisão, matérias de revistas e outras mídias. As histórias sobre alguém que "morreu de parto" ou um bebê que "teve problemas por causa do parto", via de regra, referem-se a um parto vaginal. Segundo algumas mulheres, a utilização da cesárea como primeira opção e não como alternativa para casos difíceis evitaria os riscos, e essas situações não chegariam a acontecer.

Contorções, espasmos, sangue, secreções, gritos e descontrole fazem parte da descrição das mulheres sobre o parto vaginal, compondo uma cenografia representada como degradante e estigmatizante para um ser humano - algo que elas não desejam como experiência de parto e nascimento.

Os temores que circundam o parto não se restringem à dor ou ao desconhecido - aqueles, passíveis de serem contornados com tecnologias analgésicas; estes, de serem conhecidos ou aprendidos em cursos pré-natais: há também o medo do incontrolável. As possibilidades do parto vaginal de escapar ao controle da mulher ou do profissional são tantas que a cesárea vai se apresentando como um parto mais adequado, passível de controle por meio de planejamento e de recursos tecnológicos.

As características associadas ao parto vaginal - doloroso, arriscado, lesivo, incontrolável e com aspectos estéticos inadequados à observação de outrem - são apresentadas pelas mulheres como algo que se deseja evitar. A cirurgia cesariana, por sua vez, é exaltada por elas. A dor da cesariana não é valorizada e dramatizada como a do parto vaginal; via de regra, "é uma dor normal", que remete a outras já conhecidas e experimentadas em procedimentos cirúrgicos - "eu já estava acostumada com aquela dor". Predomina a percepção de que o corpo se recupera melhor e mais rápido com a cirurgia, no sentido estético, funcional e sexual, de que ela não impõe limites maiores do que o parto vaginal para retomarem suas atividades, como dirigir ou frequentar uma academia.

Os riscos da cesariana para a mãe e o bebê não são questionadas por mulheres e médicos em seus contatos ao longo da gestação. Entretanto, tacitamente, lida-se com esses riscos buscando realizar o parto em maternidades que assegurem recursos tecnológicos avançados na eventualidade de um problema materno ou neonatal, como unidades de terapia intensiva. As tecnologias são algo em que se pode confiar e estão disponíveis para serem utilizadas.

As mulheres descrevem a cesárea como algo "comum hoje em dia", que "já é tão normal" que "não tem por que não fazer". Inclusive, é comum a utilização do verbo "operar" com o mesmo sentido de parir ou de prestar assistência médica ao parto. As mulheres o conjugam seja na primeira pessoa ("eu operei na maternidade X") , seja na terceira (os médicos "operam" em tais maternidades e em tais dias). A incorporação da ideia do parto como evento cirúrgico não causa estranhamento.

Os motivos para a realização da cirurgia transcendem as razões médico-obstétricas. A cesariana é reapresentada como algo inerente à condição "moderna", uma "evolução", um modo normal de parir e nascer "nos dias atuais", adequado ao seu tempo, à "mulher de hoje em dia". Em contraste, o parto vaginal é "primitivo", "coisa de antigamente", "coisa do passado".

A cesárea é reificada pela maioria das entrevistadas como a via de parto por excelência, a mais coerente com suas trajetórias e formas de gestão da vida, do corpo e dos riscos; o modo de parir e dar à luz seus filhos que contém os valores de modernidade, controle e segurança. É nessa atmosfera que a cirurgia parece ter capturado a "magia" do nascimento e da experiência da maternidade.

A cesárea como modo de nascer

As mulheres entrevistadas vivenciam a experiência da cesariana em condições específicas: contam com a participação dos companheiros, as redes familiares apoiam, participam e têm expectativas quanto ao nascimento de um novo membro, dispõem de recursos financeiros para investir em serviços como armazenamento de células-tronco e contratação de pessoal especializado para fotos ou filmagem do parto. A cesárea acontece segundo um roteiro planejado que confere sentidos peculiares a essa experiência: o local e o cenário, os atores e seus papéis, a data, os percursos até a maternidade e dentro dela são definidos de antemão.

A escolha do local do nascimento, discutido e pesquisado ao longo da gestação, leva em conta elementos diferentes: disponibilidade de recursos tecnológicos de alto nível, localização conveniente, segurança, qualidade da hotelaria, oferta de serviços não médicos (filmagem, fotografia e internet, assim como serviços estéticos, como cabeleireiro e maquiador, lanchonetes e restaurantes, lojas de conveniência e outros). Estabelecimentos hospitalares que são exclusivamente maternidades são preferíveis aos serviços de obstetrícias situados em clínicas ou hospitais gerais. Espaços que "misturem" a parturiente e a criança com "gente com qualquer tipo de doença" não são a primeira escolha, e sim locais cuja "especialidade" seja atender gestantes e bebês. As maternidades asseguram ao mesmo tempo os recursos tecnológicos considerados imprescindíveis e a leveza de um "hotel" onde circulam somente "pessoas felizes com a chegada de mais um serzinho no mundo". Nesse cenário, as cesarianas não são compreendidas como uma cirurgia, e sim como um parto cuja face cirúrgica quase não se nota.

Na quase totalidade dos casos, as cesarianas eletivas foram realizadas em data e local previamente marcados. O agendamento da cesárea é um arranjo técnico-social e institucional cujas vantagens são propaladas pelas mulheres. Em primeiro lugar, o arranjo é a garantia da reserva do médico, sua equipe e do lugar na maternidade. Ter plano de saúde ou condições de pagar pelo parto não evita completamente problemas com a rede assistencial, e o agendamento é um modo de se proteger contra o imprevisto da falta vagas.

O agendamento é considerado vantajoso também por favorecer outros aspectos da logística do parto. Evita-se o risco de entrar em trabalho de parto em "horários complicados" como, por exemplo, horários de trânsito congestionado, quando os deslocamentos são mais demorados, ou horários noturnos, quando mulheres e profissionais se sentem mais vulneráveis à insegurança das cidades.

"Marcar a cesárea" facilita a participação de companheiros, familiares e amigos, permite às mulheres organizar melhor o próprio tempo, oferecendo "facilidades", como articular atividades profissionais, domésticas e sociais. Como arranjo técnico-social, o agendamento auxilia a articulação da vida reprodutiva com lógicas de produtividade e eficiência.

A cesárea como modo de nascer remodela o parto como evento social e íntimo. A eliminação de aspectos considerados "primitivos" e "indesejáveis" do parto vaginal, inclusive a sua dimensão sexual, a previsibilidade dos acontecimentos, garantida pelas tecnologias e rotinas técnicas, e a disponibilidade de arranjos arquitetônicos e dispositivos tecnológicos (visores plasmáticos, cine-parto, parto pela internet) são condições que confluem e contribuem para uma nova cena social do parto e do nascimento, uma espécie de intimidade ampliada e compartilhada, porosa e permeável, que borra os confins entre os âmbitos privados e públicos.

Na cultura material que se constitui em torno da prática da cesariana, destitui-se a natureza como responsável pela experiência de fazer nascer. Para liberarem seus corpos e a si mesmas da responsabilidade pela parturição, as entrevistadas contam com as equipes médicas e as tecnologias, nas quais se deposita grande confiança.

A terceirização do nascimento dos filhos não significa para as mulheres renúncia de protagonismo no processo de parturição. O entendimento de que "48 horas de trabalho de parto, não é normal" revela a constituição de um novo regime de necessidades em torno da experiência de dar à luz, cuja satisfação também depende da proatividade das mulheres. É necessário administrar a interrupção das atividades de trabalho, assegurar que a equipe médica e os recursos tecnológicos estejam ao alcance, agendar com a maternidade e contratar empresas especializadas (coleta de células tronco, filmagem), organizar a participação de familiares e amigos e, além disso, se preparar para estar "linda" e "light" no evento.

Discussão

Este artigo analisa o uso social da cesárea entre mulheres provenientes de maternidades privadas e identifica que o procedimento cirúrgico é reapresentado como um modo de nascer seguro, limpo, organizado e compatível com a vida moderna, com o trabalho produtivo intenso e com os impedimentos - sociais e biológicos - de se reproduzir nos modos "antigos". As práticas de cesárea devem ser entendidas de modo situado, considerando o lugar onde ocorrem, as experiências das mulheres com cuidados em saúde e com tecnologias médicas e as influências de valores sociais compartilhados (McCALLUM, 2005McCALLUM, C. Explaining caesarean section in Salvador da Bahia, Brazil. Sociology of Health & Illness, v. 27, v. 2, p. 215-242, 2005.; McARA-COUPER; JONES; SMYTHE, 2011McARA-COUPER, J.; JONES, M.; SMYHTE, L. Caesarean-section, my body, my choice: the construction of 'informed choice' in relation to intervention in childbirth. Feminism & Psycology, v.22, n.1, p. 81-87, 2011.). Neste estudo, a análise da cesárea em situação³3Situação, no sentido empreendido por Clarke e Fujimura (1992), expressa a interação entre os diversos elementos e se aproxima da conotação de contexto; uma análise situada visa evitar que as coisas, atributos e elementos que estejam em relação sejam extraídos isoladamente, o que pode comprometer a compreensão do todo que produz a situação. considera a co-constituição usuários-tecnologias; ou seja, no campo das técnicas e das tecnologias, os usuários também participam da construção de culturas materiais específicas, consumindo, modificando, domesticando ou reconfigurando os seus usos sociais (APPADURAI, 2008APPADURAI, A. A vida social das coisas: as mercadorias sob uma perspectiva cultural. Niterói: EDUFF, 2008. ; OUDSHOORN; PINCH, 2005OUDSHOORN, N.; PINCH, T. How users and non-users matter. In: OUDSHOORN, N.. (Org.). How users matter: the co-construction of users and technology. London: MIT Press; 2005.). Tanto as mulheres quanto a técnica cirúrgica de fazer nascer são atores na produção do cenário de normalização da cesárea.

A familiaridade das mulheres com os serviços e tecnologias médicas favorece uma interpretação biomédica dos corpos e de suas possibilidades e da vivência da cesárea como evento de continuidade, e não de exceção. A superioridade atribuída às tecnologias médicas em relação à fisiologia - no sentido de minimização de riscos, praticidade, controle da dor - e sua associação com a ideia de evolução é parte do panorama de utilização da cesárea (McCALLUM, 2005McCALLUM, C. Explaining caesarean section in Salvador da Bahia, Brazil. Sociology of Health & Illness, v. 27, v. 2, p. 215-242, 2005.; BÉHAGUE, 2002BÉHAGUE, D. P. Beyond the simple economics of cesarean section birthing: women's resistance to social inequality. Culture, Medicine and Psychiatry. Netherlands, v. 26, p. 473-507, 2002.). A incorporação simbólica e material das tecnologias na situação da cesariana atualiza as possibilidades corporais e sociais, inclusive driblando imperativos da natureza: a "cesárea marcada" transforma profundamente a experiência do parto, retirando da cena elementos como cólicas, contrações, rompimento de bolsa, espasmos, gritos e o tempo de espera, com suas expectativas, incertezas e ansiedades. A técnica cirúrgica e seus usos reapresentam o parto às mulheres.

As qualidades atribuídas à cesariana pelas mulheres estudadas (e médicos, provavelmente) se distanciam das perspectivas da saúde pública e da medicina baseada em evidências, no sentido de avaliação de riscos e benefícios ou no que diz respeito aos critérios de utilização e o papel das indicações médicas. No sentido da segurança e dos riscos, é com base em uma interpretação valorativa específica da situação que as mulheres divergem dessas vozes autorizadas: elas confiam que contam com profissionais e ambientes hospitalares de excelência e tecnologias eficazes para prevenir ou contornar eventos adversos e que têm as melhores condições possíveis de saúde, em função das rotinas de cuidados estabelecidas ao longo da vida. No segundo sentido, os usos sociais da cesariana não são dependentes e nem submetidos a uma necessidade medicamente determinada, uma indicação clínica ou obstétrica. Outras necessidades concorrem para a cultura material da cesariana, entre elas de gestão da vida produtiva e reprodutiva, de dimensão sócio-afetiva e de consumo. O agendamento da cesárea possibilita o afastamento planejado do trabalho e dos compromissos domésticos, com menor prejuízo ao desenvolvimento de tarefas e menos riscos de perda de posto. A "marcação" também permite o planejamento da participação e celebração de amigos e familiares.

O arranjo sócio-técnico do agendamento, o ambiente das maternidades privadas e um complexo mercado de serviços e tecnologias médicas e não médicas (mídia, cosmética, gastronomia) concorrem para uma nova estética e roteirização do nascimento. Numa dinâmica permanente, a cesariana assume sentidos distintos quanto mais suas possibilidades são exploradas.

As narrativas das mulheres sobre a decisão da cesárea não são de constrangimento ou imposição médica. Mesmo reconhecendo as posições diferentes de médicos e mulheres, há negociação de sentidos e acomodação de perspectivas, como já havia observado Jordan (1993JORDAN, B. Birth in four cultures: a crosscultural investigation of childbirth in Yucatan, Holland, Sweden, and the United States. Long Grove: Waveland Press, 1993. 4º ed.). Para Beckett (2005BECKETT, K. Choosing Cesarean: feminism and the politics of childbirth in the United States. Feminist Theory. London, v. 6, n. 3, p. 251-275, 2005.), é preciso estar atento a usos emancipatórios da cesárea que podem ser feitos pelas mulheres. O'Dougherty (2013), estudando mulheres cariocas de classes médias, também identificou atitudes proativas na decisão da cesárea. As mulheres do presente estudo reivindicam para si o poder sobre as escolhas feitas no processo de nascimento dos seus filhos, e, em algum sentido, sentem-se privilegiadas por poderem burlar determinações atribuídas à natureza de seus corpos. Nesse percurso, produz-se um novo sistema de normas e valores em torno do parto, mais permeável às tecnologias, modelando um novo "natural" para o parto, como apresenta Maffi (2013MAFFI, I. Can caesarean section be "natural"? The hybrid nature of nature-culture dichotomy in mainstream obstetric culture. Tidsskrift for Forskning I Sygdom og Samfund, n. 19, p. 5-26, 2013.).

Conclusão

Na ausência de fatores clínicos que justifiquem as taxas de cesárea no Brasil, em especial no setor privado, nas últimas décadas, estudos têm sido realizados com a finalidade de descortinar essa situação (McCALLUM, 2005McCALLUM, C. Explaining caesarean section in Salvador da Bahia, Brazil. Sociology of Health & Illness, v. 27, v. 2, p. 215-242, 2005.; BEHAGUE, 2002BÉHAGUE, D. P. Beyond the simple economics of cesarean section birthing: women's resistance to social inequality. Culture, Medicine and Psychiatry. Netherlands, v. 26, p. 473-507, 2002.; HOPKINS, 2000HOPKINS, K. Are Brazilian women really choosing to deliver by c-section? Social Science & Medicine, v.51, p.725-740, 2000.; CARDOSO; BARBOSA, 2012CARDOSO, J.; BARBOSA, R. H. S. O desencontro entre desejo e realidade: a "indústria" da cesariana entre mulheres de camadas médias no Rio de Janeiro, Brasil. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 35-52, 2012.). O estudo aqui apresentado vem somar-se a esses investimentos, com o olhar da co-constituição usuário-tecnologia (OUDSHOORN; PINCH, 2005OUDSHOORN, N.; PINCH, T. How users and non-users matter. In: OUDSHOORN, N.. (Org.). How users matter: the co-construction of users and technology. London: MIT Press; 2005.).

O grupo de entrevistadas tem um perfil diferenciado, em especial pelas vantagens socioeconômicas, que garantem o consumo de bens e serviços de naturezas diversas. As práticas desse grupo podem evocar um fenômeno referido nas publicações internacionais como too posh to push (em livre tradução, "muito chique para empurrar") (WEAVER; MAGILL-CUERDEN, 2013WEAVER, J.; MAGILL-CUERDEN, J. "Too Posh to Push": the rise and rise of a catchphrase. BIRTH, v. 40, n. 4, p. 264-271, 2013. ). A disposição das mulheres para a cesariana está em consonância com aquilo que é ofertado no mercado privado do nascimento. A infraestrutura, os recursos tecnológicos e humanos, os serviços não médicos das maternidades particulares, os modos de organização do processo de trabalho médico no setor privado, as lógicas econômicas que regem o financiamento da assistência ao nascimento, a remuneração médica e o lucro dessas empresas médicas estão voltados para esse modelo de assistência ao parto.

Enfim, entre disposições incorporadas por essas mulheres em processos de socialização - onde atuam normas de gênero, de classe, heterossexuais, biomédicas e outras - e o estilo de pensamento e práticas no mercado do nascimento, são multidimensionais os vetores que concorrem para uma cultura material do parto, onde a cirurgia cesariana tem um papel sempre mais central. As mudanças nas práticas culturais do parto não alcançam somente as mulheres de classes abastadas. Se, de modo crescente, o uso da cesárea tem sido legitimado nessas classes (MELLO-E-SOUZA, 1994MELLO-E-SOUZA, C. C-sections as ideal births: the cultural constructions of beneficence and patient's rights in Brazil. Cambridge Quaterly of Healthcare Ethics. Cambridge, v.3, p. 358-366, 1994.), no contexto mais amplo da biomedicalização da vida e da reprodução, a cesariana reapresenta o parto e o nascimento à sociedade e reivindica-se como o modo normal de dar à luz (McARA-COUPER; JONES; SMYTHE, 2011McARA-COUPER, J.; JONES, M.; SMYHTE, L. Caesarean-section, my body, my choice: the construction of 'informed choice' in relation to intervention in childbirth. Feminism & Psycology, v.22, n.1, p. 81-87, 2011.).⁴4 A. R. Nakano, C. Bonan e L. A. Teixeira participaram da concepção do projeto, da análise e interpretação dos dados, redação do artigo, da revisão do conteúdo intelectual e da aprovação final da versão a ser publicada. Agradecemos a Marcos Augusto Bastos Dias pela revisão crítica do manuscrito.

Referências

Datas de Publicação

Histórico